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Dados de história e exame físico e diagnóstico de TEP

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 23/05/2010

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Dados de história e exame físico e diagnóstico de TEP

 

Dados clínicos da história e exame físico para predizer a presença ou ausência de embolia de pulmão em pacientes sintomáticos no pronto-socorro: resultados de um estudo prospectivo, multicêntrico1

 

Fator de impacto da revista (annals of emergency medicine): 3,755

 

Contexto Clínico

O diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) é sempre um desafio médico. Não existem sinais e sintomas típicos e os achados dos exames complementares também pecam pela acurácia. Alguns escores de predição de probabilidade pré-teste, como o Wells2 e o Geneva3, foram desenvolvidos com o uso de achados de história e exame físico e, posteriormente, validados. Porém, seu uso não é disseminado na prática clínica e muitos médicos ainda se valem de dados clínicos não contemplados nesses escores para avaliar a probabilidade de TEP.

Os autores deste estudo propuseram-se a avaliar o valor preditivo de diversos dados de história e exame físico, presentes ou não nos escores, em uma população de pacientes que se apresentaram em serviços de emergência norte-americanos com suspeita de TEP.

 

O Estudo

Trata-se de um estudo observacional conduzido em 12 serviços de emergência em que foram incluídos pacientes que se apresentavam com sinais e sintomas que levantassem a suspeita de TEP a ponto de que o médico solicitasse algum exame (D-dímero, angiotomografia de tórax ou cintilografia ventilação-perfusão) para confirmar ou refutar a hipótese.

O protocolo do estudo recomendava uma avaliação da probabilidade pré-teste e a solicitação de um dos exames acima. Pacientes considerados de baixo risco e com um D-dímero negativo ou qualquer paciente com angio-TC ou cintilografia normais eram considerados como negativos para TEP.

Foram avaliados 12 preditores descritos nos escores: edema de membro inferior assimétrico, cirurgia com anestesia geral nas 4 semanas anteriores, trauma com necessidade de hospitalização nas 4 semanas anteriores, imobilidade (imobilidade geral por 48h nos últimos 2 dias, acamado, paresia/paralisia, fixador externo), hemoptise, história prévia de TVP/TEP, freqüência cardíaca > 94bpm, neoplasia maligna ativa ou metastática (quimioterapia ou radioterapia atuais ou em cuidados paliativos), índice de choque >1,0 (freqüência cardíaca dividida pela pressão arterial sistólica), hipoxemia (saturação de oxigênio < 95% na oximetria de pulso) e uso atual de estrógeno.

Também foram avaliados 13 preditores comumente usados pelos médicos para avaliar a probabilidade de TEP, mas que não estão em escores validados: sexo feminino, gestação ou puerpério, trombofilia não relacionada a câncer (mutação do fator V de Leiden, deficiência de proteína C ou S, mutação do gene da protrombina, síndrome do anticorpo antifosfolípide e doença falciforme), tabagismo atual, início súbito dos sintomas, dor torácica subesternal, dor pleurítica, dispnéia, neoplasia maligna inativa, obesidade (IMC = 30), febre (T = 38°C), taquipnéia (freqüência respiratória > 24/min), história familiar de TVP/TEP.

O desfecho primário analisado foi o diagnóstico de TEP ou TVP durante a visita ao serviço de emergência, durante a internação ou nos 45 dias de seguimento. Este diagnóstico era feito ao se observarem falhas de enchimento na angio-TC, alta probabilidade de TEP na cintilografia ou uma necropsia positiva para TEP. O diagnóstico de TVP era feito pelo USG Doppler de membros inferiores.

 

Resultados

Um total de 7940 pacientes passou pelos serviços de emergência com diagnóstico de TEP. A idade média foi de 49 anos e as mulheres representaram 67% dos casos. Houve um total de 568 (7,2%) pacientes com TEP/TVP confirmados. Destes, apenas 10 tiveram o diagnóstico durante o seguimento de 45 dias.

Dos 13 preditores ausentes dos escores, 4 foram positivamente associados a TEP/TVP: trombofilia não relacionada a câncer (OR 1,99; IC 95% 1,21-3,3; p=0,007), dor pleurítica (OR 1,53; IC 95% 1,26-1,86; p<0.001), taquipnéia (OR 1,26; IC 95% 1,02-1,56; p=0,035) e história familiar de TVP/TEP (OR 1,51; IC 95% 1,14-2,00; p=0,004) e 3 foram negativamente associados: sexo feminino (OR 0,60; IC 95% 0,47-0,69; p<0,001), tabagismo ativo (OR 0,59; IC 95% 0,46-0,76; p=0,001) e dor torácica subesternal (OR 0,58; IC 95% 0,46-0,72; p<0,001).

Nove dos 12 preditores presentes nos escores associaram-se com TVP/TEP: história prévia de TVP/TEP (OR 2,90; IC 95% 2,32-3,64; p<0,001), edema assimétrico de membros inferiores (OR 2,60; IC 95% 2,05-3,30; p<0,001), cirurgia nas 4 semanas prévias (OR 2,27; IC 95% 1,70-3,02; p<0,001), uso atual de estrógeno (OR 2,31; IC 95% 1,63-3,27;p<0,001), hipoxemia (OR 2,10; IC 95% 1,70-2,60; p<0,001), neoplasia maligna ativa ou metastática (OR 1,92; IC 95% 1,43-2,57; p<0,001), imobilidade (OR 1,72; IC 95% 1,34-2,21; p<0,001), idade>50 anos (OR 1,35; IC 95% 1,10-1,67; p=0,005) e freqüência cardíaca>94bpm (OR 1,52; IC 95% 1,24-1,87;p<0,001).

 

Aplicações Para a Prática Clínica

Este grande estudo confirmou o valor preditivo de diversas variáveis comumente encontradas em escores de probabilidade para TEP e, além disso, confirmou a utilidade de alguns dados usados por médicos no dia-a-dia para fazer uma suspeita de TEP (trombofilia, dor pleurítica, taquipnéia, história familiar de TVP/TEP).  

A ausência de fatores de risco clássicos como trauma, sexo feminino e tabagismo chamam a atenção. A definição de trauma necessitando de internação foi vaga e pode ter levado os médicos a terem diferentes interpretações. A explicação quanto às outras variáveis é mais simples: pacientes do sexo feminino e tabagistas procuram mais serviços médicos e teriam uma tendência maior a realizarem exames complementares para TVP/TEP. Obviamente, isto não pode ser interpretado como a ausência de risco aumentado destes pacientes ao longo prazo. O estudo focou em pacientes sintomáticos que levantaram a suspeita de TEP nos médicos naquele momento. Em relação ao tabagismo, outras doenças associadas podem manifestar-se com sintomas respiratórios compatíveis com uma suspeita de TEP.

No entanto, a força deste estudo está em mostrar que diversos achados clínicos comumente valorizados pelos médicos associam-se independentemente à presença de TVP/TEP. Estes dados devem ser levados em conta no momento de se realizar uma probabilidade pré-teste de TEP e possivelmente devem ser incluídos em futuros escores com o objetivo de melhorar a acurácia destes no auxílio ao difícil diagnóstico desta condição.

 

Bibliografia

1. Courtney DM, Kline JA, Kabrhel C, Moore CL, Smithline HA, Nordenholz KE, Richman PB, Plewa MC. Clinical features from the history and physical examination that predict the presence or absence of pulmonary embolism in symptomatic emergency department patients: results of a prospective, multicenter study. Ann Emerg Med. 2010; 55:307-315

2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med. 2001; 135:98-107.

3. LeGal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006; 144:165-171.

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