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Infestações

Última revisão: 17/12/2014

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Dirk Elston, MD,

 

Elizabeth A. Abel, MD

 

Artigo original: Elston D, Abel EA. Infestation. ACP Medicine. 2011.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2014 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Keli Cristina Polese.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

 

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: Doenças ectoparasitárias, como a pediculose, a escabiose, a tungíase e a larva migrans cutânea, são muito comuns em comunidades carentes no Brasil. É freqüente a presença de infestação severa e conseqüentes complicações. Apesar disso, programas de controle para essas doenças são quase inexistentes, e as mesmas estão comumente sendo negligenciadas tanto pelos profissionais e autoridades de saúde quanto pela população afetada (Heukelbach et al., 2003b). Como conseqüência, o controle de ectoparasitas em populações carentes tem sido raramente debatido no Brasil e em outros países onde doenças parasitárias são comuns (Heukelbach et al., 2002). Estima-se que até dois terços da populacão de favelas de grandes cidades e de comunidades carentes rurais são afetados por pelo menos uma ectoparasitose, mais comumente pelo piolho, pelo ácaro Sarcoptes scabiei ("sarna") e/ou pela pulga Tunga penetrans ("bicho de pé") (Wilcke et al., 2002a)

 

Escabiose

A escabiose é causada pela infestação com Sarcoptes scabiei, um ectoparasita que fura a camada corneana da pele humana, formando tocas nas quais ele deposita seus ovos. O período de incubação é de 2 a 6 semanas, em uma pessoa que não tenha sido exposta previamente. Durante este tempo, o hospedeiro desenvolve uma hipersensibilidade retardada a antígenos de ácaros. Em reinfestações, os sintomas ocorrem em pessoas sensíveis dentro de 24 a 48 horas após a exposição.3

O ácaro da escabiose não sobrevive por mais de 48 horas afastado do hospedeiro. Portanto, a maioria das infestações são transmitidas através do contato pessoal direto pele-a-pele e contato sexual.3 No entanto, a transferência do organismo pode ocorrer por exposição a fômites contaminados, tais como roupas de cama, roupas ou móveis, o que é uma causa comum de epidemias de escabiose em casas de repouso e outras instituições.3,4

 

Diagnósticos

Características Clínicas

A escabiose provoca coceira intensa, a qual é normalmente pior à noite. Os locais característicos da infestação são nos dedos, na face flexora do pulso, nas axilas, nas nádegas, no umbigo, no pênis e no escroto, e nos seios e mamilos das mulheres. A doença é mais generalizada em bebês e crianças em comparação aos adultos.

A toca da Sarcoptes fêmea pode ser vista em uma linha ziguezague irregular na camada córnea da pele, com um ponto preto em uma das extremidades que indica a presença do ácaro [veja Figura 1]. Lesões secundárias representam reações imunológicas aos ácaros e, geralmente, aparecem como pequenas pápulas eritematosas e vesículas com edema e marcas de arranhão em volta [veja Figura 2]. O tipo e o número de lesões dependem predominantemente do estado de imunidade do hospedeiro. Ocasionalmente, lesões nodulares, que podem se assemelhar à histiocitose X (Granulomatose de Células de Langerhans) ou linfoma, ocorrem como uma reação de hipersensibilidade às partes de ácaros retidas. Menos lesões ocorrem em pessoas que tem o hábito de fazer uma boa higiene e a condição pode ser mascarada naqueles que estão utilizando esteroides tópicos. Infecção bacteriana secundária com impetiginização é comum, especialmente em crianças e pacientes idosos que atritam ativamente suas lesões.

Apresentações atípicas de sarna foram descritas em pessoas imunodeprimidas, incluindo pacientes transplantados de órgãos sólidos, pacientes com linfoma ou leucemia e pacientes com AIDS. Prurido e arranhões, com a eliminação de ácaros e tocas, podem ser mínimos em pacientes nos quais falta uma resposta imunológica do hospedeiro, permitindo a milhares de ácaros se reproduzirem e se desenvolverem.3 Escabiose encrostada, a qual foi originalmente descrita na Noruega, está associado a lesões de hiperqueratose difusas e profundas fissuras na pele. A escabiose encrostada pode se desenvolver em pacientes malnutridos ou com importante deficiência mental e em pacientes institucionalizados. A condição é altamente contagiosa, devido ao grande número de ácaros presentes na pele esfoliada.

 

 

Figura 1 - A toca da Sarcoptes fêmea frequentemente aparece como uma linha irregular de vários milímetros a alguns centímetros de comprimento na camada córnea.

 

 

Figura 2 - Lesões típicas de sarna são pequenas pápulas eritematosas e vesículas com edema circundante.

 

A forma grave de sarna com características clínicas incomuns que consistem em lesões crostosas e uma difusa dermatite papular pruriginosa, tem sido descrita em pacientes infectados pelo HIV.3,5 Nestes pacientes a instituição de múltiplos tratamentos pode ser necessária, por causa da grande população de ácaros e a resposta imunológica enfraquecida dos pacientes.

 

Fragmentos da Pele

Uma raspagem da pele que demonstre a presença de ovos de ácaros ou produtos de ácaros pode confirmar o diagnóstico de escabiose. Uma lâmina cirúrgica Nº 15 é usada para raspar em uma ou mais tocas. Solução salina ou solução de óleo mineral é usada para remover os fragmentos da lâmina. Os fragmentos são, então, colocados em uma lâmina de vidro com uma lamela e examinada sob um microscópio de baixo poder de magnificação. A raspagem é positiva se é observada uma fêmea grávida, ovos ou matéria fecal (pelotas fecais) [veja Figura 3]. O rendimento é maior em tocas que ainda não estão escoriadas, as quais podem ser difíceis de encontrar. Por essa razão, se a raspagem é negativa, mas a suspeita clínica de escabiose é alta, o paciente deve ser tratado de forma empírica. O exame histopatológico de uma amostra de biópsia da pele, também, é uma fonte de diagnóstico; caso esse revele o ácaro ou a toca superficial na pela e seu conteúdo.6 Em casos atípicos ou sutis de sarna, microscopia de epiluminescência ou reação em cadeia de polimerase (PCR) podem ser úteis na confirmação do diagnóstico.7,8 Microscopia de epiluminescência, que permite a visualização da pele abaixo da derme papilar superficial, é capaz de detectar a presença de sarna dentro de minutos, sem nenhum desconforto para o paciente. A PCR pode amplificar o DNA do S. Scabiei quando o número de ácaros é tão pouco que o diagnóstico por meio padrão é inconclusivo.

 

 

Figura 3 - Observação da Sarcoptes scabiei ou seus ovos e fezes confirmam o diagnóstico de escabiose. A magnificação é de 400 vezes.

 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial clínico inclui erupções medicamentosas, urticária papular, foliculite, dermatite atópica, dermatite herpetiforme e dermatite de contato, principalmente a partir da fibra de vidro. Escabiose crostosa pode ser confundida com eczema. A urticátia papular é uma erupção intensamente pruriginosa causada por uma reação de hipersensibilidade a picadas de alguns insetos, como: pulgas, percevejos e escabiose animal. As lesões ocorrem como pequenas pápulas que podem ter um ponto central, ocorrendo frequentemente em grupos que tem a pele exposta.

 

Tratamento

Tratamento Inicial

Depois de um banho para limpeza, o paciente deve deixar a pele secar e esfriar, e, então, aplicar a escabicida sobre todo o corpo, com excessão do rosto e do couro cabeludo. Cuidados devem ser tomados para incluir as dobras da pele, os dedos dos pés e a pele sob as unhas. A medicação é aplicada para que fique de 8 a 12 horas, usualmente durante a noite. Pela manhã, o paciente deverá tomar banho e trocar de roupa. Todas as roupas usadas dentro de 2 dias antes do tratamento, além de toalhas e roupa de cama, deverão ser lavados em água quente ou à seco. Cadeiras e colchões deverão ser aspirados.

O tratamento de primeira linha para a escabiose não complicada é permetrina a 5% pomada (Elimite, Acticin); outros escabicidas disponíveis incluem o lindano a 1%, ou hexacloreto de gama-Benzeno, loção ou pomada (Kwell, Gamene); loção de benzoato de benzila a 10% ou 20%; pomada crotamiton (Eurax); e pomada a 6% de enxofre precipitado [veja Tabela 1]. Ivermectina (Ivermectin), embora não seja aprovada pela FDA[1] como um escabicida, tem mostrado resultados promissores em diversos testes.

A Permetrina, um piretroide sintético com baixa toxicidade, provou ser segura e eficaz em bebês, crianças e mulheres grávidas.9 As piretrinas naturais, as quais são derivadas de flores de crisântemo, têm maior toxicidade e menos atividade inseticida do que os piretroides sintéticos. A baixa toxicidade do fármaco é um resultado da sua rápida quebra para metabólitos inativos. A pomada de permetrina pode ser usada com segurança em crianças e bebês com mais de 2 meses, e em idosos. Acticin é uma forma da permetrina em uma base que tem uma viscosidade mais baixa para promover a facilidade de aplicação. Escabicidas alternativos que podem ser utilizados em crianças pequenas e gestantes ou lactantes incluem: pomada crotamiton e pomada de enxofre. A pomada de enxofre a 6% manipulada pode ser aplicada três vezes: no momento do diagnóstico, após 24 horas e em 1 semana. A pomada crotamiton é aplicado por 2 ou mais dias consecutivos, mas é menos eficaz do que a permetrina. A permetrina parece ser mais eficaz do que crotamiton em taxas de cura clínica e parasitária.9

Lindano é lipofílico e pode acumular-se na gordura, além de ligar-se no tecido cerebral. Reações tóxicas podem ocorrer em pacientes que têm absorção aumentada; bebês e crianças pequenas, que têm uma maior proporção de superfície da pele para o volume corporal do que os adultos, são especialmente suscetíveis. Foi relatado que o tratamento excessivo com lindano causa toxicidade do sistema nervoso central, o que resulta em convulsões e ataques epiléticos.10 Em 2003, a FDA publicou uma mudança de rótulo para o lindano, enfatizando seu uso como tratamento de segunda linha;  o tratamento com lindano deve ser considerado apenas se outros medicamentos tenham falhado ou não possam ser tolerados (informações sobre lindano podem ser encontradas na internet em http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders / ucm110452.htm). A loção de lindano deve ser usada com cautela em pessoas com menos de 49.9 kg ou 110 lb; seu uso em bebês não é recomendado.11 Contudo, o baixo custo, a facilidade de aplicação e a experiência com a droga fizeram lindano um dos escabicidas mais comumente prescritos; a FDA considera que os benefícios de lindano superam os riscos quando o medicamento é usado como instruído.

A ivermectina oral é outra opção de tratamento que foi encontrada para ser seguro e eficaz em crianças tão jovens quanto 6 a 12 meses e em pacientes com HIV positivo. Uma dose oral única de 200 µg/kg de ivermectina foi utilizada para tratar escabiose sem complicações em 11 pacientes saudáveis e em 11 pacientes com infecção do HIV.13 A compensação foi documentada pela negativação das raspas de pele em 2  e 4 semanas após o término do tratamento e a cura foi alcançada em todos os pacientes saudáveis e em 8 dos pacientes infectados com HIV. As vantagens de uma medicação oral são a sua facilidade de uso, ausência de dermatite associada ao tratamento e o aumento da resiliência. Em um estudo comparativo da ivermectina via oral e a permetrina tópica foi descoberto que uma única aplicação de permetrina é superior que a dose única de ivermectina. Duas doses de ivermectina foram necessárias para a erradicação da sarna. A falta de atividade ovicida da ivermectina pode explicar a diferença de eficácia entre as duas drogas.14 A ivermectina é tóxica para as células nervosas e musculares dos invertebrados, mas pode não ser eficaz contra os estágios mais jovens do parasita que não tem um sistema nervoso desenvolvido. A permetrina atua nas fases inicias do ciclo de vida do parasita, e a aplicação tópica assegura a concentração adequada da droga na pele.14

A ivermectina oral tem sido usada para controlar surtos de infestações de sarna em ambientes institucionais4,15; ela pode vir a ser a escolha de tratamento em asilos e outras instituições nas quais o tratamento tópico é impraticável.

A ivermectina tópica também está sendo investigada para o tratamento de sarna. Setenta e cinco pacientes foram considerados curados, com base em exames clínicos e parasitológicos, dentro de 48 horas após uma única aplicação da ivermectina. Prurido residual pós-sarna, algo que persistiu em 50% dos pacientes, foi tratado eficazmente com uma segunda aplicação de ivermectina dentro de 5 dias.16

 

Tabela 1 Tratamento com Drogas para infestações de Sarna

     Rota

      Droga

Dosagem

Eficácia Relativa

Comentários

 

Tópica

      Permetrina       5% pomada

Aplicação única total no corpo, deixando por 8-12 horas.

 

Tratamento de primeira linha.

Eficaz e seguro para uso em crianças com mais de dois meses, mulheres grávidas e idosos; se falha do tratamento, uma segunda aplicação é dada uma semana depois.

Crotamiton pomada

Aplicação no corpo todo em dois ou mais dias consecutivos.

 

Tratamento alternativo de primeira linha.

Seguro para crianças e mulheres grávidas, mas menos eficaz do que a permetrina.

Pomada 6% de enxofre precipitado

3 aplicações totais no corpo: no diagnóstico, 24 horas após, e após 1 semana.

Tratamento alternativo de primeira linha.

Seguro para bebês e crianças pequenas; deve ser manipulada.

 

Lindano loção a 1%*

Aplicar uma vez por semana deixando por 8 horas, durante 2 semanas.

Tratamento de segunda linha;

Considerar se fracasso do tratamento de primeira linha.

Associado com neurotoxicidade; indicada se outros medicamentos falharam ou não foram tolerados; deve ser usado com precaução em pessoas com peso <49,9 kg ou  110 lb; Não é recomendado o uso em recém-nascidos.

Oral

Ivermectina†

Dose única, 200 mg/kg.

Tratamento alternativo de primeira linha para escabiose não complicada.

 

Segura e eficaz em crianças de 6 meses de idade ou mais; vantagem da medicação oral é a facilidade de uso e maior resiliência.

 

Inicialmente 200 µg/kg e após 2 semanas.

Tratamento de primeira linha para escabiose.

Eficaz para o tratamento de crosta e escabiose resistente e em pacientes com HIV; utilizado com sucesso para tratar surtos em ambientes institucionais.

 

* Hexacloreto de gama-Benzeno.

† Não aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para uso como um escabicida.

 

 

Coceira Pós-Escabiose

A coceira pós-escabiose representa uma reação de hipersensibilidade aos ácaros ou seus produtos e não é causad apor infestações ativas. O prurido pode persistir por semanas a meses; podendo ser tratado com um agente antipruriginoso e anti-inflamatório, tal como uma pomada de baixa a média potência de corticosteroide, além de anti-histamínicos orais. Tratamento intensivo com escabicida pode resultar em uma dermatite irritante primária que pode ser confundida com uma infestação persistente. O uso de emolientes suaves e uma pomada de corticosteroide, evitando substâncias irritantes para a pele, pode reduzir a dermatite. Os pacientes devem ser avaliados em 4 semanas, que é o tempo necessário para os ovos viáveis amadurecerem para o estágio adulto, para determinar a eficácia do tratamento. Se as lesões estão curadas e não ocorreram novos surtos, o paciente é considerado curado.3

 

Escabioses Resistentes

O uso excessivo ou o mau uso de certos escabicidas, especialmente o lindano, é o que tem diminuído a eficácia do tratamento. Diferentes padrões de resistência foram identificados dentro de uma única cidade; mais comumente, a resistência corresponde a padrões local ou regional.2 Se a falha no tratamento ocorre  com um escabicida, o uso de um escabicida diferente pode ser indicado. Por exemplo, a falha no tratamento com permetrina tópica pode levar em consideração o uso do lindano como tratamento de segunda linha. Os piretróides são eficazes em casos de sarna resistente ao lindano.17 Falha no tratamento pode também ocorrer em casos envolvendo impetiginização e escabiose crostosa. Nesses casos, o tratamento com o antibiótico via oral adequado é iniciado junto com a aplicação de escabicida e é acompanhado dentro de uma semana por uma segunda aplicação de escabicida. Os queratolíticos são úteis como uma ajuda na remoção das crostas. A ivermectina oral tem sido utilizada para tratar escabiose resistente.18 Embora isso não tenha sido aprovado pela FDA para esse propósito, a ivermectina oral está, rapidamente, ganhando a aceitação como um tratamento eficaz para escabiose resistente. A combinação do tratamento com uma ou duas doses de ivermectina com 8 dias de intervalo, além de permetrina e remoção mecânica/manual de resquícios subungueais, tem sido a recomendação para  surtos de escabiose crostosa na população geriátrica.19

Na Europa, a combinação de tratamento com ivermectina oral 200 mg/kg e benzoato de benzila, solução 15% aplicado duas vezes diariamente por 3 dias, foi avaliado como mais eficaz do que qualquer um dos agentes isolados para o tratamento da escabiose crostosa em pacientes com HIV.20 Nos Estados Unidos, a combinação de ivermectina oral, o tratamento total no corpo com pomada de permetrina e os agentes queratolíticos para acelerar a remoção de crostas foi utilizado com sucesso para tratar a escabiose crostosa em pacientes com HIV.21

Os casos de escabiose resistente aparentes podem ser o resultado de reinfestação. Portanto, os familiares ou parceiros sexuais de pessoas com sarna devem ser tratados, pois estes podem ser portadores assintomáticos. A sarna  pode ser de difícil diagnóstico e de difícil controle em  pacientes e em pessoas que circulam em instalações de cuidados de saúde de longa permanência. Nesse cenário, é extremamente importante tratar todos os enfermeiros em contato, assim como os membros da família e outros visitantes dos pacientes infectados. Além disso, além  dos pacientes com sarna, outros pacientes na unidade que necessitam ser avaliados, o cuidado deve ser coordenado para tratar todas as pessoas afetadas, simultaneamente. Em casos de escabiose crostosa, a cabeça e o pescoço devem ser tratados, bem como as áreas subungueais, as quais também podem abrigar os ácaros.4

 

Escabiose animal

A sarna em animais é uma doença comum em animais de produção (animais de fazenda) e animais domésticos, especialmente em cachorros, nos quais o ouvido externo é frequentemente infestado com uma espécie específica de ácaro. Em pessoas que lidam com animais afetados, uma erupção papular extremamente pruriginosa pode se desenvolver diferentemente da sarna comum em vários aspectos: a distribuição das lesões é proximal, com o envolvimento das coxas, abdome e antebraços. Tocas estão geralmente ausentes. O curso é autolimitado desde que não ocorra nova exposição. Outras pessoas da casa não têm que ser tratadas, porque não ocorre a transmissão de humano para humano da sarna animal.

O ácaro Cheyletiella é um ectoparasita que reside na pele dos cães, gatos e coelhos. As pessoas que possuem uma casa infestada de animais de animação, especialmente gatos, são suscetíveis a uma dermatite pela picadas dos ácaros. No entanto, os ácaros não vivem nos seres humanos, por isso o diagnóstico requer um alto índice de suspeição. As lesões podem aparecer como pápulas de urticária, vesícula/cisto/quisto, ou bolhas nos braços, tronco e pernas. A maioria dos casos ocorre, geralmente, no outono e no inverno. Uma parte importante do tratamento global da infestação da Cheyletiella é o tratamento dos animais domésticos por um veterinário.22

 

Ácaro-induzido por doenças que não a escabiose

Os ácaros são onipresentes e infestam tudo: dos animais de estimação ao queijo. Como resultado, as dermatoses induzidas por ácaros são comuns. Os ácaros são microscópicos, e o paciente frequentemente não tem conhecimento da infestação ou da ligação entre as lesões na pele e um artrópode microscópico. Algumas infestações de ácaros são sazonais, mas grande parte persiste durante todo o ano, assim que um alto índice de suspeita deve ser mantida.23

Os ácaros são pequenos aracnídeos que variam de 0,1 a 2 mm de comprimento. Eles podem causar lesões cutâneas e vários são conhecidos como vetores de doenças. A maioria é de vida livre e se assemelham a pequenos carrapatos. Como os carrapatos, eles amadurecem via estágios: larval, crisálida e adulto. A maioria põem ovos, mas alguns, como o ácaro espinhoso do rato (Laelaps echidninus) [Figura 4] e do ácaro da coceira da palha (Pyemotes tritici) [Figura 5], dão à luz a ácaros vivos. No caso da P. tritici, os ácaros jovens são sexualmente maduros de nascimento, permitindo aos ácaros proliferar rapidamente.


 

Figura 4 - Ácaro Laelaps.


 

 

Figura 5 - Ácaro da coceira da palha.

 

Figura 6 - Ácaro Chigger.


 

 

Figura 7 - Cheyletiella blakei.

 

Uma variedade de espécies zoonóticas e associadas a plantas causam doença humana. Ácaros Trombiculidae [veja Figura 6], também conhecidos como larvas (forma juvenil) ou ácaros da colheita, são comuns em todo o mundo. Eutrombícula alfreddugesi é o principal ácaro larval nos Estados Unidos e é particularmente comum nas regiões sudeste e centro-sul. Na europa, o Neotrombícula autmnalis é o ácaro de colheita mais comum. Como aracnídeos, os ácaros adultos têm oito pernas, mas a larva com forma de seis pernas é geralmente implicado na doença. As larvas de cor vermelha se agarram às plantas e esperam por um hospedeiro para atacá-los. Os ácaros, então, rastejam na pele até que algo impeça o seu progresso. Quando isso acontece, eles mordem e começam a alimentar-se formando um tubo de alimentação estável e injetam enzimas digestivas para dentro da pele. As larvas são dificilmente visíveis a olho nú e com frequência passam despercebidas, embora raramente o mesmo possa ser dito para as reações de mordida, que são intensamente pruriginosas.

Cheyletiella yasguri é encontrada em cachorros, enquanto que os gatos tendem a abrigar a Cheyletiella blakei [veja Figura 7] e os coelhos carregam Cheyletiella parasitivorax. A dermatite por Cheyletiella é muitas vezes referida como “caspa que anda” por causa das manchas redondas e ovais da área de descamação que ela produz sobre a pele do animal afetado.24 Ácaros Cheyletiella não fazem toca, porém formam túneis de superfície formados fora de escala. Eles podem ser reconhecidos pela sua forma alongada e sua característica do palpo anterior em gancho. Tal como nos ácaros jovens, a forma larval tem seis pernas. A dermatite ocorre como resultado do contato direto com o animal de estimação ou com a roupa de cama do animal. Ao contrário das larvas, que forma um tubo de alimentação estável, os ácaros Cheyletiella exibem um comportamento “morder e correr”.

Os ácaro dos ratos domésticos Liponyssoides sanguineus (outrora Allodermanyssus sanguineus) são os vetor da Rickettsia Akari (rickettsioses), o agente causador da varíola riquétsia. O rato serve como um reservatório para a doença. Ratos, ratos-do-mato, e gerbos também podem ter o papel de hospedeiros para os ácaro.

Clinicamente importante, os ácaros aviários incluem os gêneros Dermanyssus e Ornithonyssus. Comumente implicados em quadros clínicos são os ácaros Dermanyssus gallinae (o ácaro de pombo/galinha), Ornithonyssus sylviarum (ácaro do norte ou ácaro da pena), Dermanyssus americanus (o ácaro do pássaro americano), e o Ornithonyssus Bursa (o ácaro tropical da galinha ou pilho da galinha).25,26 Muitos casos de dermatite do ácaro aviário ocorrem no final da primavera e no início do verão, quando os filhotes de pássaro deixam seu poleiro e os ácaros precisam encontrar uma fonte de alimento alternativa. Canários, periquitos e roedores, tais como hamsters e gerbos foram implicados como as fontes da dermatite de ácaro aviário.27-30

Tanto D. gallinae quanto o O. bursa têm sido implicados na disseminação da encefalite equina ocidental, enquanto que O. sylvarium e D. gallinae foram ligados a encefalite equina do leste e D. gallinae à encefalite de Saint Louis. Outros ácaros envolvidos em doenças humanas incluem o Ophionyssus bacoti (o ácaro do rato tropical) e o  Ophionyssus natricis (o ácaro da cobra).31,32 Os surtos de dermatite da P. tritici têm sido associados com a palha utilizada na cama dos animais, bem como os grãos armazenados. O Pyemotes herfsi fica em folhas do carvalho atacando larvas de mosquitos e casos de dermatites têm sido associadas com folhas infestadas que ficam ao redor do carvalho.

O ácaro do folículo humano tem sido implicado como uma causa da rosácea e da dermatite papulovesicular crônica. Demodex folliculorum [veja Figura 8] e Demodex brevis [veja Figura 9] são transferidos da mãe para a criança logo após o nascimento, e permanecem sendo uma parte importante da fauna normal da pele ao longo da vida. Eles alimentam-se das glândulas sebáceas e tornam-se numerosos na presença da hiperplasia sebácea.

Ácaros de armazenamento se proliferam em produtos alimentares na presença de alta humidade. Eles incluem o ácaro da coceira do óleo (Tyrophagus longior), o ácaro do bolor (Tyrophagus putrescentiae), o ácaro de mercearia (Acarus siro), e o ácaro do queijo (Tyrolichus casei). Ácaros Psoroptes [veja Figura 10], são os relacionados ao S. Scabei. Eles causam feridas e sarna em animais e seres humanos que entram em contato com os animais.34

 

 

Figura 8 - Foliculite Demodécica.

 

 

Figura 9 - Ácaros Demodex. A magnificação é de 40 vezes.

 

Patogênese

A maioria das reações de ácaro são manifestações de hipersensibilidade do receptor em vez de um efeito tóxico direto das picadas de ácaro. Pápula imediata e vermelhidão são reações que ocorrem, mas a maioria dos sintomas se relaciona ao atraso da hipersensibilidade ao organismo. Doenças carregadas por vectores podem ser transmitidas por ácaros. Talvez o mais famoso deles é o tifo matagal (febre tsutsugamushi) causada pelo compelido cocobacilos gram-negativa Orientia tsutsugamushi. Em áreas endêmicas da Ásia, qualquer paciente que apresente febre, exantema e linfadenopatia deve ser suspeito de ter a doença. Os ácaros tropicais do rato são implicados na disseminação do tifo murinho, febre hemorrágica viral, varíola de riquétsias, peste e tularemia (febre do coelho).

 

Diagnóstico

Manifestações Clínicas

As reações cutâneas aos ácaros incluem: bolhas, pápulas escoriadas e papulovesículas. Padrões urticariforme e morbiliformes também podem ocorrer. Mordidas de larvas  acometem, principalmente, as pernas, as bordas da roupa de baixo e a região genital. Na Ásia são vectores do tifo matagal, enquanto que a casa do ácaro dos ratos transmite varíola de riquétsias em grandes cidades como Nova York e Moscou. Escaras no local da picada servem como dicas valiosas para a possibilidade de doença riquetsial, e a biópsia do espécime tirado da área da escara pode ser enviado para a coloração de imunoperoxidase. O teste sorológico normalmente é disponível.

As lesões de pele causados pela varíola riquétsia são acompanhadas de febre, dor de cabeça, mialgias e fotofobia, mas estudos do líquido cefalorraquidiano são tipicamente normais. A leucopenia pode ser observada durante a fase febril da doença. A erupção geralmente aparece depois de um pródromo de sintomas sistêmicos, e lesões papulovesiculares predominam.

O tifo matagal, também, se apresenta com um pródromo de dor de cabeça, febre e mialgias.35 A erupção morbiliforme que não causa prurido tipicamente começa no tronco, mas pode se espalhar para as extremidades do corpo. Tal como acontece com outras doenças riquetsiais, a presença da escara é útil para estabelecer um diagnóstico.

Apesar de ainda ser objeto de controvérsia, infestação com ácaros Dermodex podem se apresentar como foliculite semelhante à rosácea, mas diferentemente da rosácea, não há telangiectasias e pacientes negam vermelhidão.36-41 Blefarite é comum e os pacientes podem apresentar alopécia parecendo a sarna animal.42-46 O termo “pitiríase folliculorum” foi aplicado uma dermatite papular com espinhas compostas dos segmentos posteriores do ácaro salientes do folículo.47 Lesões de  dermatite seborréica-símile e prurido facial não-específico também são relatados.48,49 Infestação são intensas naqueles pacientes com  hiperplasia sebácea e em mulheres que usam cremes hidradantes pesados.

 

 

Figura 10 - Psoroptes ácaro

 

Testes Laboratoriais

A biópsia pode revelar um ácaro, mas muitas dermatoses induzidas por ácaros representam o fenômeno “morder e correr”. Nesse caso, espongiose epidérmica com ou sem escoriação e crostas recobrem um infiltrado poliformonuclear perivascular contendo eosinófilos. Geralmente, há acumulação de neutrófilos dentro dos vasos, e a proeminência endotelial é típica.

 

Diagnóstico diferencial

As dermatoses induzidas por ácaro, muitas vezes, não são diagnosticadas ou podem ser diagnosticadas erroneamente como doença imunobolhosa. Bolhas subepidérmicas preenchidas com eosinófilos podem ocorrer, sugerindo o diagnóstico de penfigóide. Imunofluorescência direta pode demonstrar depósitos lineares de IgG e C3 na junção dermoepidérmica, criando uma possibilidade muito real de um diagnóstico errado.

Um veterinário experiente deve examinar e tratar os animais de estimação. Existem tiras de fita adesiva que podem identificar os ácaros. Aspiradores de pó podem ser ajustados com filtros para coletar os ácaros, e escovações dos animais podem ser feitas com álcool e os ácaros podem ser removidos da superfície.

Os ácaros devem ser identificados por um acarologista qualificado. Eles devem ser tratados com ácido láctico ou lactofenol para fazer as estruturas de identificação serem fáceis de ver microscopicamente. O meio de Hoyer é frequentemente usado para aumentar os ácaros e tem a vantagem de permanecer claro independentemente dos ácaros terem sido preparados com água ou álcool.

 

Gerenciamento

Fontes de infestação devem ser identificadas e eliminadas. Um veterinário qualificado deve tratar todos os animais envolvidos. Infestação recorrente pode ser prevenida com a utilização de agentes, tais como ivermectina, fipronil ou amitraz prescrito por um veterinário. Quando a infestação é associada aos pássaros ou roedores, as picadas aumentam paradoxalmente quando o hospedeiro preferido foi eliminado e os ácaros precisam procurar uma fonte de alimento alternativa. Material de nidificação e a cama do animal de estimação devem ser removidos e a área tratada com inseticida.

Mordida de larva pode ser prevenida através do tratamento da roupa e evitar áreas de alto risco. Permetrina, um piretróide sintético, é muito eficaz quando aplicado na roupa e dura por vários ciclos de lavagem.50

O tratamento de picadas de ácaros é destinado ao alívio dos sintomas. As preparações de classe I e classe II de corticosteróides tópicos são tipicamente necessários. Anestésicos tópicos (incluindo pramoxina), antipruriginosos tópicos (incluindo cânfora e mentol) e os revulsivos tais como álcool e propileno glicol e ciclometicone têm sido utilizados. A eficácia do gelo e dos banhos frios não deve ser subestimada.

Geralmente não é necessário tratamento para a varíola riquétsia, mas os antibióticos por vezes são utilizados para diminuir a duração dos sintomas. Doxicilina, eritromicina, tetraciclina e cloranfenicol podem ser utilizados. O tratamento do tifo murino pode realizado com doxicilina, embora cloranfenicol e azitromicina também tenham sido utilizados em áreas de resistência à tetraciclina.50-54 O tratamento com a combinação de doxicilina e rifampicina também podem ser utilizados para vencer a resistência.

A demodicidose normalmente responde bem ao enxofre a 10% diluído em vaselina branca. Ácido salicílico tópico, o metronidazol, o crotamiton, lindano, ivermectina via oral e permetrina tópica foram utilizados com sucesso variável.55 Infestação Demodex das pálpebras é mais díficil de tratar. Um relatório apontou para uma resposta positiva notória ao xampú de chá do óleo de árvore.56

 

Complicações

Infecção secundária é comum, geralmente com Staphylococcus aureus sensível a meticilina. A infecção comumente reage a cefalosporina oral de primeira-geração. Complicações mais sérias estão relacionadas a doenças transmitidas por vetores. A maioria responde bem ao tratamento com tetraciclina. Medicamentos com sulfa têm sido implicados no agravamento da doença riquétsia e devem ser evitado.

 

Prognóstico

Caso a fonte de infestação seja identificada e eliminada, o prognóstico é excelente. Lesões induzidas por Demodex podem ser difíceis de erradicar em pacientes imunossuprimidos. Em nossa experiência enxofre tópico se mostrou superior aos agentes orais, tais como ivermectina.

 

Pediculose

Os três tipos de piolhos sugadores de sangue que causam pediculose são: pediculus humanus var. capitis (piolho), Pediculus humanus var. corporis (piolho do corpo), e Phthirus pubis (púbico, ou piolho caranguejo). Os dois primeiros tipos estão intimamente relacionados. O terceiro é um gênero separado e é distinto não apenas na aparência e localização no corpo, mas também em suas características fixadas na pele por longos períodos. Qualquer forma de pediculose causa prurido intenso, o qual é agravado pelo coçar e é frequentemente complicado por infecção bacteriana secundária.57

A infecção mais comum é a pediculosis capitis. infestações de P. capitis têm sido relatado em todo o mundo; estima-se que 12 milhões de casos ocorrem anualmente somente nos Estados Unidos.57 A pediculose do corpo, que usualmente é menos predominante em comparação a pediculosis capitis, torna-se generalizada em condições de superlotação e falta de saneamento ou em tempos de guerra. Em pediculose capitis e pediculose do corpo os piolhos podem ser transmitidos diretamente de pessoa para pessoa ou indiretamente através do contato com objetos pessoais contaminados, tais como pentes, escovas, vestimentas e roupas de cama. Pediculose do púbis (também chamada de caranguejo) é, geralmente, transmitida sexualmente; apenas ocasionalmente os piolhos são transmitidos através do contato com fômites, tais como roupas de cama contaminadas ou assentos de privada. Dados epidemiológicos indicam que infestações de P. capitis são mais frequentes nos meses mais quentes, enquanto que as infestações de P. pubiana ocorrem com mais frequentemente nos meses mais frios.58

A história natural dos piolhos é importante, pois sugere medidas preventivas específicas. A expectativa de vida do organismo é de cerca de 1 mês.  Ovos vivem por até 10 dias, mas precisam do calor do corpo hospedeiro para eclodir. Os ovos, geralmente, eclodem de 7 a 8 dias; os organismos atingem a idade adulta e chegam à capacidade reprodutiva sexual em 3 a 4 semanas. Os piolhos podem sobreviver 48 horas sem uma refeição de sangue.

 

Diagnóstico

Pediculose capitis é restrita ao couro cabeludo, sendo mais prevalente em mulheres e crianças. A infestação de piolho pode apresentar-se como prurido no couro cabeludo, escoriações, linfadenopatia cervical ou conjuntivite.23 O exame da coceira do couro cabeludo  pode revelar o piolho, o qual parece minúsculos pontos pretos que são pouco visíveis a olho nú e os ovos do piolho (lêndea), os quais são brancos e são ligados aos fios de cabelo [veja Figura 11]

 

 

Figura 11 - Pediculose capitis é causada pela infestação do couro cabeludo com Pediculose humanus var. capitis. A magnificação é 10 vezes

 

Exceto em condições de calor e alta humidade, as lêndeas viáveis estão ligadas perto do couro cabeludo. Aqueles que ocorrem a vários milímetros de distância a partir da superfície em cabelos que cresceram são invólucros de ovos vazios. O cabelo pode se tornar emaranhado por causa da exsudação e da infecção secundária das lesões. Um exame visual pode não detectar a infestação; recomenda-se o uso de um pente de piolhos, pois este é quatro vezes mais eficiente que somente um exame visual no diagnóstico de pediculose capitis ativa.59

A pediculose do corpo, também chamada de “doença do vagabundo”, afeta áreas do corpo cobertas por roupas. Os piolhos do corpo vivem nas costuras da roupa e presos ao corpo apenas para se alimentar [veja Figura 12]. Eles podem servir como vetores de doenças infecciosas sob condições de superlotação ou higiene pobre, como em tempos de guerra ou durante catástrofes naturais. Lesões características incluem: máculas eritematosas e pápulas (vergões). As lesões são mais comuns nos ombros, nádegas e abdôme; furunculose é uma complicação ocasional. Escoriações e infecções secundárias podem resultar por conta da coceira intensa. Após a eclosão dos ovos, os organismos atingem a idade adulta em 10 dias e completam seu ciclo de vida em aproximadamente 1 mês. Os piolhos adultos põem cerca de 10 ovos por dia.

A pediculose pubiana, que é causada pela infestação com P. pubis [veja Figura 13], tende a ser limitada à região pubiana, mas ocasionalmente afeta as axilas, cílios ou outras partes do corpo com pelos. O exame revelará piolhos ligados à pele e ovos de piolhos ligados aos fios de cabelo [veja Figura 14]. Máculas azuis causadas por piolhos sugadores de sangue da derme podem ser vistos nas coxas ou região pubiana.

 

 

Figura 12 - Pediculose do corpo é causada pela infestação de Pediculose humana ver. Capitis. A magnificação é 10 vezes.

 

 

Figura 13 - Pediculose pubiana, também chamada caranguejo, é causada pela infestação de Phthirus pubiana. A magnificação é 100 vezes.

 

Tratamento

 

Pediculose Capitis

As preparações disponíveis, que não necessitam de prescrição, para o tratamento da pediculose capitis incluem: produtos sinérgico piretro, como RID, R&C, A-200 (nomes comerciais), e um creme para enxaguar de permetrina a 1% (Nix) [veja Tabela 2]. Esses produtos são cosmeticamente aceitáveis e requerem apenas 10 minutos para aplicar mas nem sempre podem ser eficazes. Repetir o tratamento de 7 a 10 dias é aconselhável porque o tratamento inicial não mata todos os ovos. Se o piretro ou permetrina falhar para erradicar a infestação, o tratamento de escolha é malatião/malation.60 Malatião, que foi recentemente reintroduzido nos Estados Unidos como um medicamento de prescrição para piolhos da cabeça, é um pediculicida e ovicida eficaz e de ação rápida; não tem sido associado com a resistência ao tratamento ou efeitos adversos notáveis.61,62 Em crianças, o uso adequado de malatião é seguro; no entanto, sérios efeitos secundários podem ocorrer com a ingestão.63

Um dos remédios mais amplamente utilizado para pediculose capitis nos Estados Unidos é lindano a 1% (Kwell, Gamene). Contudo, sérios efeitos adversos potencialmente associados com lindano shampoo levou o FDA a publicar uma mudança no rótulo para essa medicação; o tratamento com lindano é agora indicado apenas se outras medicações falharam ou não puderam ser toleradas.11, 57 Para o tratamento de pediculose capitis, 2 colheres de sopa (30 ml) do xampú é aplicado nas áreas afetadas e nas adjacentes do couro cabeludo durante, pelo menos, 4 minutos, seguido por um enxague e secagem completos. Lêndeas aderentes podem ser removidas com pente de dentes finos. Vinagre de vinho branco destilado pode ser usado para amolecer o material de cimentação da lêndea para auxiliar na remoção das lêndeas.

A resistência ao lindano emergiu nas duas últimas décadas64 e o tratamento da infestação dos piolhos foi complicada pelo desenvolvimento a resistência a permetrina.62 Métodos mecânicos de remoção de piolhos e lêndeas65 e aplicação de óleos oclusivos ou pomadas66 tem sido defendidos para o tratamento de piolhos resistentes. Ivermectina oral foi administrada como uma dose única de 12 mg (comprimido de 2 a 6 mg), seguida por uma segunda dose de 7 a 10 dias depois.57

 

 

Figura 14 - Piolhos ligados à pele e ovos de piolhos ligados aos fios de cabelo podem ser vistos em um paciente com pediculose pubiana.

 

Tabela 2 Tratamento Medicamentoso para infestações de Pediculose

Doença

Medicamento

Dosagem

Eficácia Relativa

Comentários

Pediculose

capitis

Piretrina 0,3%

shampoo e

permetrina 1%

creme para enxague.

Aplicar o shampoo por 10  min e enxaguar; repetir em 7-10 dias.

Tratamento de primeira linha.

Eficaz e seguro para o uso em crianças.

Malatião 0,5%

Loção.

Aplicar por 8-12 horas diariamente por uma semana.

 

Tratamento de primeira linha; tratamento mais eficaz para piolhos de cabeça resistentes.

Seguro e eficaz em crianças; potenciais efeitos adversos graves se ingeridos.

Lindano xampú*.

2 colheres de sopa do shampoo aplicado nas áreas afetadas e adjacentes do couro e deixar por, pelo menos 4 minutos.

 

Tratamento de segunda linha.

Associado com neurotoxicidade; indicada se outros medicamentos falharam ou não pode ser tolerada; deve ser usado com precaução em pessoas com peso <49,9 kg ou £ 110; não é recomendado o uso em recém-nascidos.

Ivermectina (oral)†.

Uma única dose de 12 mg (comprimidos de 2-6), seguido por uma segunda dose de 7-10 depois.

 

Tratamento alternativo de primeira linha.

Segura e eficaz em crianças de 6 meses de idade ou mais; vantagem de medicação oral é a facilidade de uso e maior conformidade.

Pediculose

pubiana, pediculose do

corpo

Piretrina 0,3%

shampoo ou

loção.

Aplicar shampoo ou loção por 10 min e enxaguar.

Tratamento de primeira linha.

Pode ocorrer resistência.

Loção de Lindano*.

30 ml aplicado nas áreas afetadas.

Tratamento de segunda linha.

Associado com neurotoxicidade; recomenda-se cautela na prescrição de lindano para
pacientes com condições que aumentam o risco de ataque epilético.

 

* Hexacloreto de gama-Benzeno.

† Não aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para uso como um pediculicide.

 

A evidência atual sugere que a permetrina, piretrina e o malatião são igualmente eficazes no tratamento de piolhos da cabeça; a melhor escolha de tratamento depende da resistência local.67

 

Pediculose Pubiana e Pediculose do Corpo

Para o tratamento de áreas peludas do corpo infestadas com P. pubiana, primeiro deve ser tomado um banho de limpeza ou chuveiro e a pele seca com uma toalha. Trinta mililitros de creme ou loção de lindano é aplicada nas áreas afetadas e circundantes e deve-se deixar por 12 a 14 horas. Para desencorajar a absorção percutânea, a loção dever ser aplicada somente após a pele ter se tornado fresca e seca. Loções contendo piretrinas e butóxido de piperonila são alternativas aceitáveis e seu uso é preferível em pacientes selecionados e crianças (veja abaixo).11 Depois de mais um banho ou chuveirada, devem ser vestidas as roupas recém-lavadas; lençóis e toalhas também devem ser trocados. Lindano pode ser aplicado uma segunda vez depois de uma semana se a infestação continuar. Lindano não deve ser aplicado na face e nas pálpebras, porque isso causa irritação; infestação nos cílios pode ser tratada pela aplicação local de fisostigmina pomada oftálmica a 0,25%. Um tratamento alternativo para infecção do cílio, que seja eficaz e não irritante é a aplicação de uma espessa camada de vaselina duas vezes ao dia, seguida pela remoção mecânica das lêndeas.

Complicações neurológicas podem suceder a partir da absorção do lindano após uma extensa ou prolongada aplicação tópica [veja Scabies, acima]; reações adversas severas também ocorreram após um único uso (informações sobre o lindano podem ser encontradas na internet em http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm110452.htm). Cuidadosa consideração deve ser dada antes da prescrição de lindano para pacientes com condições que aumentam o risco de ataque epilético (por exemplo: infecção pelo HIV, histórico de convulsão no passado, ou cirrose hepática grave) ou cujos medicamentos concomitantes incluem drogas que reduzem o risco de convulsão. Tratamentos alternativos são indicados para bebês (que são especialmente suscetíveis), crianças pequenas, mulheres grávidas e idosos.

Em experimentos realizados em animais e em ensaios clínicos, uma combinação de piretrinas com butóxido de piperonilo (RID ou A-200) demonstrou ser consideravelmente menos tóxico do que o lindano;. no entanto, esta combinação irrita os olhos e a membrana mucosa e, também, pode causar dermatite de contato alérgico em pessoas suscetíveis.

 

Medida Gerais de Tratamento

Todos os membros da família devem ser cuidadosamente examinados para pediculose e tratados, se necessário, para evitar a propagação ou reinfestação das pessoas previamente tratadas. No caso da pediculose pubiana, os contatos sexuais devem ser examinados e tratados. Porque as doenças sexualmente transmissíveis estão frequentemente presentes em pessoas infestadas com P. pubiana, um teste sorológico para sífilis e um teste para HIV são geralmente realizados. Para evitar a propagação da pediculose, roupas contaminadas e outros itens, tais como toalhas e roupas de cama, devem ser fervidos, lavados na lavadora em água quente e colocados em uma secadora utilizando um ciclo quente de 20 minutos ou devem ser lavados a seco. Itens como pentes e escovas podem ser limpos com xampú medicamentoso ou embebidos em Lysol[2] 5%. Para erradicar a P. do corpo, as roupas do paciente devem ser colocadas no mesmo processo de descontaminação como aquele utilizado para a P. pubiana. Um ferro de passar quente com pressão empregada, especialmente nas costuras das roupas, também deve ser usado para matar a P. do corpo. Antibióticos sistêmicos devem ser prescritos para infecções bacterianas secundárias concomitantes, tais como furunculose e impetigo, ambos dos quais estão comumente associados com a pediculose capitis.

 

Infestações Diversas

 

Infestações de pulgas

As pulgas são pequenas (aproximadamente 3 mm), sanguessugas, ectoparasitas sem asas da ordem dos insetos Siphonaptera. As pulgas são medicamente significantes porque elas são vectores de doenças infecciosas [ver ACP Medicine para obter informações ligadas as infecções por Brucella, Francisella, Yersinia pestis, Bartonella rickettsia, Ehrlichia, e Coxiella]. Elas, também, podem causar sintomas cutâneos consideráveis, particularmente se os sintomas estão associados a uma reação alérgica de hipersensibilidade, como pode ser visto na urticária papular. Há aproximadamente 250 espécies de pulgas, 20 das quais podem infestar seres humanos. Duas espécies comuns que infestam gatos e cachorros são Ctenocephaldes felis e Ctenocephalides canis. Elas não são hospedeiras específicas e, portanto, podem infestar seres humanos, também. Pulex irritants, a casa pulga, infesta os humanos e na maioria dos lugares não é problema para os animais de estimação. As picadas da pulga aparecem, como pápulas eritematosas com pontos edematosos hemorrágicos em grupos nas extremidades inferiores, especialmente nos tornozelos. Ocasionalmente, vesículas e bolhas aparecem, bem como grandes lesões de urticária. Impetiginização secundária pode ocorrer por causa de arranhões.68

As pulgas são difíceis de erradicar devido ao seu ciclo de vida imprevisível, o qual consiste em estágios de ovo, larva, crisálida e adulto. Os ovos são colocados no hospedeiro, mas podem cair no chão; sobre tapetes, roupas de cama dos animais de estimação, móveis e para dentro de rachaduras no piso. Os ovos eclodem em larvas de 2 a 21 dias. As larvas mudam duas vezes; no terceiro estágio larval, ela tece um casulo, no qual se torna uma crisálida. Dentro de 7 dias a 1 ano – podendo ser mais – o adulto emerge, dependendo de vários fatores desencadeantes (como uma vibração causada por um animal de estimação próximo ou um humano). O ciclo de vida  o ovo ao adulto, geralmente varia de 14 a 21 dias mas, sob condições ideais, pode ser tão longo quanto 20 meses.68

A erradicação das pulgas pode requerer a consulta com um veterinário. Os animais de estimação devem ser tratados mais de uma vez com agentes tópicos para matar os ovos, larvas e crisálidas, assim como as pulgas restantes. Agentes sistêmicos estão disponíveis para proteger os animais de estimação de reinfestação. Um spray para pulgas doméstico deve ser combinado com um pulverizador para fumigar a casa. Um procedimento de extermínio adequado inclui aspirar os móveis e aspirar ou limpar a vapor carpetes ou tapetes. O quintal deve ser pulverizado e todo o detrito orgânico removido. O tratamento da picada de pulga consiste em compressas de água fria, a aplicação de um creme de corticosteroide, uma loção antipruriginosa e um anti-histamínico oral no caso de reação alérgica de hipersensibilidade. Antibióticos sistêmicos e anti-histamínicos são prescritos para infecções bacterianas secundárias.

 

Tungíase

A infestação cutânea pela pulga-da-areia, Tunga penetrans, é endêmica na América Central e na América do Sul, partes do México, África tropical, Paquistão e na costa oeste da Índia. Casos isolados foram relatados nos Estados
Unidos, Austrália e Nova Zelândia. Tungíase é mais prevalente em áreas acometidas pela pobreza e é associado com animais domésticos como porcos, cachorros e gado; que servem como intermediários no ciclo biológico da vida.69 A fêmea adulta da pulga-da-areia (ficho do pé) existe em solos arenosos e requer um hospedeiro de sangue-quente para completar seu ciclo de vida. O organismo penetra no estrato córneo, resultando em nódulos eritematosos com uma mancha escura no centro. Lugares comuns na pele envolvidos são: as solas dos pés, os espaços entre os dedos das mãos e dos pés, os tornozelos, a região do períneo e as nádegas.

A infestação pode ser prevenida com o uso de sapatos e roupas adequadas e pelo uso de inseticidas.

 

Miíase

A miíase é causada por larvas (larva da mosca) ou moscas da ordem Diptera. As larvas podem primeiramente70 invadir a pele ou secundariamente serem implantadas em uma ferida pré-existente.71  Muitas espécies do gênero Cuterebra podem causar miíase, mas na América do Norte, moscas deste gênero causam infestações cutâneas como furúnculos. Mosquitos atuam como vectores transportando ovos de mosca de animais infectados para hospedeiros humanos.72 As lesões na pele aparecem como nódulos únicos ou múltiplos que não cicatrizam, na parte superior do tronco, geralmente no local de uma ferida de mordida dolorosa. Lesões na pele podem ser diagnosticadas erroneamente como celulite, furúnculo ou cistos sebáceos. Miíase é comumente relatada em viajantes para áreas endêmicas, como a América Central e a do Sul e a África tropical e subtropical. Incluem-se como medidas preventivas: evitar o contato direto da pele com a areia que pode estar infestada com os ovos, o uso de repelentes de insetos e o uso de roupas de proteção para evitar picadas de mosquito. A miíase furuncular é efetivamente tratada pela remoção das larvas por incisão e drenagem com desbridamento. Antibióticos são prescritos para infecções bacterianas secundárias. Oclusão com agentes tais como parafina líquida, lubrificante gel e, até mesmo, a porção com gordura de toucinho cru foram sugeridos para causar a asfixia das larvas ou a migração das larvas a partir da ferida.73

 

Larva migrans cutânea

Larva migrans cutânea é causada pela penetração e migração dos ancilostomíases larvais (geralmente Ancylostoma braziliense) dentro da pele. Os pacientes são, geralmente, viajantes que retornaram das praias de água salgada em áreas tropicais e comumente apresentam ao dermatologista lesões de pele pruriginosas. O abdôme ou os pés são mais frequentemente envolvidos, com uma erupção característica que consiste em uma ou várias linhas eritematosas ou linhas finas serpiginosas na pele.

O gerenciamento otimizado é controverso e a maioria dos ensaios clínicos de tratamento têm sido de baixa qualidade; no entanto, é consenso que os agentes mais eficazes no tratamento da larva migrans cutânea são os anti-helmínticos tópicos ou orais, incluindo o albendazol, o tiabendazol, e a ivermectina. Regimes incluem tiabendazol tópico (creme a 10% ou 15%), três vezes por dia durante 5 a 10 dias; albendazol oral, 400 mg diariamente durante 3 a 5 dias; ivermectina oral, uma dose única de 12 mg; e tiabendazol oral, 50 mg/kg semanalmente de 2 a 3 semanas. O tiabendazol tópico (creme a 10%) é eficaz e seguro em crianças, 74,75, mas é difícil de obter. Tratamento sistêmico, ou com albendazol ou ivermeticna, pode ser preferível a terapias tópicas. 
O albendazol oral tem uma alta taxa de cura e parece ser eficaz em casos de lesões múltiplas.76,77 A ivermectina oral é eficaz e supostamente segura. O tiabendazol oral tem sido relatado como uma possibilidade de cura duradoura para a larva migrans, mas pode causar efeitos colaterais tais como: dores de cabeça, náusea e vômitos.78

 

Erupção de Seabather

A erupção de Seabather, também conhecida como piolhos do mar por leigos, é uma dermatite pruriginosa aguda que ocorre dentro de 24 horas de exposição à água do mar e se resolve espontaneamente depois de 3 a 5 dias.79 As lesões afetam áreas da pele cobertas pela roupa de banho, especialmente aqueles que são submetidos à pressão ou fricção, tais como a cintura, axila, pescoço e a parte interna das coxas. [veja Figura 15]. As larvas do dedal da água-viva Linuche unguiculata, que são arrastados pelas correntes oceânicas em direção a costa, foram identificadas como a causa da erupção de seabather no sul da Flórida e no Caribe.80 Errupções similares em Long Island e Nova York podem ter sido causadas pelas larvas da anêmona do mar Edwardsiell lineata.81 O tratamento é sintomático e inclui anti-histamínico, agentes antipruriginosos tópico e esteroides.

 

Coceira do nadador

Dermatites cercarianas, conhecidas como “coceira do nadador,” são causadas por uma schistosoma aviária, Microbilharzia variglandis. A erupção cutânea aparece aproximadamente 12 horas após o contato com a água do mar como uma dermatite papulovesicular pruriginosa em zonas da pele expostas.82 A resposta inflamatória é atribuída à penetração dermatológica pelas cercárias, que são as larvas de nado livre da M. Variglandis, ou outras schistosomas de ave.

O tratamento é sintomático e inclui anti-histamínicos, agentes antipruriginosas tópicos, corticóides tópicos e tratamento com antibiótico de infecção bacteriana sobreposta.

 

Leishmaniose cutânea e mucocutânea

Existem lesões distintas de pele associadas com as formas cutâneas e mucocutâneas de leishmaniose [veja Figura 16]. A leishmaniose é causada por parasita intracelular compelido pelo Phlebotomus pulga da areia, que se alimenta de animais infectados. A Leishmania braziliensis e a Leishmania mexicana são as causas mais comuns de leishmaniose da America ou Novo Mundo. A Leishmania donovani, causadora da leishmaniose do Velho Mundo, é endêmica na Ásia e na África Ocidental. [veja ACP Medicine para obter informações sobre infecções por protozoários]. A infecção por Leishmania major é a causa da leishmaniose cutânea em militares americanos que retornam do Afeganistão e Iraque.83

A leishmaniose cutânea – a forma inicial ou primária da doença – aparece como uma lesão localizada, geralmente única, envolvendo a boca e o nariz. A pápula avermelhado-amarronzada se desenvolve no local da inolucação em um nódulo que se torna verrugoso ou uma úlcera, e podem formar nódulos satélites. Cura espontânea com uma cicatriz atrófica pode ocorrer na maioria dos casos. Leishmaniose do Velho Mundo é geralmente limitada à pele, enquanto a leishmaniose do Novo Mundo pode causar envolvimento com mutilamento mucocutâneo.84 Depois de um período de meses a anos,  a forma como a leishmaniose mucocutânea - ou secundária-  pode se desenvolver, depende de fatores imunológicos do hospedeiro. As lesões variam desde o estágio de edema dos lábios e do nariz até a perfuração da cartilagem nasal. Há uma forma rara, dissemida da leishmaniose cutânea, que se apresenta com nódulos difusos que se assemelham à hanseníase virchowiana que pode ocorrer em pacientes imunodeprimidos.

O diagnóstico diferencial inclui vários distúrbios inflamatórios e neoplásicos, incluindo carcinoma de células escamosas. O diagnóstico é realizado pela biópsia da pele com exame histopatológico. As culturas de biópsia da pela podem ser inconclusivos; PCR[3] promete atuar como o único teste de diagnóstico sensível.85 Tratamento apropriado depende da identificação da espécie. Um composto de antimônio pentavalente, tais como stiboglunato de sódio, é a droga de escolha da leishmaniose do Novo Mundo; e  a que tende a ser mais agressiva. As lesões adquiridas no Oriente Médio e no Norte da África podem involuir espontâneamente ou podem responder ao tratamento local, incluindo criocirurgia, tratamento de calor, ou injeção intralesional de antimoniais.

 

 

Figura 15 - Erupção de Seabather é caracterizada pelo desenvolvimento de pápulas pruriginosas em áreas cobertas pelo traje de banho do paciente.

 

 

 

Figura 16 - A leishmaniose pode apresentar úlceras cutâneas crônicas.

 

Delírios com Parasitoses

Pacientes com delírios de parasitoses expressam a convicção de que há escabiose, insetos, piolhos, pulgas, vermes ou outros parasitas que infestam e produzem uma sensação de rastreamento, coceira ou de formigamento.52 Eles podem ter escoriações ou inflamação na pele e erosões compatíveis com dermatite factícia. Frequentemente, os pacientes trarão pequenos recipientes cheios de fiapos, cabelo, pedaços de pele, fibras e outros detritos para exame. Apesar da falta de evidência objetiva para a manifestação – incluindo os resultados negativos de exames clínicos, o exame microscópico de raspas da pele e a biópsia da pele – os delírios persistem. Distúrbios psiquiátricos subjacentes associados podem variar de um estado fóbico-obsessivo ou de uma reação de ansiedade, à uma psicose franca com ou depressão ou paranóia. Não raramente, o delírio é compartilhado pelo cônjuge ou outros membros da família, como no clássico folie à deux ou folie à famille. O paciente geralmente funciona de uma forma altamente organizada em outros aspectos de sua vida. Esses pacientes, em geral, resistem a procurar uma avaliação psiquiátrica.

O tratamento com pimozida, um antipsicótico neuroléptico de alta potência do grupo Diphenylbutylpiperidine, tem sido utilizado com sucesso.86 A eficácia da droga pode ser mediada pela sua capacidade de inibir, especificamente, os blocos centrais  de receptores de dopamina. Como é característico dos fármacos de elevada potência antipsicótica, a pimozida tem menores efeitos cardiovasculares e anticolinérgicos, mas uma toxicidade neurológica maior, especialmente com o uso a longo-prazo, como ocorre com as drogas antipsicóticas de baixa potência. Discinesia tardia e síndrome extrapiramidal se caracterizam por movimentos involuntários dos músculos faciais e das extremidades, e podem ocorrer em 10% a 20% dos pacientes tratados com drogas antipsicóticas. Outros efeitos colaterais podem incluir: descoloração da pele, dermatites e visão turva. Avaliação médica e psiquiátrica meticulosa devem ser obtidas antes de ser instituída a medicação antipsicótica.

 

Os autores não têm relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

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[1] FAD - Food and Drug Administration (Administração de Comida e Droga): é o órgão governamental dos Estados Unidos da América responsável pelo controle dos alimentos (tanto humano como animal), suplementos alimentares, medicamentos (humano e animal), cosméticos, equipamentos médicos, materiais biológicos e produtos derivados do sangue humano.

 

[2] Lysol é uma marca de produtos de limpeza e desinfetantes distribuídos pela Reckitt Benckiser.

[3] PCR sigla derivada do inglês: Polymerase Chain Reaction (Reação em Cadeia da Polimerase)

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