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Fechamento de Forame Oval Patente ou Anticoagulação em Comparação com Antiplaquetários

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 15/01/2018

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Contexto Clínico

 

Os ensaios clínicos focados no fechamento do forame oval patente (FOP) para prevenir acidente vascular cerebral (AVC) recorrente não são conclusivos. É apresentado aqui um estudo no qual os pesquisadores investigaram se pacientes com AVC criptogênico e características ecocardiográficas que representam risco de AVC se beneficiariam do fechamento ou anticoagulação para o FOP, em comparação com a terapia antiplaquetária.

 

O Estudo

 

Foi realizado um estudo multicêntrico, randomizado e aberto, no qual foram atribuídos, em uma proporção de 1:1:1, pacientes de 16 a 60 anos que tiveram um AVC recente atribuído ao FOP, com um aneurisma do septo atrial associado ou uma grande derivação interatrial, para fechamento de FOP por cateter, além de terapia antiplaquetária a longo prazo (grupo de fechamento de FOP), terapia antiplaquetária isoladamente (grupo antiplaquetário), ou anticoagulação oral (grupo anticoagulante) - grupos de randomização 1.

Pacientes com contraindicações para anticoagulantes ou para fechamento de FOP foram distribuídos aleatoriamente para o tratamento alternativo não selecionado inicialmente ou para terapia antiplaquetária (grupos de randomização 2 e 3). O desfecho primário avaliado foi a ocorrência de AVC. A comparação do fechamento de FOP mais terapia antiplaquetária com terapia antiplaquetária isolada foi realizada com dados combinados dos grupos de randomização 1 e 2.

Um total de 663 pacientes foi submetido à randomização e seguido por uma média (± DP) de 5,3 ± 2,0 anos. Na análise dos grupos de randomização 1 e 2, nenhum AVC ocorreu entre os 238 pacientes no grupo de fechamento de FOP, enquanto que ocorreu em 14 dos 235 no grupo antiplaquetário (HR, 0,03; IC 95%, 0 a 0,26; P <0,001). Complicações do fechamento do FOP ocorreram em 14 pacientes (5,9%).

A taxa de fibrilação atrial (FA) foi maior no grupo de fechamento de FOP do que no grupo antiplaquetário (4,6% versus 0,9%; P = 0,02). O número de eventos adversos graves não diferiu significativamente entre os grupos de tratamento (P = 0,56). Na análise dos grupos de randomização 1 e 3, o AVC ocorreu em 3 dos 187 pacientes atribuídos a anticoagulantes orais e em 7 dos 174 atribuídos à terapia antiplaquetária isoladamente.

 

Aplicação Prática

 

Neste estudo, financiado pelo ministério da saúde da França, pode-se concluir que, entre os pacientes que tiveram um AVC criptogênico recente atribuído a FOP com um aneurisma do septo atrial associado ou uma grande derivação interatrial, a taxa de recorrência de AVC foi menor entre aqueles que foram randomizados ao fechamento de FOP em combinação com terapia antiplaquetária do que entre os alocados na terapia antiplaquetária isoladamente.

O fechamento do FOP foi associado a um risco aumentado de FA (ocorreu em 4,6% dos casos nesse grupo); apesar disso, parece ser a melhor alternativa terapêutica para pacientes com esse perfil, uma vez que o desfecho AVC (que ocorreu em 6% dos que receberam antiplaquetário isoladamente e em nenhum caso que fez o fechamento de FOP) é mais temerário e de maior risco.

 

Bibliografia

 

Mas JL et al. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med 2017; 377:1011-1021

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