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Profilaxia de Infecções Oportunistas no Paciente com HIV

Última revisão: 05/06/2009

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Reproduzido de:

Recomendações para Terapia Anti–retroviral em Adultos Infectados pelo HIV

Série manuais nº 2 - 7ª Edição - 2008 [Link Livre para o Documento Original]

Ministério da Saúde

Secretaria de Vigilância em Saúde

Programa Nacional de DST e Aids

Brasília / DF – 2008

 

Profilaxia de Infecções Oportunistas

A prevenção de infecções oportunistas em indivíduos infectados pelo HIV é uma intervenção de grande efetividade e que proporciona redução significativa da morbimortalidade.

Essa prevenção tem diversos aspectos:

 

a) Prevenção da exposição: é uma estratégia que reduz o risco do aparecimento de infecções oportunistas, consistindo no desenvolvimento de atitudes e estilo de vida capazes de diminuir o contato com patógenos oportunistas e agentes de co-infecções (Tabela 1).

b) Profilaxia primária: visa evitar o desenvolvimento de doenças em pessoas com exposição prévia estabelecida ou provável. A síntese dos critérios de início da profilaxia primária e os esquemas estão na (Tabela 2).

c) Profilaxia secundária: tem como objetivo evitar a recidiva de uma infecção oportunista que já tenha ocorrido. As recomendações de profilaxia secundária, incluindo os critérios de interrupção, estão na Tabela 3 .

 

PNEUMOCISTOSE

Pneumonia é a manifestação clínica mais comum da infecção pelo Pneumocystis jirovecii em pacientes com aids.

A profilaxia primária da pneumocistose reduz o risco de sua ocorrência em aproximadamente nove vezes. A utilização de sulfametoxazol/trimetoprim na profilaxia primária da pneumonia por Pneumocystis jirovecii teve impacto na mortalidade por aids mesmo antes da utilização dos esquemas anti-retrovirais altamente ativos.

 

Tabela 1: Recomendações para prevenção da exposição a patógenos oportunistas

Agente infeccioso

Recomendação

Pneumocystis jirovecii

Evitar contato direto com pessoas com pneumonia por P. jirovecii (evitar internação em quarto conjunto);

Utilização de filtro especial na nebulização profilática de pentamidina.

Toxoplasma gondii

Evitar carne vermelha mal passada e contato com gatos que se alimentam na rua;

Evitar limpar caixas de areia de gatos;

Lavar as mãos após jardinagem.

Cryptosporidium

Evitar ingesta de água de lagos ou rios;

Evitar contato domiciliar com animais domésticos com menos de 6 meses de idade, especialmente se adquiridos de criadores comerciais e que tenham sido anteriormente de rua.

Criptococcus

Evitar situações de risco, tais como entrar em cavernas, limpar galinheiros;

Evitar exposição a fezes de pássaros.

Cytomegalovirus

Evitar transfusão de sangue de doador IgG + para CMV, caso o receptor seja soronegativo.

Histoplasma capsulatum

Em áreas endêmicas, evitar situações de risco, tais como: entrar em cavernas, limpar galinheiros;

Evitar exposição a fezes de pássaros silvestres.

HPV e Herpes

Evitar sexo não protegido.

 

Tabela 2: Indicações de profilaxia primária de infecções oportunistas para pacientes imunossuprimidos

Agente infeccioso

1a Escolha

Alternativas

Pneumocystis jirovecii (CD4< 200)

Sulfametoxazol-TMP 800/160 – um comprimido por dia

SMZ-TMP 800/160 em dias alternados ou 3x/ semana; Dapsona 100 mg VO por dia Pentamidina por aerossol 300mg mensalmente (Nebulizador Respigard II)

Toxoplasma gondii (CD4< 100)

Sulfametoxazol-TMP 800/160 – um comprimido por dia

Dapsona 100 mg VO por dia + pirimetamina 50 mg + ácido folínico

Mycobacterium tuberculosis (Pacientes com PPD= 5 mm ou história de contato com bacilífero ou Raio-x com cicatriz pulmonar))

Isoniazida (5-10 mg/kg/dia) máximo de 300 mg VO por dia + piridoxina 50 mg VO/dia, por seis meses

 

Complexo Mycobacterium avium (CD4<50)

Azitromicina – 1200 mg VO por semana OU Claritromicina – 500 mg duas vezes por dia

Evitar associação de claritromicina com efavirenz e com atazanavir

Cytomegalovirus (CD4<50)

Não é recomendado

 

Herpes simplex

Não é rotineiramente recomendada. No caso de infecção recorrente (seis ou mais por ano) pelo Herpes simplex pode ser considerada a profilaxia secundária com doses menores de aciclovir 400 duas vezes/dia, fanciclovir 250 duas vezes/dia ou valaciclovir 500 mg/dia

 

HPV

Não indicada

 

Histoplasma capsulatum

 Não indicada

 

Criptococcus

Não indicado

 

 

Na infecção pelo HIV, a profilaxia primária para pneumocistose é recomendada:

 

  Para pacientes com T-CD4 < 200 células/mm³ ou < 15% de linfócitos totais;

  Presença de candidíase oral;

  Febre indeterminada com mais de duas semanas de duração.

 

O regime de escolha é cotrimoxazol: sulfametoxazol 400mg + trimetoprim 80 mg (2 comprimidos em dose única diária ou três vezes por semana). Quando utilizado diariamente também é eficaz para prevenir toxoplasmose. Tem ainda atividade sobre algumas bactérias que causam mais comumente infecções respiratórias, tais como o Pneumococcus e o H. Influenzae.

Os regimes alternativos incluem a pentamidina (300mg) mensal por via inalatória ou a dapsona 100mg/dia.

Profilaxia secundária: indicada para pacientes que apresentaram história clínica de pneumocistose e tem alta eficácia para evitar recorrência da doença.

A profilaxia secundária poderá ser interrompida quando a contagem de linfócitos T-CD4+ aumentar para valores superiores a 200 células/mm³ como resultado da TARV, mantendo-se estável durante um período maior que três meses. Deve ser reintroduzida caso haja redução da contagem de linfócitos T-CD4+ para valores inferiores a 200 células/mm3.

 

TUBERCULOSE

A abordagem inicial de um paciente infectado pelo HIV deve incluir a intradermorreação com tuberculina (PPD). Quando não reator, deve ser repetido anualmente. As pessoas com contagem de linfócitos T-CD4+ menor que 200 na avaliação anterior deverão repeti-lo tão logo seja evidenciada reconstituição imune.

Enduração maior ou igual a 5 mm reflete infecção latente, para a qual deve ser iniciada quimioprofilaxia com isoniazida. Entretanto, a quimioprofilaxia só deve ser iniciada após a exclusão de tuberculose ativa, utilizando avaliação clínica e radiografia de tórax.

Vários estudos demonstraram que, em pacientes infectados pelo HIV e com PPD = 5mm, a quimioprofilaxia com isoniazida é efetiva para prevenir a TB. A não utilização da mesma está associada a risco de sete a 80 vezes maior de desenvolver tuberculose. A isoniazida é bem tolerada em pacientes infectados pelo HIV e não está associada a aumento significativo de efeitos adversos hepáticos.

 

A isoniazida deve ser utilizada para profilaxia na dose de 300 mg/dia, durante seis meses, nas seguintes situações:

  Pacientes com PPD = 5 mm ou

  História de contato com paciente bacilífero ou

  Imagem radiológica com cicatriz pulmonar em pacientes sem história prévia de tratamento para TB.

 

TOXOPLASMOSE

Profilaxia primária: objetiva evitar o desenvolvimento de neurotoxoplasmose. É recomendada para pacientes com IgG positiva para toxoplasma e contagem de linfócitos T-CD4+ < 200 células/mm³. O esquema de escolha na profilaxia primária é realizada com sulfametoxazol 800mg + 160mg de trimetoprim ao dia ou em dias alternados. Assim, pacientes que recebem profilaxia para pneumocistose estão também protegidos contra a toxoplasmose.

 

Tabela 3: Critérios para interrupção e reinício da Profilaxia de Infecções Oportunistas

Profilaxia para:

Contagem de CD4 maior que:

Tempo de elevação da contagem T-CD4

Critério de reinício

Pneumocistose Primária e Secundária

200 células/mm³ (menor que 15%)

Três meses

CD4<200 células/mm³

Toxoplasmose Primária

200 células/mm³ (menor que 15%)

Três meses

CD4<100-200 células/mm³

Toxoplasmose Secundária

200 células/mm³ (menor que 15%)

Seis meses após o fim do tratamento na ausência de sintomas

CD4<200 células/mm³

MAC Primária

100 células/mm³

Três meses

CD4<50-100

MAC Secundária

100 células/mm³

Seis meses (no mínimo um ano de tratamento na ausência de sintomas)

CD4<100

Criptococose Secundária

100-250 células/mm³

Seis meses após o fim do tratamento na ausência de sintomas

CD4<100-150

CMV Secundária

100-150 células/mm³

Seis meses na ausência de atividade. Avaliações oftalmológicas regulares

CD4<100-150

Histoplasmose

Não é recomendada a interrupção

 

 

 

Esquema alternativo em caso de intolerância ou alergia pode ser realizado com dapsona VO 100mg/dia, combinada à pirimetamina VO 50mg/dia.

Profilaxia secundária ou terapia de manutenção: deve ser indicada após se completarem seis semanas de tratamento da toxoplasmose. A combinação de sulfadiazina + pirimetamina é mais efetiva para prevenção de recidivas do que a combinação clindamicina + pirimetamina.

Doses preconizadas: sulfadiazina 500 mg qid + pirimetamina 25mg/dia e clindamicina 1,2 g/dia + pirimetamina 25mg/dia.

A profilaxia pode ser interrompida quando ocorrer reconstituição imune sustentada por mais de seis meses, traduzida pela contagem de linfócitos T-CD4+ acima de 200 células /mm³.

 

CANDIDÍASE OROESOFÁGICA

Embora o fluconazol seja capaz de prevenir a candidíase oroesofágica, a profilaxia primária não é recomendada. A profilaxia secundária ou terapia de manutenção também não é indicada.

 

CRIPTOCOCOSE

A doença causada pelo fungo Cryptococcus neoformans é freqüente em pacientes com aids. A profilaxia secundária ou terapia de manutenção é essencial depois da terapia inicial, pois a recaída é inevitável caso a contagem de linfócitos T-CD4+ se mantenha baixa. Os medicamentos indicados para a profilaxia incluem o fluconazol VO 200-400mg ao dia ou a anfotericina B.

A profilaxia secundária pode ser interrompida se houver aumento sustentado da contagem de linfócitos T-CD4+ (acima de 200 células/mm³) por, pelo menos, seis meses apos o início de TARV.

Não é indicado realizar profilaxia primária.

 

CITOMEGALOVIROSE

A mais efetiva estratégia de prevenção da doença CMV é a restauração da função imunológica.

A escolha de regime profilático (ganciclovir ou foscarnet) para pacientes tratados para retinite por CMV deve ser feita em conjunto com o oftalmologista, levando em consideração a localização anatômica da lesão retiniana, a presença ou não de acometimento contralateral da visão, a recuperação imunológica e a condição virológica.

A terapia de manutenção crônica não é rotineiramente recomendada para doença gastrintestinal, mas pode ser considerada se as recidivas forem freqüentes.

A interrupção da profilaxia secundária deve ser considerada para pacientes com elevação sustentada da contagem de linfócitos T-CD4+ superior a 100-150 células /mm³ durante pelo menos seis meses de TARV.

 

HISTOPLASMOSE

Não é indicada profilaxia primária. Pacientes que completaram o tratamento inicial da doença deverão receber terapia supressiva com itraconazol 200mg duas vezes ao dia, por período indeterminado.

Embora a recorrência da infecção por Histoplasma capsulatum seja baixa após o aumento sustentado na contagem de linfócitos T- CD4+ acima de 100 células/mm³ como resposta à TARV, não há ainda estudos comprovando a possibilidade de interrupção do itraconazol.

 

COMPLEXO MYCOBACTERIUM AVIUM

M.avium e M.intracellulare são duas espécies de micobactérias não-tuberculosas do grupo de organismos agrupados como Complexo Mycobacterium avium (MAC). A prevalência no Brasil de doença por MAC é bem inferior à de outros países, bem como a colonização por essas micobactérias (Gadelha et al, 2002).

Há relação direta entre a contagem de linfócitos TCD4+ e a presença de doença disseminada por MAC, sendo que a maioria desses casos ocorre quando a contagem é menor que 50 células/mm³.

A profilaxia primária tem reduzido a incidência de MAC em alguns países em indivíduos em estágio avançado da infecção pelo HIV (T-CD4 < 50 células/mm³).

A azitromicina na dose semanal de 1.200mg VO pode ser utilizada; é melhor tolerada e tem menos interações medicamentosas que a claritromicina 500mg VO duas vezes ao dia (consultar o capítulo 10 - interações).

Antes de instituir a profilaxia para MAC, é mandatório excluir doença por MAC para evitar a possibilidade de resistência ao antimicrobiano que estaria, nesse caso, sendo utilizado como monoterapia. A profilaxia secundária para MAC deve ser mantida até que ocorra a reconstituição imunológica, ou seja, quando a contagem de T-CD4+ persistir acima de 100 células/mm³ por pelo menos três meses e com adequada supressão viral.

Vale lembrar que pode ocorrer queda na contagem de linfócitos T-CD4+ durante outras intercorrências infecciosas, após vacinação e pela possibilidade de variações interexame de até 25%. Nessas situações, o exame deve ser repetido 30 dias após a resolução da infecção ou do episódio vacinal antes de reintroduzir-se a profilaxia.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.    MMWR Dec17,2004/vol53- Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and Adolescents.

2.    Kovacs, JA, Masur, H. Prophilaxis against opportunistic infections in patients with Human Immunodeficiency Virus. NEJM 2000;342(19):1416-1419.

3.    Thomas CF, M.D; Limper AH, M.D. Pneumocystis Pneumonia. NEJM 2004;(24):2487-2498

4.    Golub JE, Saraceni V, Cavalcante SC, Pacheco AG, Moulton LH, et al. The impact of antiretroviral therapy and isoniazid preventive therapy on tuberculosis incidence in HIV-infected patients in Rio de Janeiro. AIDS 2007, 21:1441-1448.

5.    Woldehanna S, Volmink J. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1):CD000171.

6.    de Pinho AM, Santoro-Lopes G, Harrison LH, Schechter M. Chemoprophylaxis for tuberculosis and survival of HIV-infected patients in Brazil. AIDS 2001; 15:2129–35.

 

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