Reproduzido de:
Dermatologia na Atenção Básica de Saúde / Cadernos de Atenção Básica Nº 9 / Série A - Normas de Manuais Técnicos; n° 174 [Link Livre para o Documento Original]
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Políticas de Saúde
Departamento de Atenção Básica
Área Técnica de Dermatologia Sanitária
BRASÍLIA / DF – 2002
CID-10: A18.4
Doença infecciosa causada por bacilo álcool ácido resistente cuja principal forma clínica é a pulmonar mas que pode se manifestar também com lesões cutâneas. Essas tanto podem ser decorrentes de colonização do agente (bacilíferas) como de processo de hipersensibilização de foco tuberculoso ativo – tuberculides (abacilar ou paucibacilar. Os tipos clínicos de resposta a esta infecção são variadas assim como as lesões cutâneas.
Primo infecção da tuberculose na pele é muito rara; caso aconteça desenvolve-se o complexo primário tuberculoso e a lesão local é denominada de cancro tuberculoso que surge três a quatro semanas após a inoculação, caracterizada por pápula, placa ou nódulo que evolui cronicamente para ulceração e fistulização (abcesso frio), com ou sem linfangite.
A tuberculose secundária ocorre em indivíduo previamente infectado, tuberculino positivo e com certo grau de imunidade, apresenta-se sob a forma de Lúpus vulgar que são lesões que se iniciam por mácula, pápula ou nódulo de cor avermelhada e consistência mole, que coalescem resultando em placas infiltradas circulares que evoluem para atrofia central. Localizam-se em face e mento com ou sem invasão da mucosa oral. Escrofuloderma é a forma cutânea mais comum em nosso meio, em geral no pescoço, e resulta da propagação à pele de lesões tuberculosas de linfonodos ou ossos, eventualmente de articulações ou do epidídimo. A tuberculose verrucosa ocorre em pacientes previamente sensibilizados e que têm inoculação na pele.
Tuberculose Cutânea conseqüente ao BCG apresenta-se sob a forma de lesões não específicas tais como erupções exantemáticas, eritema nodoso, reações eczematosas, granulosas, cistos epiteliais e cicatrizes queloidianas Já as lesões causadas diretamente pelo bacilo atenuado apresentam-se semelhantes ao cancro tuberculoso, lúpus vulgar ou escrofuloderma, e as manifestações podem surgir após meses ou anos no local da vacinação. Eritema indurado de Bazin: verdadeira tuberculide, caracterizado por processo nodular nas pernas podendo relacionar-se a tuberculose. Há recomendação recente que paciente com TB extrapulmonar deve realizar sorologia para HIV.
Figura 1: Tuberculose Cutânea: PPD com ulceração e gomas no pescoço.
Figura 2: Tuberculose coliquativa
Mycobacterium tuberculosis.
O homem (principal); gado bovino doente.
Em geral as infecções cutânas são consequentes à disseminação hematogênica (endógena) de bacilos que foram adquiridos por exposição em núcleos de gotículas suspensas no ar, expelidas por pessoas com tuberculose pulmonar. A inoculação do bacilo diretamente na pele (exógena) é muito rara.
A doença respiratória se manifesta seis a 12 meses após a infecção inicial. Nas formas exógenas é de três a quatro semanas.
Enquanto o doente estiver eliminando bacilos e não tiver iniciado o tratamento. Após a introdução do esquema terapêutico, de duas a três semanas.
Tuberculose miliar.
História clínico-epidemiológica e exame histopatológico da lesão e de gânglios regionais. Bacterioscopia e cultura de material da lesão tem baixa positividade. É importante investigar se existem outros órgãos comprometidos, principalmente pulmões. A prova tuberculínica é indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose em pessoas não vacinadas com BCG. A prova tuberculínica positiva, isoladamente, indica apenas infecção e não necessariamente a doença tuberculose.
Esporotricose, leishmaniose tegumentar americana, paracoccidioidomicose. A escrofulose faz diagnóstico diferencial com linfoma, mononucleose.
O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, no serviço de saúde mais próximo à residência do doente. A hospitalização é indicada apenas para os casos graves ou naqueles em que a probabilidade de abandono do tratamento, em virtude das condições sociais do doente, é alta. O esquema de tratamento da tuberculose está sintetizado nos quadros seguintes.
Quadro 1: Esquema I: 2RHZ/4RH* - Indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, exceto meningite
Fases do tratamento |
Drogas |
Peso do doente | |||
Até 20 kg mg/kg/dia |
Mais de 20 kg e até 35 kg mg/kg/dia |
Mais de 20 kg e até 35 kg mg/kg/dia |
Mais de 45 kg mg/kg/dia | ||
1ª fase (2 meses) |
R H Z |
10 10 35 |
300 200 1.000 |
450 300 1.500 |
600 400 2.000 |
2ª fase (4 meses) |
R H |
10 10 |
300 200 |
450 300 |
600 400 |
*2RHZ – 1ª fase (2 meses), 4RH – 2ª fase (4 meses).
R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida
Obs.: 1) No tratamento da tuberculose oftálmica e cutânea, a isoniazida poderá ser mantida por mais 6 meses, a critério médico (2RHZ/4RH/6H).
Quadro 2: Esquema IR*: 2RHZE/4RHE* - Indicado nos casos de retratamento, em recidivantes e retorno após abandono do Esquema I
Fases do tratamento |
Drogas |
Peso do doente | |||
Até 20 kg mg/kg/dia |
Mais de 20 kg e até 35 kg mg/kg/dia |
Mais de 20 kg e até 35 kg mg/kg/dia |
Mais de 45 kg mg/kg/dia | ||
1ª fase (2 meses) |
R H Z E |
10 10 35 25 |
300 200 1.000 600 |
450 300 1.500 800 |
600 400 2.000 1.200 |
2ª fase (4 meses) |
R H E |
10 10 25 |
300 200 600 |
450 300 800 |
600 400 1.200 |
R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida E - Etambutol
*Esquema I reforçado. 2RHZE - 1a fase (2 meses), 4RHE - 2a fase (4 meses).
Obs.: 1) Os recidivantes de esquemas alternativos por toxicidade ao Esquema I devem ser avaliados para prescrição de esquema individualizado. 2) Havendo alteração visual durante o tratamento, o paciente deverá ser encaminhado para um serviço de referência, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.
Quadro 3: Esquema III: 3SETEZ/9EtE* - Indicado nos casos de falência do tratamento com os Esquemas I, IR e II
Fases do tratamento |
Drogas |
Peso do doente | |||
Até 20 kg mg/kg/dia |
Mais de 20 kg e até 35 kg mg/kg/dia |
Mais de 20 kg e até 35 kg mg/kg/dia |
Mais de 45 kg mg/kg/dia | ||
1ª fase (3 meses) |
S Et E Z |
20 12 25 35 |
500 250 600 1.000 |
1.000 500 800 1.500 |
1.000 750 1.200 2.000 |
2a fase (9 meses) |
Et E |
12 25 |
250 600 |
500 800 |
750 1.200 |
*3SEtEZ - 1a fase (3 meses), 9EtE - 2a fase (9 meses).
S - Estreptomicina Et - Etionamida Z - Pirazinamida E - Etambutol
Obs.: 1) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia. 2) Havendo alteração visual durante o tratamento, o paciente deverá ser encaminhado para um serviço de referência, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.
Doença de distribuição universal. No Brasil a forma pulmonar é de elevada incidência, mas as formas cutâneas quando comparadas à anterior são relativamente raras.
Reduzir a transmissão do bacilo da tuberculose na população, por meio das ações de diagnóstico e tratamento.
Doença de notificação compulsória e investigação obrigatória.
Baseia-se, principalmente, no diagnóstico e tratamento de casos bacilíferos.
Indicado, prioritariamente, para comunicantes que convivam com doentes bacilíferos e adultos que convivam com doentes menores de 5 anos, para identificação da possível fonte de infecção. Pacientes internados: medidas de isolamento respiratório.
Crianças na faixa etária de 0 a 4 anos, sendo obrigatória para as crianças menores de um ano, com revacinação em idade escolar. Os recém-nascidos e crianças soropositivas para HIV ou filhos de mães com aids, desde que não apresentem os sintomas da doença, deverão ser vacinados. Vacinar os trabalhadores de saúde, não reatores à prova tuberculínica. Há contra-indicação absoluta para aplicar a vacina BCG nos portadores de imunodeficiências congênitas ou adquiridas.
Recomendada em comunicantes de bacilífero pulmonar, menores de 5 anos, não vacinados com BCG, reatores à prova tuberculínica, com exame radiológico normal e sem sintomatologia clínica compatível com tuberculose; pessoas infectadas pelo bacilo (quimioprofilaxia secundária) ou não (quimioprofilaxia primária), na dosagem de 10 mg/Kg/dia (até 400 mg), diariamente, por um período de 6 meses. Recém-nascidos coabitantes de foco bacilífero: administra-se a quimioprofilaxia por três meses e, após esse período, faz-se a prova tuberculínica na criança. Se ela for reatora, mantém-se a isoniazida até completar 6 meses; se não for reatora, suspende-se a droga e aplica-se a vacina BCG; viragem tuberculínica recente; soropositivos para HIV, nos seguintes casos: comunicantes de bacilífero; menores de 5 anos; comunicantes intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos, independentemente de prova tuberculínica; reatores ao PPD (5 mm ou mais) e assintomáticos; não reatores ao PPD (induração menor de 5 mm), com CD4 menor que 350 células/mm3 ou linfócitos totais menor que 1.000 células/mm3; portadores de lesões radiológicas cicatriciais ou com registro documental de ter sido reator ao PPD. Comunicantes intradomiciliares de bacilíferos e imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunossupressoras, sob criteriosa decisão médica.
Esclarecimento quanto aos aspectos importantes da doença, sua transmissão, prevenção e tratamento.
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