FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Formas secundárias de diabetes melito

Última revisão: 04/08/2014

Comentários de assinantes: 0

Ildiko Lingvay, MD, MPH, MSCS

Assistant Professor, University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas, TX

 

Philip Raskin, MD, FACP

Professor of Medicine, Clifton and Betsy Robinson Chair in Biomedical Research, University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Director, University Diabetic Treatment Center, Parkland Memorial Hospital, Dallas, TX

 

Artigo original: Lingvay I, Raskin P. Secondary forms of Diabetes mellitus. ACP Medicine. 2010;1-5.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti.

 

Definição

 

Até 5% dos casos de diabetes melito têm uma causa identificável específica ou não atendem aos critérios diagnósticos para diabetes de tipo 1, tipo 2 ou gestacional. Estas são as chamadas formas secundárias de diabetes. Suas causas mais comuns são os distúrbios pancreáticos; endocrinopatias; fármacos, agentes químicos ou toxinas; e mutações genéticas ou síndromes.

 

Distúrbios pancreáticos

 

Etiologia e patogênese

 

Os distúrbios pancreáticos crônicos associados a uma massa diminuída de células das ilhotas pancreáticas levam à deficiência de insulina e ao aparecimento de uma doença semelhante ao diabetes de tipo 1. Estes distúrbios incluem a pancreatite crônica (muitas vezes, relacionada ao alcoolismo), carcinoma pancreático, fibrose cística, hemocromatose e desnutrição. O traumatismo pancreático e a pancreatectomia também podem resultar nesta forma de diabetes.

 

Diagnóstico

 

Os critérios diagnósticos padrão para outras formas de diabetes aplicam-se às formas secundárias de diabetes. Os sinais e sintomas da condição subjacente costumam ser evidentes e, quando presentes, devem aumentar a suspeita de diabetes e alertar para a necessidade de monitoraramento da glicemia. Após a pancreatectomia, é essencial monitorar a glicemia, e isto deve ser feito de forma rotineira durante o período pós-operatório imediato. Caso sobrevenha uma hiperglicemia, amostras de urina ou sangue devem ser analisadas quanto aos níveis de cetonas.

 

Tratamento

 

O tratamento de pacientes com formas secundárias de diabetes pode ser um desafio por causa da doença subjacente, que geralmente está associada à desnutrição ou má absorção e – sobretudo em pacientes com problemas de alcoolismo – a um estilo de vida irregular. A meta do tratamento é a prevenção das complicações a curto prazo (isto é, cetoacidose diabética; hipoglicemia ou hiperglicemia sintomática). Um regime à base de doses pequenas e frequentes de insulina de ação rápida (p. ex., lispro ou aspart) costuma ser efetivo. Entretanto, de um modo geral, o tratamento é em grande parte igual ao tratamento do diabetes de tipo 1. Dessa forma, é apropriado usar um regime com múltiplas injeções diárias de insulina, tanto de ação breve como de ação prolongada. No entanto, metas de glicemia menos rigorosas do que aquelas adotadas em casos de diabetes de tipo 1 podem ser adequadas para muitos desses pacientes, devido às preocupações com a segurança em relação ao risco de hipoglicemia (p. ex., em pacientes com alcoolismo ativo ou desnutrição), à menor expectativa de vida (p. ex., em pacientes com carcinoma pancreático ou fibrose cística) e ao risco subsequentemente reduzido de complicações micro e macrovasculares associadas ao diabetes.

 

Complicações

 

Como os pacientes com distúrbios pancreáticos têm deficiências concomitantes de glucagon e insulina, a cetoacidose é algo improvável.1 Entretanto, estes pacientes são bastante vulneráveis à hipoglicemia. Como eles também têm deficiência de enzimas pancreáticas exócrinas, a digestão e subsequente absorção de nutrientes é um tanto errática, mesmo com o uso de suplementos de enzimas a cada refeição. O alcoolismo também contribui para a instabilidade da glicemia, do mesmo modo como o estilo de vida irregular que estes pacientes costumam levar. A glicemia deve ser monitorada com frequência, se possível, para adaptar a terapia de insulina a estas vicissitudes.

 

Prognóstico

 

O prognóstico é determinado principalmente pelo distúrbio subjacente e não pelo diabetes e suas complicações a longo prazo. Todavia, complicações microvasculares e neuropáticas foram observadas em pacientes com pancreatite crônica de longa duração.

 

Nota do editor: Em pacientes com mais de 60 anos de idade, que desenvolvem diabetes é obrigatório pensar em diabetes secundário, principalmente por causas pancreáticas, em particular o carcinoma de pâncreas.

 

Endocrinopatias

 

A produção excessiva de certos hormônios pode promover a síndrome do diabetes de tipo 2 [Tabela 1]. Estes hormônios incluem o hormônio do crescimento (acromegalia), glicocorticoides (doença ou síndrome de Cushing), catecolaminas (feocromocitoma), hormônio da tireoide (tireotoxicose), glucagon (glucagonoma) e somatostatina pancreática (somatostatinoma).

______________________________________________________________

Tabela 1. Endocrinopatias causadoras de diabetes melito secundário

Excesso de hormônio do crescimento

Excesso de glicocorticoides

Excesso de catecolaminas

Hiperaldosteronismo primário

Hipertireoidismo

Síndrome da polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, gamopatia monoclonal e alterações da pele (SPOEGP)

Síndromes poliendócrinas de autoimunidade

Tumores do intestino ou pâncreas endócrino

Glucagonoma

Somatostatinomas

Síndrome do cólera pancreático

Síndrome carcinoide

______________________________________________________________

 

Patogênese

 

Níveis altos de hormônio do crescimento, glicocorticoides, catecolaminas, hormônio da tireoide ou glucagon (e não de somatostatina) comprometem a responsividade periférica à insulina. Além disso, um excesso de catecolaminas ou somatostatina, bem como a hipocalemia decorrente do excesso de aldosterona, podem diminuir a liberação de insulina pelas células beta. O diabetes manifesto ocorre principalmente em indivíduos com defeitos preexistentes de secreção de insulina.

 

Diagnóstico

 

Manifestações clínicas

 

Nestes casos, os principais aspectos clínicos são os da endocrinopatia subjacente. Os sinais ou sintomas de hiperglicemia raramente estão presentes, exceto em pacientes com síndrome de Cushing grave.

 

Exames laboratoriais

 

Os critérios diagnósticos padrão para diabetes são aplicáveis. Entretanto, é necessário haver um alto grau de suspeita para detectar e tratar antecipadamente a hiperglicemia.

 

Tratamento

 

A hiperglicemia pode ser resolvida quando se corrige o excesso de hormônio. O tratamento da hiperglicemia pode ser instituído, dependendo da resposta da condição subjacente ao tratamento definitivo. Os agentes cuja ação têm início mais rápido (isto é, sulfonilureias ou insulina) devem ser prescritos se o tempo de uso previsto for curto. Uma combinação de sensibilizadores à insulina (isto é, metformina ou tiazolidinedionas) e secretagogos pode ser adequada, se a resolução da condição subjacente for provavelmente lenta ou diante da impossibilidade de tratamento.

 

Complicações

 

O diabetes ocasionalmente persiste mesmo após a reversão da endocrinopatia causadora da agressão original. Quando a hiperglicemia descontrolada persiste, pode haver desenvolvimento de complicações diabéticas a longo prazo.

 

Prognóstico

 

As formas de diabetes induzidas por endocrinopatia são notáveis, pois são potencialmente reversíveis, desde que sejam reconhecidas e a endocrinopatia seja curável.

 

Nota do editor: O hipertireoidismo como causa de diabetes é extremamente raro, apesar de haver caso relatado de cetoacidose diabética causada por hipertireoidism, estes casos são quae anedóticos. A síndrome de Cushing por sua vez é frequentemente associada com hiperglicemia e um estudo sugere que em diabetes de difícil controle a associação com síndrome de Cushing sub-clínica é freqüente.

 

Fármacos, compostos químicos e toxinas

 

Muitos agentes farmacêuticos são comprovadamente causadores de comprometimento da tolerância à glicose e, em alguns casos, de diabetes [Tabela 2]. Como alguns destes agentes são amplamente usados (p. ex., tiazidas, niacina), a hiperglicemia associada à medicação não é incomum, sobretudo em pacientes de alto risco.

__________________________________________________________

Tabela 2. Fármacos, compostos químicos e toxinas causadoras de diabetes melito secundário

Diuréticos

         Tiazidas

         Furosemida

         Ácido etacrínico

Fármacos anti-hipertensivos

         Betabloqueadores

         Clonidina

         Diazóxido

Hormônios

         Pílulas de controle de natalidade

         Glicocorticoides

         Hormônio adrenocorticotrópico

         Aldosterona

         Agonistas alfa-adrenérgicos

         Hormônio do crescimento

         Glucagons

         Agentes progestacionais

Agentes psicoativos

         Lítio

         Antipsicóticos atípicos

Fármacos antiepiléticos

         Fenitoína

Agentes antineoplásicos

         Estreptozocina

         L-asparaginase

         Mitramicina

Fármacos antiprotozoários

         Pentamidina

Rodenticidas

         N-3 piridilmetil-N’4 nitrofenil ureia (Vacor)*

Outros agentes

         Ácido nicotínico (niacina)

         Ciclosporina

         Teofilina

 

*Atualmente, não comercializado nos Estados Unidos.

__________________________________________________________

 

Os glicocorticoides podem causar hiperglicemia, atuando por vários mecanismos. A resistência à insulina no fígado e nos músculos é um efeito conhecido dos glicocorticoides. Em doses mais altas, os esteroides também atuam sobre as células beta para limitar a resposta compensatória à hiperglicemia, e isto se soma ao efeito diabetogênico destes hormônios.2 Até 25% dos pacientes submetidos a transplante renal desenvolvem o conhecido diabetes secundário ao uso de glicocorticóides.3,4 Em um estudo de caso-controle, o uso de glicocorticoides por até 45 dias atuou como um fator de risco de desenvolvimento de diabetes com necessidade de tratamento farmacológico.5 A relação de probabilidades subiu de 1,77 a um equivalente de prednisona de 10 mg/dia para uma relação de probabilidades de 10,3 a 30 mg/dia. A obesidade, a idade e a história familiar de diabetes aumentaram o risco de diabetes por esteroides.6

Os fármacos antipsicóticos atípicos são usados extensivamente como estabilizadores do humor e estão associados a um risco significativamente aumentado de desenvolvimento de diabetes. A clozapina, por exemplo, está associada a um risco de desenvolver diabetes de até 7 comparado ao uso dos agentes antipsicóticos clássicos.7 O uso de esteroides anabólicos ou hormônios do crescimento para fins de fisiculturismo comprovadamente piora o metabolismo da glicose.8,9 Alguns inibidores de protease usados no tratamento da infecção pelo HIV (p. ex., indinavir, ritonavir) causam resistência à insulina e diabetes.10,11 Em um estudo, 7% dos pacientes que tomavam inibidores de protease desenvolveram diabetes, e 16% tiveram comprometimento da tolerância à glicose.12

 

Patogênese

 

O mecanismo da hiperglicemia depende do agente usado. A tiazida e a fenitoína, por exemplo, interferem na liberação de insulina pelas células beta. Os glicocorticoides, agentes antipsicóticos atípicos, esteroides anabólicos e anticoncepcionais orais induzem ganho de peso e resistência à insulina. A pentamidina intravenosa (IV) e o veneno de rato N-3 piridilmetil-N’4 nitrofenil ureia (Vacor) causam destruição da célula beta. Há, ainda, relatos de diabetes associado à formação de anticorpos anticélulas das ilhotas em pacientes sob tratamento com interferon-alfa.

 

Diagnóstico

 

O diagnóstico da hiperglicemia nestes pacientes requer alto grau de suspeita clínica e familiaridade com o perfil de efeitos colaterais destas medicações. Os critérios diagnósticos padrão para o diabetes são aplicáveis. Os pacientes tratados por mais do que alguns dias com glicocorticoides ou outros agentes comprovadamente causadores de hiperglicemia devem ser orientados a permanecer alertas quanto ao aparecimento de sintomas de hiperglicemia e a relatá-los sem demora. Os pacientes que usam inibidores de protease ou agentes antipsicóticos atípicos devem ser regularmente submetidos a exames de diabetes. No caso dos pacientes que passaram por episódios transientes prévios de diabetes por esteroides, a glicemia deve ser monitorada quando da administração subsequente de um novo tratamento com esteroide, a fim de possibilitar a detecção e o tratamento imediatos de qualquer tipo de recorrência.

 

Tratamento

 

A retirada do agente agressor é o tratamento de escolha. Diante da impossibilidade de descontinuar o agente, uma dieta e exercícios aliados à instituição de um regime à base de agentes antidiabetes são as ações necessárias para limitar a hiperglicemia sintomática. O agente agressor deve ser retirado assim que possível. O aparecimento da ação dos sensibilizadores à insulina é mais demorado, por isso o uso destes fármacos é justificado somente quando o agente agressor precisar ser mantido por mais de 1 mês.

Os pacientes que recebem doses altas de glicocorticóides por curtos períodos (p. ex., menos de 7 a 14 dias, para tratamento das exacerbações da asma) devem ter a glicemia monitorada antes das refeições e na hora de dormir, ou a cada 4 a 6 horas, caso estejam sob regime NPO (nada pela boca). O controle da glicose é feito com insulina. O regime mais simples para um paciente com ingesta oral é uma dose fixa de insulina pré-misturada administrada antes do café da manhã e antes do jantar, aliada a uma dose compensatória de insulina de ação de curta duração (p. ex., insulina regular) para níveis de glicose acima dos valores-alvo. A dose de insulina deve ser revista e ajustada de acordo com a necessidade, com base nos níveis de glicose. O uso de uma dose compensatória apenas de insulina de ação de curta duração não é recomendado, pois confere uma correção parcial de níveis de glicose que já estão altos, mas não evita a hiperglicemia. Em consequência, os pacientes exibem um perfil de glicemia caracterizado por picos e vales amplos.

Para os pacientes em jejum oral ou que apresentam ingesta oral imprevisível e precária, o tratamento de escolha é uma infusão de insulina IV contínua. A administração de insulina como bolo IV não deve ser usada.

Regimes similares podem ser usados com pacientes sob tratamento prolongado com esteroide (p. ex., duração > 1 mês, como parte de um regime imunossupressor). Como alternativa, alguns destes pacientes podem apresentar uma resposta adequada aos secretagogos de insulina. Quando o tempo de uso de esteroide previsto é superior a 1 mês e na ausência de contraindicações, o uso de um sensibilizador à insulina também pode ser considerado (isto é, metformina ou tiazolidinediona).

 

Complicações

 

Dependendo do mecanismo de ação destes agentes, o paciente pode desenvolver cetoacidose ou coma não cetótico hiperosmolar hiperglicêmico. Todavia, estas complicações são bastante incomuns.

 

Prognóstico

 

Os casos de diabetes induzido por fármaco ou composto químico são potencialmente reversíveis, desde que sejam identificados, que o uso do fármaco agressor possa ser descontinuado pelo médico e que as células beta não tenham sofrido dano permanente. O diabetes por esteróides geralmente é resolvido após a retirada dos glicocorticoides, porém uma minoria dos pacientes desenvolve doença persistente. A deficiência de insulina a partir da exposição ao veneno de rato (Vacor) – que atualmente não é comercializado nos Estados Unidos – era quase sempre permanente e associada a complicações de longo prazo.

 

Síndromes genéticas 

 

Epidemiologia

 

As numerosas síndromes genéticas estão associadas ao metabolismo anormal da glicose e subsequente hiperglicemia [Tabela 3]. Os mecanismos incluem a resistência à insulina (p. ex., síndrome de Down, síndromes lipodistróficas e síndrome de Prader-Willi) e defeitos de secreção da insulina resultantes de autoimunidade (p. ex., na síndrome do homem rígido ou stiff-man syndrome). Estas síndromes são bastante raras, porém, e a manifestação clínica é dominada pelas características da doença subjacente. Significativamente mais comum é o Maturity diabetes onset in Young ou diabetes com comportamento de tipo 2 no jovem (DMJ). Este grupo heterogêneo de distúrbios é caracterizado pelo aparecimento precoce do diabetes (em geral, antes dos 25 anos de idade) na ausência de sinais de resistência à insulina, e também pelo agrupamento familiar com padrão de herança autossômica dominante. Estima-se que 1 a 2% de todos os casos de diabetes possam resultar de uma única mutação genética.

___________________________________________________________

Tabela 3. Distúrbios genéticos causadores de diabetes melito secundário

Mutações em fatores de transcrição nuclear

DMJ de tipos 1, 3, 4, 5 e 6

Mutações no gene da glicoquinase

DMJ 2

Mutações no gene de transferência de RNA mitocondrial

Síndromes da insulina mutante

Síndromes de resistência à insulina grave

Síndromes lipodistróficas

Síndrome de tipo A

Síndrome de tipo B (autoanticorpos antirreceptor de insulina)

Leprechaunismo

Resistência à insulina associada à obesidade

Síndrome de Laurence-Moon-Biedl  

Síndrome de Bardet-Biedl  

Síndrome de Prader-Willi  

Acondroplasia

Distúrbios cromossômicos

Síndrome de Down  

Síndrome de Klinefelter  

Síndrome de Turner  

Síndromes progeroides

Distúrbios neuromusculares hereditários

Deficiências pancreáticas

Fibrose cística

Pancreatite recidivante hereditária

Ausência congênita das ilhotas pancreáticas

DMJ = diabetes da maturidade no jovem.

__________________________________________________________­_

 

Etiologia e genética

 

O DMJ é causado por mutações genéticas isoladas com alta taxa de penetrância (70 a 90%). Até o momento, foram descritas pelo menos 6 mutações distintas que abrangem cerca de 85% dos casos de DMJ comprovado.13 As formas mais comuns desta condição são o DMJ 3 (69% dos casos) e DMJ 2 (14% dos casos). O DMJ 2 é causado por um defeito no gene codificador da enzima glicoquinase, enquanto as outras formas de DMJ são causadas por mutações em genes codificadores de vários fatores de transcrição que influenciam o desenvolvimento e a função das células beta. Os detalhes sobre os defeitos genéticos associados ao DMJ são disponibilizados na internet pelo National Centre for Biotechnology Information (http://www.ncbi. nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=606391).

 

Patogênese

 

O DMJ 2 é caracterizado por uma sensibilidade diminuída das células beta aos níveis periféricos de glicose, com subsequente comprometimento da liberação de insulina. Todas as outras formas de DMJ são caracterizadas por defeitos em várias etapas do desenvolvimento das células beta ou da síntese e secreção da insulina, que também levam à disfunção da célula beta. As anormalidades funcionais dos rins e do fígado também podem estar presentes em algumas formas de DMJ, uma vez que alguns genes envolvidos também são expressos nestes tecidos.

 

Diagnóstico

 

Manifestações clínicas

 

A manifestação clínica mais comum do DMJ é uma hiperglicemia branda e assintomática em crianças, adolescentes e adultos não obesos com história familiar proeminente de diabetes, muitas vezes em sucessivas gerações.

 

Exame físico

 

O DMJ 2 não está associado a manifestações extra-hepáticas conhecidas. A manifestação dos sinais e sintomas de hiperglicemia raramente é observada. Os pacientes, em geral, não são obesos.

 

Exames laboratoriais

 

O DMJ 2 é caracterizado pela elevação lenta e progressiva da glicemia de jejum, que, em muitos casos, tem origem em níveis de jejum elevados ao nascimento. O diagnóstico frequentemente é incidental ou estabelecido durante a gestação. Pacientes com DMJ 2 apresentam discreta elevação (= 50 mg/dL em relação ao basal) ao teste de tolerância à glicose oral (TTGO).

Os pacientes com DMJ 3 exibem glicemia de jejum normal ao nascimento. Nestes indivíduos, os níveis de glicose de jejum passam a aumentar progressivamente a partir do aparecimento da doença (em geral, aos 12 a 30 anos de idade). Aumentos mais amplos dos níveis de glicose são observados no teste de TTGO (= 90 mg/dL em relação ao basal). Além disso, observa-se uma diminuição do limiar renal para glicose, com consequente aparecimento de glicosúria.14

 

Diagnóstico diferencial

 

Como a idade do paciente no momento do aparecimento do DMJ é semelhante à idade do paciente quando da manifestação do diabetes de tipo 1, com um pico ocorrendo no início da 3ª década da vida, é importante diferenciar estas 2 condições. Os pacientes com DMJ diferem daqueles com diabetes de tipo 1 porque raramente são sintomáticos, não desenvolvem cetoacidose diabética e não formam autoanticorpos específicos contra as células das ilhotas. Uma história de hiperglicemia ao nascimento (quando existente) ajuda a identificar o DMJ 2. Examinar os pais do paciente pode contribuir para a obtenção de informações de suporte para estabelecer o diagnóstico definitivo. A diferenciação entre DMJ e diabetes de tipo 2 de aparecimento precoce, com base em dados clínicos ou laboratoriais, pode ser uma tarefa desafiadora. A falta de aspectos sugestivos de resistência à insulina é característica do DMJ, sendo que os níveis de peptídeo C em geral estão baixos ou normais baixos (mas não nulos, como no diabetes de tipo 1, nem altos, como no diabetes de tipo 2). Os testes genéticos para diferentes subtipos de DMJ são disponibilizados em laboratórios de pesquisa e comerciais.15

 

Tratamento

 

As modificações do estilo de vida (isto é, dieta e exercícios) são a base do tratamento do diabetes e, frequentemente, constituem o único tratamento necessário para os pacientes com DMJ 2. Havendo hiperglicemia persistente, os pacientes com DMJ 2 são responsivos aos secretagogos de insulina. Estes pacientes raramente necessitam de tratamento com insulina. Os pacientes com DMJ 3 respondem muito bem às sulfonilureias, porém muitos destes pacientes passam a necessitar de insulina no decorrer da evolução da doença. Como a resistência à insulina não é uma característica do DMJ, os agentes de sensibilização à insulina são inúteis.

 

Complicações e prognóstico

 

As complicações micro e macrovasculares associadas ao diabetes são raras no DMJ 2, porém são mais comuns no DMJ 3, em especial quando o controle glicêmico é fraco. A hipoglicemia é incomum e geralmente está relacionada ao tratamento com insulina.

 

___________________________________________________________

Os autores não possuem relações comerciais com os fabricantes de produtos e prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

___________________________________________________________

 

Referências 

 

1.      Andersen DK. Mechanisms and emerging treatments of the metabolic complications of chronic pancreatitis. Pancreas 2007;35:1–15.

2.      Chang-Chen KJ, Mullur R, Bernal-Mizrachi E. Beta-cell failure as a complication of diabetes. Rev Endocr Metab Disord 2008;9:329–43.

3.      Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson D, Matas AJ. Diabetes mellitus after kidney transplantation in the United States. Am J Transplant 2003;3:178–85.

4.      Cosio FG, Pesavento TE, Osei K, et al. Post-transplant diabetes mellitus: increasing incidence in renal allograft recipients transplanted in recent years. Kidney Int 2001;59: 732–7.

5.      Gurwitz JH, Bohn RL, Glynn RJ, et al. Glucocorticoids and the risk for initiation of hypoglycemic therapy. Arch Intern Med 1994;154:97.

6.      Araki M, Flechner SM, Ismail HR, et al. Posttransplant diabetes mellitus in kidney transplant recipients receiving calcineurin or mTOR inhibitor drugs. Transplantation 2006; 81:335–41.

7.      Baker RA, Pikalov A, Tran QV, et al. Atypical antipsychotic drugs and diabetes mellitus in the US Food and Drug Administration Adverse Event Database: a systematic bayesian signal detection analysis. Psychopharmacol Bull 2009;42:11–31.

8.      Hartgens F, Kuipers H. Effects of androgenic-anabolic steroids in athletes. Sports Med 2004;34:513.

9.      Young J, Anwar A. Strong diabetes. Br J Sports Med 2007;41:335–6; discussion 336. [Epub 2007 Feb 26]

10.  Morse CG, Kovacs JA. Metabolic and skeletal complications of HIV infection: the price of success. JAMA 2006;296:844.

11.  Lee GA, Rao M, Mulligan K, et al. Effects of ritonavir and amprenavir on insulin sensitivity in healthy volunteers. AIDS 2007;21:2183–90.

12.  Carr A, Samaras K, Thorisdottir A, et al. Diagnosis, predic­tion, and natural course of HIV-1 protease-inhibitor– associated lipodystrophy, hyperlipidaemia, and diabetes mellitus: a cohort study. Lancet 1999;353:2093.

13.  Vaxillaire M, Froguel P. Monogenic diabetes in the young, pharmacogenetics and relevance to multifactorial forms of type 2 diabetes. Endocr Rev 2008;29:254–64. [Epub 2008 Apr 24].

14.  Fajans SS, Bell GI, Polonsky KS. Molecular mechanisms and clinical pathophysiology of maturity-onset diabetes of the young. N Engl J Med 2001;345:971.

15.  Athena Diagnostics Testing Services. Monogenic Diabetes (MODY) Evaluation (Old) #839. Available at: http://www.athenadiagnostics.com/site/product_search/test_ description_template.asp?id=274 (accessed November 26, 2009).

 

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal