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Acne vulgar e rosácea

Última revisão: 30/04/2015

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James Q. Del Rosso, DO atua como consultor e palestrante para as empresas Allergan, Galderma, Bayer, Medicis, NB Therapeutics, Obagi Medical Products, Onset Dermatologics, Pharmaderm, Primus, Promius, Ranbaxy, TriaBeauty, Unilever, Valeant, e Warner Chilcott.

 

Dr. Del Rosso tem realizado pesquisas clínicas para as empresas Allergan, Galderma, Bayer, Medicis, Obagi Medical Products, e Onset Dermatologics.

 

Artigo original: Del Rosso JQ. Acne Vulgaris and Rosacea. ACP Medicine. 2012.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon

 

A acne vulgar é o distúrbio mais comumente observado na prática de dermatologia geral, sendo responsável por cerca de 10% das consultas a cada ano. Indivíduos de ambos os sexos e de todas as etnias são afetados, em geral no final da pré-adolescência ou início da adolescência. Entretanto, os clínicos estão encontrando um número maior de casos de acne vulgar de início precoce e de início tardio, com estes últimos sendo mais frequentes na população feminina. Além da presença visivelmente evidente das lesões de acne vulgar mais comumente na face e com frequência no tronco e parte superior dos braços, é importante que os clínicos considerem o fato de a acne vulgar estar associada a um significativo impacto psicossocial em muitos indivíduos afetados. Em adição, dada a cronicidade da condição, a qualidade de vida comumente é afetada por efeitos adversos contínuos e profundos. Como  a acne vulgar tipicamente surge pouco antes, durante ou logo após a puberdade e muitas vezes persiste por vários anos, o distúrbio costuma exercer impacto negativo sobre o humor, a autoestima, o nível de autoconfiança, as percepções de inadequação e/ou evitação de intimidade, independentemente da gravidade. Várias formas de acne vulgar podem ser especialmente desfigurantes e debilitantes, e tendem  a produzir mais cicatrizes permanentes. No entanto, a formação de cicatrizes às vezes ocorre como sequela de envolvimento leve ou moderado. 

As lesões inflamatórias e comedonais da acne vulgar tipicamente envolvem a face, porém o envolvimento de tronco é também relativamente comum, ocorrendo com mais frequência de forma concomitante com o envolvimento facial. Múltiplas manifestações clínicas podem ser observadas, cuja gravidade muitas vezes progride  ao longo do tempo, durante a adolescência. As opções terapêuticas são escolhidas primariamente com base na gravidade clínica, com o tratamento sendo ajustado de acordo com a resposta ou evolução da doença. Entretanto, o esclarecimento do paciente e de seus pais (quando aplicável) acerca dos princípios da acne vulgar é essencial, uma vez que um resultado bem-sucedido somente pode ser alcançado se o paciente acreditar no motivo pelo qual está seguindo um determinado regime terapêutico específico, saiba como e quando usar as medicações e produtos de cuidados para a pele, esteja consciente das expectativas razoáveis e do curso temporal previsto para a resposta, esteja informado acerca dos possíveis efeitos colaterais e concorde em fazer o seguimento de acordo com as recomendações, para que a resposta à terapia possa ser devidamente avaliada e ajustada, se necessário. Por fim, o paciente deve ser bastante complacente com o programa de tratamento, uma vez que o controle eficiente da acne vulgar pode demorar várias semanas a meses para ser alcançado. O êxito do tratamento da acne vulgar é uma “parceria ao longo do tempo” entre o clínico e o paciente, já que se trata de um distúrbio crônico, incurável e de duração imprevisível. Desta forma, ajustes no tratamento e incentivo com relação à aderência à terapia são componentes necessários para alcançar o sucesso. 

Diferente da acne vulgar, a rosácea surge na fase adulta, em geral a partir da terceira década da vida. O distúrbio afeta predominantemente a região central da face de indivíduos de pele clara, sobretudo os descendentes de povos do Norte da Europa, ainda que indivíduos de qualquer raça possam ser afetados. A rosácea é um distúrbio crônico caracterizado por períodos de exacerbação e remissão, podendo expressar um ou vários fenótipos clínicos (subtipos). Felizmente, a rosácea não está associada à formação de cicatriz, embora um subgrupo de pacientes possa desenvolver proliferações localizadas de tecido sebáceo e fibroso chamadas fimas. Assim como a acne vulgar, a rosácea também pode exercer impacto negativo sobre a qualidade de vida, primariamente por sua cronicidade, imprevisibilidade das exacerbações e cenário frequente de persistência ao menos parcial do eritema facial difuso, mesmo com a minimização bem-sucedida das lesões inflamatórias e do eritema perilesão proporcionado pela terapias médicas disponíveis. 

 

Acne vulgar

Epidemiologia e etiologia

A acne vulgar é uma dermatose facial inflamatória encontrada mais comumente na adolescência, embora tanto seu aparecimento como sua duração sejam variáveis. A idade do paciente no momento do aparecimento e a gravidade da condição são afetadas pelo sexo e pela genética. O aparecimento da acne vulgar em garotas está correlacionado com a adrenarca*, que pode preceder o início da menstruação. A acne muitas vezes desaparece após a adolescência, contudo pode se transformar em uma condição crônica e problema recorrente em adultos a partir da terceira e quarta décadas da vida. Um subgrupo de pacientes com acne consiste em mulheres que apresentam a condição após a adolescência, muitas vezes descrita como acne de aparecimento tardio do sexo feminino. Muitas mulheres apresentam exacerbações perimenstruais da acne, um fenômeno que pode ser mais comum na fase tardia e nos anos subsequentes à adolescência.1

 

*Nota do Revisor Técnico: diferente da menarca, que consiste na primeira menstruação, a adrenarca (ou pubarca), marca o início da produção de androgênios pelas adrenais, sendo marcada fisicamente pelo surgimento dos pelos pubianos.

 

Os fatores genéticos nitidamente exercem algum papel na gravidade da acne. Uma história familiar de acne grave muitas vezes pode ser obtida dos pacientes afetados. Embora os agentes aplicados externamente, como os cosméticos (acne de cosmético), ou as peças de vestuário causadoras de atrito (acne mecânica) às vezes possam induzir lesões acneiformes ou exacerbar uma acne vulgar corrente, estes fatores precipitantes são relativamente incomuns. Certas medicações (p. ex.,   corticosteroides, agentes androgênicos, hormônio adrenocorticotrópico, fenitoína, isoniazida, lítio, progestinas, iodeto de potássio, brometos e actinomicina D) podem causar lesões acneiformes (acne medicamentosa) [pesquisar no  ACP Medicine informações sobre reações farmacológicas adversas cutâneas].

 

Patogênese

Embora a patogênese da acne vulgar ocorra de modo subclínico, os indivíduos afetados eventualmente apresentam vários tipos de lesões. É importante que o clínico conheça primeiramente a inerente iniciação e o curso temporal da progressão da típica lesão da acne, antes de aprender mais detalhes sobre os processos patogênicos específicos. À medida que os folículos afetados iniciam a formação de acne e evoluem ao longo do tempo independentemente entre si, a acne vulgar caracteristicamente se manifesta com lesões em diferentes estágios de desenvolvimento. Desta forma,  novas lesões de acne tipicamente aparecem e as antigas vão desaparecendo “em ondas”, com uma expectativa de vida de uma determinada lesão de acne não tratada estando na faixa de 2-3 meses, às vezes mais. Ter conhecimento do aparecimento inato e da progressão do “protótipo” da lesão de acne individual é fundamentalmente importante, do ponto de vista clínico, porque é isto que faz com que demore no mínimo 6-8 semanas para qualquer tratamento de acne começar a produzir efeito visível, e porque é isto que torna necessária a aderência estrita ao tratamento prolongado.

A gravidade da acne vulgar também varia entre indivíduos diferentes e pode mudar de uma pessoa para outra em diferentes momentos, enquanto durar o distúrbio. De modo significativo, o impulso subjacente causador da acne persiste por tempo prolongado, mais frequentemente durante os últimos anos antes da adolescência e/ou durante a adolescência, bem como em certos casos por mais tempo. 

Múltiplos fatores patogênicos contribuem para o desenvolvimento de acne vulgar em indivíduos suscetíveis. Os mais significativos são a estimulação androgênica, iniciação de inflamação perifolicular subclínica, hiperqueratinização folicular, acúmulo de sebo intrafolicular, quebra de sebo em ácidos graxos livres pró-inflamatórios, proliferação de Propionibacterium acnes, iniciação de resposta imune inata escalando ainda mais as cascatas inflamatórias e, em alguns casos, inflamação dérmica intensificada secundária à ruptura e vazamento folicular, precipitando uma reação perifolicular localizada do tipo corpo estranho.2–5 Esta última situação precipita o desenvolvimento de lesões de acne inflamatórias nodulares, mais profundas. Todavia, em muitos casos, pústulas e pápulas inflamatórias superficiais são observadas na ausência de ruptura folicular.  

Embora a hiperqueratinização folicular (formação de microcomedão) seja há muito tempo considerada a primeira etapa histologicamente visível na patogênese das lesões de acne, evidências mais recentes obtidas com o uso de amostras de biópsia de pele, tanto normal como de lesão, avaliadas por múltiplas técnicas de imuno-histoquímica têm mostrado que a inflamação subclínica precede a hiperqueratose folicular.2,3 De fato, um estudo que usou um sistema de rastreio fotográfico avançado de lesões isoladas de acne mostrou que cerca de 1/3 das pápulas de acne inflamatórias faciais haviam surgido de pele visivelmente normal e não foram precedidas de lesão comedonal não inflamatória visível.      

A hiperqueratinização do infundíbulo folicular leva à proliferação de queratinócitos e isto causa obstrução do orifício folicular. Quando não visível, o folículo obstruído não inflamado é chamado microcomedão. Quando visível, é denominado comedão.

As glândulas sebáceas costumam ser maiores e a produção de sebo é maior em indivíduos afetados pela acne vulgar, em comparação aos indivíduos não afetados. A indução e continuação da inflamação na acne vulgar têm sido atribuída diretamente à espécie difterioide anaeróbia comensal P. acnes. A presença e proliferação de P. acnes estão correlacionadas com a ocorrência de acne vulgar em adolescentes.4 O papel de P. acnes na inflamação na acne vulgar tem sido atribuído a várias propriedades pró-inflamatórias desta bactéria complexa, incluindo lipases, proteases, hialuronidases e fatores quimiotáticos, bem como estimulação direta da resposta imune inata por meio da interação com o receptor Toll-like 2 (TLR-2).5 Não se pode afirmar que P. acnes seja o precipitador inicial da inflamação na acne vulgar. Entretanto, este patógeno é um dos principais fatores que atuam no aumento e prolongação de pelo menos algumas das cascatas inflamatórias do distúrbio, quando este não é tratado.3–5

Os andrógenos exercem papel central no desenvolvimento da acne vulgar. Isto é evidenciado por níveis aumentados de sulfato de deidroepiandrosterona (DHEAS) em meninas na pré-puberdade que apresentam acne vulgar,6 com o distúrbio associado a endocrinopatias caracterizadas por níveis aumentados de andrógenos circulantes. Os distúrbios endócrinos associados ao desenvolvimento de lesões de acne incluem a doença dos ovários policísticos, hiperplasias suprarrenais congênitas, além de alguns tumores de ovário e suprarrenal. A administração exógena de andrógenos também pode causar erupção acneiforme. Os andrógenos atuam aumentando a produção de sebo e o tamanho das glândulas sebáceas; parecem estar ao menos parcialmente envolvidos na estimulação da hiperqueratinização folicular que leva à formação do microcomedão. Entretanto, os níveis séricos de andrógeno geralmente permanecem junto da faixa normal nos pacientes com acne vulgar, incluindo  mulheres com doença de aparecimento tardio ou que persistem após a adolescência. Alguns pesquisadores têm postulado que a produção local ou a sensibilidade aumentada aos andrógenos contribui para a formação das lesões da acne. As biópsias de pele obtidas de pacientes com acne vulgar mostram elevações da atividade de 5a-redutase. Esta atividade androgênica aumentada pode resultar na conversão da testosterona em diidrotestosterona na pele, levando ao desenvolvimento de lesões da acne. Sejam quais forem os mecanismos verdadeiros conectando a presença de andrógeno e a formação de lesão de acne, os andrógenos constituem um “ingrediente necessário na receita final” de componentes que contribuem para o desenvolvimento da lesão da acne. 

 

Diagnóstico

Achados clínicos

As lesões cutâneas características da acne vulgar incluem comedões abertos e fechados, pápulas eritematosas, pústulas, nódulos, cistos e cicatrizes [ver Figura 1, Figura 2, Figura 3 e Figura 4]. O sítio mais comumente afetado é a face, embora o tronco também seja envolvido em cerca de 50% dos pacientes.7 O envolvimento do tronco na ausência de lesões faciais ocorre em menos de 5% dos indivíduos que apresentam acne vulgar.

Lesões comedonais da acne. Os comedões são caracterizados por hiperqueratinização folicular e podem ser abertos ou fechados. Os pacientes individualmente podem apresentar qualquer um ou ambos os tipos de lesões. Os comedões abertos (blackheads) são pápulas negras medindo 0,1-2 mm, facilmente expelidas ao serem espremidas de leve. O material expulso é gorduroso e exibe cor branco-acizentada. Contrariando a crença popular, a cor escura dos comedões abertos é produzida pela melanina, e não por sujeira nem ácidos graxos oxidados. Os comedões fechados (whiteheads) consistem em pápulas brancas medindo 0,1-2 mm e, a menos que sejam extraídos, persistem por um pouco mais de tempo do que os comedões abertos, muitas vezes por semanas a meses.

Lesões inflamatórias da acne. As pápulas eritematosas, pústulas, nódulos e cistos são as lesões predominantes na acne inflamatória. As lesões inflamatórias superficiais (i.e., pápulas e pústulas) têm tamanhos que variam na faixa de 3-5 mm, e em geral se resolvem como mancha discrômica, pele normal ou, ocasionalmente, em forma de cicatriz atrófica ou escavada. Em pacientes de pele escura, a hiperpigmentação macular persistente é uma sequela comum, que frequentemente demora para desaparecer [pesquisar no ACP Medicine informação sobre distúrbios de pigmentação]. Em indivíduos com pele branca bem clara, o eritema macular persistente é a sequela comumente observada após o achatamento das lesões inflamatórias. Os nódulos, que usualmente medem no mínimo 1 cm, são eritematosos e sensíveis. Podem ser firmes ou flutuantes e, neste último caso, costumam ser erroneamente referidos como cistos de acne. O termo “cisto de acne” é uma denominação inadequada, no sentido de que a lesão não tem revestimento epitelial. Em indivíduos gravemente afetados, lesões inflamatórias mais profundas podem formar seios flutuantes que podem se abrir para a superfície através de múltiplos tratos. A formação de cicatriz, às vezes difusa, é sequela comum das lesões de acne vulgar inflamatória profunda (nodulares). Entretanto, a formação de cicatriz pode ocorrer como consequência apenas de lesões superficiais e, nestes casos, costuma ser de natureza cribiforme ou escavada.

 

 

Figura 1 Uma garota de 14 anos com acne vulgar, com múltiplos comedões abertos no nariz. Uma lesão nodular inflamatória e algumas pústulas e pápulas inflamatórias superficiais dispersas são igualmente observadas. 

 

 

Figura 2 Múltiplas pápulas inflamatórias superficiais, pústulas e comedões fechados na testa de uma garota de 14 anos com acne vulgar.

 

 

 

Figura 3 Garota de 16 anos com acne vulgar, com múltiplos comedões fechados e pápulas inflamatórias superficiais na testa.

 

Variantes clínicas da acne

Acne conglobata. A acne conglobata é uma forma grave e cicatricial de acne, em que amplos nódulos e abscessos confluem e formam tratos sinusais drenantes. O processo cicatricial frequentemente é grave. A terapia tópica para acne e os antibióticos orais costumam ser inefetivos, sendo que os pacientes podem requerer tratamento com isotretinoína oral [ver Tratamento, adiante]. A injeção intralesão de corticosteroides em casos de lesões nodulares discretas, bem como a drenagem de abscessos são temporariamente úteis.

 

 

Figura 4 Uma adolescente de 16 anos com acne vulgar, apresentando múltiplas lesões superficiais, profundas e nodulares na região do queixo. Comedões fechados também estão presentes no lábio cutâneo inferior.

 

Acne cosmética. Uma forma de acne persistente e de baixo grau por vezes pode resultar do uso de cosméticos comedogênicos, hidratantes e protetores solares. As mulheres são mais comumente afetadas. Felizmente, acredita-se que isto não representa um fator agravante significativo na maioria dos pacientes.

Acne escoriada. Cutucar as lesões de acne menores pode resultar em amplas úlceras e erosões que se resolvem com formação de cicatriz. As mulheres jovens são mais tipicamente afetadas e costumam admitir a natureza compulsiva da escoriação de suas próprias lesões da acne.

Acne mecânica. Uma erupção acneiforme pode resultar de traumatismos repetidos associados ao uso de capacetes para práticas esportivas, protetores de ombro e sutiãs, bem como do ato de apoiar violinos e violas contra o queixo (pescoço do violinista).

Acne de pomada. Uma forma de acne pode resultar da aplicação de produtos espessos, à base de óleo, sobre a pele ou no cabelo. Comedões, pápulas e pústulas geralmente são encontrados perto da margem do couro cabeludo. Homens e mulheres negros são mais comumente afetados, devido ao uso mais comum de produtos do tipo pomada relacionados às preferências de modelamento capilar. 

Acne em neonatos e crianças. A acne neonatal é atribuída aos andrógenos maternos, bem como os andrógenos secretados pela glândula suprarrenal neonatal. As pápulas eritematosas e pústulas podem durar 2-3 meses após o nascimento, mas em geral se resolvem antes e de forma espontânea. 

A acne infantil se desenvolve entre três e seis meses após o nascimento. Esta condição é caracterizada por pápulas inflamadas e pústulas, e sinaliza a secreção precoce de andrógenos pelas gônadas, em particular dos meninos. Esta condição pode persistir até cinco anos de idade. Tem sido sugerido que os bebês afetados podem apresentar predisposição ao acne vulgar grave em fases mais tardias da vida.

 

Exames laboratoriais

Os achados clínicos da acne são tão prontamente reconhecidos que a investigação laboratorial em geral é desnecessária. Os exames laboratoriais devem ser considerados, todavia, para pacientes do sexo feminino que apresentem outros sinais de hiperandrogenismo, como hirsutismo ou menstruação irregular. Amostras de soro para determinação dos níveis de DHEAS e de testosterona livre, bem como da razão hormônio luteinizante/hormônio folículo-estimulante (LH/FSH) devem ser obtidas duas semanas antes do início da menstruação [ver Tabela 1]. Os testes também devem ser realizados em pacientes cujas condições sejam irresponsivas a doses adequadas de isotretinoína ou que exibam recidivas precoces ou frequentes [ver Tratamento, adiante]. Em alguns casos de doença refratária em indivíduos do sexo masculino, pode haver endocrinopatias subjacentes e o encaminhamento ao endocrinologista é sugerido.

 

Diagnóstico diferencial

Os achados clínicos da acne vulgar são suficientemente distintivos, de modo que o diagnóstico geralmente é estabelecido de forma precisa com base apenas no exame clínico. Um importante achado diagnóstico da acne vulgar é o polimorfismo—ou seja, a presença de múltiplos tipos de lesão em diferentes estágios. Uma exceção ao polimorfismo na acne vulgar são os pacientes pré-adolescentes e adolescentes que inicialmente apresentam acne vulgar, a qual é predominante ou completamente comedonal, em geral com múltiplos comedões fechados de acne na testa, nariz e/ou parte interna das bochechas. As lesões inflamatórias da acne e os comedões abertos são tipicamente escassos ou ausentes. Uma segunda exceção é a acne vulgar em algumas mulheres adultas, geralmente a partir dos 25 anos de idade, que apresentam múltiplas pápulas inflamatórias, algumas profundas e sensíveis, que comumente envolvem a parte inferior das bochechas, margem da linha mandibular e/ou lateral do pescoço. Em alguns destes casos, as lesões inflamatórias comedonais e pustulares estão ausentes. 

Embora o diagnóstico de acne vulgar em geral seja um diagnóstico clínico relativamente direto, alguns distúrbios às vezes podem ser confundidos com acne vulgar ou considerados variantes acneiformes.

Tabela 1 Acne vulgar e hiperandrogenismo: considerações baseadas em resultados de exames laboratoriais

Achado

Condição suspeita

DHEAS

   4.000–8.000 ng/mL

   > 8.000 ng/mL

 

Hiperplasia suprarrenal congênita

Tumor suprarrenal

Razão LH:FSH > 2,0

Doença dos ovários policísticos

Testosterona (livre)

   20–40 anos > 107,5 pmol/L

   41–60 anos > 86,7 pmol/L

   61–80 anos > 69,3 pmol/L

Doença dos ovários policísticos; tumor de ovário

Doença dos ovários policísticos; tumor de ovário

Doença dos ovários policísticos; tumor de ovário

DHEAS = sulfato de deidroepiandrosterona; FSH = hormônio folículo-estimulante; LH = hormônio luteinizante.

 

Foliculite. As pústulas foliculares e pápulas eritematosas da foliculite em geral podem ser distinguidas das lesões da acne por sua distribuição, características visíveis e ausência de comedões. A foliculite pode afetar o tronco e os membros, e geralmente não se limita aos sítios usuais de acne (i.e., face, dorso e tórax). A foliculite produz pápulas e pústulas, entretanto as lesões comedonais estão ausentes. Nos casos ainda não tratados empiricamente com antibióticos antes da apresentação, a cultura de bactérias revela a bactéria causal. A foliculite por Malassezia (Pityrosporum folliculitis) é caracterizada por pápulas eritematosas pruriginosas ou pústulas irresponsivas às terapias típicas para acne [pesquisar no ACP Medicine  informação sobre infecções fúngicas, bacterianas e virais da pele].

Foliculite gram-negativa.  Em pacientes submetidos à terapia antibiótica por tempo prolongado, pode haver desenvolvimento de pústulas superficiais ou nódulos. As lesões costumam ser localizadas na face, principalmente nas regiões perinasal e perioral. Um antibiótico oral com cobertura eficiente contra patógenos gram-negativos pode ser efetivo no tratamento de alguns casos. Entretanto, o tratamento de escolha é a isotretinoína oral. Nos casos de pápulas monomórficas e vivamente eritematosas encontradas no tronco, inclusive no dorso, tórax e abdome, causadas por Pseudomonas aeruginosa, a fonte é quase sempre a exposição recente em banheiras de água quente contaminada (“foliculite da banheira”). A foliculite da banheira pode responder a um antibiótico quinolona oral, caso não haja resolução espontânea.8

Grãos de milhete. Os grãos de milhete são pequenos cistos epidérmicos brancos semelhantes a comedões fechados. Ocorrem com frequência ao redor dos olhos, mas podem se desenvolver em qualquer parte da face. Quando não tratados, duram meses ou anos. Os grãos de milhete não estão relacionados com a acne vulgar. É possível abrí-los com cuidado e extrair seu conteúdo com auxílio de uma lâmina cirúrgica pequena e afiada (lâmina cirúrgica #11).

Dermatites periorais. O uso prolongado de corticosteroides tópicos na face pode resultar no aparecimento de pequenas pápulas acneiformes, eritematosas, inflamadas, rosadas, insoladas ou coalescentes, sobre o queixo, parte interna das bochechas e, às vezes, na área periocular. Apesar do nome, a área imediatamente em torno da boca é tipicamente poupada na dermatite perioral (perivermillion sparing). Uma erupção similar (tipo idiopático) pode ocorrer em indivíduos que não fazem uso de corticosteroides. As formas idiopática e corticosteroide-associada de dermatite perioral são observadas com maior frequência em pacientes do sexo feminino na faixa etária de 25-45 anos, embora crianças, indivíduos do sexo masculino e indivíduos com menos ou mais que 45 anos de idade também possam ser afetados. A terapia com corticosteroide tópico deve ser evitada em indivíduos com dermatite perioral. Embora esse tratamento inicialmente possa ser útil, há desenvolvimento de exacerbações em questão de dias a semanas de uso repetitivo ou contínuo de corticosteroide tópico, levando à piora progressiva, persistência e envolvimento mais refratário (dermatite em forma de rosácea induzida por corticosteroide). Em crianças, o envolvimento perinasal isolado (variante perinasal da dermatite perioral) pode simular a dermatite seborreica, levando à instituição do tratamento errado com corticosteroide tópico [ver Figura 5].

 

 

Figura 5 Dermatite perinasal, um subtipo de dermatite perioral, em um menino de 11 anos, pele branca, não exposto ao uso de corticosteroide tópico. Esta apresentação é comum em crianças, pré-adolescentes e adolescentes jovens, sendo comumente diagnosticada de forma equivocada como dermatite seborreica.

 

Rosácea papulopustular. Este subtipo clínico de rosácea, decorrente da presença de múltiplas pápulas eritematosas e pústulas faciais, pode às vezes ser confundido com acne vulgar. Este distúrbio é discutido em maiores detalhes adiante, na seção sobre rosácea [ver Figura 6].

Erupção acneiforme fármaco-associada de inibidores de fator de crescimento epidérmico.  Vários agentes antineoplásicos inibidores de receptor de fator de crescimento epidérmico (EGF) (EGF-RIs) são usados no tratamento de malignidades como o câncer de cólon. Estes agentes têm sido associados com o aparecimento abrupto de erupção acentuadamente inflamatória, pustular e papular, envolvendo mais comumente a face e a parte superior do tronco. Este padrão de reação comumente relatado em associação com os EGF-RIs tem sido descrito como uma erupção acneiforme. De fato, esta reação não é histologicamente consistente com acne vulgar e parece representar um processo reativo relacionado à inibição dos receptores cutâneos de EGF.

Cloracne. Cistos e comedões fechados semelhantes a lesões de acne podem ser causados pela exposição a hidrocarbonetos halogenados. 

Hidradenite supurativa. A hidradenite supurativa é um distúrbio inflamatório crônico, em que tratos sinusais e lesões císticas flutuantes, inflamadas e de localização profunda estão presentes nas axilas, virilha e/ou regiões mamárias. Períodos de exacerbação e remissão são característicos, com formação de cicatriz residual – uma sequela comum após o recrudescimento da inflamação. 

Doença de Favre-Racouchot. Numerosos comedões abertos e fechados podem surgir ao redor da área malar da bochecha e nas regiões temporais anteriores de pacientes idosos, especialmente em homens que trabalharam em ambientes externos durante grande parte da vida. Esta condição tem sido atribuída à exposição solar ao longo da vida. 

 

 

Figura 6 Rosácea papulopustular em uma mulher filipina de 37 anos. Observe a natureza monomórfica das pápulas inflamatórias, com poucas pústulas, envolvendo predominantemente a região central (interna) da face, e algumas telangiectasias associadas. Estes achados, aliados à ausência de comedões, diferenciam a rosácea papulopustular da acne vulgar.

 

Um componente bastante importante do manejo da acne é a incorporação de um regime de cuidados com a pele selecionado pelo clínico, bem formulado, que inclua um agente de limpeza suave e um hidratante, para ser usado em conjunto com as medicações para acne [ver Tabela 2]. Vários produtos promovidos para cuidados gerais da pele ou para uso em casos de acne vulgar, vendidos em balcão de farmácia, lojas ou salões e no comércio “online”, contém agentes causadores de irritação na pele e muitas vezes confundem tratamento com medicação. Estes produtos podem reforçar propriedades, como esfoliação, ou ingredientes, como a-hidroxi ácidos (i.e., ácido glicólico), b-hidroxi-ácidos (i.e., ácido salicílico) e/ou adstringentes, que podem danificar a barreira de permeabilidade do estrato córneo externo da epiderme. Este dano ao estrato córneo cria uma pele mais sensível e menos capaz de trabalhar em harmonia com as medicações e produtos que foram extensivamente estudados no tratamento da acne, estão bem estabelecidos como agentes efetivos e são, na maioria, aprovados pelo Food and Drug Administration (FDA). O uso de um agente de limpeza e de um hidratante, apropriadamente selecionados, ajuda a manter a integridade estrutural e funcional da barreira epidérmica, auxilia as medicações usadas no tratamento da acne e minimiza os sinais e sintomas de irritação da pele por vezes observados com o uso de medicações tópicas contra acne. As medidas de fotoproteção e o uso de protetor/bloqueador solar com formulação confiável são igualmente justificadas, em especial quando há certeza ou previsão de exposição prolongada ao Sol (i.e., ocupação ou atividades relacionadas ao trabalho realizadas ao ar livre, exposições recreativas relacionadas à prática de esporte, férias).

O tratamento da acne vulgar depende do (s) tipo(s), localização(ões) e gravidade das lesões; sexo; idade; ausência ou presença de cicatrizes de acne preexistentes; resposta do paciente a agentes específicos usados com mais frequência de forma combinada; presença ou ausência de reações de tolerabilidade da pele a agentes tópicos específicos; história de efeitos adversos a agentes sistêmicos individuais; e outros fatores específicos do paciente, como história médica, história de medicações e condição de gestante (sexo feminino). É extremamente importante escolher um regime devidamente compatível com a gravidade corrente da doença, que o programa seja tão simples e conveniente quanto possível, e que os detalhes do uso da medicação sejam ajustados àquilo com que os pacientes concordam serem capazes de realizar e aderir diariamente. 

As lesões comedonais da acne em geral são melhor tratadas com retinoides tópicos e cirurgia para acne. As lesões inflamatórias superficiais da acne são tratadas com uma gama de terapias tópicas, incluindo peróxido de benzoíla, antibióticos tópicos (p. ex.,  clindamicina ou eritromicina), retinoides tópicos, acido azelaico e sulfacetamida com ou sem enxofre. Quando a acne inflamatória superficial é mais grave ou há presença significativa de acne inflamatória profunda, a terapia antibiótica oral geralmente é requerida. 

Como as lesões nodulares múltiplas são mais propensas do que os comedões a produzirem cicatriz, são inicialmente tratadas de forma mais agressiva, com uma combinação de regime tópico e antibiótico oral, como minociclina ou doxiciclina acrescida, se necessário, de isotretinoína oral (ver adiante). O uso concomitante de um regime tópico e um antibiótico oral também constitui uma opção lógica para pacientes com múltiplas pústulas e/ou pápulas inflamatórias superficiais e/ou profundas difusas, classificadas pelo clínico como sendo de envolvimento moderado a grave, mesmo na ausência de nódulos.

A injeção intralesão  de corticosteroide administrada diretamente por ou sob supervisão de um dermatologista é usada com frequência para tratar nódulos de acne solitários ou pouco numerosos. Esta terapia produz uma resposta rápida e pode evitar o processo cicatricial, embora possa haver atrofia cutânea local. O descobrimento dos tratos sinusais (marsupialização) e outros procedimentos cirúrgicos são melhor realizados por médicos com experiência em cirurgia dermatológica. 

As cicatrizes da acne, uma vez formadas e visivelmente presentes, são irresponsivas às terapias médicas e justificam tratamento com uma ou mais modalidades físicas.9 Alguns exemplos de abordagem incluem a dermoabrasão, abrasão a laser, outras opções a laser específicas, excisão de bolsa, subcisão e várias abordagens por vezes usadas de forma combinada. Existem diferentes formas clínicas de cicatrizes de acne, tais como cicatriz escavada, cicatriz cribiforme, cicatriz de rolagem, cicatriz atrófica e cicatriz hipertrófica. Por fim, as abordagens escolhidas ou não escolhidas dependem da apresentação clínica e do resultado desejado pelo paciente.

Outros princípios importantes do tratamento da acne estão relacionados à boa educação do paciente. Os tópicos sobre expectativas razoáveis, curso temporal da resposta e cuidados adequados da pele já foram abordados. A automanipulação das lesões da acne, cutucando, espremendo ou lavando excessivamente, muitas vezes faz parte da “natureza humana” e, todavia, pode levar à exacerbação das lesões, discromia e até formação de cicatriz. É possível usar maquiagem após a aplicação adequada da medicação e de produtos auxiliares de cuidados com a pele. Recomenda-se que o paciente use produtos de maquiagem não comedogênicos e isentos de óleo, que sejam de uma marca reconhecida e consistente. Embora isto não garanta que o produto não vai piorar certos casos de acne, a probabilidade de isto acontecer é substancialmente diminuída. 

Não há papel nitidamente definido para a manipulação dietética da acne vulgar, até o presente. Entretanto, em casos seletos de pacientes refratários mesmo com o uso de regimes apropriadamente selecionados com determinada duração (i.e., >3 meses de regime terapêutico instituído) e nos casos de ingesta excepcionalmente alta de laticínios (em especial de leite) ou de carga glicêmica elevada, é razoável tentar ajustar a dieta para ver se isso produz impacto terapêutico positivo. Estes casos são incomuns, mas podem ser vistos ocasionalmente. As antigas crenças de que chocolate ou alimentos oleosos e gordurosos causam acne vulgar não têm sido sustentadas.

Os suplementos contendo agentes androgênicos ou agentes ricos em iodo podem piorar a acne vulgar ou causar erupções acneiformes. A ingesta ou injeção de esteroides anabólicos ou androgênicos para aumentar a massa corporal pode causar ou piorar a acne e frequentemente causam distribuição atípica das lesões, muitas vezes com envolvimento da face, tronco e braço. 

 

Terapia tópica

Acne comedonal. Os retinoides tópicos—tretinoína, adapaleno e tazaroteno—estão entre as terapias mais efetivas para acne comedonal e inflamatória. Estas preparações diminuem a hiperqueratinização folicular, que diminui o desenvolvimento de lesões comedonais. Em adição, os retinoides exibem atividade anti-inflamatória direta, ao menos parcialmente via regulação negativa da expressão de TLR-2. Como componentes do regime de tratamento da acne, os retinoides podem ser usados combinados a agentes antibacterianos tópicos e orais ou com dapsona tópica.10

 

Tabela 2 Principais terapias tópicas para acne vulgar

Medicação

Formulação

Frequência da aplicação

Mecanismo de ação primário

Efeitos adversos

Peróxido de benzoíla

Cremes, géis, loções, soluções de limpeza, todos a 2,5%, 5% e 10%; espuma a 5,3%; soluções de lavagem a 4% e 8%; soluções para lavagem de roupas a 3%, 6% e 9%; espuma de contato de curta duração a 9,8%

4x ou 2x/dia

Antibacteriano

Ressecamento, dermatite irritante,

dermatite de contato alérgica (rara)

Antibióticos

    Clindamicina

   

 

Eritromicina

 

   

 

Peróxido de benzoíla-fosfato

 

 

 

 

Eritromicina-peróxido de benzoíla

 

 

 

 

 

Sulfacetamida de sódio (± enxofre)

 

 

 

Soluções, loções, géis a 1% 

 

Soluções, cremes, géis, compressas  a 2%

 

Fosfato de clindamicina a 1,2%-peróxido de benzoíla a 5% ou 2,5%

 

Gel de eritromicina a 3%-

5% peróxido de benzoíla

 

 

 

 

Espuma, creme, loção, solução de lavagem contendo sulfacetamida de sódio a  10%

± enxofre a 5%

 

2x/dia

 

 

2x/dia

 

 

 

Diariamente

 

 

 

 

 

2x/dia

 

 

 

 

 

 

 

2x/dia

 

Antibacteriano

 

 

Antibacteriano

 

 

 

Antibacteriano

 

 

 

 

 

Antibacteriano

 

 

 

 

 

 

 

Antibacteriano

 

Resistência a antibiótico

 

Resistência a antibióticos

 

 

Ressecamento e dermatite irritante

    (baixa incidência), dermatite de contato alérgica (raro)

 

Ressecamento, dermatite irritante;

    dermatite de contato alérgica

    (raro); deteriora se não for mantido sob refrigeração

 

Ressecamento, dermatite de contato

Retinoides

Adapaleno

 

 

Tazaroteno

 

 

Tretinoína

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tretinoína-fosfato de clindamicina

 

Gel a 0,1% e 0,3%

 

 

Creme a 0,05% e 0,1%

 

Géis e cremes a 0,025%, 0,05% e 0,1%; gel aquoso micronizado a 0,05%; gel com microesferas a 0,04% e 0,1%

 

 

 

 

 

 

 

 

Tretinoína a 0,025%-fosfato de clindamicina a 1,2%

 

Diariamente

 

 

Diariamente

 

 

Diariamente

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diariamente

 

Comedolítico,

  anti-inflamatório

 

Comedolítico,

   anti-inflamatório

 

Comedolítico,

  anti-inflamatório

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Comedolítico,

    antibacteriano, anti-inflamatório

 

Ressecamento, dermatite irritantes

 

Ressecamento, dermatite irritantes

 

Ressecamento, dermatite irritante; os cremes e géis convencionais são instáveis sob luz ultravioleta, de modo que podem ser menos efetivos se aplicados pela manhã e/ou com um produto do tipo “leave on” contendo peróxido de benzoíla

(ambos podem degradar a tretinoína)

 

Ressecamento, dermatite irritante

Ácido azelaico

Creme a 20%, gel a 15% 

2x/dia

Anticomedonal,

     anti-inflamatório

Ferroadas/ardência (geralmente transiente)

Dapsona

Dapsona

2x/dia

Anti-inflamatório

Efeito limitado contra comedões, baseado em dados a longo prazo; evitar aplicação concomitante com produto “leave on” à base de peróxido de benzoíla, devido à possibilidade de causar manchas (temporárias) alaranjadas na pele  

Os retinoides tópicos podem ser irritantes para a pele, especialmente durante as primeiras semanas de uso. Os pacientes podem minimizar a irritação com o uso concomitante de um agente de limpeza suave e de um hidratante de pele e/ou diminuindo a frequência das aplicações. A melhora visível geralmente demora 6-8 semanas para se tornar evidente, porém persiste por 3-4 meses e com o uso contínuo. 

As formulações mais modernas de retinoides, relatadas como sendo menos irritantes, incluem tretinoína incorporada a um veículo de microesponja; tretinoína micronizada incorporada em gel aquoso; e adapaleno, que parece exibir o menor potencial inato de irritação da pele.11,12 O tazaroteno é menos irritante na formulação em creme do que em gel, sendo que o uso concomitante de agentes de limpeza e hidratação também são úteis para aliviar a irritação cutânea.

As formulações combinadas em gel aquoso, contendo um retinoide tópico e um agente antibacteriano, são disponibilizadas para tratamento da acne. Estes produtos tópicos combinados são aplicados uma vez ao dia e simplificam o tratamento ao diminuírem o número de etapas individuais de aplicação. Os produtos atualmente disponíveis, o gel de tretinoína a 0,025%/fosfato de clindamicina a 1,2% e gel de adapaleno a 0,1%/peróxido de benzoíla a 2,5%. Estes produtos apresentam atividade contra as lesões comedonais e inflamatórias da acne.

Acne inflamatória. Os antibióticos tópicos podem ser combinados com peróxido de benzoíla e um retinoide tópico para tratamento da acne inflamatória.10 O antibiótico tópico mais comumente usado no tratamento da acne é a clindamicina, que vem mantendo sua eficácia há cerca de quatro décadas, com base principalmente em estudos concluídos dentro de uma faixa usual de 12 semanas. 

A eficácia da eritromicina tópica tem diminuído com o passar do tempo, provavelmente devido à alta prevalência de resistência de P. acnes .10,13,14 A sulfacetamida a 10% também é disponibilizada e usada em certos casos, mas tem o uso sustentado por um corpo limitado de dados de estudos. Avaliações realizadas em estudos clínicos indicam que a clindamicina tem sustentado sua eficácia terapêutica com o passar do tempo, enquanto a eficácia da eritromicina tópica (diminuição da lesão da acne) tem diminuído com o passar dos anos. A resistência de P. acnes aos antibióticos tem sido comprovada e pode potencialmente ameaçar a eficácia do tratamento antibiótico em alguns pacientes.13,14 Por este motivo, é útil prescrever antibióticos combinados com peróxido de benzoíla, que não induz resistência e comprovadamente diminui a emergência de cepas resistentes de P. acnes, bem como a proliferação de cepas resistentes previamente.

Tem sido constatado que as formulações em gel aquoso de fosfato de clindamicina a 1,2% combinado com peróxido de benzoíla a 5% ou 2,5% promovem diminuições mais rápidas e significativas de P. acnes do que as formulações que contêm apenas clindamicina.15 Em adição, a combinação de peróxido de benzoíla com clindamicina resultou em melhora mais significativa da acne, em comparação a qualquer um dos dois componentes isolados .16 Uma formulação em espuma a 1% de clindamicina tópica, que é altamente adaptável para aplicação disseminada, devido à facilidade de distribuição e ausência de resíduos ou de produção de manchas em tecidos, pode ser combinada com uma solução de lavagem efetiva à base de peróxido de benzoíla para acne vulgar truncal leve ou moderada. O envolvimento truncal grave justifica a adição de um antibiótico oral ao regime terapêutico. 

A dapsona em gel a 5% mostrou-se efetiva no tratamento da acne vulgar em dois amplos estudos centrais, com duração de 12 semanas, e um estudo prolongado de 52 semanas de duração.17 Tem sido demonstrado que a aplicação duas vezes ao dia diminui primariamente as lesões inflamatórias da acne. Como a absorção sistêmica da dapsona é insignificante até mesmo com a aplicação prolongada da formulação em gel a a 5% para acne vulgar, os efeitos adversos, como alterações hematológicas e neurotoxicidade, não emergiram como causa de preocupação clínica. A dapsona em gel a 5% combina bem com um retinoide tópico no tratamento tópico da acne e tem sido usada com frequência em pacientes do sexo feminino de todas as etnias e com diferentes tipos de pele, inclusive para tratar a acne de aparecimento tardio, uma vez que a formulação em gel a 5% é bem tolerada em sítios de pele sensíveis, como a margem da linha mandibular e a lateral do pescoço. A dapsona tópica não mancha tecidos coloridos, o que poderia ser um problema com a aplicação de peróxido de benzoíla na porção inferior da face, na lateral do pescoço e no tronco. 

O ácido azelaico em creme a 20% e em gel a 15% comprovadamente minimizam as lesões inflamatórias e comedonais da acne, além de proporcionarem  outra alternativa de tratamento tópico da acne. Podem ser combinados com um retinoide tópico, peróxido de benzoíla, um antibiótico tópico e uma terapia antibiótica oral.18

O ácido salicílico exerce papel mínimo no tratamento da acne. As formulações vendidas sem prescrição contendo ácido salicílico exibem eficácia limitada para acne, devido à baixa concentração (2%).

 

Terapia sistêmica

A terapia sistêmica é justificada para pacientes com acne vulgar inflamatória moderada irresponsiva à terapia tópica isolada, bem como para a acne vulgar inflamatória grave. Os agentes usados na terapia sistêmica incluem antibióticos, isotretinoína e, para pacientes do sexo feminino selecionadas, agentes hormonais.

Terapia antibiótica. Os antibióticos orais, combinados com um regime tópico, geralmente são a primeira linha do tratamento sistêmico. Uma triagem com duração mínima de 8-12 semanas é justificável para avaliar a responsividade. Os antibióticos derivados da tetraciclina, em especial a doxiciclina e a minociclina, exercem efeitos antibacteriano e anti-inflamatório mutualmente benéficos para redução da acne vulgar. Os antibióticos orais mais comumente usados na terapia da acne são a doxiciclina e a minociclina, com a azitromicina e trimetoprima-sulfametoxazol usados como agentes alternativos em casos selecionados [ver Tabela 3]. Embora a tetraciclina e a eritromicina ainda sejam usadas, a resposta terapêutica a estes agentes tem diminuído como um todo, provavelmente devido a uma maior prevalência de cepas resistentes de P. acnes.10,13,14,19 Uma formulação de liberação estendida de minociclina atualmente conta com aprovação do FDA para uso no tratamento da acne vulgar, a uma dosagem de 1 mg/kg/dia. Esta formulação e o regime de dosagem baseada no peso comprovadamente minimiza os efeitos colaterais vestibulares da minociclina. O trimetoprima-sulfametoxazol por vezes é inefetivo em casos de acne vulgar exibindo resposta limitada a outros antibióticos orais. É importante reconhecer os efeitos colaterais potencialmente graves da trimetoprima-sulfametoxazol, como a necrólise epidérmica tóxica. Por fim, a duração  com qualquer antibiótico oral depende da resposta do paciente.

Em um estudo, a azitromicina, administrada a uma dosagem de 500 mg/dia por quatro dias e repetida a intervalos de dez dias por quatro ciclos, apresentou eficácia comparável a da minociclina na dose de 100 mg/dia por seis semanas.20 Refinamentos adicionais dos regimes com antibióticos mais modernos e estudos clínicos adicionais se fazem necessários para melhor estabelecer abordagens alternativas.

A doxiciclina, especialmente em dosagens a partir de 100 mg/dia, pode estar associada à fotossensibilidade. Um importante efeito colateral em potencial da doxiciclina é a “esofagite da pílula,” uma condição dolorosa associada com erosão de esôfago e às vezes ulceração. Este efeito colateral pode ser acentuadamente minimizado fazendo o paciente tomar doxiciclina com um copo de água grande e permanecer em posição vertical por no mínimo algumas horas após a ingesta, usando uma formulação com revestimento entérico.

A minociclina não costuma esta associada à fotossensibilidade, mas pode causar várias formas de hiperpigmentação cutânea e mucosa, além de poder induzir síndrome de hipersensibilidade farmacológica, a qual pode estar associada com hepatite e pneumonite. Uma síndrome similar ao lúpus  tem sido descrita com o uso de minociclina oral, em geral em pacientes do sexo feminino sob terapia prolongada. Sinovite, presença de anticorpos antinucleares e elevações dos níveis de transaminases hepáticas (hepatite) têm sido relatadas, porém a doença renal e a doença do sistema nervoso central são incomuns.21 Estas síndromes tipicamente são resolvidas com a descontinuação da minociclina, mas recorrem com o reinício do tratamento, que deve ser evitado.

Controvérsias relacionadas ao uso prolongado de antibióticos para tratamento da acne vulgar têm sido levantadas em decorrência da preocupação com a resistência ao antibiótico e em consequência de publicações epidemiológicas sugerindo a existência de associações entre o uso oral de antibiótico e um risco aumentado de câncer de mama, incidência aumentada de infecções no trato respiratório superior e possível risco aumentado de desenvolvimento de enteropatia inflamatória.22 Todos estes estudos estão cheios de limitações metodológicas e sua relevância clínica não é definida. Pesquisas adicionais se fazem necessárias para que seja possível tirar conclusões definitivas e fazer recomendações. De uma perspectiva prática, quando a terapia antibiótica oral é usada para tratar a acne vulgar, é importante adotar um regime tópico ideal concomitante, de preferência com inclusão no mínimo de peróxido de benzoíla e de um retinoide tópico.10,13,22,23 Uma vez alcançado o controle adequado da acne vulgar por meio desta abordagem, em geral dentro de 3-6 meses, é sugerido que a terapia de antibiótico oral seja descontinuada, com continuação do regime tópico para manter a remissão adequada da acne vulgar.10,22,23 A terapia antibiótica oral para acne vulgar não é recomendada durante a gravidez, devido ao potencial risco de complicações fetais, especialmente porque a administração não é de curta duração. 

Tabela 3 Terapias sistêmicas comumente prescritas para acne

Medicação

Dosagem

Vantagens

Efeitos adversos

Antibióticos

Doxiciclina

 

 

 

 

 

Eritromicina

 

 

 

 

 

 

 

Minociclina

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tetraciclina

 

 

 

 

 

 

 

Trimetoprima-sulfametoxazol

 

 

 

50–100 mg VO 1-2x/dia;

150 mg 1x/dia, usada com frequência

 

 

250–500 mg VO, 2x/dia

 

 

 

 

 

 

50 mg VO 1x/dia–100 mg VO, 2x/dia;

1 mg/kg/dia, dosagem baseada no peso com comprimidos de liberação estendida (potências múltiplas disponíveis e administradas 1x/dia)

 

250 mg VO 1x/dia–500 mg VO 4x/dia (dosagem 2x/dia preferida)

 

 

 

 

160 mg trimetoprima-800 mg sulfametoxazol 1-2x/dia

 

 

 

Formulação com revestimento entérico associada a efeitos GI menores

 

Alternativa às tetraciclinas, porém sua eficácia tem enfraquecido devido ao alto nível de resistência de P. acnes

 

Efeitos colaterais vestibulares menores com a liberação estendida

1x/dia (dose de 1 mg/kg/dia)

 

 

 

 

 

Econômica

 

 

 

 

 

 

 

Alternativa às tetraciclinas e outros antibióticos orais (casos seletos)

 

Fotossensibilidade (relacionada à dose e à intensidade do ultravioleta), sintomas GI (i.e., esofagite da pílula), candidíase

Sintomas GI, candidíase

 

 

 

 

 

 

Efeitos colaterais vestibulares, hiperpigmentação da pele e mucosas, reações e hipersensibilidade (raro), síndrome semelhante ao lúpus (raro), hepatite autoimune (raro)

 

Fotossensibilidade, sintomas GI, candidíase,

Absorção diminuída com laticínio e vários minerais; alto índice de resistência de P. acnes  

Supressão da medula óssea, erupções farmacológicas graves, como necrólise epidérmica tóxica (NET)

Outros agentes

Isotretinoína

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Norgestimato-etinil

estradiol

 

 

 

 

 

 

 

0,5–1,0 mg/kg/dia, em duas doses divididas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,18 mg de norgestimato, 0,035 mg de etinil estradiol VO 1x/dia,

por 21 dias; repetir mensalmente

 

Tratamento mais efetivo; remissões duradouras

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Alternativa aos antibióticos

e isotretinoína; menos atividade androgênica do que as progestinas em outros anticoncepcionais

 

Teratogenicidade (alto risco), hiperlipidemia,

queilite, alopécia, lesões piogênicas do tipo granuloma (raro), ressecamento ocular, epistaxe,

pseudotumor cerebral (raro; sugere-se evitar o uso oral concomitante de tetraciclinas); associações controversas com

depressão/ideação suicida e enteropatia inflamatória (raro e idiossincrático, quando presente)

 

Risco de distúrbios tromboembólicos; interação antibiótica (?); risco aumentado de carcinoma de mama (?); doença da vesícula biliar;

diminuição da tolerância à glicose; cefaleia; retenção de líquido; hipertensão; sangramento incidental; inchaço e

sensibilidade

Drospirenona-etinil estradiol

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Espironolactona

 

 

 

 

3 mg de drospirenona e 0,3 mg de etinil estradiol VO, 1x/dia,

por 21 dias, seguido de 7 dias de pílulas inertes; repetir mensalmente

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25–200 mg/dia VO

Possível alternativa as outras opções; menos provável em relação à isotretinoína oral; menos atividade androgênica do que as progestinas em outros anticoncepcionais

 

 

 

 

 

 

Efetivo para pacientes do sexo feminino com acne de aparecimento tardio; pode ser usada com outros agentes

Risco de distúrbios tromboembólicos; interação antibiótica

(?);risco aumentado de carcinoma de mama (?);doença da vesícula biliar;

diminuição da tolerância à glicose; cefaleia; retenção de líquido; hipertensão; sangramento incidental; inchaço e

sensibilidade das mamas

 

Risco de hipercalemia (especialmente, se houver fatores de risco); sensibilidade das mamas e menstruação irregular combinadas com uso de anticoncepcionais orais; risco aumentado de câncer de mama (?)

GI = gastrintestinal.

 

Isotretinoína. A isotretinoína oral, usada primariamente em casos de acne vulgar inflamatória profunda refratária, é o agente mais efetivo disponível para tratamento da acne vulgar inflamatória. Ao longo de 16-20 semanas de tratamento, a terapia à base de isotretinoína oral (0,5-1 mg/kg/dia) resulta em remissões duradouras na maioria dos pacientes. De modo significativo, alguns pacientes futuramente necessitam de cursos repetidos de terapia, sobretudo aqueles ainda jovens no início do tratamento, refletindo assim a gravidade acentuada da condição. Devido ao potencial de efeitos adversos incomuns, todavia potencialmente graves, e ao alto risco de teratogênese associado à exposição fetal, a isotretinoína oral geralmente não é usada como terapia de primeira linha. Em vez disso, este agente em geral é reservado para pacientes com acne vulgar inflamatória nodular grave refratários a uma triagem razoável com outras terapias tópicas e sistêmicas. É razoável considerar a isotretinoína como terapia inicial para pacientes com acne vulgar inflamatória muito grave para prevenção de cicatrizes, em casos com processo cicatricial já evidente, e em pacientes com história de intolerância a antibióticos.

A maioria dos efeitos colaterais da isotretinoína está relacionada com a dose, afeta a maior parte (se não todos) dos pacientes e é reversível. Estes efeitos colaterais incluem xerose e ressecamento da membrana mucosa dos lábios, conjuntiva e porção distal das narinas, frequentemente levando ao desenvolvimento de queilite, xeroftalmia e episódios repetidos de epistaxe, respectivamente. As mialgias são igualmente notadas em alguns pacientes, em geral após o esforço físico ou a prática de exercícios, sendo geralmente leves e transientes. As mialgia persistentes e que pioram são incomuns e justificam avaliação adicional. 

A hiperlipidemia, em especial a hipertrigliceridemia, pode se desenvolver em alguns pacientes, justificando o monitoramento de rotina dos níveis séricos de lipídios durante o tratamento. Na maioria dos casos, a hiperlipidemia é modesta e não problemática. Todavia, em casos raros, é possível que os níveis de triglicerídeos aumentem o suficiente para induzir pancreatite. A hipertrigliceridemia associada com o uso de isotretinoína oral pode ser o primeiro sinal de um distúrbio lipídico subjacente (hiperlipidemia) no paciente, justificando investigação de seguimento.

Tem sido relatada a ocorrência de teratogenicidade com a administração de isotretinoína oral a gestantes, até mesmo com tempos de exposição bastante curtos. Por este motivo, o aconselhamento para controle da natalidade é parte essencial do manejo do uso de isotretinoína oral em casos de mulheres em idade fértil que estejam considerando o uso desse agente. A utilização das duas formas de contracepção reconhecidas como efetivas é obrigatória para todas as pacientes em idade fértil que estejam para receber isotretinoína oral. Apesar dos significativos esforços educacionais, a gravidez ainda ocorre entre as pacientes sob tratamento com isotretinoína, resultando em graves defeitos do nascimento. Em resposta a esta questão, os fabricantes da isotretinoína oral são obrigados a sustentar um programa sancionado pelo governo federal americano (iPledge). Nos Estados Unidos, todos os clínicos licenciados que prescrevem isotretinoína oral e todos os farmacêuticos que a fornecem devem estar registrados no programa iPledge. Todas as pacientes que recebem este fármaco, seja qual for o propósito, também devem estar registradas no programa e têm que se submeter a um esquema designado de horários de consultas de seguimento e exames laboratoriais.24,25 A falha em atender a esse requisito impede que a paciente receba a medicação na farmácia. Todos os dados relacionados aos registros de pacientes, idas ao consultório e resultados de testes de gravidez são capturados em um banco de dados computadorizado central. 

Nota do Revisor Técnico: a prescrição de isotretinoína, e outros retinóides de uso sistêmico no Brasil, deve ser feita em formulário apropriado, de Cor Branca (Substâncias C2), receita esta que deve conter um símbolo de uma mulher grávida, recortado ao meio, com a seguinte indicação: “Risco de graves defeitos na face, nas orelhas, no coração e no sistema nervoso do feto”. Junto com esta receita, deve ser fornecido um termo de consentimento de risco, alertando o paciente que o medicamento é pessoal e intransferível e, das suas reações e restrições de uso.

Tem sido sugerido que a isotretinoína oral está associada ao risco aumentado de depressão e tendência suicida.26–29 Entretanto, adolescentes com acne vulgar grave são propensos à depressão. Aqueles psicologicamente bastante afetados apresentam risco aumentado de comportamento de abstinência e ideação suicida, sejam quais forem os tipos de tratamento em uso, devido ao impacto psicossocial adverso do fato de ter este distúrbio, que afeta negativamente sua aparência e de forma tão proeminente.26 Os estudos disponíveis até o momento não sustentam a existência de uma associação definitiva entre isotretinoína oral e depressão com a ideação suicida. Se isso ocorrer, aparentemente é raro e idiossincrático.26–29 A vasta maioria dos pacientes tratados com isotretinoína oral para acne vulgar grave e/ou refratária transcende de indivíduos frustrados e melancólicos que costumam ter dificuldade para fazer contato visual direto a pessoas vibrantes e sorridentes que conversam  mais e não têm dificuldade para olhar diretamente os outros.

Tem sido sugerida a existência de uma associação entre o uso de isotretinoína oral e a ocorrência de enteropatia inflamatória, com esta última se desenvolvendo em meses a anos após a descontinuação da terapia com isotretinoína oral.30 Esta associação é controversa e não definitivamente sustentada pelos dados disponíveis, sendo que os pacientes com enteropatia inflamatória preexistente submetidos ao tratamento com isotretinoína oral não apresentam exacerbação. Por outro lado, pacientes novamente desafiados com isotretinoína oral têm desenvolvido exacerbação. As evidências disponíveis sugerem que, se houver associação entre o uso de isotretinoína oral e a emergência de enteropatia inflamatória (em especial, de colite ulcerativa), tal associação é raríssima e idiossincrática.30

A hipertensão intracraniana benigna (pseudotumor cerebral) é um raro efeito colateral da isotretinoína e também tem sido associada, em alguns relatos, ao uso de agentes tetraciclina. Os pacientes afetados sofrem de cefaleias mais intensas e persistentes do que uma típica cefaleia de tensão; irresponsivas aos analgésicos convencionais vendidos sem prescrição; e muitas vezes associadas a outros sintomas, como visão turva e náusea. O diagnóstico desse distúrbio é confirmado pela detecção de papiledema ao exame fundoscópico com dilatação apropriada das pupiladas para garantir uma avaliação adequada. 

O aconselhamento e monitoramento do paciente—incluindo os perfis de bioquímica sérica e, em pacientes do sexo feminino, testes de gravidez—devem ser realizados antes do tratamento com isotretinoína e continuados a intervalos mensais durante o tratamento. Dependendo da resposta do paciente, doses de 0,5-1,0 mg/kg/dia devem ser administradas até que seja alcançada uma dose cumulativa de 120-150 mg/kg. Alguns clínicos continuam a terapia com doses baixas de isotretinoína por mais de seis meses, em casos seletos. Cursos adicionais de terapia podem ser necessários em caso de recidiva de acne vulgar inflamatória profunda. A isotretinoína oral não resolve as cicatrizes de acne preexistentes.

Terapia hormonal. Os estrógenos na forma de anticoncepcionais orais podem ser benéficos para pacientes do sexo feminino com acne vulgar, especialmente após a adolescência. As progestinas, em especial aquelas com atividade androgênica, às vezes podem exacerbar a condição. As progestinas mais modernas—desogestrel, norgestimato e gestodeno—têm menos atividade androgênica e, portanto, são teoricamente menos propensas a exacerbar a acne.

O mecanismo de ação dos anticoncepcionais orais parece estar relacionado a níveis séricos aumentados de globulina ligadora de hormônio sexual, que diminui efetivamente os níveis de andrógenos livres circulantes, principalmente de testosterona. Uma combinação de etinil estradiol e norgestimato tem se mostrado benéfica no tratamento da acne vulgar, embora outras também possam ser eficazes.31 Foi demonstrado que um anticoncepcional oral contendo etinil estradiol em doses graduadas, aliado a doses estáveis de acetato de noretindrona, tem atividade androgênica mínima e também é usado no tratamento da acne vulgar.32 Um anticoncepcional oral combinado contendo etinil estradiol e drospirenona, com este último exibindo certo efeito antiandrogênico, é igualmente efetivo no tratamento da acne vulgar.33 Estes agentes são ideais para mulheres que buscam métodos de controle de natalidade e para aquelas que não são candidatas ou são irresponsivas a antibióticos orais ou à isotretinoína oral. Os anticoncepcionais orais podem ser particularmente úteis para mulheres com síndrome dos ovários policísticos. É notável que os efeitos terapêuticos dos anticoncepcionais orais combinados sobre a acne vulgar podem se tornar visivelmente evidentes somente após o terceiro ou quarto ciclo, nem sempre são consistentes (uma vez que algumas mulheres apresentam pouca ou nenhuma melhora) e frequentemente são diminuídos em mulheres obesas.34

Preocupações têm sido levantadas quanto ao uso concomitante de antibióticos orais e anticoncepcionais orais, porque alguns antibióticos têm o potencial de interferir na eficácia contraceptiva. As revisões de amplos números de pacientes tratadas de modo concomitante com anticoncepcionais orais e antibióticos não têm substanciado tais preocupações, exceto com relação às rifamicinas. O risco de gravidez não foi significativamente maior do que o índice de falha relatado com o uso isolado de anticoncepcionais orais.35 Mesmo assim, em vista das sugestões de uma potencial interação na literatura publicada e nos rótulos dos antibióticos, recomenda-se ter cautela quando uma paciente usa um antibiótico oral e um anticoncepcional oral juntos.

A espironolactona oral, um diurético fraco poupador de potássio, exibe atividade androgênica periférica moderada.36 É bastante efetivo no tratamento de mulheres com acne vulgar que persiste ou surge após a adolescência (aparecimento tardio). O curso de espironolactona é iniciado com uma dosagem de 50 mg/dia e pode ser aumentado para até 200 mg/dia, conforme a justificativa. Entretanto, a vasta maioria das pacientes responde favoravelmente a doses de até 100 mg/dia.

De modo geral, o monitoramento dos níveis séricos de potássio não é considerado obrigatório para pacientes do sexo feminino saudáveis que estejam recebendo espironolactona para tratar acne vulgar. As pacientes que apresentam risco de desenvolvimento de hipercalemia significativa associado ao uso de espironolactona são as que sofrem de insuficiência renal e/ou aquelas que tomam suplementos de potássio, inibidores de enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores de receptor de angiotensina. A espironolactona não deve ser administrada em pacientes que usam carbonato de lítio, devido ao potencial de indução de elevações marcantes dos níveis séricos de lítio e da toxicidade do lítio.

Irregularidade menstrual e ginecomastia dolorosa podem ocorrer com o uso de espironolactona, especialmente com doses mais altas (> 100 mg/dia). Estes efeitos adversos são minimizados quando a espironolactona é combinada a um anticoncepcional oral contendo estrógeno. Em certos casos, esta abordagem combinada pode intensificar o benefício terapêutico em mulheres na pós-adolescência com acne vulgar. A espironolactona não deve ser usada por gestantes nem por mulheres que não tomam as devidas providencias para evitar a gravidez. 

Por fim, embora os dados disponíveis sugiram que há pouco ou nenhum risco definitivo, o potencial de risco aumentado de câncer de mama com o uso de espironolactona oral tem sido considerado. A evitação do uso em mulheres com história pessoal ou história de parentes próximos com carcinoma de mama é sugerida como abordagem prudente. 

 

Modalidades físicas

Os procedimentos físicos, como extração do comedão, injeção intralesão de corticosteroide nos nódulos e tratamento cirúrgico dos tratos sinusais (i.e., descobrimento, excisão) são efetivos quando realizados de forma correta e seletiva [ver Tabela 4].

Assim como ocorre com as terapias médicas, as avaliações de risco versus benefício devem ser discutidas com as pacientes antes da execução de qualquer procedimento (consentimento informado).

Algumas fontes a laser e fontes luminosas têm sido testadas para o tratamento da acne vulgar. A terapia fotodinâmica usando ácido aminolevulínico (TFD-AAL) tópico tem apresentado eficácia em casos de acne vulgar.37 Revisões detalhadas sobre o uso de terapias luminosas e a laser para acne vulgar têm sido publicadas, incluindo uma diretriz sobre o uso destas modalidades.38–41 Dados adicionais, incluindo estudos devidamente controlados, se fazem necessários para avaliar melhor o uso de modalidades físicas na acne vulgar, inclusive a diferenciação destes dispositivos, bem como os regimes ideais para alcançar eficácia e segurança mais consistentes e contínuas. 

Com relação à formação de cicatrizes de acne, existem várias modalidades físicas e procedimentos cirúrgicos disponíveis, dependendo primariamente da natureza do processo cicatricial da acne.42 Isto é revisado na Tabela 4.

 

Rosácea

A rosácea é uma condição comum que geralmente surge após a segunda/terceira décadas da vida. Clinicamente, a rosácea é caracterizada por um eritema facial central que pode aumentar e diminuir de intensidade, pápulas eritematosas, pústulas e/ou telangiectasias.43,44 O rubor facial é um achado comum. A presença de telangiectasia e a ocorrência de rubor ajudam a distinguir entre rosácea e acne, assim como a ausência de comedões. O curso clínico da rosácea é crônico, com períodos de exacerbação e remissão. Os fatores  desencadeantes de rosácea comuns incluem  álcool, exercício, extremos de temperatura e alimentos apimentados ou condimentados.43,44 As medicações que produzem vasodilatação, como a niacina, podem precipitar o rubor e exacerbar a rosácea.

 

Tabela 4 Opções de modalidades cirúrgicas/físicas para cicatrizes e lesões de acne específicas 

Lesões de acne

Extração dos comedões

Drenagem de pústulas (raramente usada)

Injeção intralesão de corticosteroides nos nódulos

Excisão e descobrimento de tratos sinusais

Cicatrizes de acne

Dermoabrasão

Modalidades a laser (técnica dependente do tipo de cicatrizes; potenciais procedimentos incluem abordagens ablativas, não ablativas e fracionais)

Esfoliação química (procedimento específico, como face inteira e técnica cruzada; dependente do tipo de cicatrizes e da profundidade)

Procedimento de lifting (i.e., subexcisão, injeção de preenchedores diretamente sob as cicatrizes ou para produzir volume, ou transferência de gordura autóloga)

Técnicas excisionais (i.e., excisão por punção, excisão elíptica, enxerto por punção)

Autoenxertos e reparos por punção

Aplicação de agulhas na pele

Técnicas combinadas

 

Subtipos clínicos de rosácea

Existem vários subtipos de rosácea reconhecidos.44,45

 

Rosácea papulopustular (inflamatória). A rosácea papulopustular (inflamatória) é caracterizada por eritema (envolvendo mais comumente as bochechas, nariz, parte interna da testa e queixo), telangiectasias e lesões inflamatórias (pápulas e pústulas) [ver Figura 6].

Rosácea eritemato-telangiectásica. A rosácea eritemato-telangiectásica é caracterizada por eritema difuso e telangiectasia com  nenhuma ou pouquíssimas lesões inflamatórias.

Rosácea ocular. A rosácea ocular é comum e pode incluir blefarite e hiperemia de conjuntiva ou, menos comumente, iriite, epiesclerite, ceratopatia pontilhada super?cial e neovascularização corneal.46

Rosácea fimatosa. Felizmente, a rosácea fimatosa em geral é incomum, sendo mais frequente em indivíduos do sexo masculino. É caracterizada por hiperplasia sebácea localizada e fibrose com desenvolvimento de proliferações bulbares e lobulares de tecido afetado. O nariz (rinofima) é o sítio anatômico mais comumente afetado.

 

Patogênese

A patogênese da rosácea é pouco conhecida, embora vários mecanismos associados tenham sido relatados.43,44,47 Os mecanismos patogênicos sugeridos para a rosácea incluem inflamação aumentada secundária a uma resposta imune inata intensificada e aumento dos níveis de catelicidinas pró-inflamatórias e de seus produtos de quebra; aumento da degradação da matriz dérmica com regulação positiva de certas enzimas proteases; disfunção da barreira de permeabilidade do estrato córneo; fluxo sanguíneo cutâneo alterado em resposta à temperatura e outros desencadeantes; e vasodilatação devido ao óxido nítrico endotelial aumentado. Não há evidências definitivas de que qualquer bactéria exerça algum papel na patogênese da rosácea. Acredita-se que outros mecanismos vasculares, inflamatórios e degradadores de tecido estejam operantes, incluindo fluxo sanguíneo facial aumentado, rubor oral-termal, regulação positiva de espécies reativas de oxigênio (ERO) com reservas diminuídas de antioxidantes na pele, e regulação positiva das enzimas metaloproinases da matriz (MMP) envolvidas na degradação da matriz dérmica.

 

Diagnóstico

O diagnóstico da rosácea é estabelecido com base na avaliação clínica.43,44 Não há exames diagnósticos definitivos nem padrão histológico que confirme o diagnóstico.

 

Tratamento

Não há terapia curativa para rosácea, embora o tratamento possa diminuir efetivamente a gravidade dos sinais e sintomas visíveis, bem como controlar a intensidade e frequência das exacerbações da rosácea. Desta forma, é importante que o clínico defina as metas do tratamento e estabeleça as expectativas com seus pacientes. É igualmente importante caracterizar o subtipo de rosácea, porque achados clínicos isolados respondem de modo distinto a formas específicas de terapia.44,45,47 Outros resultados terapêuticos muitas vezes requerem uma combinação de modalidades de tratamento médico e físico.

Evitar os fatores desencadeantes, como álcool, comidas picantes ou condimentadas e calor, é parte importante do regime terapêutico oferecido aos pacientes com rosácea.43,44 Os protetores solares são igualmente úteis para diminuir eritema adicional, minimizar a formação de telangiectasia, diminuir a produção de ERO, e diminuir a degradação da matriz dérmica.44,47 A sensibilidade cutânea aumenta na rosácea, como resultado de um aumento inerente da perda de água transepidérmica. Desta forma, o uso diário de um limpador suave e de um hidratante, bem como de fotoproteção é um componente essencial do programa de tratamento geral.44,47,48 Cuidados adequados com a pele comprovadamente aumentam o benefício terapêutico do tratamento médico tópico para rosácea.47,48

Várias medicações são úteis para o tratamento das lesões inflamatórias e do eritema perilesão. As terapias tópicas efetivas para rosácea papulopustular de gravidade leve a moderada incluem sulfacetamida-enxofre, metronidazol e ácido azelaico.44 As triagens de terapia tópica devem ser continuadas por 8-12 semanas para avaliação da resposta. Quando bem-sucedida, a terapia diminui acentuadamente as lesões inflamatórias e reduz parcialmente o eritema e os sintomas relacionados à doença (p. ex.,  ferroada e ardência). Os agentes tópicos podem ser combinados com terapia sistêmica para tratar pacientes com envolvimento mais sério.44

A terapia sistêmica para rosácea tem convencionalmente usado antibióticos orais, em especial os derivados da tetraciclina (p. ex.,  tetraciclina, doxiciclina, minociclina).44 Apesar de não haver evidência definitiva de que a ação antimicrobiana destes agentes contribui para sua eficácia contra rosácea, as tetraciclinas produzem vários efeitos anti-inflamatórios não relacionados com a atividade antimicrobiana, como a regulação negativa de várias MMPs e diminuição da quebra de catelicidina.49 Estes efeitos anti-inflamatórios podem proporcionar grande parte do benefício terapêutico na rosácea.44 O mono-hidrato de doxiciclina em dose anti-inflamatória, formulado como cápsula de 40 mg de liberação controlada tomada uma vez ao dia, é aprovado pelo FDA para uso no tratamento da rosácea inflamatória, com segurança comprovada no tratamento a longo prazo.50  Esta formulação difere das outras formulações de tetraciclina disponíveis, incluindo a doxiciclina, no sentido de que resulta em níveis sanguíneos abaixo daqueles requeridos para atividade antibiótica sem perda da atividade anti-inflamatória, enquanto administrada no máximo uma vez ao dia. Dados referentes ao tratamento de curta duração (dados sobre eficácia de 16 semanas) e de longa duração (dados sobre segurança ao longo de 9 meses e dados microbiológicos de até 18 meses) com doxiciclina em dose anti-inflamatória têm indicado benefício terapêutico na ausência de produção de flora bacteriana antibioticorresistente.50 As avaliações microbiológicas têm incluído avaliação da flora oriunda da boca, da pele, do trato gastrintestinal e do trato geniturinário. Em amplos estudos clínicos centrais de larga escala, nenhuma mulher tratada com doxicilina na dose anti-inflamatória desenvolveu candidíase vaginal.50

O eritema facial difuso persistente observado após o tratamento médico adequado da rosácea papulopustular, o eritema facial difuso visto com a rosácea eritemato-telangiectásica, as telangiectasias e os fimas são fracamente responsivos às terapias tópicas e sistêmicas. Nestes casos, as modalidades físicas, como a terapia a laser adequada selecionada, a terapia com pulsos de luz intensa (PLI) ou ambas são justificadas.44

 

Informação adicional

Informações adicionais sobre acne e rosácea são disponibilizadas pela American Academy of Dermatologia (http:// www.aad.org) e pela American Acne and Rosácea Society (http://www.acneandrosacea.org).

 

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