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Índice

1 Introdução

Última revisão: 26/08/2009

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Reproduzido de:

Pneumoconioses

Série A. Normas e Manuais Técnicos

Saúde do Trabalhador / 6. Protocolos de Complexidade Diferenciada [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Atenção à Saúde

Departamento de Ações Programáticas Estratégicas

Brasília / DF – 2006

 

1 Introdução

1.1 RELAÇÕES ENTRE O PROTOCOLO DE PNEUMOCONIOSE E O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

A Portaria n.º 95/2001 (BRASIL, 2001), do Ministério da Saúde, aprovou a Norma Operacional da Assistência à Saúde Noas-SUS 01/2001 que ampliou as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica, definiu o processo de regionalização da assistência, criou mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e procedeu à atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios para os serviços de alta e média complexidades e as Unidades Básicas de Saúde.

Essa portaria deu continuidade ao processo de descentralização do SUS, definiu a responsabilidade do Ministério da Saúde sobre a política de alta complexidade/custo para a definição de normas nacionais, no controle do cadastro nacional de prestadores de serviços, na vistoria de serviços, quando lhe couber, de acordo com as normas de cadastramento estabelecidas pelo próprio Ministério da Saúde, na definição de incorporação dos procedimentos a serem ofertados à população pelo SUS, no elenco de procedimentos de alta complexidade, no estabelecimento de estratégias que possibilitem o acesso mais equânime diminuindo as diferenças regionais na alocação dos serviços, na definição de mecanismos de garantia de acesso para as referências interestaduais, na busca de mecanismos voltados à melhoria da qualidade dos serviços prestados e no financiamento das ações.

O acesso aos procedimentos de alta complexidade é de responsabilidade solidária entre o Ministério da Saúde e as secretarias de saúde dos estados e do Distrito Federal. O gestor estadual é responsável pela gestão da política de alta complexidade/custo no âmbito do estado, mantendo vinculação com a política nacional, sendo consideradas intransferíveis as funções de definição de prioridades assistenciais e a programação da alta complexidade. As ações de alta complexidade definidas neste protocolo deverão contar com a participação direta do gestor estadual das referências em saúde do trabalhador, como a definição da alocação de recursos orçamentários nos estados e municípios, por exemplo, para exames histopatológicos de tecido pulmonar, Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR), Pet Scan, transplantes e outros.

Foi definido também a atenção de Média Complexidade (MC) como um conjunto de ações e serviços ambulatoriais e hospitalares que visam atender os principais problemas de saúde da população, cuja prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico, que não justifique a sua oferta em todos os municípios do País.

As ações assistenciais de média complexidade, tanto ambulatoriais como hospitalares, podem ser garantidas no âmbito microrregional, regional ou mesmo estadual, de acordo com o tipo de serviço, a disponibilidade tecnológica, as características do estado e a definição no Plano Diretor de Regionalização do estado. O gestor estadual deve adotar critérios para a organização regionalizada das ações de média complexidade que considerem: necessidade de qualificação e especialização dos profissionais para o desenvolvimento das ações, correspondência entre a prática clínica e capacidade resolutiva diagnóstica e terapêutica, complexidade e custo dos equipamentos, abrangência recomendável para cada tipo de serviço, métodos e técnicas requeridos para a realização das ações.

Alguns Centros de Referência em Saúde do Trabalhador, da Renast, podem ser inseridos nessa definição, cabendo ao gestor local, possivelmente no nível macrorregional a definição dos serviços que atenderão à população específica para diagnóstico das pneumoconioses.

O protocolo de pneumoconiose deve trabalhar com toda a rede do Sistema Único de Saúde (SUS), incluindo a rede hospitalar. A rede SUS deve estar preparada para identificar possíveis casos de pneumoconiose, por meio do protocolo único do sistema de identificação. Além da rede de atendimento ambulatorial, da rede hospitalar do SUS, no âmbito da Atenção Básica de Saúde, o protocolo deve contemplar dois programas implementados pelo Ministério da Saúde (MS): o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa de Controle da Tuberculose.

O PSF tem por objetivo desenvolver ações de promoção, prevenção, e recuperação da saúde para perto da família, utilizando uma equipe formada por médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente comunitário de saúde. Entre as atividades da equipe para a atenção primária encontra-se o pré-natal, planejamento familiar, controle da hipertensão, diabetes, doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose, hanseníase, etc. Buscam o envolvimento da comunidade de forma integral e contínua.

O atendimento pode ser na unidade básica de saúde ou no domicílio. A saúde da família representa uma concepção de saúde centrada na promoção da qualidade de vida. Deve gerar práticas de saúde que possibilitem a integração das ações individuais e coletivas, cujo desenvolvimento exige profissionais com visão sistêmica e integral do indivíduo, da família e da comunidade na qual ela está inserida.

Entretanto, é necessário ampliar a visão para as relações sociais de produção, que envolvem a família, incluindo a vocação econômica da região ou município, os processos de trabalho relacionados ao núcleo familiar, ao trabalho formal e informal, identificando os potenciais fatores de riscos existentes. Esse protocolo apresenta um instrumento reduzido para possível identificação de situações de riscos para pneumoconioses que deve ser utilizado pelos profissionais da rede SUS e do PSF (Anexo A). As principais atividades de produção que geram exposições a poeiras minerais estão descritas na Seção 4 deste protocolo.

Os agentes comunitários de saúde, por meio das visitas domiciliares, fazem o cadastramento das famílias, identificam a situação de saneamento e moradia e fazem o acompanhamento mensal da situação de saúde das famílias. São responsáveis também pela construção de mapas de risco. Esse protocolo reforça a construção do mapa e acrescenta a necessidade da identificação geográfica dos fatores de risco que, além das escolas, creches, valas abertas, devem ser incluídas as indústrias ou atividades que contenham poeiras minerais. A partir da construção do mapa, a equipe poderá identificar exposições ocupacionais que estejam presentes na comunidade.

Outra frente de ação para o controle das pneumoconioses é o Programa de Tuberculose. As ações de políticas de saúde para o combate à tuberculose no Brasil deve agregar uma ação permanente, sustentada e organizada na busca de casos onde possa haver associação entre a tuberculose pulmonar e a pneumoconiose, principalmente a silicose. É necessário o desenvolvimento de um padrão de anamnese que inclua a história de exposição a poeiras minerais.

De acordo com o manual de controle da tuberculose no Brasil (BRASIL, 2002), a política de busca de casos de tuberculose na comunidade deve ser feita em “todas as pessoas que apresentem tosse e expectoração por três semanas ou mais, através do exame bacteriológico [...]”. Esta atividade integra o trabalho do agente comunitário que faz visitas domiciliares sistemáticas. No caso de indivíduos com história de exposição às poeiras minerais, o agente deve estar atento para a possibilidade de associação de tuberculose com pneumoconiose, ou mesmo pneumoconiose isolada. Portanto, nesse caso deve encaminhar o paciente para realização de cultura de escarro e exame radiológico do tórax, com vistas a possível identificação de pneumoconiose.

No âmbito do programa da tuberculose, devem ser incluídas as informações ocupacionais na ficha de investigação do paciente, uma vez que a exposição à sílica é um fator de risco para o desenvolvimento da tuberculose. O tratamento da silicotuberculose deve seguir o consenso do tratamento da tuberculose isolada, porém é de grande importância que o paciente seja reconhecido como pneumoconiótico, uma vez que isto irá incorrer em cuidados especiais após a alta-cura.

Da mesma forma, a quimioprofilaxia da tuberculose, indicada em reatores fortes à tuberculina sem sinais de tuberculose ativa, mas com condições clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la, como no caso de expostos à sílica e silicóticos, deve ser instituída prontamente. De acordo com a orientação do MS não existe uma indicação formalizada para vacina BCG ou revacinação em expostos às poeiras minerais ou portadores de pneumoconiose. Nesse caso, deve-se seguir a orientação geral do MS para vacinação ou revacinação da vacina BCG, ou seja, avaliar exposição ao bacilo e estado imunológico do paciente.

A formação do profissional de saúde que se encontra na rede SUS deve reforçar a capacitação na área de Saúde do Trabalhador. Especial atenção deve-se ter nos locais onde alguns processos produtivos são predominantes, como por exemplo regiões de mineração, pedreiras, fundições, indústrias automobilísticas e outros. A caracterização da área, por meio do mapa de risco já mencionado, pode contribuir para a identificação de situações de risco.

O profissional de saúde ao encontrar um trabalhador ou ex-trabalhador de áreas onde há risco potencial de doença, deve solicitar as informações sobre o acompanhamento da sua saúde. De acordo com as normas atuais do Ministério do Trabalho, a NR-7 da Portaria n.º 3.214 (BRASIL, 1978), o trabalhador exposto à poeira mineral deve ter acompanhamento radiológico e funcional periodicamente. Portanto, uma forma de acompanhamento pela rede e os programas do SUS é a verificação dos laudos funcionais respiratórios e as avaliações da telerradiografia do tórax periodicamente. No caso de trabalhadores informais expostos, estes deverão ser encaminhados à rede básica de saúde para avaliação da necessidade de investigação clínica.

Para algumas exposições específicas, como no caso de trabalhadores expostos ao asbesto, o Ministério da Saúde vem desenvolvendo um sistema informatizado de vigilância de populações expostas, cujo objetivo é implantar um sistema integrado de vigilância em todo território nacional e dar suporte ao SUS para monitoramento dos expostos ao asbesto no Brasil.

 

1.2 DEFINIÇÕES

As pneumopatias relacionadas etiológicamente à inalação de poeiras em ambientes de trabalho são genericamente designadas como pneumoconioses (do grego, conion = poeira). São excluídas dessa denominação as alterações neoplásicas, as reações de vias aéreas, como asma e a bronquite, e o enfisema. Apesar de esse conceito englobar a maior parte das alterações pulmonares envolvendo o parênquima, alguns autores apontam para o fato de que o termo pneumoconiose pode não ser adequado quando aplicado a determinadas pneumopatias mediadas por processos de hipersensibilidade atingindo o parênquima pulmonar, como as alveolites alérgicas por exposição a poeiras orgânicas e outros agentes, a doença pulmonar pelo berílio, ou a pneumopatia pelo cobalto, por exemplo.

Essas considerações têm importância quando se estudam os processos fisiopatogênicos subjacentes a essas doenças. Para fins práticos, no entanto, o termo pneumoconiose será utilizado neste protocolo para designar genericamente todas as doenças pulmonares parenquimatosas causadas por inalação de poeiras independente do processo fisiopatogênico envolvido.

As pneumoconioses podem, didaticamente, ser divididas em fibrogênicas e não fibrogênicas de acordo com o potencial da poeira em produzir fibrose reacional. Apesar de existirem tipos bastante polares de pneumoconioses fibrogênicas e não fibrogênicas, como a silicose e a asbestose, de um lado, e a baritose, de outro, existe a possibilidade fisiopatogênica de poeiras tidas como não fibrogênicas produzirem algum grau de fibrose dependendo da dose, das condições de exposição e da origem geológica do material.

O Quadro 1, abaixo, apresenta uma lista de pneumoconioses com denominações mais específicas, seus agentes etiológicos e sua apresentação anatomopatológica. Ressalte-se que a lista não é exaustiva, não excluindo outras possibilidades etiológicas mais raras, ou ainda não contempladas pela literatura científica.

 

Quadro 1 Pneumoconioses, poeiras causadoras e processos anatomopatológicos subjacentes

Pneumoconiose

Agente(s) etiológico(s)

Processo anatomopatológico

Silicose

Sílica livre

Fibrose nodular

Asbestose

Todas as fibras de asbesto ou amianto

Fibrose difusa

Pneumoconiose do trabalhador do carvão (PTC)

Poeiras contendo carvão mineral e vegetal

Deposição macular sem fibrose ou com diferenciados graus de fibrose

Silicatose

Silicatos variados

Fibrose difusa ou mista

Talcose

Talco mineral (silicato)

Fibrose nodular e/ou difusa

Pneumoconiose por poeira mista

Poeiras variadas contendo menos que 7,5% de sílica livre

Fibrose nodular estrelada e/ou fibrose difusa

Siderose

Óxidos de ferro

Deposição macular de óxido de ferro associado ou não com fibrose nodular e/ou difusa

Estanose

Óxido de estanho

Deposição macular sem fibrose

Baritose

Sulfato de bário (barita)

Deposição macular sem fibrose

Antimoniose

Óxidos de antimônio ou Sb metálico

Deposição macular sem fibrose

Pneumoconiose por rocha fosfática

Poeira de rocha fosfática

Deposição macular sem fibrose

Pneumoconiose por abrasivos

Carbeto de silício (SiC)

Óxido de Alumínio (Al2O3)

Fibrose nodular e/ou difusa

Beriliose

Berílio

Granulomatose tipo sarcóide. Fibrose durante evolução crônica

Pneumopatia por metais duros

Poeiras de metais duros (ligas de W, Ti, Ta contendo Co)

Pneumonia intersticial de células gigantes. Fibrose durante evolução

Pneumonites por hipersensibilidade (alveolite alérgica extrínseca)

Poeiras orgânicas contendo fungos, proteínas de penas, pelos e fezes de animais

Pneumonia intersticial por hipersensibilidade (infiltração linfocitária, eosinofílica e neutrofílica na fase aguda e fibrose difusa na fase crônica)

 

1.3 EPIDEMIOLOGIA

As ocupações que expõem trabalhadores ao risco de inalação de poeiras causadoras de pneumoconiose estão relacionadas a diversos ramos de atividades, como mineração e transformação de minerais em geral, metalurgia, cerâmica, vidros, construção civil (fabricação de materiais construtivos e operações de construção), agricultura e indústria da madeira (poeiras orgânicas), entre outros.

Considerando-se estes ramos de atividade, algumas estimativas de número de expostos foram feitas baseadas em censos recentes. O ramo de mineração e garimpo expõe trabalhadores a poeiras diversas como ferro, bauxita, zinco, manganês, calcário, rochas potássicas e fosfáticas, asbesto, granito, quartzo, quartzito, feldspato, argilas e outros minerais contendo sílica livre.

Dados de 1991 estimavam em 100 mil o número de mineiros ativos registrados e cerca de 400 mil os trabalhadores envolvidos em atividades de garimpo. Na indústria de transformação o IBGE, em 1996, estimava em 8,5 milhões de trabalhadores em atividade, com cerca de 43% deles potencialmente expostos a poeiras. No mesmo ano, a estimativa na construção civil era de 4,5 milhões de trabalhadores. O setor agrícola, por sua vez, contava com 16,7 milhões de trabalhadores expostos a poeiras orgânicas principalmente.

Dados recentes de estimativa de expostos à sílica no Brasil apontam que para o período de 1999 a 2000, cerca de 1.815.953 trabalhadores vinculados a empregos formais estavam expostos à sílica por mais de 30% de sua jornada de trabalho.

A exposição ao asbesto envolve cerca de 20 mil trabalhadores empregados na extração e transformação do mineral (mineração de asbesto, produtos de cimento-amianto, materiais de fricção, papéis especiais, juntas e gaxetas e produtos têxteis). Este número caiu nos últimos quatro anos devido à perda de mercado e substituição do asbesto em alguns produtos industrializados. Entretanto, calcula-se que outros 250 mil – 300 mil trabalhadores estejam expostos de forma inadvertida nos setores de construção civil e manutenção mecânica.

A extração de carvão mineral emprega atualmente (2004 a 2005) três mil – quatro mil mineiros. É uma atividade que apresenta números flutuantes, na dependência da política energética, demanda e preço do carvão mineral.

Dados epidemiológicos provindos de vários países mostram que o risco de ocorrência de pneumoconiose ainda é um problema mundial, tanto nos países desenvolvidos, quanto nos em vias de desenvolvimento, embora nestes últimos as condições de trabalho e precariedade do controle ambiental e individual da exposição, levem a um risco maior. Na década de 90, por exemplo, foram relatadas epidemias (clusters) de silicose em países como França, Itália, Holanda, EUA, Canadá e Finlândia, apesar de a mortalidade por silicose nesses países ter decrescido dramaticamente nas últimas décadas. Em países como a África do Sul, na mesma década, a estimativa de ocorrência de silicose entre mineiros era de 20 a 30%. A essa elevada taxa associa-se o elevado risco de tuberculose e as altas prevalências de infecção pelo HIV. Da mesma forma, pesquisadores em países como China, Índia e Brasil têm publicado resultados de estudos com alta prevalência de silicose, demonstrando a existência do problema e a necessidade de melhoria no diagnóstico e no controle de exposição.

Os dados epidemiológicos sobre pneumoconioses no Brasil são escassos e referem-se a alguns desses ramos de atividades em situações focais. Os dados que se dispõe sobre ocorrência de silicose, por exemplo, dão uma idéia parcial da situação de risco relacionada a esta pneumoconiose. A maior casuística nacional de silicose provém da mineração de ouro subterrânea de Minas Gerais, na qual já foram registrados cerca de quatro mil casos.

Outras casuísticas importantes foram investigadas na indústria cerâmica. Alguns estudos descritivos transversais publicados até o momento dão percentuais de ocorrência de silicose que variam de 3,5% no ramo de pedreiras (exploração de granito e fabricação de pedra britada) a 23,6% no setor de indústria naval (operações de jateamento com areia). Com relação à exposição ao asbesto, ou amianto, os poucos estudos publicados mostram prevalência de 5,8% de asbestose no setor de fibrocimento (fabricação de telhas e caixas d’água) e ocorrência de 74 casos de asbestose (8,9%), e de 246 casos de placas pleurais (29,7%) em população selecionada de ex-trabalhadores desse mesmo setor da indústria do amianto.

Na mineração de carvão no Brasil, restrita à Região Sul, existem mais de 2.000 casos de PTC diagnosticados. A prevalência pontual de PTC em mineiros ativos na década de 80 era de 5,6% e a probabilidade de ocorrência foi estimada em 20% após 15 anos de trabalho subterrâneo. Casos clínicos e série de casos de outras pneumoconioses têm sido descritos ao longo dos anos, alertando para possibilidades de ocorrência de doenças relacionadas à exposição de óxido e ferro, rocha fosfática, talco, abrasivos, metais duros, berílio e sericita.

 

1.4 PATOGENIA E FISIOPATOLOGIA

Para que ocorra pneumoconiose é necessário que o material particulado seja inalado e atinja as vias respiratórias inferiores, em quantidade capaz de superar os mecanismos de depuração: o transporte mucociliar, transporte linfático (conhecidos como clearence) e a fagocitose pelos macrófagos alveolares. O transporte mucociliar é predominantemente realizado pelo sistema mucociliar ascendente (80%), através do sistema ciliar a partir dos bronquíolos terminais. Cerca de 20% do transporte pulmonar é realizado pelo sistema linfático, que recebe partículas livres ou fagocitadas por macrófagos alveolares.

As pneumoconioses são doenças por inalação de poeiras, substâncias que o organismo pouco consegue combater com seus mecanismos de defesa imunológica e/ou leucocitária, diferentemente do que ocorre com microorganismos que podem ser fagocitados, digeridos ou destruídos pela ação de anticorpos e de células de defesa por meio das enzimas lisossomais e outros mecanismos.

Para ter eficácia em atingir as vias respiratórias inferiores as partículas devem ter a mediana do diâmetro aerodinâmico inferior a 10µm, pois acima deste tamanho são retidas nas vias aéreas superiores. A fração respirável (< 5 µm) tem maior chance de se depositar no trato respiratório baixo (bronquíolos terminais e respiratórios e os alvéolos), e dar início ao processo inflamatório que, se perpetuado pela inalação crônica e/ou em quantidade que supera as defesas, pode levar à instalação das alterações pulmonares. Partículas com diâmetros de 5 a 10 µm, embora em menor proporção, também têm condição de se depositar nessas regiões e produzir doença.

As reações pulmonares à deposição de poeiras inorgânicas no pulmão vão depender das características físico-químicas do aerossol (como por exemplo: partículas menores e recém-fraturadas de sílica, fibras mais finas e longas, no caso do asbesto, são mais lesivas) da dose (que depende, entre outros, da concentração no ar inalado, do volume/minuto e do tempo de exposição), presença de outras poeiras, de doenças pulmonares prévias, podendo ser moduladas por fatores imunológicos individuais e em muitos casos pelo tabagismo.

 

Pneumoconioses Não-fibrogênicas

Caracterizam-se, do ponto de vista histopatológico, por lesão de tipo macular com deposição intersticial peribronquiolar de partículas, fagocitadas ou não, com nenhum ou discreto grau de desarranjo estrutural, além de leve infiltrado inflamatório ao redor, com ausência ou discreta proliferação fibroblástica e de fibrose. Na dependência do conhecimento do tipo de poeira inalada, a pneumoconiose leva denominação específica como siderose (Fe), baritose (Ba), estanose (Sn), etc.

Tendo em vista o padrão histopatológico de deposição e formação de máculas isoladas, sem produção de fibrose, a disfunção respiratória é praticamente ausente e a evolução clínica é considerada benigna quando comparada à evolução possível das pneumoconioses fibrogênicas. Apesar da ausência de fibrose, o padrão de alteração radiológica é bastante semelhante à silicose, com opacidades micronodulares ou reticulonodulares difusas. A radiopacidade se deve à presença do metal/mineral depositado no interstício.

Em certos casos, como na baritose e em alguns raros casos de siderose, existe a possibilidade de regressão do quadro radiológico a partir da eliminação dos depósitos por meio do clearance macrofágico-linfático. Em outros casos, no entanto, dependendo da dose de inalação, da duração da exposição muito prolongada e das partículas serem muito finas (< 1 µm) as poeiras depositadas podem provocar uma reação tecidual com produção de diversos graus de fibrose.

 

Pneumoconioses Fibrogênicas

Como o termo diz são as reações pulmonares à inalação de material particulado que leva à fibrose intersticial do parênquima pulmonar. A seguir, são comentados sinteticamente os mecanismos implicados no desenvolvimento das principais doenças tratadas neste manual.

 

      Silicose e asbestose: os processos de instalação e desenvolvimento da silicose e da asbestose são similares, muito embora a primeira dê origem a uma fibrose intersticial focal, que se inicia com a formação de granulomas de deposição concêntrica de colágeno, e a segunda com a proliferação de colágeno no interstício, sem a presença relevante de células inflamatórias de defesa, diferença não bem compreendida até o momento. As partículas inaladas (sílica ou asbesto) em contato com a água e no interior dos macrófagos alveolares, após terem sido fagocitadas, induzem a formação de espécies reativas de oxigênio (ERO) e de nitrogênio (ERN) que estimulam (por meio da ativação de fatores de transcrição nuclear) a produção de citocinas pelos macrófagos, responsáveis por atrair para a região alveolar células inflamatórias (linfócitos, mastócitos, neutrófilos), que por sua vez liberam mais citocinas e ERO e ERN. Este processo acaba por induzir uma alveolite com lesão de pneumócitos tipo I, proliferação de pneumócitos tipo II e de fibroblastos, passagem de partículas para o interstício e estímulo à proliferação intersticial de fibroblastos dando início à fibrogênese. Se a inalação de partículas tiver sido grande, ou se perpetuar no tempo, o processo inflamatório com dano celular, proliferação, apoptose e fibrogenese, persiste instalando-se a fibrose difusa e progressiva do parênquima pulmonar.

 

      Pneumonite por hipersensibilidade: é caracterizada por episódios agudos de acúmulo de exsudato mononuclear e líquidos nos espaços aéreos e no interstício, poucas horas após o contato com antígeno. Neste processo, desempenham papel importante os macrófagos que, em contato com antígenos inalados, liberam citocinas, que atraem células inflamatórias dando início à inflamação, que clinicamente pode se manifestar com febre, tosse, dispnéia, cefaléia, mialgia, sintomas estes de curta duração (1 a 3 dias) e que resolvem espontâneamente. A exposição repetida ao antígeno, levando a quadros recorrentes de pneumonia exsudativa, pode evoluir para a forma crônica da doença com presença de granuloma não necrotizante, bronquiolite obliterante e fibrose intersticial difusa. Pelos mecanismos implicados em sua fase de atividade geralmente responde ao tratamento com corticosteróides.

 

      Pneumoconiose por metal duro: o mecanismo da doença envolve reação inflamatória desencadeada pela liga metálica, que se manifesta por meio de mecanismos imunológicos celular e humoral, apresentando quadros subagudos de alveolite ou evoluindo insidiosamente para fibrose intersticial, com presença de células gigantes bizarras que ocupam os espaços alveolares e o interstício, convivendo as fases de pneumonia intersticial descamativa e de fibrose crônica.

 

      Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão (PTC): na pneumoconiose dos trabalhadores de carvão a deposição de poeiras desencadeia um processo inflamatório orquestrado inicialmente pelos macrófagos alveolares, de menor intensidade do que a gerada pelas partículas de sílica, mas suficiente para promover lesão do epitélio alveolar. Em decorrência, ocorre a passagem de partículas para o interstício e tem início a formação de acúmulos de carvão e de macrófagos com partículas fagocitadas, ao redor dos bronquíolos respiratórios, com presença de fibras de reticulina e deposição de pequena quantidade de colágeno. Estas lesões, conhecidas como mácula de carvão, medem cerca de 1 a 6mm. São intralobulares, pouco ou não visíveis à radiografia e geralmente acompanhadas de enfisema focal adjacente às áreas das máculas . Com a progressão da doença, decorrente da continuada inalação ou mesmo após o afastamento da exposição, pode ocorrer a formação de nódulos maiores, de cerca de 7 a 20mm, com presença de macrófagos com pigmento no seu interior, presença de reticulina e aumento da quantidade de colágeno. Com a exposição crônica, os nódulos podem coalescer dando origem à forma de fibrose maciça progressiva (FMP). A FMP costuma ser bilateral, predomina nos lobos superiores, lobo médio e segmentos superiores dos lobos inferiores. Geralmente são assimétricas, apresentando às vezes características de lesão maligna, podendo cavitar, com o paciente expectorando material enegrecido, conhecido como melanoptise. As lesões distinguem-se da FMP pela sílica por apresentar, na análise histopatológica, maior relação reticulina/colágeno, grande quantidade de poeira de carvão, feixes densos de reticulina e colágeno e ausência de nódulos silicóticos. A FMP cursa mais freqüentemente com dispnéia, distúrbio ventilatório misto, hipertensão pulmonar e cor pulmonale.

 

      Beriliose ou doença crônica por berílio: é uma doença granulomatosa pulmonar, cuja evolução pode levar à fibrose intersticial crônica do parênquima pulmonar, resultante de reação imunológica ao berílio inalado. Apresenta três características importantes: 1) pode ser desencadeada por baixas doses ou curta exposição (< 1 ano); 2) manifesta-se após longo período de latência (geralmente > 10 anos após início da exposição) mesmo estando o indivíduo afastado da exposição há vários anos; 3) menos de 5% dos indivíduos expostos desenvolvem a doença, provavelmente por maior suscetibilidade genética. É indistinguível da sarcoidose e, diferentemente das demais pneumoconioses, pode ser tratada com uso de corticosteróide.

 

      Poeira mista: poeiras mistas são aerossóis minerais com baixo conteúdo de sílica, como por exemplo a mica, sericita, caulim e outros. Podem produzir quadros de fibrose nodular, diferentes da silicose clássica. Em alguns estudos recentes, esses nódulos mostraram-se estrelados ao exame histopatológico (conhecido como lesão em cabeça de medusa), com progressão para fibrose difusa a partir dos mesmos, dando um aspecto radiológico reticulo-nodular. Ocasionalmente, estas pneumoconioses cursam com FMP.

 

É importante ressaltar que o tipo de alteração parenquimatosa pode não ser homogêneo em toda extensão do pulmão. Não é incomum o predomínio de nódulos pneumoconióticos (por exemplo, nódulos silicóticos ou nódulos por poeira mista) em lobos superiores e o predomínio de fibrose intersticial nas bases de um mesmo pulmão, em casos de exposição a poeiras com conteúdo restrito de sílica. O diagnóstico histológico irá depender das alterações predominantes encontradas, que, em resumo, será um reflexo da área de pulmão amostrada.

Em mineiros de carvão também pode ocorrer a pneumoconiose reumatóide ou síndrome de Caplan. Os pacientes acometidos apresentam presença de fator reumatóide circulante e nódulos pulmonares com zona central eosinofílica, granular e necrótica, com fragmentos de colágeno, elastina, calcificação e por vezes cavitação. A exposição à sílica associa-se também a um aumento na incidência de outras doenças auto-imunes, como a esclerodermia e a doença glomerular renal.

As pneumoconioses são estudadas dentro do capítulo das doenças intersticiais pulmonares. A característica comum deste grupo de doenças é a restrição funcional, por fibrose intersticial e conseqüente diminuição da expansibilidade do parênquima, associada a barreiras às trocas gasosas. De maneira geral, observa-se restrição funcional apenas nos casos avançados de pneumoconiose.

A diminuição nas trocas gasosas ocorre mais precocemente nas pneumoconioses que causam fibrose difusa, uma vez que a fibrose nodular (Ex., silicose) preserva áreas de parênquima normal entre os nódulos, suficiente para a manutenção de uma função normal de trocas gasosas, até as fases mais avançadas da doença, quando boa parte do parênquima é substituída por áreas fibróticas.

A deposição de poeiras minerais em vias aéreas grandes e pequenas, pode gerar quadros de bronquite crônica, por agressão direta ao epitélio brônquico, limitação ao fluxo aéreo e/ou enfisema, por desbalanço nas relações protease/antiprotease. Estes efeitos são independentes da presença de pneumoconiose e funcionalmente semelhantes à doença obstrutiva causada pelo tabaco e pela poluição do ar. A inflamação persistente ao redor das vias aéreas pode levar à formação de áreas localizadas de enfisema centrilobular por excesso de liberação de enzimas proteolíticas, justificando as alterações obstrutivas e o desenvolvimento de quadros de Limitação Crônica ao Fluxo Aéreo (LCFA), em expostos suscetíveis.

Não se pode, no entanto, descartar possível efeito sinérgico do tabagismo e inalação de poeiras inorgânicas, no desencadeamento de processos teciduais mais agressivos. Na prática, o defeito funcional mais observado em trabalhadores expostos a poeiras minerais é a obstrução de vias aéreas.

 

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