Reproduzido de:
Formulário Terapêutico Nacional 2008: Rename 2006 [Link Livre para o Documento Original]
Série B. Textos Básicos de Saúde
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos
Brasília / DF – 2008
Larissa Niro
Na Rename 2006: itens 3.3, 6.1.2 e 7.1
• Comprimido 2,5 mg.
• Solução injetável 25 mg/mL.
• Doenças reumáticas crônicas.
• Psoríase grave não responsiva às terapias convencionais.
• Doença de Crohn.
• Câncer de mama metastático.
• Câncer de bexiga.
• Neoplasma trofoblástico gestacional (coriocarcinoma e mola hidatiforme).
• Leucemia linfóide aguda.
• Leucemia meníngea, linfoma não-Hodgkin linfoblástico, linfoma de Burkitt, linfosarcoma.
• Linfoma primário do sistema nervoso central.
• Osteossarcoma não-metastático.
• Sarcoma osteogênico.
• Hipersensibilidade conhecida ao metotrexato.
• Pacientes com psoríase/artrite reumatóide com alcoolismo, doença de fígado alcoólica, ou outra doença de fígado crônica.
• Pacientes com psoríase/artrite reumatóide com discrasias sangüíneas preexistentes ou evidências laboratoriais de síndrome de imunodeficiência.
• Derrame pleural significante ou ascite.
• Lactação.
• Gravidez.
• Cuidados devem ser tomados com a retenção de líquidos nas pessoas recebendo os agentes antineoplásicos.
• Não usar metotrexato em processos osteoarticulares degenerativos (ex. osteoartrose).
• Doses elevadas de metotrexato necessitam do efeito corretivo de ácido folínico.
• Doses elevadas ou terapia intratecal com metotrexato não devem ser formuladas com diluentes contendo conservantes.
• Não administrar AINE durante tratamento com altas doses de metotrexato.
• Cautela com toxicidade pulmonar (tosse seca, pneumonite).
• Podem ocorrer reações de pele graves e algumas vezes fatais.
• Pode ocorrer síndrome da lise tumoral em pacientes com crescimento tumoral rápido.
• Cautela na presença de varicela, herpes zoster, insuficiências renal (ver apêndice D) e hepática (ver apêndice C), infecções, mucosite oral, úlcera péptica, colite ulcerativa.
• Crianças e idosos são mais sensíveis e predispostos aos efeitos adversos ao metotrexato.
• Métodos contraceptivos efetivos devem ser utilizados em homens e mulheres férteis, mesmo durante 3 meses após a descontinuação do metotrexato.
• Antes de iniciar o tratamento, é importante identificar história prévia de hipersensibilidade ao metotrexato, gravidez e lactação (ver apêndice B).
• Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver apêndice A).
• De 7,5 a 15 mg/semana, por via intramuscular, em dose única ou dividida em 3 doses, dadas a cada 12 horas.
• Dose única de 7,5 a 30 mg/semana, por via oral ou 2,5 a 5 mg, por via oral, a cada 12 horas, em 3 doses por semana, ou 7,5 a 50 mg/semana, por vias intramuscular ou intravenosa. Uma dose teste de 5 a 10 mg, por via oral, para detecção de sensibilidade, deve ser procedida 1 semana antes do início do tratamento. Se necessário, aumentar gradualmente em 2,5 a 5 mg/semana, até o máximo de 37,5 mg para a via oral e 75 mg para as vias parenterais.
• Dose única de 25 mg/semana, por via intramuscular, por no mínimo 16 semanas; seguir com 15 mg/semana, por via intramuscular, por mais 40 semanas.
• Terapia combinada: ciclofosfamida 100 mg/m2, por via oral, nos dias 1 a 14 + metotrexato 40 mg/m², por via intravenosa, nos dias 1 e 8 + fluoruracila 600 mg/m², por via intravenosa, nos dias 1 e 8. A cada 4 semanas, em até 6 ciclos de tratamento.
• Terapia combinada: cisplatina 100 mg/m², por via intravenosa, no dia 2 + metotrexato 30 mg/m², por via intravenosa + vimblastina 4 mg/m², por via intravenosa, nos dias 1 e 8. Em 3 ciclos de 21 dias.
• De 15 a 30 mg/dia, por vias oral e intramuscular, por 5 dias. Os ciclos podem ser repetidos de 3 a 5 vezes em intervalos de no mínimo 1 semana. Ou iniciar com 100 mg/m², por injeção intravenosa em bolus, seguidos de 200 mg/m², em infusão intravenosa contínua por 12 horas, seguidos de 4 doses de15 mg de ácido folínico, a cada 12 horas.
• Indução e remissão: metotrexato 3,3 mg/m²/dia, por vias oral, intravenosa ou intramuscular + prednisona 60 mg/m²/dia, por via oral.
• Manutenção: 30 mg/m², por vias oral ou intramuscular, por semana, divididos em 2 doses.
• Dar 12 mg/dia, por via intratecal, a intervalos de 2 a 5 dias, até que a contagem de células no líquido cerebroespinhal retorne ao normal; então aplicar uma dose adicional.
• Mitoguazona 500 mg/m²/dia, por via intravenosa, nos dias 1 e 14 + ifosfamida 1 g/m²/dia, por via intravenosa, nos dias de 1 a 5 + metotrexato 30 mg/m²/dia, por via intravenosa, no dia 3 + etoposídeo 100 mg/m²/dia, por via intravenosa, nos dias 1 a 3. Repetir os ciclos a cada 3 semanas por até 1 ano.
• De 10 a 25 mg/dia, por via oral, por 4 a 8 dias, em vários ciclos, a intervalos de 7 a 10 dias. Regime CODOX-M (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, metotrexato via oral e metotrexato intratecal) alternado com regime IVAC (ifosfamida, mesna, citarabina e metotrexato intratecal).
• De 0,625 a 2,5 mg/kg/dia em combinação com outros agentes antineoplásicos.
• Dar 100 mg/kg, em infusão ingtravenosa rápida (cerca de 3 horas), a cada 2 semanas, por 2 a 3 ciclos, ou até observar progressão da doença.
• Ciclos semanais com metotrexato 12 g/m², por infusão intravenosa contínua por 4 horas + doxorrubicina 50 mg/m²/dia, por via intravenosa + cisplatina 100 mg/m²/dia, por via intravenosa + bleomicina 15 U/m², por via intravenosa, duas vezes ao dia + ciclofosfamida 600 mg/m², por via intravenosa, duas vezes no dia + dactinomicina 0,6 mg/m², por via intravenosa, duas vezes ao dia. A dose de metotrexato pode ser aumentada para 15 g/m² nos ciclos subseqüentes até que sejam alcançados picos de concentração plasmática de 2.000 micromol/L. Dar ácido folínico, 15 mg, por via oral, a cada 6 horas, até que se completem 10 doses, começando 24 horas após o início da infusão com metotrexato.
• Dose única de 10 mg/m²/semana, por via oral, ajustando gradualmente até alcançar resposta ótima.
• Dar 17 mg/m², por intramuscular a subcutânea (faixa de 11,9 a 22,5 mg/m²) em combinação com prednisolona 1,12 mg/kg/dia, por via oral (faixa de 0 a 1,6 mg/kg/dia).
• Indução e remissão: metotrexato 3,3 mg/m²/dia, por via intravenosa e prednisona 60 mg/m²/dia, por via oral, dados por 4 a 6 semanas.
• Manutenção: 30 mg/m², por vias oral ou intramuscular, por semana, divididas em 2 doses.
• Dar 1 mg/mL, diluído em solução injetável de cloreto de sódio 0,9% livre de conservantes, por via intratecal. Soluções aquosas de metotrexato até 2,5 mg/mL têm sido utilizadas.
• Dar 10 mg/m² por via oral ou 1 mg/mL de metotrexato diluídos em solução injetável de cloreto de sódio 0,9% livres de conservantes devem ser administrados por via intratecal. Neste caso, soluções aquosas de metotrexato até 2,5 mg/mL têm sido utilizadas. Regimes de baixas doses de metotrexato (60 a 500 mg/m² IV), ou regimes de altas doses (2,7 a 5 g/m²) em combinação com outros antineoplásicos, podem ser utilizados. Os intervalos de dose irão depender do regime utilizado.
• A absorção oral é dose-dependente.
• Quando dado com alimentos, sua absorção é retardada e o pico de concentração, reduzido.
• Metabolismo: hepático e pela macrobiota intestinal.
• Excreção: renal (80 a 90%) e biliar (10%).
• Meia-vida de eliminação: 3 a 10 horas (doses menores que 30 mg/m2) e 8 a 15 horas (com doses maiores).
• Mielossupressão, anemia, neutropenia.
• Pneumonia intersticial, edema pulmonar, fibrose pulmonar, dor pleurítica.
• Estomatite, diarréia, perda de apetite, náuseas, vômitos, hemorragia gastrintestinal.
• Hepatite, atrofia do fígado, cirrose, fibrose, necrose e insuficiência hepáticas.
• Osteoporose.
• Artralgias.
• Mialgia.
• Irritação ocular, visão obscurecida.
• Precipitação de diabetes melito.
• Hiperuricemia.
• Reações anafiláticas, urticária, vasculite, prurido, síndrome de Stevens-Johnson, alterações na pigmentação da pele, telangiectasia, necrólise epidérmica tóxica.
• Alopecia.
• Úlcera de pele, erupção cutânea.
• Fotossensibilidade.
• Com a administração intratecal, vertigem, sonolência, mal-estar, cefaléia, alterações no humor.
• Insuficiência renal.
• Hematúria.
• Disúria.
• Supressão das gônadas e infertilidade, distúrbios menstruais, vaginites, impotência, perda da libido.
• Aumento de efeito de metotrexato: sulfonamidas, leflunomida, AINE, fenitoína, penicilinas, doxiciclina, omeprazol, salicilato de bismuto, pirimetamina, probenecida.
• Diminuição de efeito de metotrexato: asparaginase.
• O uso concomitante de metotrexato com vacina contra rotavírus pode resultar em aumento do risco de infecção pela vacina com vírus vivo.
• O uso concomitante de metotrexato com triantereno pode resultar em mielossupressão.
• O uso concomitante de metotrexato com tamoxifeno pode aumentar o risco de tromboembolias.
• Orientar para notificar previamente antes de utilizar qualquer outro medicamento.
• Orientar para aumentar a ingestão diária de líquidos.
• Orientar para evitar o uso de bebidas alcoólicas.
• Orientar para, se surgir náusea ou vômito, utilizar antieméticos sem suspender o uso do metotrexato.
• Orientar para evitar imunizações, especialmente contra poliovírus, ou contato com pessoas próximas que receberam a vacina; se necessário, utilizar máscara de proteção.
• Alertar para não se envolver em situações que determinem lesões ou que exponham olhos e mucosas a infecção.
• Evitar o contato com pessoas acometidas de infecção, especialmente durante os períodos de baixas contagens sangüíneas.
• Orientar para notificar imediatamente a ocorrência de febre, tosse ou rouquidão, lombalgia, disúria.
• Orientar para a utilização constante de filtros de proteção solar devido ao risco de aparecimento de manchas na pele.
• Armazenar entre 15 e 30 ºC, protegido da luz.
• Para uso intravenoso e intramuscular, os diluentes são soluções injetáveis de cloreto de sódio 0,9% ou glicose 5%, livres de conservantes, até uma concentração de 25 mg/mL de metotrexato base.
• As soluções de uso para altas doses devem ser preparadas somente com solução injetável de glicose 5%.
• Após diluição, a solução de metotrexato mantém-se estável por 24 horas à temperatura ambiente.
• Para uso intratecal, recomendam-se soluções livres de conservantes. O preparo deve ocorrer imediatamente antes da administração. O diluente recomendado é a solução injetável de cloreto de sódio a 0,9%. A solução diluída não deve ultrapassar a concentração de 1 mg/mL de metotrexato base.
• Alternativamente, o metotrexato para uso intratecal pode ser diluído com solução de Elliott até uma concentração de 2 mg/mL, permanecendo estável em seringas plásticas ou frascos de vidro por 48 horas em temperaturas entre 4 e 23 ºC, protegido da luz.
• A solução sem conservantes deve ser utilizada imediatamente após o preparo, e as sobras, descartadas.
• As soluções injetáveis são compatíveis com: ciclofosfamida, citarabina, fluoruracila, cloridrato de hidroxizina, mercaptopurina sódica, cloridrato de ondansetrona, bicarbonato de sódio, cloridrato de vancomicina, sulfato de vincristina.
• Armazenar preferencialmente entre 15 e 30°C, em recipiente bem fechado, protegido da luz. Jamais congelar ou expor a temperaturas superiores a 40°C.
• Uma solução oral extemporânea de metotrexato pode ser preparada da seguinte maneira:
- Preparar uma solução diluente (estoque), contendo 250 mL de sacarina 0,05% em essência glicólica de cereja em base aquosa; 20 g de bicarbonato de sódio; água destilada até o volume de 1 L.
- Obter 1,6 mL da solução injetável de Metotrexato de Sódio a 25 mg/mL, livre de conservantes; adicionar 20 mL da solução estoque; a concentração final deve estar em 10 mg/5 mL.
- A estabilidade da solução extemporânea de metotrexato é de até 30 dias, se conservada a 4°C em frasco de vidro escuro.
ATENÇÃO: soluções injetáveis para uso intratecal não devem possuir conservantes. Cuidados meticulosos devem ser tomados quando metotrexato é utilizado no osteossarcoma. Os efeitos adversos ao metotrexato podem ser potencialmente fatais. Cuidados especiais devem ser tomados com relação a nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, toxicidade pulmonar, hematológica e gastrintestinal. O uso concomitante de radioterapia pode determinar necrose tissular e osteonecrose. Atenção especial deve ser dada às potenciais interações medicamentosas, uma vez que a maioria delas aumenta a toxicidade do metotrexato.
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