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Introdução à saúde da mulher assistência primária feminina

Última revisão: 27/01/2012

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Janet B. Henrich, MD

Associate Professor of Medicine and Obstetrics and Gynecology, Yale University, New Haven, CT

 

 

Artigo original: Henrich JB. Introduction to women’s health: the primary care of women. ACP Medicine. 2009;1-8.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão Técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

Definição de saúde da mulher

A saúde da mulher pode ser definida como as doenças ou condições que são exclusivas às mulheres ou envolvem diferenças sexuais particularmente importantes para as mulheres.1 Essa definição reconhece as crescentes evidências científicas que sustentam um enfoque direcionado para sexo e gênero, e expande o conceito de saúde da mulher para além da ênfase tradicional nos órgãos reprodutivos e suas funções. Com o tempo, a definição passou a incluir uma apreciação acerca do bem-estar e da prevenção, da interdisciplinaridade e da natureza holística da saúde da mulher, da diversidade das mulheres e suas necessidades de saúde ao longo da vida e do papel central das mulheres como pacientes e participantes ativas da própria assistência à saúde que recebem.

Essa perspectiva interdisciplinar mais ampla tem implicações significativas para os clínicos que prestam assistência a mulheres. Além dos conhecimentos básicos sobre psicologia feminina e biologia reprodutiva, os clínicos precisam avaliar a complexa interação existente entre meio ambiente e biologia/desenvolvimento psicossocial das mulheres. Ao lidar com condições que não são específicas às mulheres, os clínicos devem atentar para aqueles aspectos da doença que são diferentes nas mulheres ou apresentam implicações de gênero importantes. A habilidade de aplicar essa informação requer que os clínicos adotem atitudes e comportamento cultural e genericamente sensíveis.

 

Objetivos da seção sobre saúde da mulher

A seção sobre saúde da mulher do ACP Medicine pretende fornecer aos médicos clínicos o conhecimento básico e a estrutura conceitual necessários à prestação de uma assistência abrangente a pacientes do sexo feminino de todas as idades. Os capítulos sobre função reprodutiva são escritos por generalistas da prática e discutem a menstruação normal e anormal, bem como os problemas comuns entre mulheres mais jovens em idade reprodutiva, incluindo aspectos relativos a fertilidade e gravidez pertencentes ao campo de atuação dos clínicos generalistas. Os demais capítulos discutem as condições causadoras de maior morbidade e mortalidade entre as mulheres, no decorrer do processo de envelhecimento. Dentre essas condições, muitas estão associadas à menopausa e ao declínio dos níveis de estrôgenio que acompanha a diminuição da função ovariana. Esse capítulo contém informação adicional sobre alguns dos tópicos mencionados, além de ligações a outros capítulos do ACP Medicine que cobrem assuntos importantes sobre a saúde da mulher.

 

Fatores que influenciam a saúde da mulher

Influências hormonais

Um tema dominante em Saúde da Mulher é o efeito das alterações marcantes dos níveis de hormônios endógenos que ocorrem ao longo de toda a vida de uma mulher. Uma categoria de assuntos sobre saúde exclusiva às mulheres é a influência – durante os anos de idade fértil – dos hormônios sexuais sobre o desenvolvimento sexual e a função reprodutiva. Conforme as mulheres envelhecem e os níveis hormonais diminuem com a menopausa, os fatores de risco para certas doenças aumentam dramaticamente e se tornam mais parecidos com os fatores de risco masculinos. Embora as mulheres desenvolvam as mesmas doenças que afetam os homens, mecanismos biológicos e fatores psicossociais influenciam o curso da doença de modo diverso nas mulheres.

 

Fatores sociais

Uma tendência social importante nos últimos 50 anos é a crescente participação das mulheres na força de trabalho. Estima-se que 59% das mulheres com 16 anos de idade ou mais participem da força de trabalho – incluindo 71% das mulheres menores de 18 anos com filhos – e 60% das mulheres empregadas trabalham em tempo integral durante o ano inteiro.2 Os efeitos cumulativos do exercício de múltiplos papéis, do estresse do trabalho e das exposições ambientais sobre a saúde da mulher e o status reprodutivo são amplamente desconhecidos. Tais efeitos, porém, certamente apresentam significativas ramificações sociais e de saúde.

Em paralelo aos números cada vez maiores de mulheres atuando na força de trabalho, tem aumentado o número de famílias constituídas por apenas um dos pais e lideradas por mulheres, especialmente mulheres integrantes de minorias. Muitas dessas famílias vivem na pobreza. Evidências crescentes apontam os fatores socioeconômicos como principais indicadores de saúde, sendo que, no caso de alguns resultados de saúde, a pobreza e a falta de instrução constituem determinantes de saúde mais importantes do que etnia.3 Entretanto, o status socioeconômico isoladamente não explica totalmente as significativas diferenças étnicas e raciais que persistem na suscetibilidade e na resposta das mulheres a certas doenças. Exemplificando, as mortalidades associadas à doença cardíaca coronariana (DCC), acidente vascular cerebral (AVC) e câncer de mama são mais elevadas entre as mulheres negras do que entre as mulheres brancas, enquanto a mortalidade associada ao câncer de pulmão é mais alta entre as mulheres brancas.3 Independentemente da designação racial ou étnica, as mulheres integrantes de grupos de minorias apresentam menor expectativa de vida do que as mulheres brancas e desenvolvem problemas de saúde mais sérios. As diferenças são mais pronunciadas nas áreas relacionadas aos aspectos reprodutivos e fertilidade, ocorrência e curso de doenças crônicas, incidência e resultado do câncer, e risco de violência interpessoal.3

 

Morbidade e mortalidade entre mulheres

No começo do século XX, a média da expectativa de vida das mulheres norte-americanas era 48 anos, comparada à média de 46 anos para os homens. Desde então, a expectativa de vida para as mulheres aumentou em mais de 30 anos e atualmente é de 80 anos, comparada aos 75 anos para os homens.3 Acredita-se que esse drástico aumento da expectativa de vida geral esteja relacionado à menor mortalidade infantil, controle de doenças infecciosas e progresso do tratamento de doenças crônicas, tais como diabetes e doença cardiovascular.

Apesar da queda acentuada da mortalidade associada à doença cardíaca ocorrida em ambos os sexos nas duas últimas décadas, a doença cardíaca continua sendo a principal causa de morte entre as mulheres, respondendo por 27% dos casos de morte na população feminina [ver Tabela 1]. Nas mulheres, a doença cardíaca ocorre 10 a 15 anos mais tarde do que nos homens. Esse início retardado, que é atribuído primariamente ao efeito protetor do estrôgenio, é responsável pelo fato de 90% da mortalidade associada à doença cardíaca em mulheres ocorrerem após a menopausa. Evidências sugerem que a doença cardíaca é mais séria na mulher do que no homem, resultando em mortalidade mais alta. Além de ser afetada por fatores biológicos, a sobrevida mais precária das mulheres pode ter origem na idade avançada e na maior prevalência de condições de comorbidade em mulheres no momento do diagnóstico, bem como em fatores sociais menos bem definidos que influenciam o diagnóstico e o tratamento da doença cardíaca nas mulheres.

 

Tabela 1. Principais causas e número de mortes entre mulheres nos Estados Unidos, em 20043

Causa de morte

Número de mortes

Total de mortes (%)

Todas as causas

1.215.947

100

Doença cardíaca

356.014

27,2

Câncer

267.058

22

AVC

91.274

7,5

Doenças pulmonares crônicas

63. 341

5,2

Doença de Alzheimer

46.991

3,9

Diabetes

37.871

3,1

Lesões não intencionais

39.962

3,3

Pneumonia/influenza

32.803

2,7

Doença renal

22.110

1,8

National Center for Health Statistics. Health, United States, 2007 with Chartbook on Trends in the Health of Americans. Hyattsville, MD: 2007. Library of Congress Catalog Number 76–641496. www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus07.pdf

 

O câncer é a segunda causa mais importante de morte entre as mulheres, além de ser a causa mais comum de morte prematura. Enquanto as taxas de morte para todos os tipos de câncer combinados sofreram poucas alterações ao longo da segunda metade do século XX entre as mulheres, os avanços significativos no diagnóstico e no tratamento dos cânceres cervical e uterino foram compensados por um aumento da mortalidade associada aos cânceres de pulmão e mama. Embora o câncer de mama seja o tipo de câncer mais comumente diagnosticado nas mulheres, o câncer de pulmão constitui a principal causa geral de casos de morte decorrentes de câncer.

A morte consequente ao câncer de mama é o segundo tipo mais frequente de morte por câncer geral entre mulheres, sendo mais comum em mulheres com menos de 55 anos de idade. Embora a incidência e a mortalidade associadas ao câncer de mama tenham diminuído significativamente a partir de 2001, existem diferenças raciais importantes associadas a esses parâmetros. As mulheres brancas continuam apresentando as taxas mais elevadas de casos de câncer de mama, seguidas de perto pelas mulheres negras. As mulheres hispânicas e as asiáticas/nativas das ilhas do Pacífico apresentam risco intermediário, enquanto as mulheres nativas norte-americanas apresentam o menor risco.3 Embora a incidência de câncer de mama seja 6% mais alta entre mulheres brancas do que nas mulheres negras, a mortalidade é 40% maior entre as negras.3 As razões que explicam as diferenças raciais observadas na incidência e na mortalidade associadas ao câncer de mama são desconhecidas, contudo tais diferenças podem estar relacionadas a fatores socioeconômicos e biológicos, bem como a certos comportamentos em relação à saúde (p.ex., participação de triagens de mamografia).

Embora os casos de morte associada ao AVC tenham sofrido uma redução em mais de 60% nos Estados Unidos, ao longo dos últimos 25 anos, o AVC continua causando 7,5% de todas as mortes na população feminina, ocupando o terceiro lugar no ranking geral de causas de morte na população norte-americana. Existem diferenças raciais marcantes em termos de mortalidade associada ao AVC, que chega a ser 2 vezes maior entre mulheres negras do que entre mulheres brancas, considerando a maior parte do tempo de expectativa de vida.3 A maioria dos AVCs fatais em mulheres resulta de doença tromboembolítica e afeta mulheres de idade mais avançada.

As taxas de morte associadas a doenças crônicas do trato respiratório inferior aumentaram de modo estável tanto para as mulheres como para os homens nos últimos 25 anos. Todavia, esse aumento foi maior entre as mulheres. Como esse aumento esteve ligado aos padrões de consumo de cigarro – durante o século passado, a elevação das taxas de tabagismo ocorreu entre as mulheres depois de ter ocorrido na população masculina – espera-se que as taxas de morte de mulheres por doença pulmonar, bem como por câncer de pulmão, continuem a subir.

É mais provável que a mortalidade relatada para o diabetes tenha sido subestimada, por estar fortemente associada a outras condições médicas envolvendo risco de morte, tais como doença cardiovascular, AVC e insuficiência renal; 8% de todas as mulheres com 20 anos de idade ou mais sofrem de diabetes, embora as taxas de prevalência sejam mais altas entre negras, hispânicas e nativas norte-americanas.3 Em adição a sua mortalidade, o diabetes constitui causa significativa de morbidade e, em mulheres em idade fértil, exerce efeitos importantes sobre a gravidez e o resultado da gravidez, gerando maior risco de toxemia, macrossomia, hidrâmnio, malformações congênitas, cesariana, além de mortalidades fetal e perinatal.

Embora a mortalidade associada à infecção pelo HIV e Aids tenha começado a declinar na metade da década de 1990, como resultado do tratamento combinado altamente efetivo para a infecção viral, aliado à melhor prevenção de infecções oportunistas, o HIV continua sendo a primeira causa de mortes entre mulheres jovens. As mulheres, de modo geral, contribuem para uma crescente proporção de casos de Aids, sendo que as mulheres pertencentes a minorias étnicas são desproporcionalmente afetadas.3 Como as características dessa epidemia mudam, e sendo a transmissão heterossexual responsável pela maioria dos novos casos de infecção de mulheres por HIV, espera-se que essas taxas continuem a subir.

Apenas os dados de mortalidade não fornecem um panorama completo do status da saúde das mulheres. Embora as mulheres vivam mais tempo do que os homens, as medidas do status de saúde são piores nas mulheres. Um número maior de mulheres, em vez de homens, relata sintomas ou procura por tratamento de condições médicas agudas.3 Além disso, várias condições crônicas acometem as mulheres com mais frequência e promovem incapacitação significativa, como artrite, síndromes de dor crônica (incluindo enxaqueca e dores cervicais, nas costas e faciais) e distúrbios respiratórios crônicos (incluindo bronquite crônica, sinusite e asma).3 As mulheres também são mais propensas do que os homens a sofrerem de estresse psicológico.3 Dados do National Institute of Mental Health revelam que os distúrbios afetivos, sobretudo os episódios depressivos significativos, e os distúrbios da ansiedade são consideravelmente mais prevalentes nas mulheres.4

 

A saúde das mulheres ao longo da vida

Muitos dos problemas de saúde importantes das mulheres têm início ou exercem maior impacto em determinadas idades, estando intrinsecamente ligados ao desenvolvimento feminino psicossocial e sexual. Para desenvolver um conceito de saúde da mulher mais integrado, é instrutivo atentar para aspectos de saúde importantes nas mulheres que pertencem aos principais grupos de expectativa de vida.5

 

Do nascimento à idade adulta

Conforme as meninas atingem a puberdade, os problemas de saúde emergentes estão relacionados primariamente a alterações do desenvolvimento que envolvem o crescimento físico e sexual, bem como as mudanças de relacionamento dentro e fora da família. Central ao desenvolvimento psicossocial de uma jovem é o processo de identificação do gênero e de orientação e desenvolvimento da autoestima. Lesões produzidas ou não de forma intencional, incluindo os atos de violência física e sexual cada vez mais frequentes, constituem a principal causa de morte e incapacitação de mulheres jovens. Uma pequena proporção das meninas desenvolve doenças crônicas ou incapacitação. A maioria dessas condições (p.ex., lúpus eritematoso, artrite reumatoide juvenil e doença da tireoide) possui um componente autoimune. Por conta das influências hormonais, muitas dessas condições se manifestam pela primeira vez ou são exacerbadas durante a puberdade.

 

Dos 15 aos 44 anos

O segundo grupo de expectativa de vida se estende dos 15 anos até 44 anos de idade. À medida que a mulher avança ao longo dessa faixa etária, cânceres de mama e do trato reprodutor emergem como causa principal de morte, seguidos pelas lesões não intencionais e pela doença cardíaca. Dentre todas as lesões, intencionais e não intencionais, os acidentes de carro, homicídios e suicídios correspondem a 3/4 das mortes associadas a lesões.3 As taxas de morte para casos de homicídio e suicídio têm mostrado uma tendência decrescente entre as mulheres jovens. Mesmo assim, negras (e também negros) são mais propensas a serem vítimas de homicídio do que os indivíduos de outras raças.

A tendência mais dramática entre as mulheres dessa faixa etária, que teve início na década de 1980 e atingiu seu pico na metade da década de 1990, era a emergência e a elevação rápida da infecção pelo HIV como principal causa de morte. Embora a incidência geral de Aids e as taxas de morte tenham caído de modo notável a partir de 1996, essa doença produziu consequências únicas para a assistência ginecológica e o aconselhamento reprodutivo das mulheres. Como o HIV pode ser transmitido durante a gestação e mais de 40% dos casos de gravidez não são intencionais, a assistência médica de rotina deve incluir discussões sobre métodos contraceptivos eficazes, efeitos da gravidez sobre a infecção por HIV e no tratamento desta, bem como potencial de transmissão perinatal do vírus. As estratégias de tratamento para mulheres grávidas ou que possam vir a engravidar devem considerar os regimes que suprimem ao máximo a carga viral materna e reduzem a transmissão para o feto, minimizando concomitantemente a toxicidade. As recomendações do serviço de saúde pública dos Estados Unidos para quimioprofilaxia antirretroviral destinada a reduzir a transmissão perinatal do HIV estão evoluindo rapidamente. Tais recomendações consideram atualmente o uso padrão de uma combinação mais agressiva de terapias farmacológicas no tratamento da infecção pelo HIV, bem como o estado clínico e a história farmacológica antiviral da mulher. O uso apropriado da quimioprofilaxia, combinada a outras estratégias de redução da transmissão perinatal, incluindo o parto cesariano e evitar a amamentação, reduziram a infecção perinatal pelo HIV a menos de 2% nos Estados Unidos.6 As diretrizes do tratamento são atualizadas periodicamente e estão disponíveis na internet (http://AIDSinfo.nih.gov).7

Um importante papel dos médicos clínicos na prestação de assistência a jovens mulheres é reconhecer e reduzir comportamentos de risco, além de outros comportamentos pouco sadios. Exemplificando, para a mulher, a atividade sexual precoce ou sem proteção aumenta o risco de doenças sexualmente transmissíveis (DST). Não só essas doenças são mais facilmente transmitidas dos homens para as mulheres, como também as mulheres são desproporcionalmente afetadas em decorrência de complicações infecciosas que podem acarretar distúrbios da função reprodutiva, tais como doença inflamatória pélvica e subsequente gravidez ectópica ou infertilidade. Lamentavelmente, os esforços empreendidos no sentido de reduzir os riscos, em particular no caso do uso de substâncias perigosas, são dificultados pela indústria e pelas forças de mercado, bem como por outros fatores sociais que influenciam a vida das mulheres. Por exemplo, os efeitos adversos do tabagismo associados ao câncer de pulmão e outras doenças respiratórias, doença cardíaca, osteoporose e gravidez são bem documentados, contudo 18% das mulheres continuam a fumar, enquanto 10% das mães fumam durante a gestação.3

Fatores sociais e culturais também contribuem para a crescente prevalência dos distúrbios dietéticos e alimentares. Estima-se que até 4% das mulheres jovens sofrem de anorexia nervosa ou bulimia, e mais 5% apresentam distúrbios alimentares menos específicos, caracterizados por aberrações de padrões alimentares e hábitos de monitoramento de peso.8 É mais provável que essas estatísticas subestimem a prevalência dos distúrbios alimentares na população de mulheres jovens. De acordo com os achados do 2007 Youth Risk Behavior Surveillance System, desenvolvido pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC), no mês anterior à pesquisa, 53% das adolescentes tinham tentado aderir a uma dieta, 16% delas tinham jejuado por mais de 24 horas, 7,5% faziam uso de produtores auxiliares da dieta sem receber conselho profissional, e 6% induziam vômitos ou usavam laxantes para controlar o peso.9

No grupo de mulheres da faixa etária de 15 a 44 anos, a expectativa de vida delineia os anos reprodutivos. Além das tradicionais responsabilidades associadas à fertilidade e à família, as mulheres cada vez mais passam a assumir novos papéis. O efeito de papéis múltiplos e frequentemente conflitantes sobre a saúde mental e física das mulheres ainda precisa ser determinado, no entanto, está quase com certeza relacionado à liberdade e a saúde reprodutiva. Assim, os clínicos precisam compreender a segurança e a efetividade dos atuais métodos contraceptivos, incluindo contracepção oral e contracepção emergencial, bem como o grau de aceitabilidade desses métodos por mulheres de diversas culturas [ver Contracepção].

Numerosos distúrbios comuns envolvendo a função reprodutiva não são exclusivamente problemas ginecológicos. A síndrome do ovário policístico, por exemplo, está associada à resistência à insulina e a um risco aumentado de diabetes e doença cardiovascular [ver Síndrome do ovário policístico].

A autoimunidade é tema comum em numerosos distúrbios médicos que apresentam maior prevalência entre mulheres com idade de 15 a 44 anos. A maioria das doenças autoimunes ocorre com maior frequência – e também causa maior morbidade – em mulheres do que em homens. Uma parte considerável dessas doenças é influenciada pelas alterações nos níveis de estrôgenio, em particular durante a gravidez. As taxas de prevalência das doenças vasculares colágenas, como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e escleroderma, são 3 a 9 vezes mais altas em mulheres do que nos homens. Diversas endocrinopatias autoimune-relacionadas, como a tireoidite de Hashimoto e a doença de Graves, apresentam uma proporção de 10:1. Não tão bem reconhecido é o papel da autoimunidade na perda de gestações recorrente e na infertilidade feminina.

Entre os distúrbios mentais, as doenças depressivas são 2 vezes mais comuns entre as mulheres que entre homens. O risco aumentado de depressão nas mulheres aparece na puberdade e diminui após a menopausa. Em adição, muitas mulheres sofrem alterações do humor, cognitivas ou comportamentais, associadas às alterações cíclicas ocorridas nos níveis hormonais durante o ciclo menstrual ou às alterações marcantes nos níveis hormonais que ocorrem durante o período pós-parto e na transição para a menopausa. As contribuições genéticas, biológicas e ambientais para a suscetibilidade da mulher à depressão ainda não são totalmente compreendidas. Entretanto, acredita-se que os fatores hormonais exerçam papel fundamental. Do mesmo modo, as mulheres são 2 vezes mais propensas do que os homens a receberem um diagnóstico de distúrbio da ansiedade, incluindo distúrbio do pânico, distúrbio do estresse pós-traumático, distúrbio da ansiedade generalizada, agorafobia e fobia simples.4

Uma causa importante de morbidade psicossocial feminina é o abuso físico e sexual. De acordo com a National Violence Against Women Survey, conduzida pelo National Institute of Justice e pelo CDC, 52% das mulheres já foram fisicamente atacadas em algum momento de suas vidas, e 18% sofreram estupro. 9,10 As mulheres jovens, em particular, correm risco de sofrer estupro. Dentre as mulheres que foram vítimas de estupro, mais da metade tinha menos de 18 anos de idade quando foram violentadas pela primeira vez.10

O ataque físico e sexual contra mulheres é primariamente um problema de violência conjugal. Três quartos das mulheres vitimadas por abuso físico ou sexual após os 18 anos de idade foram atacadas pelo marido com quem viviam ou haviam vivido, ou por um parceiro íntimo. Infelizmente, os médicos clínicos com frequência falham em reconhecer ou tratar os sintomas de abuso, talvez por não conhecerem devidamente a violência física e sexual, possuírem conceitos errôneos sobre o assunto ou por terem recebido treinamento inadequado durante a supervisão. As ferramentas de triagem apropriadas são especialmente cruciais no departamento de emergências, onde até um terço das mulheres atacadas procuram ajuda.

 

Dos 45 aos 64 anos

As taxas de morte para mulheres na faixa etária dos 45 aos 64 anos sofreram um declínio de 24% entre as décadas de 1980 e 2005. Antigamente, a principal causa de morte nesse grupo era a doença cardíaca. Entretanto, atualmente o câncer lidera esse ranking. Esse desvio das taxas de mortalidade reflete primariamente uma queda das taxas de morte por doença cardíaca – um declínio que tem sido observado em ambos os sexos e é atribuído a mudanças de estilo de vida, melhor controle da hipertensão e redução dos níveis de colesterol.

Muitas das condições crônicas significativas que acometem as mulheres aparecem pela primeira vez nesse grupo de faixa etária. Algumas, como doença cardíaca, osteoporose e câncer, estão ligadas à menopausa de forma inextricável, bem como ao associado declínio dos níveis de estrôgenio. A substituição hormonal constitui a terapia mais eficaz para os sintomas vasomotores e vaginais associados à menopausa. Além disso, a terapia hormonal (TH) reduz a perda óssea e o risco de fraturas osteoporóticas e câncer de cólon. Entretanto, em virtude dos efeitos adversos da TH demonstrados pela Women’s Health Initiative Trial (isto é, aumento da incidência de câncer de mama, doença cardíaca, AVC, demência e problemas urinários),11-17 essa terapia não deve ser utilizada para fins preventivos por mulheres em fase pós-menopausa [ver Menopausa].

Embora a menopausa abranja uma parte considerável das alterações fisiológicas que definem esse período, as mulheres também sofrem transições importantes em seus papéis sociais e circunstâncias de vida que afetam profundamente sua saúde física e mental. Essas transições incluem a partida dos filhos, viuvez ou divórcio, mudança de papéis parentais, quando algumas mulheres passam a ter que cuidar dos pais idosos e aumento da incapacitação, dificultando a atuação de algumas mulheres dentro e fora de casa. Na prestação de uma assistência abrangente a mulheres maduras, é fundamental que esses acontecimentos da vida sejam compreendidos.

 

A partir dos 65 anos de idade

A doença cardíaca é a principal causa de morte de mulheres com 65 anos de idade ou mais, seguida pelo câncer e AVC. A mortalidade para essas três doenças aumenta de modo abrupto após os 65 anos, aproximando-se das taxas observadas na população masculina.

Conforme a longevidade aumenta, as mulheres passam a ter que arcar com o ônus das doenças observadas primariamente em indivíduos bastante idosos. Entre estas, as doenças neurológicas degenerativas (p.ex., demência, distúrbios do sono e distúrbios neurossensoriais e motores) são particularmente comuns nas mulheres. Infelizmente, durante os anos adicionais de vida, as mulheres costumam estar em estado frágil e dependente que, muitas vezes, resulta em sua institucionalização.

As alterações sociais e psicológicas sofridas pela mulher ao longo do processo de envelhecimento somam-se ao ônus da doença. O isolamento social aumenta, em razão da morte de entes queridos, perda da estabilidade financeira e aumento da incapacitação física. Além do aumento da incidência da demência com a idade, os problemas mentais se tornam mais prevalentes ou sérios. O papel dos médicos clínicos prestadores de assistência primária consiste em reconhecer e ajudar a minimizar o impacto dessas condições acumuladas sobre a habilidade funcional das mulheres, bem como em sua qualidade de vida.

 

Avaliação clínica das mulheres

História

A maioria dos elementos da história médica é semelhante entre homens e mulheres. Os elementos que são exclusivos ou diferentes nas mulheres são aqui discutidos.

O objetivo da história dietética, de exercícios e de peso de uma mulher consiste em identificar padrões que possam indicar a existência de um distúrbio alimentar ou um problema de monitoramento de peso [ver Distúrbios alimentares]. Realizar uma avaliação da ingestão de cálcio e vitamina D é importante para a saúde óssea em todas as idades – incluindo a faixa etária correspondente à adolescência e à segunda década de vida, quando se forma o pico de massa óssea; do mesmo modo, perguntar sobre a suplementação de ácido fólico a mulheres em idade fértil ajuda a prevenir o desenvolvimento de defeitos envolvendo o tubo neural fetal no início da gestação.

Saber a história menstrual e reprodutiva, incluindo métodos contraceptivos adotados no passado e no presente, bem como uso de hormônio, é importante para avaliar os atuais problemas da paciente e determinar o risco de desenvolver certas condições no futuro. O enfoque da história sexual varia de acordo com a idade, enfatizando as DST, a avaliação do risco de gravidez em mulheres jovens, a identificação de condições médicas capazes de afetar adversamente a fertilidade e o resultado da gestação em mulheres que estejam cogitando uma gravidez [ver Complicações médicas na gravidez], e condições capazes de interferir na função sexual sadia em mulheres idosas. Os sintomas de incontinência urinária e disfunção do assoalho pélvico devem ser considerados de modo específico [ver Incontinência urinária e síndrome da bexiga hiperativa]. A necessidade de realizar uma triagem com esfregaço de Papanicolau (Pap) – e, na idade apropriada, triagem por mamografia – deve ser determinada.

Questões de triagem referentes a depressão e violência interpessoal são adequadas a mulheres de todas as idades e classes socioeconômicas, pela alta prevalência dessas condições na população feminina.

Os clínicos primários estão em posição única para identificar pacientes que apresentam risco de desenvolver síndromes de câncer hereditárias. Um questionamento cuidadoso acerca da história familiar de câncer de mama, de ovário e outros tipos relacionados pode identificar mulheres com alto risco de possuírem os genes determinantes da suscetibilidade ao câncer de mama (BRCA1 e BRCA2), que podem ser beneficiadas por um teste genético e subsequentes medidas preventivas caso sejam positivas no teste de detecção de mutação [ver Diagnóstico e aconselhamento genético].

Ao obter a história medicamentosa da paciente, os médicos clínicos precisam estar atentos para as significativas diferenças existentes entre os sexos, em termos de efeito de certas classes de medicações, que impõem às mulheres risco aumentado de desenvolver reações farmacológicas adversas. Exemplificando, como as mulheres apresentam intervalos QT basais mais longos do que os dos homens, o uso de fármacos que prolongam ainda mais esse intervalo, como certos antibióticos, anti-histamínicos, antiarrítmicos, antipsicóticos e agonistas opioides, podem expor as mulheres a um risco aumentado de torsade de pointes, uma arritmia ventricular potencialmente letal. A Universidade do Arizona mantém um registro on-line dos fármacos que prolongam o intervalo QT ou induzem torsade de pointes (www.arizonacert.org/medical-pros/drug-lists.htm). Do mesmo modo, mulheres com função ventricular esquerda deprimida que são usuárias de digoxina para tratamento de insuficiência cardíaca correm maior risco de morte em comparação aos homens com diagnóstico semelhante.18 Esse risco é parcialmente atribuído aos maiores níveis séricos de digoxina detectados nas mulheres. Em razão desse perigo em potencial, recomenda-se aos clínicos que ponderem cuidadosamente os riscos versus os benefícios da terapia à base de digoxina para mulheres com insuficiência cardíaca.19

A família de enzimas hepáticas do citocromo P450 está envolvida no metabolismo dos esteroides endógenos e exógenos, bem como de diversos fármacos. Os anticonvulsivos podem anular a ação dos contraceptivos orais (CO) ao induzirem o sistema enzimático do citocromo P450 a metabolizar o estrôgenio mais rapidamente. Um mecanismo similar foi atribuído aos antibióticos, levando à criação de alertas farmacológicos sobre o risco de gravidez associado à prescrição de antibióticos para mulheres usuárias de COs. Como são fracas as evidências que sustentam as interações farmacológicas entre antibióticos e COs,20 o Council on Scientific Affairs da American Medical Association reuniu uma banca de especialistas para revisar dados e fornecer recomendações. Essa banca concluiu que a rifampina, atuando primariamente como indutor da isozima 3A4 do citocromo P450, é o único antibiótico testado que reduz significativamente as concentrações plasmáticas de estrôgenios derivados de CO e aumenta as taxas de falha de COs.21 Entretanto, mulheres usuárias de diversos antibióticos comumente prescritos apresentam amplas variações dos níveis de hormônios derivados de CO. Algumas mulheres apresentam níveis elevados de hormônio folículo-estimulante ou hemorragias, sugerindo que pode haver ovulação. Com base nesses achados, a banca concluiu que, embora o risco de falha do CO na vigência desses antibióticos seja mínimo, há mulheres que podem correr risco de engravidar, em particular aquelas que usam COs em doses baixas ou muito baixas. A banca recomendou o uso de métodos contraceptivos não hormonais para mulheres usuárias de rifampina e COs concomitantemente, bem como para aquelas que estejam tomando outros antibióticos e se preocupem com um pequeno risco de gravidez, tenham passado por episódios de falha de contraceptivo ou desenvolvido hemorragias.21

Como as mulheres em geral são menores e possuem mais gordura corpórea do que os homens, existe um risco aumentado de desenvolvimento de hemorragias entre as usuárias de anticoagulantes cujas doses não tenham sido cuidadosamente ajustadas de acordo com o tamanho do corpo. As mulheres também apresentam resposta aumentada a certos fármacos lipossolúveis, como os antipsicóticos. O alto peso corpóreo, por si só, pode influenciar a eficácia do fármaco nas mulheres. Uma mulher pesando 70,5 kg ou mais apresenta risco aumentado de falha da ação de COs – particularmente diante de doses baixas ou muito baixas de COs.22 Esse efeito é atribuído aos menores níveis circulantes de fármaco produzidos pelas taxas metabólicas mais elevadas das mulheres de constituição corpórea ampla, absorção aumentada de COs pelos adipócitos em mulheres com níveis maiores de gordura, ou ambos.

 

Exame físico

A maioria dos médicos clínicos inclui o exame de mama e o exame pélvico no exame físico de rotina de mulheres. Para realizar esses exames, é necessário avaliar o espectro de achados normais em mulheres pertencentes a diferentes grupos de faixas etárias, bem como a habilidade de identificar a patologia. Os clínicos que desejam aumentar suas habilidades para realizar exames de mama e pélvico têm a opção de frequentar os workshops ou seções de treinamento oferecidos por um dos vários programas associados de ensino, que são afiliados a centros médico-acadêmicos. Alternativamente, esses clínicos podem assistir aos módulos de ensino desenvolvidos pelo American College of Physicians e outras organizações profissionais.

 

Testes laboratoriais

Exame de sangue de rotina

A estrutura corpórea e os hormônios, em particular o estrôgenio, afetam os resultados dos exames de sangue de rotina das mulheres. Os níveis séricos de creatinina e creatinaquinase (CK) em geral são mais baixos nas mulheres do que nos homens, pois nelas a massa muscular é menor. A fração MB da CK (CK-MB) é específica para o tecido cardíaco, sendo utilizada como marcador de lesão cardíaca. Os limites de referência da CK-MB para o diagnóstico das síndromes coronarianas agudas são menores para as mulheres do que para os homens, pois o tamanho do coração da mulher é menor. Existe ainda uma contribuição do músculo esquelético para a CK-MB, que torna os níveis dessa fração mais altos no homem.23 As mulheres em pré-menopausa apresentam níveis séricos de ácido úrico mais baixos, em comparação aos níveis detectados nos homens, uma vez que o estrôgenio intensifica a excreção de urato renal.

Os níveis de fosfatase alcalina em adultos jovens geralmente são maiores nos homens do que nas mulheres. Todavia, esses níveis sobem com o avanço da idade e as diferenças sexuais podem diminuir ou mesmo ser revertidas. Como resultado, níveis mais altos da enzima são detectados nas mulheres pós-menopáusicas, em comparação aos níveis observados em homens da mesma idade. A fonte de aumento, na mulher em pós-menopausa, é o osso. No homem idoso, essa fonte é o fígado.

O estrôgenio e os modulares de receptores de estrôgenio séricos elevam os níveis de globina ligadora da tireoide nas mulheres, com consequente aumento das concentrações totais de tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3), contudo sem modificar as concentrações livres desses hormônios. Dessa forma, a função da tireoide e os níveis de hormônio estimulador da tireoide permanecem normais.

Os níveis de ferritina são mais baixos nas mulheres do que nos homens, como resultado das perdas de ferro ocorridas durante a menstruação, gestação e lactação, sendo que uma alta proporção de mulheres não dispõe de reservas de ferro no corpo e, por isso, apresentam medidas de células vermelhas sanguíneas (CVS) (p.ex., concentração de hemoglobina, hematócrito e contagem de CVS) mais baixas. Considerando que a anemia é definida por valores de CVS equivalentes a mais de 2 desvios-padrão abaixo da média, as faixas de normalidade para mulheres são mais baixas do que para homens. Entretanto, tais diferenças diminuem com o avanço da idade, uma vez que as medidas de CVS declinam tanto nas mulheres como nos homens em consequência do processo normal de envelhecimento.

 

Triagem do câncer de mama

Os clínicos da assistência primária devem estar familiarizados com os riscos e benefícios associados à triagem por mamografia e às modernas tecnologias empregadas na triagem do câncer de mama disponibilizadas para mulheres que apresentam alto risco de desenvolver a doença, incluindo a imagem por ressonância magnética (IRM) da mama (ver Câncer de mama]. Muitos clínicos realizam o exame de mama clínico (EMC) antes de solicitar uma triagem por mamografia, com o intuito de prevenir uma possível distorção dos resultados, caso a mamografia indique normalidade. A detecção de uma massa por EMC requer novas investigações, mesmo que essa massa não tenha sido identificada pela mamografia [ver Abordagem da paciente com massa na mama].

 

Triagem da osteoporose

Os médicos clínicos devem conhecer as indicações da densitometria óssea, bem como ser capazes de interpretar o risco de fratura apresentado por uma paciente com base em sua idade, massa óssea e outros fatores que influenciam o risco de desenvolver fraturas de quadril ou de ossos diversos [ver Doenças do metabolismo de cálcio e doença metabólica óssea].

 

Teste da doença cardiovascular

Testes não invasivos para detecção de DCC em geral apresentam menor acurácia diagnóstica para mulheres, comparativamente aos homens. Em consequência, os clínicos devem estar familiarizados com a sensibilidade e a especificidade do teste do exercício e das modernas técnicas de imagem, cuja acurácia é menor para as mulheres [ver Doença cardiovascular em mulheres].

 

Triagem do câncer cervical

A triagem do câncer cervical requer proficiência na obtenção do esfregaço de Pap tradicional ou no uso da citologia à base de líquidos, ou ainda em outras tecnologias modernas de triagem do câncer cervical. Conhecer o sistema Bethesda para relatar os resultados de citologia cervical é essencial à interpretação dos resultados do teste de Pap, bem como na supervisão de pacientes que apresentem células atípicas, incluindo o teste de DNA para tipos de papilomavírus humano (HPV) de alto risco [ver Abordagem da paciente com esfregaço de Pap anormal].

 

Teste para detecção de vaginite e doenças sexualmente transmissíveis

Como as DSTs frequentemente são assintomáticas entre as mulheres, é vital realizar a triagem para prevenir sua disseminação, bem como a progressão para doença pélvica inflamatória. As tecnologias diferentes da cultura tornaram-se o método preferencial de diagnóstico de infecções por Chlamydia e gonorreia em mulheres, bem como para identificar a causa de úlceras genitais [ver Vaginite e doenças sexualmente transmissíveis]. Os médicos clínicos precisam estar familiarizados com o uso desses testes e saber a forma correta de coletar as amostras. Nenhuma das novas tecnologias, todavia, substitui a montagem a fresco em salina simples, que constitui uma ferramenta valiosa para estabelecer a causa de uma secreção vaginal.

 

Diretrizes preventivas primárias para mulheres não gravídicas

Uma parte significativa das condições causadoras de maior morbidade e mortalidade na população feminina pode ser prevenida ou retardada pela identificação precoce e tratamento dos fatores de risco, bem como pela identificação de indivíduos que poderiam ser beneficiados por uma rápida intervenção. A United States Preventive Services Task Force (USPSTF) publica as diretrizes preventivas primárias que podem auxiliar o clínico na prestação de assistência às mulheres [ver Figura 1].25 Essas diretrizes estão disponíveis on-line (www.ahrq.gov/clinic/pocketgd08/pocketgd08.pdf). As recomendações são conservadoras e representam o nível mínimo de serviços preventivos que poderiam ser oferecidos.

 

Figura 1. Diretrizes da US Preventive Services Task Force para assistência primária preventiva a mulheres.25 Essas recomendações são conservadoras e representam o nível mínimo de serviços preventivos a ser fornecidos.

 

A USPSTF recomenda que todas as mulheres se submetam a medições periódicas da pressão sanguínea, altura e peso, bem como a triagens para obesidade e depressão. A triagem para o câncer cervical por meio de esfregaços de Pap é recomendada para mulheres sexualmente ativas. Existem outras organizações criadoras de políticas que oferecem diretrizes distintas acerca de quando começar ou parar de realizar triagens com esfregaços de Pap, e do intervalo ideal entre triagens subsequentes para mulheres da população de baixo risco. Contudo, a USPSTF recomenda iniciar as triagens 3 anos após o começo da atividade sexual ou aos 21 anos de idade, conforme o que ocorra primeiro, bem como submeter as mulheres de baixo risco a triagens no mínimo a cada 3 anos, após a obtenção de 2 a 3 esfregaços de Pap normais. A triagem de rotina não é recomendada para mulheres com mais de 65 anos de idade associadas a um baixo risco, caso elas tenham sido devidamente submetidas a triagens recentes, nem para mulheres que passaram por uma histerectomia total para tratamento de condição benigna.

Métodos de triagem modernos, empregando citologia à base de líquidos, proporcionam vantagens em relação aos esfregaços de Pap convencionais. Uma dessas vantagens seria a opção de refletir o teste de detecção de HPV, diante de um esfregaço de Pap que revele a presença de células escamosas atípicas. Contudo, os novos métodos são mais caros. Até a disponibilização de mais informações pelas triagens que avaliam o papel do teste de detecção do HPV na triagem do câncer cervical, a USPSTF considera as evidências existentes insuficientes para recomendar o uso dessa nova tecnologia em substituição ao esfregaço de Pap de rotina. A prevenção da infecção pelo HPV e da citologia cervical anormal associada atualmente são possibilitadas pelas vacinas anti-HPV de alta eficácia. Apesar das diferenças existentes entre as diretrizes de vacinação elaboradas pelas diversas organizações profissionais, a USPSTF recomenda que todas as meninas com 13 a 18 anos de idade ainda não vacinadas recebam a série de vacinas contra o HPV. As recomendações relativas à faixa etária indicada para vacinação são variáveis, sendo que a idade mínima pode ser 9 anos e a idade máxima, 26 anos. Mulheres sexualmente ativas com menos de 25 anos de idade devem ser submetidas a triagens de rotina para Chlamydia. As triagens para detecção de infecção por Chlamydia, gonorreia, sífilis e infecção pelo HIV devem ser realizadas para qualquer mulher que apresente fatores de risco associados a essas doenças.

As diretrizes para triagem do câncer de mama evoluíram consideravelmente entre as diversas organizações profissionais. Essas diretrizes baseiam-se em avaliações individuais do risco de câncer de mama, preferências pessoais nas mulheres jovens e disponibilidade de tecnologias modernas (p.ex., IRM) a serem utilizadas como ferramentas de triagem para mulheres da população de alto risco selecionadas. Em suas diretrizes de 2007, a American Cancer Society recomenda a realização de uma triagem anual por IRM, como adjuvante da mamografia, para mulheres que apresentam um risco de 20 a 25% de desenvolver câncer de mama ao longo de suas vidas.26 Dados fornecidos por um pequeno número de triagens prospectivas e não aleatorizadas de mulheres pertencentes à população de alto risco revelaram histórias familiares indicativas de uma maior sensibilidade e menor especificidade da IRM na detecção de cânceres de mama, comparativamente à mamografia. Ainda resta descobrir se a triagem por IRM nas mulheres da população de alto risco pode reduzir a mortalidade associada ao câncer de mama.

A USPSTF, em suas diretrizes de triagem, não trata diretamente das categorias de risco de câncer de mama. Entretanto, essas diretrizes são adequadas para as mulheres que apresentam risco intermediário de desenvolver a doença. A USPSTF recomenda que a triagem do câncer de mama por mamografia, com ou sem EMC, seja feita a cada 1 a 2 anos, a partir dos 40 anos de idade. Adicionalmente, ressalta que as maiores beneficiadas por esse procedimento são as mulheres com 50 a 65 anos de idade e aquelas pertencentes à população de alto risco para câncer de mama [ver Assistência de saúde preventiva do adulto]. A USPSTF recomenda ainda que as mulheres cuja história familiar indica alto risco de desenvolvimento de câncer de mama ou de câncer de ovário, atribuível às mutações genéticas BRCA1 ou BRCA2, sejam encaminhadas ao aconselhamento genético para ser avaliadas pelo teste de detecção de BRCA. Para as mulheres que apresentam alto risco atribuível a outros fatores de risco significativos, como uma história de hiperplasia atípica detectada por biópsia, a USPSTF recomenda que os clínicos discutam os riscos e benefícios de uma quimioprevenção ao câncer de mama. Embora a triagem de rotina para câncer ovariano atualmente não seja recomendada, as triagens conduzidas avaliam os benefícios de uma triagem em particular no caso de mulheres que apresentam alto risco.

De acordo com a USPSTF, as mulheres devem ser submetidas a uma triagem de colesterol a cada 5 anos, a partir dos 45 anos de idade. Mulheres que apresentam fatores de risco para doença cardiovascular (p.ex., hipertensão ou hiperlipidemia) também devem se submeter a triagens para diabetes. Assim como para os homens, a triagem colorretal passa a ser recomendada a partir dos 50 anos de idade. Triagens de rotina para osteoporose em mulheres passam a ser recomendadas a partir dos 65 anos de idade. No entanto, um número considerável de mulheres jovens apresenta condições que as expõem a um risco aumentado de desenvolver fraturas osteoporóticas. Para essas mulheres, recomenda-se que a triagem seja iniciada a partir dos 60 anos. Triagens periódicas de visão e audição são recomendadas tanto para homens como para mulheres a partir do 65 anos de idade.

Com base nos achados de estudos conduzidos primariamente em homens, a USPSTF recomenda que os médicos clínicos discutam o uso da aspirina na prevenção primária da DCC para mulheres em fase de pós-menopausa e para mulheres jovens que apresentem fatores de risco para essa doença. Entretanto, os resultados obtidos na primeira triagem aleatorizada, que avaliou os riscos e benefícios da aspirina na quimioprevenção da DCC em mulheres, demonstraram um efeito benéfico apenas em mulheres com 65 anos de idade ou mais.27 Em mulheres mais jovens, a aspirina reduziu o risco de AVC tromboembólico, mas surtiu pouco efeito sobre a DCC – achados opostos àqueles descritos para a população masculina. Assim como nos homens, o uso da aspirina por mulheres idosas foi associado a um maior risco de AVC hemorrágico, bem como de hemorragia gastrintestinal. Até a disponibilização de mais informações sobre os efeitos da aspirina em mulheres, as discussões sobre o uso desse fármaco devem ser individualizadas para cada paciente.

A USPSTF recomenda aconselhar as mulheres em idade fértil no que se refere à suplementação com ácido fólico para redução do risco de desenvolvimento de defeitos no tubo neural. Outra recomendação é aconselhar as mulheres de todas as idades acerca da ingestão adequada de cálcio e vitamina D. Todas as mulheres devem ser aconselhadas quanto ao tabagismo e ao uso de substâncias abusivas, estratégias para reduzir a transmissão de DSTs, métodos contraceptivos eficazes, dieta saudável aliada ao aumento da atividade física e prevenção de lesões. Para as mulheres idosas, o aconselhamento deve focar a prevenção a quedas e potenciais perigos associados ao uso de múltiplos medicamentos.

 

O autor não possui vínculos comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços discutidos neste capítulo.

 

Referências

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Agradecimentos

O autor e os editores agradecem a contribuição de John Heinegg para o desenvolvimento e a redação deste capítulo.

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