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Última revisão: 25/10/2009

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Reproduzido de:

Manual de Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST 4ª edição [Link Livre para o Documento Original]

Série Manuais n. 68

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Programa Nacional de DST e Aids

Brasília / DF – 2006

 

As síndromes são apresentadas, a seguir, com seus fluxogramas, propostas terapêuticas, seguidas por esclarecimentos e orientações para situações especiais. Finalmente, apresentam-se, em subcapítulos, as infecções mais importantes de cada síndrome.

 

Tabela 1: Síndromes clínicas, seus agentes, transmissão e cura.

Síndrome

DST

Agente

Tipo

Transmissão sexual

Curável

Úlceras

Sífilis

Treponema pallidum

Bactéria

Sim

Sim

Crancro Mole

Haemophilus ducreyi

Bactéria

Sim

Sim

Herpes

Herpes simplex vírus (HSV-2)

Vírus

Sim

Não

Donovanose

Klebsiella granulomatis

Bactéria

Sim

Sim

Linfogranuloma

Chlamydia trachomatis

Bactéria

Sim

Sim

Corrimentos

Vaginose bacteriana

Múltiplos

Bactéria

Não

Sim

Candidíase

Candida albicans

Fungo

Não

Sim

Gonorréia

Neisseria gonorrhoeae

Bactéria

Sim

Sim

Clamídia

Chlamydia trachomatis

Bactéria

Sim

Sim

Tricomoníase

Trichomonas vaginalis

Protozoário

Sim

Sim

Verrugas

Condiloma

Papilomavírus Humano

Vírus

Sim

Não

 

Para qualquer atendimento de uma DST (das quais se excluem os casos de corrimento vaginal por vaginose bacteriana e candidíase se perfil epidemiológico de baixo risco para DST), deve ser oferecido um conjunto de ações essenciais complementares.

 

AÇÕES ESSENCIAIS COMPLEMENTARES

Incluem as seguintes medidas gerais:

 

      Aconselhar e oferecer sorologias anti-HIV, VDRL, hepatite B e C se disponíveis

      Vacinar contra hepatite B, se a idade for < 30 anos (restrito por disponibilidade da vacina)

      Enfatizar a adesão ao tratamento

      Orientar para que a pessoa conclua o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecidos;

      Interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e o desaparecimento dos sintomas;

      Oferecer preservativos, orientando sobre as técnicas de uso; e

      Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais do último mês, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer ao paciente cartões de convocação para parceiros(as) devidamente preenchidos.

      Notificar o caso no formulário apropriado.

      Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para o controle de cura em 7 dias.

      Recomendar o retorno ao serviço de saúde se voltar a ter problemas genitais.

      Após a cura, usar preservativo em todas as relações sexuais, caso não exista o desejo de engravidar, ou adotar outras formas de sexo mais seguro;

 

ÚLCERAS GENITAIS

Abordagem Sindrômica

Figura 1: Fluxograma de úlceras genitais.

* Em casos de herpes, tratar sífilis se VDRL ou RPR forem reagentes, o que será visto no retorno. Se o quadro não é sugestivo de herpes, tratar sífilis e cancro mole.

** Se forem lesões ulcerosas múltiplas e soroprevalência de herpes for igual ou maior que 30% na região, deve-se tratar herpes concomitantemente à sífilis e cancro mole.

 

Para o 1º episódio de herpes genital, iniciar o tratamento o mais precocemente possível com:

 

      Aciclovir 200 mg, 4/4 hs, 5x/dia, por 7 dias ou 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias

ou

      Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias; ou

      Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias.

 

Nas recorrências de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado de preferência ao aparecimento dos primeiros pródromos (aumento de sensibilidade, ardor, dor, prurido) com:

 

      Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou 200 mg, 4/4hs, 5x/dia, 5 dias);

ou

      Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou 1 g dose única diária, 5 dias

ou

      Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.

 

Casos recidivantes (6 ou mais episódios/ano) podem se beneficiar com terapia supressiva:

 

      Aciclovir 400 mg, 12/12 hs, por até 6 anos ou

      Valaciclovir 500 mg por dia por até 1 ano; ou

      Famciclovir 250 mg 12/12 hs por dia por até 1 ano.

 

Gestantes: tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre da gestação.

Herpes e HIV: No caso de manifestações severas com lesões mais extensas, pensar na presença de infecção pelo HIV, quando se recomenda tratamento injetável:

 

      Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso EV de 8/8 horas, por 5 a 7 dias, ou até resolução clínica.

 

Na ausência de lesões vesiculosas, recomenda-se o tratamento presuntivo para as duas causas mais freqüentes de úlcera genital, a sífilis primária e o cancro mole:

 

Tabela 2: Opções terapêuticas para úlceras genitais (exceto herpes).

Agente

1ª opção

2ª opção

Outras situações

Sífilis

Penicilna G Benzatina, 2.4 milhões UI, via IM, em dose única (1,2 milhão UI em cada nádega), ou

Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias ou até a cura clínica (contra-indicado para gestantes e nutrizes);

Alergia a penicilina - eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias (ver capítulo específico)

+

Cancro mole

Azitromicina 1 g VO em dose única, ou Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos) ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias.

Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única;

Gestantes – contraindicado uso de ciprofloxacina. Usar eritromicina ou ceftriaxona Obs: devido aos efeitos adversos da eritromicina tais com intolerância gástrica , utilizar a ceftriaxona pode ser uma alternativa á eritromicina

 

Se a lesão ou lesões tiverem mais de 4 semanas, deve-se suspeitar de donovanose, linfogranuloma venéreo ou neoplasias. Encaminhar o paciente ou, se houver condições, realizar biópsia para investigar. Ao mesmo tempo, iniciar tratamento para donovanose, com:

 

      Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até cura clínica; ou

      Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até a cura clínica; ou.

      Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas, ou até a cura clínica

      Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou até cura clínica ; ou

      Azitromicina 1 g VO em dose única, seguido por 500mg VO/dia por 3 semanas ou até cicatrizr as lesões .

 

Alertar o paciente para a longa duração do tratamento para donovanose e solicitar retornos semanais para avaliação da evolução clínica. Não havendo melhora do quadro, e de posse do diagnóstico histopatológico, encaminhar o paciente para o tratamento adequado.

Não esquecer as ações complementares essenciais - aconselhar, oferecer testes anti-HIV, VDRL, sorologia para Hepatite B e C, vacinar contra hepatite B. Enfatizar adesão ao tratamento, notificar, convocar parceiros, agendar retorno.

 

Abordagem Etiológica

Sífilis

A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência quando não tratada. É causada pelo Treponema pallidum, um espiroqueta de transmissão sexual ou vertical, que pode produzir, respectivamente, as formas adquirida ou congênita da doença. O risco de infecção em um intercurso sexual é 60% nas lesões de cancro duro e condiloma plano.

Classifica-se em:

 

      Sífilis adquirida

-      recente (menos de um ano de evolução): primária, secundária e latente recente;

-      tardia (com mais de um ano de evolução): latente tardia e terciária;

        Sífilis congênita

-      recente (casos diagnosticados até o 2° ano de vida);

-      tardia (casos diagnosticados após o 2° ano de vida);

 

O cancro duro é uma lesão erosada ou ulcerada, geralmente única, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso, brilhante e secreção serosa escassa. A lesão aparece entre 10 e 90 dias (média de 21) após o contato sexual infectante. É acompanhada de adenopatia regional não supurativa, móvel, indolor e múltipla.

No homem, a lesão aparece com maior freqüência na glande e sulco bálanoprepucial. Na mulher, dificilmente é detectada nesta fase; quando aparece é mais comumumente observada nos pequenos lábios, paredes vaginais e colo uterino. Pela localização, pode passar desapercebida. São raras, porém ocorrem, as lesões de inoculação em outras áreas que não a genital. A lesão é altamente infectante, sempre rica em treponemas que podem ser visualizados ao microscópio óptico com campo escuro.

De 6 a 8 semanas do aparecimento do cancro duro e após sua cicatrização espontânea, podem ocorrer lesões cutâneo-mucosas, não ulceradas, geralmente acompanhadas de micropoliadenopatia generalizada e, ocasionalmente, de artralgias, febrícula, cefaléia e adinamia. Mais raramente observa-se comprometimento hepático e até ocular, como uveíte. Também são lesões ricas em treponemas como o cancro duro, mas já existem anticorpos circulantes, em seus maiores títulos, que permitem a identificação sorológica da infecção. Dentre estas lesões, são comuns:

 

      manchas eritematosas (roséolas), de aparecimento precoce, podendo formar exantema morbiliforme;

      pápulas de coloração eritemato-acastanhada, lisas a princípio e posteriormente escamosas, conhecidas como sifílides papulosas. Sua localização nas superfícies palmo-plantares sugere fortemente o diagnóstico de sífilis no secundarismo;

      alopécia, mais observada no couro cabeludo e nas porções distais das sobrancelhas;

      lesões elevadas em platô, de superfície lisa, nas mucosas (placas mucosas);

      lesões pápulo-hipertróficas nas regiões de dobras ou de atrito, também chamadas de condiloma plano.

 

A sífilis latente (recente e tardia) é a forma da sífilis adquirida na qual não se observam sinais e sintomas clínicos. Seu diagnóstico é feito exclusivamente por meio de testes sorológicos, com títulos menores do que na fase secundária. Sua duração é variável e seu curso poderá ser interrompido por sinais e sintomas da forma secundária ou terciária.

A sífilis tardia pode ter sinais e sintomas após 3 a 12 anos de infecção, principalmente lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas), neurológicas (tabes dorsalis, demência), cardiovasculares (aneurisma aórtico) e articulares (artropatia de Charcot). Na maiorira das vezes, entretanto, são assintomáticas. Não se observam treponemas nas lesões e as reações sorológicas têm títulos baixos.

Os diagnósticos diferenciais dependem da fase da infecção:

 

      Sífilis primária: cancro mole, herpes genital, donovanose, linfogranuloma venéreo, câncer.

      Sífilis secundária: farmacodermias, doenças exantemáticas não vesiculosas, hanseníase virchowiana, colagenoses.

 

O diagnóstico laboratorial se faz por técnicas variadas, também dependentes da fase da infecção. A pesquisa direta só se aplica a lesões das fases primária e secundária. Exige colher a linfa em lâmina, adicionar algumas gotas de soro fisiológico e observar por microscopia em campo escuro o movimento dos treponemas. Indicada para material de lesão ulcerada suspeita, podendo também ser positiva para material do condiloma plano e das placas mucosas da fase secundária.

Os testes sorológicos não treponêmicos como VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasm Reagin) são testes quantitativos, importantes para o diagnóstico e seguimento pós-terapêutico. Devem ser solicitados sempre que se suspeitar de sífilis em qualquer de suas fases, para todos os pacientes portadores de DST e na rotina do pré-natal. Tendem a se tornar reativos a partir da segunda semana após o aparecimento do cancro (sífilis primária) estão mais elevados na fase secundária da doença. Os títulos sofrem redução natural no primeiro ano de evolução. Instituído o tratamento correto, tende a negativar-se em 6-12 meses, podendo, no entanto, permanecer com títulos baixos por longos períodos de tempo ou até por toda a vida; é o que se denomina “memória” ou “cicatriz” sorológica. Títulos baixos podem também representar reação falso-positiva (pesquisar doença do colágeno), sífilis muito recente (em ascensão) ou até muito antiga, tratada ou não.

As sorologias treponêmicas incluem a imunofluorescência com o FTAAbs (Fluorescent Treponema Antibody Absorvent Test), o MH-TP (Microhemaglutinação para Treponema pallidum) ou TPHA, Elisa (teste imunoenzimático) e, atualmente, os testes rápidos. São testes específicos e qualitativos, importantes para a confirmação da infecção. Em geral, tornam-se reativos a partir do 15° dia da infecção. O FTA-Abs é o que positiva mais rapidamente. A sorologia com anticorpos treponêmicos, que tendem a permanecer no soro mais longamente do que os anticorpos não treponêmicos ou lipídicos, não são úteis para o acompanhamento.

 

Figura 2: Perfil sorológico e manifestações clínicas e laboratoriais da sífilis.

 

As dúvidas de interpretação da sorologia poderão ser esclarecidas pela anamnese, pelo exame físico e pela repetição periódica dos testes não treponêmicos. Dois títulos baixos em intervalo de 30 dias excluem sífilis recente. Se as provas de sorologia treponêmica qualitativas (FTA-Abs ou TPHA) forem negativas, exclui-se sífilis atual ou prévia e o diagnóstico é de reação falso positivo que pode ocorrer quando há hanseníase, malária, mononucleose, leptospirose, lúpus eritematoso sistêmico.

Se ambas as técnicas forem positivas (não treponêmicas e treponêmicas), a dúvida sobre doença antiga ou adequadamente tratada permanece, sendo recomendável, então, repetir o tratamento. O paciente poderá receber alta e deverá ser esclarecido para o fato de que por muito tempo, ou até por toda a vida, apresentará sorologia treponêmica e não treponêmica reativa. Desta forma, em qualquer situação, fica o serviço ou o profissional de saúde com a responsabilidade, se necessário, de emitir atestado explicando o fenômeno e a inexistência de doença ativa.

Também o tratamento é dependente da fase da infecção:

 

1.    Sífilis primária: penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, em dose única (1,2 milhão U.I. em cada glúteo).

2.    Sífilis recente secundária e latente: penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, repetida após 1 semana. Dose total de 4,8 milhões U.I.

3.    Sífilis tardia (latente e terciária): penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhões U.I.

 

Alguns autores sugerem o uso de azitromicina para tratamento de sífilis, porém há relatos de falha terapêutica (CDC 2004a; Holmes KK, 2005).

Após a dose terapêutica inicial na doença recente, poderá surgir a reação febril de Jarisch-Herxheimer, com exacerbação das lesões cutâneas e involução espontânea em 12 a 48 horas. Geralmente exige apenas cuidado sintomático e não se justifica a interrupção do esquema terapêutico. Essa reação não significa hipersensibilidade à droga; todo paciente com sífilis submetido à terapêutica penicilínica deve ser alertado quanto à possibilidade de desenvolver tal reação.

Os pacientes com manifestações neurológicas e cardiovasculares devem ser hospitalizados e receber esquemas especiais de penicilinoterapia intravenosa. Com o objetivo de prevenir lesões irreversíveis da sífilis terciária, recomenda-se que os casos de sífilis latente com período de evolução desconhecido e os portadores do HIV sejam tratados como sífilis latente tardia.

Os pacientes com história comprovada de alergia à penicilina (evento raro no caso da penicilina benzatina) podem ser dessensibilizados ou então receberem tratamento com eritromicina na forma de estearato ou estolato, 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 15 dias para a sífilis recente, e por 30 dias para a sífilis tardia; a tetraciclina é indicada na mesma dosagem. Também pode ser usada a doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 15 dias, na sífilis recente, e por 30 dias na sífilis tardia; porém esses medicamentos, com exceção da eritromicina (estearato), são contra-indicados em gestantes e nutrizes. Todas essas drogas exigem estreita vigilância, por apresentarem menor eficácia.

Após o tratamento da sífilis, recomenda-se o seguimento sorológico por teste não treponêmico quantitativo de 3 em 3 meses, durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulações decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses até estabilizar. Se título baixo e estável em duas oportunidades, após um ano, pode ser dada alta. Elevação de duas diluições acima do último título do VDRL justifica novo tratamento, mesmo na ausência de sintomas. Estabilização, sem queda, pode ser sinal de neurossífilis assintomática, devendo ser realizada punção liquórica para avaliar celularidade e sorologia.

As gestantes tratadas requerem seguimento sorológico quantitativo mensal durante a gestação, devendo ser novamente tratadas se não houver resposta ou se houver aumento de pelo menos duas diluições na titulação. As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina devem ser dessensibilizadas (Anexo V). Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de estearato, mas o feto será considerado não tratado e deverá ser notificado caso de sífilis congênita.

Embora haja publicações sugerindo que a azitromicina seja eficaz no tratamento da sífilis, já foi mostrada resistência do Treponema a este antimicrobiano macrolídeo e seu uso não foi estudado na prevenção de sífilis congênita (Passos et al., 2004; CDC 2004a; Kiddugavu et al., 2005). Até que evidências mais claras estejam disponíveis, não se recomenda seu uso em substituição à penicilina.

Portadores do HIV podem ter a história natural da sífilis modificada, desenvolvendo neurossífilis mais precoce e facilmente. Para esses pacientes é sempre indicada a punção lombar. Quando comparados aos HIV negativos, podem estar sob maior risco para complicações neurológicas e podem apresentar maior falha no tratamento com os esquemas recomendados. A magnitude desse risco, embora não definida precisamente, é provavelmente pequena. É importante observar que após o tratamento, é essencial fazer-se um seguimento cuidadoso nesses pacientes.

 

Alergia à penicilina

O diagnóstico de alergia à penicilina deve ser adequadamente avaliado antes de se indicar outro medicamento para o tratamento da sífilis. Essa avaliação compreende, em primeiro lugar, um interrogatório eficiente que oriente para a real necessidade da realização dos testes de sensibilidade à penicilina. Na grande maioria dos casos, não são necessários porque o antecedente da “alergia” não se confirma por reações urticariformes ou mais graves pós uso de derivados penicilínicos.

A maioria das reações às penicilinas é de natureza relativamente benigna. As reações anafiláticas ocorrem em 10 a 40 por 100.000 injeções aplicadas, com aproximadamente 2 óbitos por 100.000. Muitos autores defendem a não realização dos testes de sensibilidade à penicilina. No entanto, é muito comum, a prescrição de penicilina “após teste” que, na maioria dos casos, são realizados de forma incorreta, expondo o paciente ao mesmo risco de reação a que seria submetido caso recebesse a injeção da penicilina prescrita. A história de alergia à penicilina só pode ser confirmada com a realização de testes adequados de sensibilidade. Tais testes cutâneos podem fazer parte da rotina de atividades de qualquer unidade de saúde, seguindo-se protocolo específico (Anexo V).

A dessensibilização é feita com a administração oral de penicilina V (fenoximetilpenicilina potássica) em diluições gradativamente menores e em volumes inversamente maiores. Todo o processo deve ser realizado em ambiente hospitalar ou onde se possa assegurar atendimento de urgência caso ocorram manifestações de alergia. Nesse caso, a dessensibilização será interrompida e o tratamento alternativo instituído. O período de observação deverá ser de 30 minutos após o término do processo para que se possa proceder à administração parenteral de penicilina. (Anexo VI).

 

Cancro Mole

É uma afecção de transmissão exclusivamente sexual, provocada pelo Haemophilus ducreyi, mais freqüente nas regiões tropicais. Caracteriza-se por lesões múltiplas (podendo ser única) e habitualmente dolorosas, muito mais freqüentes no sexo masculino. Denomina-se também de cancróide, cancro venéreo, cancro de Ducrey. O período de incubação é geralmente de 3 a 5 dias, podendo se estender por até 2 semanas. O risco de infecção em um intercurso sexual é de 80%.

São lesões dolorosas, geralmente múltiplas devido à auto-inoculação. A borda é irregular, apresentando contornos eritemato-edematosos e fundo irregular recoberto por exsudato necrótico, amarelado, com odor fétido que, quando removido, revela tecido de granulação com sangramento fácil. No homem, as localizações mais freqüentes são no frênulo e sulco bálano-prepucial; na mulher, na fúrcula e face interna dos pequenos e grandes lábios. Em 30 a 50% dos pacientes, o bacilo atinge os linfonodos inguino-crurais (bubão), sendo unilaterais em 2/3 dos casos, observados quase que exclusivamente no sexo masculino pelas características anatômicas da drenagem linfática. No início, ocorre tumefação sólida e dolorosa, evoluindo para liquefação e fistulização em 50% dos casos, tipicamente por orifício único.

O diagnóstico diferencial é feito com cancro duro (sífilis primária), herpes simples, linfogranuloma venéreo, donovanose, erosões traumáticas infectadas. Não é rara a ocorrência do Cancro Misto de Rollet (cancro mole e cancro duro da sífilis primária).

O diagnóstico laboratorial é feito utilizando-se a coloração pelo método de Gram em esfregaços de secreção da base da úlcera ou do material obtido por aspiração do bubão. Observam-se bacilos Gram negativos intracelulares, geralmente aparecendo em cadeias paralelas, acompanhadas de cocos Gram positivos (fenômeno de satelitismo). A cultura, método diagnóstico mais sensível, é de realização difícil. O PCR é o padrão-ouro, embora ainda de custo elevado, apenas disponível em alguns laboratórios de referência, para pesquisa. A biópsia não é recomendada, pois não confirma a doença.

Aparentemente a doença não apresenta uma ameaça ao feto ou ao neonato. Lembrar da possibilidade de associação entre H. ducreyi e T. pallidum, que ocorre, em 5% das lesões típicas do cancro mole (Passos, 2005) , quando a profilaxia da doença congênita é essencial e urgente. Usar eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 10 dias. Nas pacientes que não responderem ao tratamento, com má adesão ou com intolerância gástrica à eritromicina optar por ceftriaxona.

Pacientes HIV positivos, com cancro mole, devem ser monitorados cuidadosamente, visto que podem necessitar de maior tempo de tratamento, além do que a cura pode ser retardada e a falha terapêutica pode ocorrer em qualquer dos esquemas recomendados.

 

Recomendações

      O tratamento sistêmico deve ser sempre acompanhado por medidas de higiene local.

      O paciente deve ser reexaminado 7 dias após início da terapia, devendo, ao fim desse período, haver melhora dos sintomas e da própria lesão.

      O seguimento deve ser feito até a involução total das lesões.

      O tratamento dos parceiros sexuais até 10 dias antes da está recomendado mesmo que a doença clínica não seja demonstrada, pela possibilidade de existirem portadores assintomáticos, principalmente entre mulheres.

      É muito importante excluir a possibilidade da existência de sífilis associada pela pesquisa de Treponema pallidum na lesão genital e/ou por reação sorológica para sífilis, no momento e 30 dias após o aparecimento da lesão.

      A aspiração, com agulha de grosso calibre, dos gânglios linfáticos regionais comprometidos pode ser indicada para alívio de linfonodos tensos e com flutuação. São contra-indicadas a incisão com drenagem ou excisão dos linfonodos acometidos.

 

Herpes Genital

É uma virose transmitida predominantemente pelo contato sexual (inclusive oro-genital). A transmissão pode-se dar, também, pelo contato direto com lesões ou objetos contaminados. Caracteriza-se pelo aparecimento de lesões vesiculosas que, em poucos dias, transformam-se em pequenas úlceras, precedidas de sintomas de ardência, prurido e dor. Acredita-se que a maioria dos casos de transmissão ocorre a partir de pessoas que não sabem que estão infectadas ou são assintomáticas (CDC, 2002; Leone, 2004). Mais recentemente, tem sido reconhecida a importância do herpes na etiologia de úlceras genitais, respondendo por grande percentual dos casos de transmissão do HIV, o que coloca o controle do herpes como uma prioridade (Rodriguez et al., 2002).

Os herpes simplex virus (HSV), tipos 1 e 2 pertencem à família Herpesviridae, da qual fazem parte o Citomegalovírus (CMV), o Varicela zoster vírus (VZV), o Epstein-Barr vírus (EBV), o Epstein-Barr vírus (HHV-6) e o Herpesvírus humano 8 (HHV 8). Embora os HSV 1 e 2 possam provocar lesões em qualquer parte do corpo, há predomínio do tipo 2 nas lesões genitais e do tipo 1 nas lesões periorais. São DNA vírus que variam quanto à composição química e podem ser diferenciados por técnicas imunológicas.

 

Quadro clínico

O vírus é transmitido mais freqüentemente por contato direto com lesões ou objetos contaminados. É necessário que haja solução de continuidade, pois não há penetração do vírus em pele ou mucosas íntegras. Pode não produzir sintomatologia ou pródromos como aumento de sensibilidade, formigamento, mialgias, ardência ou prurido antecedendo o aparecimento das lesões. No homem, localiza-se mais freqüentemente na glande e prepúcio; na mulher, nos pequenos lábios, clitóris, grandes lábios, fúrcula e colo do útero. As lesões são inicialmente pápulas eritematosas de 2 a 3 mm, seguindo-se por vesículas agrupadas com conteúdo citrino, que se rompem dando origem a ulcerações. A adenopatia inguinal dolorosa bilateral pode estar presente em 50% dos casos. As lesões cervicais (cervicite herpética), freqüentes na primoinfecção podem estar associadas a corrimento genital aquoso. No homem, não raramente, pode haver secreção uretral hialina, acompanhada de ardência miccional. Podem ocorrer sintomas gerais, como febre e mal-estar. Com ou sem sintomatologia, após a infecção primária, o HSV ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das células ganglionares e entra em latência.

Após a infecção genital primária por HSV 2 ou HSV 1, respectivamente, 90% e 60% dos pacientes desenvolvem novos episódios nos primeiros 12 meses, por reativação dos vírus. A recorrência das lesões pode estar associada a febre, exposição à radiação ultravioleta, traumatismos, menstruação, estresse físico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e imunodeficiência. O quadro clínico das recorrências é menos intenso que o observado na primo-infecção, precedido de pródromos característicos: aumento de sensibilidade, prurido, “queimação”, mialgias, e “fisgadas” nas pernas, quadris e região anogenital.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com o cancro mole, a sífilis, o linfogranuloma venéreo, a donovanose e as ulcerações traumáticas. O diagnóstico citológico de Tzanck (visualização de multinucleação e balonização celulares em lâmina fixada com álcool 70%) pode ser utilizado. A coloração pelo Papanicolaou permite a observação de inclusões virais na fase de vesículas, porém tem baixa sensibilidade. O isolamento do vírus em cultura de tecido é a técnica mais específica para diagnóstico da infecção herpética, mas não é um método disponível na prática diária, sua sensibilidade é maior nas lesões vesiculosas e progressivamente menor nas fases de pústulas, úlceras e crostas. O PCR é altamente sensível, embora seja pouco acessível, disponível em alguns laboratórios de refêrencia, para pesquisa. A sorologia só tem seu papel na identificação da soroprevalência ou confirmação de soroconversão, porém não se aplica na rotina.

A dor pode ser aliviada com analgésicos e anti-inflamatórios. O tratamento local consiste em: solução fisiológica ou água boricada a 3%, para limpeza das lesões. Não existe tratamento que proporcione a cura definitiva do herpes genital, mas os antivirais são eficientes em reduzir a duração do episódio e reduzir as recidivas, além de reduzir a transmissão vertical e horizontal. Deve haver retorno após uma semana para avaliação.

Nas gestantes portadoras de herpes simples, deve ser considerado o risco de complicações obstétricas. A infecção primária materna, no final da gestação, oferece maior risco de infecção neonatal do que o herpes genital recorrente. A transmissão fetal transplacentária é observada em uma a cada 3500 gestações e o abortamento espontâneo só ocorre se a infecção materna se der nos primeiros meses da gestação. O maior risco de transmissão do vírus ao feto se dá no momento da passagem deste pelo canal do parto, resultando em aproximadamente 50% de infecção se a lesão for ativa. Mesmo na forma assintomática, pode haver a transmissão do vírus por meio do canal de parto. Recomenda-se, portanto, a realização de cesariana, toda vez que houver lesões herpéticas ativas. A infecção herpética neonatal consiste em quadro grave, que exige cuidados hospitalares especializados. O tratamento das lesões herpéticas, no decorrer da gestação, deve ser realizado nos casos de primo-infecção. Pode ser considerada a profilaxia peri-parto por 10 dias, a partir da 36ª semana com 400 mg 3 x/dia se ocorreu a primo-infecção na gestação ou se recidivas foram frequentes no período gestacional (Watts et al., 2003).

Os portadores de HIV podem apresentar episódios da infecção mais prolongados e mais graves. A dosagem das drogas é similar, embora experiências isoladas sugiram benefício com doses maiores. O tratamento deve ser mantido até que haja resolução clínica do quadro. Em lesões extensas, o tratamento endovenoso sob internação é recomendado.

 

Linfogranuloma Venéreo

É uma doença infecciosa de transmissão exclusivamente sexual, caracterizada pela presença de bubão inguinal, com período de incubação entre 3 e 30 dias. Mais observada nas Regiões Norte e Nordeste do país, embora tenha se tornado uma preocupação internacional devido a surto da doença na Holanda, entre homens que fazem sexo com homens (CDC 2004; Nieuwenhuis et al., 2004). O agente causal é a Chlamydia trachomatis - sorotipos L 1, L2 e L3.

A evolução da doença ocorre em 3 fases: lesão de inoculação, disseminação linfática regional e seqüelas. A lesão de inoculação inicia-se por pápula, pústula ou exulceração indolor, que desaparece sem deixar seqüela. Freqüentemente não é notada pelo paciente e raramente é observada pelo médico. Localiza-se, no homem, no sulco coronal, frênulo e prepúcio; na mulher, na parede vaginal posterior, colo uterino, fúrcula e outras partes da genitália externa.

Segue-se a disseminação linfática regional. No homem, a linfadenopatia inguinal desenvolve-se entre 1 a 6 semanas após a lesão inicial, sendo geralmente unilateral (em 70% dos casos) e constituindo-se o principal motivo da consulta. Na mulher, a localização da adenopatia depende do local da lesão de inoculação.

O comprometimento ganglionar evolui com supuração e fistulização por orifícios múltiplos, que correspondem a linfonodos individualizados, parcialmente fundidos numa grande massa. A lesão da região anal pode levar à proctite e proctocolite hemorrágica. O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional. Pode ser acompanhado de sintomas gerais: febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo.

As seqüelas ocorrem mais freqüente na mulher e homossexuais masculinos, devido ao acometimento do reto. A obstrução linfática crônica leva à elefantíase genital, que na mulher é denominada estiômene. Podem ocorrer fístulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal.

O diagnóstico de linfogranuloma venéreo (LGV) deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantíase genital, estenose uretral ou retal. Raramente vai entrar no diagnóstico de doenças ulceradas agudas, a menos que esteja em sua fase inicial. Na maioria dos casos, o diagnóstico é feito em bases clínicas, não sendo rotineira a comprovação laboratorial. O teste laboratorial identifica anticorpos contra todas as infecções por clamídia, havendo, portanto, reação cruzada com uretrite, cervicite, conjuntivite, tracoma e psitacose. O teste torna-se positivo após 4 semanas de infecção. Um aumento de 4 vezes nos títulos de anticorpos tem valor diagnóstico e altos títulos (>1:64) são sugestivos de infecção atual. O teste é positivo em 80 a 90% dos casos de LGV; quanto maior o tempo de duração da doença, maior a positividade, que pode permanecer pelo resto da vida. O teste de microimunofluorescência pode ser realizado utilizando-se imunoglobulinas anti-lgG e anti-lgM humanas e a presença de IgM é indicadora de resposta imune primária. O exame de linfonodos retirados ou de material colhido por biópsia retal não é específico, mas sugestivo.

Os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados se tiver havido contato sexual com o paciente nos 30 dias anteriores ao início dos sintomas.

 

Observações

      A antibioticoterapia não apresenta um efeito dramático na duração da linfoadenopatia inguinal, mas os sintomas agudos são freqüentemente erradicados de modo rápido.

      Os antibióticos não revertem as seqüelas como estenose retal ou elefantíase genital.

      A adequada terapêutica é associada ao declínio dos títulos de anticorpos.

      Se não houver resposta clínica ou sorológica após 3 semanas de tratamento, deve ser reiniciado o tratamento com outro medicamento.

      Aqueles bubões que se tornarem flutuantes, podem ser aspirados com agulha calibrosa, não devendo ser incisados cirurgicamente.

 

Donovanose

Doença crônica progressiva que acomete preferencialmente pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais. A donovanose (granuloma inguinal) é freqüentemente associada à transmissão sexual, embora os mecanismos de transmissão não sejam bem conhecidos, com contagiosidade baixa. É pouco freqüente e ocorre mais comumente em climas tropicais e subtropicais. O período de incubação é de 30 dias a 6 meses.

O quadro clínico inicia-se com ulceração de borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil. A ulceração evolui lenta e progressivamente, podendo se tornar vegetante ou úlcero-vegetante. As lesões podem ser múltiplas, sendo freqüente a sua configuração em “espelho”, em bordas cutâneas e/ou mucosas. Há predileção pelas regiões de dobras e região perianal. Não há adenite na donovanose, embora raramente possam se formar pseudobubões (granulações subcutâneas) na região inguinal, quase sempre unilaterais. Na mulher, a forma elefantiásica é observada quando há predomínio de fenômenos obstrutivos linfáticos. A localização extragenital é rara e, quase sempre, ocorre a partir de lesões genitais ou perigenitais primárias.

A identificação dos corpúsculos de Donovan no material de biópsia pode ser feita pelas colorações de Wright, Giemsa ou Leishman. O diagnóstico diferencial inclui sífilis, cancro mole, tuberculose cutânea, amebíase cutânea, neoplasias ulceradas, leishmaniose tegumentar americana e outras doenças cutâneas ulcerativas e granulomatosas.

 

Recomendações

      O critério de cura é o desaparecimento da lesão.

      As seqüelas da destruição tecidual ou obstrução linfática podem exigir correção cirúrgica.

      Devido à baixa infectividade, não é necessário fazer o tratamento dos parceiros sexuais.

      Não havendo resposta na aparência da lesão nos primeiros dias de tratamento com a ciprofloxacina ou a eritromicina, recomenda-se adicionar um aminoglicosídeo como a gentamicina 1 mg/kg/dia, EV, de 8 em 8 horas.

      Não foi relatada infecção congênita resultante de infecção fetal. A gestante deve ser tratada com eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, até a cura clínica (no mínimo por 3 semanas). No tratamento da gestante, considerar a adição da gentamicina desde o início.

      Pacientes HIV-positivos devem ser tratados seguindo os esquemas citados. O uso da terapia parenteral com a gentamicina deve ser considerado nos casos mais graves.

 

CORRIMENTO URETRAL

Abordagem Sindrômica

Figura 3: Fluxograma de corrimentos uretrais.

 

O diagnóstico da uretrite é baseado em presença de corrimento uretral purulento ou mucopurulento e, se for realizar exame bacterioscópico do corrimento como coloração de Gram (durante a consulta), deve-se considerar a influência de utilização prévia de antibióticos ou micção imediatamente anterior à coleta do material, o que poderia comprometer sua qualidade (falso-negativo). Presença de 5 ou mais leucócitos por campo de grande aumento (x 1000) indica uretrite se a coleta da amostra for adequada.

Como não se pode descartar a possibilidade de co-infecção pela clamídia, cujo diagnóstico laboratorial exige técnicas raramente disponíveis, recomenda-se, sempre, o tratamento concomitante para as duas infecções (co-infecção presente em 10-30%).

Se estiverem ausentes os diplococos intracelulares, deve-se tratar o paciente apenas para clamídia como indicado na tabela abaixo.

 

Tabela 3: Opções terapêuticas para corrimentos uretrais.

Agente

1ª opção

2ª opção

Outras situações

Clamídia

Azitromicina 1 g, VO, em dose única, ou Doxicilina 100 mg, VO de 12/12 horas, durante 7 dias;

Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias ou Tetraciclina 500mg oral, 4x/dia, 7 dias ou Ofloxacina 400mg oral, 2x/dia, 7 dias

Em menores de 18 anos contra-indicar ofloxacina

+

Gonorréia

Ciprofloxacina 500 mg, VO dose única; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose única

Cefixima 400 mg, VO, dose única; ou Ofloxacina 400 mg, VO, dose única, ou Espectinomicina 2g IM dose única

Em menores de 18 anos está contraindicado o uso de ciprofloxacina, ofloxacina.

 

Orientações Específicas

      Não ordenhar a uretra durante ou após tratamento.

      Se houver opção por uso de ofloxacina para ambas, lembrar que deve ser usado 400 mg por 7 dias.

      No retorno (7 a 10 dias), em caso de existência do corrimento ou recidiva, se o tratamento para gonorréia e clamídia do paciente e de seus parceiros foi adequado, deverá ser oferecido tratamento para agentes menos freqüentes (micoplasma, ureaplasma, T. vaginalis).

 

Tabela 4: Terapêutica para agentes menos freqüentes de corrimentos uretrais.

Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 7 dias

+

Metronidazol 2 g,VO, dose única

 

Atentar para a possibilidade de resistência medicamentosa ou diminuição de sensibilidade no Brasil e outros países.

 

Abordagem Etiológica

Uretrite Gonocócica

É um processo infeccioso e inflamatório da mucosa uretral causado pela Neisseria gonorrhoeae (diplococo Gram negativo intracelular). Consiste num dos tipos mais freqüentes de uretrite masculina. É essencialmente transmitida pelo contato sexual. O período de incubação é curto, de 2 a 5 dias. O risco de transmissão de um parceiro infectado a outro é de 50% por ato.

O sintoma mais precoce da uretrite é uma sensação de prurido na fossa navicular que vai se estendendo para toda a uretra. Após um a três dias o doente já se queixa de ardência miccional (disúria), seguida por corrimento, inicialmente mucóide que, com o tempo, vai se tornando, às vezes, mais abundante e purulento. Em alguns pacientes pode haver febre e outras manifestações de infecção aguda sistêmica. Se não houver tratamento, ou se esse for tardio ou inadequado, o processo se propaga ao restante da uretra, com o aparecimento de polaciúria e sensação de peso no períneo; raramente há hematúria no final da micção.

Dentre as complicações da uretrite gonocócica no homem destacam-se: balanopostite, prostatite, epididimite, estenose uretral (rara), artrite, meningite, faringite, pielonefrite, miocardite, pericardite, septicemia. A conjuntivite gonocócica em adultos não é um quadro raro e ocorre basicamente por auto-inoculação. Também pode ocorrer peri-hepatite gonocócica na doença sistêmica.

A resistência do gonococo aos antibióticos é um determinante importante da proposta terapêutica. Na África do Sul mais de 40% de cepas foram resistentes à Ciprofloxacina (Moodley & Sturm, 2005). Em Manaus, 85% das cepas isoladas eram resistentes a tetraciclina, penicilina ou ambos e houve suscetibilidade reduzida a azitromicina em 21% das amostras. Por outro lado, as mesmas cepas eram suscetíveis a ciprofloxacina, a espectinomicina e já se observava redução da sensibilidade à ceftriaxona (Ferreira et al., 2004).

O exame de amostras uretrais, colhidas por meio de alças de platina ou swab com a utilização da coloração Gram, constitui-se em excelente método de diagnóstico para o homem. O achado de diplococos Gram negativos intracelulares típicos faz o diagnóstico em cerca de 95% dos casos em homens. A cultura em meio específico de Thayer-Martin deve ser utilizada nos casos suspeitos de resistência à penicilina(caso esteja-se fazendo estudos de resistência), quando não foi possível obter material para a coloração. Seu desempenho é dependente da coleta e semeadura do material em condições de anaerobiose.

O diagnóstico diferencial é realizado com os agentes e/ou processos causadores das uretrites não gonocócicas (UNG), clamídia, micoplasma, ureaplasma e trichomonas. Desconforto uretral também pode acompanhar quadros de candidíase e herpes genital.

Pacientes infectados pelo HIV com uretrite gonocócica recebem o mesmo tratamento que os não infectados por esse vírus.

 

Uretrite Não Gonocócica

São denominadas uretrites não gonocócicas (UNG) as uretrites sintomáticas cujas bacterioscopias pela coloração de Gram e/ou cultura são negativas para o gonococo. Vários agentes têm sido responsabilizados por essas infecções: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, dentre outros.

A C. trachomatis é o agente mais comum de UNG. É uma bactéria, obrigatoriamente intracelular, que também causa o tracoma, a conjuntivite por inclusão no recém-nascido e o linfogranuloma venéreo. A transmissão se faz pelo contato sexual (risco de 20% por ato), sendo o período de incubação, no homem, de 14 a 21 dias. Estima-se que dois terços das parceiras estáveis de homens com UNG hospedem a C. trachomatis no endocérvix. Podem reinfectar seu parceiro sexual e desenvolver quadro de DIP (Doença Inflamatória Pélvica) se permanecerem sem tratamento.

A UNG caracteriza-se, habitualmente, pela presença de corrimentos mucóides, discretos, com disúria leve e intermitente. A uretrite subaguda é a forma de apresentação de cerca de 50% dos pacientes com uretrite causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das UNG podem simular, clinicamente, os da gonorréia. As uretrites causadas por C. trachomatis podem evoluir para: prostatite, epididimite, balanites, conjuntivites (por autoinoculação) e a Síndrome uretro-conjuntivo-sinovial ou Síndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.

O diagnóstico definitivo da C. trachomatis é feito por cultura celular, por imunofluorescência direta, Elisa e PCR (Polimerase Chain Reaction), que são técnicas pouco acessíveis na atenção primária do sistema público de saúde. Outras técnicas mais simples, embora não confirmatórias, podem ter utilidade para o clínico. O achado de cinco piócitos ou mais por campo, em esfregaços uretrais corados pelo Gram, ou de 10 ou mais piócitos por campo em grande aumento no sedimento do primeiro jato urinário, somados à ausência de gonococos e aos sinais clínicos, justificam o tratamento como UNG. Em pacientes sintomáticos, cujos primeiros exames forem negativos, deve-se colher nova amostra, orientando-os para que fiquem sem urinar durante, no mínimo, quatro horas antes de repetirem o teste e em abstinência sexual.

 

CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE

Abordagem Sindrômica

Figura 4: Fluxograma de corrimento vaginal sem microscopia.

 

Figura 5: Fluxograma de corrimento vaginal com microscopia.

 

Realizar anamnese incluindo os critérios de risco para identificação das mulheres com maior possibilidade de infecção cervical por gonococo e/ou clamídia. A presença de qualquer critério é suficiente para indicar tratamento. Nestes casos, mesmo na ausência dos sinais clínicos para cervicite ao exame ginecológico, a paciente será considerada como portadora assintomática e deve receber o tratamento.

 

Quadro 1: Critérios de risco para infecção cervical (WHO. RTI 2005, modificado)

      Parceiro com sintomas

      Paciente com múltiplos parceiros, sem proteção

      Paciente acredita ter se exposto a DST

      Paciente proveniente de áreas de alta prevalência de gonococo e clamídia

 

O exame ginecológico é parte essencial do fluxograma de conduta e deve ser realizado segundo os passos abaixo:

 

      Examinar a genitália externa e região anal;

      Separar os lábios vaginais para visualizar o intróito vaginal integralmente.

      Introduzir o espéculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino.

      Fazer o teste de pH vaginal, colocando, por um minuto, a fita de papel indicador na parede vaginal lateral (evitar tocar o colo).

      Colher material para realização da bacterioscopia quando disponível e para o teste de Whiff (teste das aminas ou do “cheiro” = lâmina com uma gota de KOH 10% sobre uma gota de conteúdo vaginal, considerando o resultado positivo se o cheiro for de peixe podre).

      Fazer teste do cotonete do conteúdo cervical (colher swab endocervical com cotonete e observar se muco purulento contrapondo em papel branco).

      Havendo possibilidade de realização no local ou em referência, coletar material para cultura de gonococos, pesquisa de clamídia.

 

Se houver mucopus endocervical (teste do cotonete positivo) ou colo friável ou dor à mobilização do colo ou presença de algum critério de risco, recomenda-se o tratamento como cervicite (gonorréia e clamídia).

 

Tabela 5: Opções terapêuticas para cervicite.

Agente

1ª opção

2ª opção

Outras situações

Clamídia

Azitromicina 1 g, VO, em dose única, ou Doxicilina 100 mg, VO de 12/12 horas, durante 7 dias

Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias ou Tetraciclina 500mg oral, 4x/dia, 7 dias ou Ofloxacina 400mg oral, 2x/dia, 7 dias

Em menores de 18 anos e gestantes, contra-indicar ofloxacina. Indicar azitromicina, eritromicina ou amoxacilina (500 mg, VO de 8/8 horas, por 7 dias)

+

Gonorréia

Ciprofloxacina 500 mg, VO dose única; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose única;

Cefixima 400 mg, VO, dose única; ou Ofloxacina 400 mg, VO, dose única ou Espectinomicina 2g IM dose única

Em menores de 18 anos e gestantes, está contra-indicado o uso de ciprofloxacina, ofloxacina

 

Parceiros sexuais: devem ser tratados, preferencialmente com medicamentos de dose única.

Pacientes portadores de HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas acima referidos.

Citologia oncológica: deve ser colhido se houver indicação conforme padronizado pelo Programa de Controle de Câncer do Ministério da Saúde.

 

Tabela 6: Opções terapêuticas para corrimentos vaginais.

Agente

1ª opção

2ª opção

Outras opções (gestantes após o 1º trimestre e durante a amamentação)

Tricomoníase

Metronidazol 2g VO dose única ou Metronidazol 400-500mg 12/12hs VO 7 dias

Secnidazol 2g, VO, dose única ou Tinidazol 2g VO dose única

Metronidazol 2 g VO dose única ou Metronidazol 400mg 12/12hs VO 7 dias ou 250 mg VO 3 vezes ao dia por 7 dias

Vaginose bacteriana

Metronidazol 400-500mg 12/12hs VO 7 dias

Metronidazol 2 g VO dose única ou Metronidazol gel 0,75%, uma aplicação vaginal (5 g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Clindamicina creme 2%, uma aplicação à noite, por 7 dias.

Metronidazol 250 mg 3 vezes ao dia durante 7 dias ou Metronidazol 400mg 12/12hs VO 7 dias ou Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias

Candidíase

Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicação à noite ao deitar-se, por 7 dias;ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, uma aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, óvulos de 100 mg, uma aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Tioconazol creme a 6,5%, ou óvulos de 300mg, uma aplicação única, via vaginal ao deitar-se; ou Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias.

Fluconazol- 150 mg VO em dose única ou Itraconazol 200mg VO 12/12 hs em 1 dia ou Cetoconazol 400mg VO/dia por 5 dias

Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicação à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, uma aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, óvulos de 100 mg, uma aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias

 

A vaginose bacteriana e a candidíase são infecções endógenas. Assim, apenas os parceiros de mulheres com tricomoníase, devem ser tratados com o mesmo medicamento em dose única, porque esta é considerada uma DST.

Mulheres vivendo com HIV/aids: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.

Durante o tratamento para tricomoníase, deve-se evitar a ingestão de álcool (efeito antabuse, devido interação de derivados imidazólicos com álcool, caracterizado por mal-estar, náuseas, tonturas, “gosto metálico na boca”).

A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncológica. Por isso, nos casos em que houver alterações morfológicas celulares e tricomoníase, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia após 3 meses, para avaliar se as alterações persistem.

Durante o tratamento, devem ser suspensas as relações sexuais.

Manter o tratamento se a paciente menstruar.

Na vaginose bacteriana – os parceiros não precisam ser tratados.

 

      O tratamento sistêmico para candidíase deve ser feito somente nos casos de difícil controle ou recorrentes (4 ou mais episódios/ano). Nesses casos, devem-se oferecer sorologia anti-HIV e investigar causas sistêmicas predisponentes (diabetes, imunodepressão, inclusive a infecção pelo HIV, uso de corticóides e outros).

 

Os parceiros sexuais de portadores de candidíase não precisam ser tratados, exceto os sintomáticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.

 

Abordagem Etiológica

Cervicite por Clamídia e/ou Gonococo

Cervicite mucopurulenta ou endocervicite é a inflamação da mucosa endocervical (epitélio colunar do colo uterino). Estudos têm demonstrado que a etiologia das cervicites está relacionada com Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis.

Embora a infecção seja assintomática em 70-80% dos casos, a mulher portadora de cervicite poderá vir a ter sérias complicações se não for tratada. Uma cervicite prolongada, sem o tratamento adequado, pode-se estender ao endométrio e às trompas, causando Doença Inflamatória Pélvica (DIP), sendo a esterilidade, a gravidez ectópica e a dor pélvica crônica, as principais seqüelas. Por isso, é importante, como rotina, a avaliação de critérios de riscos pela realização da anamnese e sinais observáveis pelo exame ginecológico. Alguns sintomas genitais leves, como corrimento vaginal, dispareunia ou disúria, podem ocorrer na presença de cervicite mucopurulenta. O colo uterino pode ficar edemaciado, sangrando facilmente ao toque da espátula. Pode ser verificada a presença de mucopus no orifício externo do colo.

O método ideal para o diagnóstico da cervicite gonocócica é a cultura do gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin modificado), a partir de amostras endocervicais, visto que, na mulher diferentemente do homem, a coloração pelo método de Gram tem uma sensibilidade de apenas 30%, não sendo indicada.

O PCR (Polymerase Chain Reaction) para diagnóstico da cervicite por gonococo, é considerada juntamente com a cultura como padrão ouro, entretanto só está disponível em alguns laboratórios de referência para pesquisa. O diagnóstico definitivo da cervicite causada por Chlamydia trachomatis também é feito pela cultura (pouco acessível na prática), pela imunofluorescência direta de material colhido de colo uterino (a leitura do resultado é subjetiva e a confiabilidade depende do técnico, com sensibilidade e especificidade semelhante ao ELISA). Os testes de triagem de clamídia mais sensíveis para populações de baixo risco são aqueles que se baseiam em DNA de amostra urinária. O PCR e o ELISA de material endocervical têm 88,6% e 65% de sensibilidade, enquanto em amostra urinária atingem 96,5% e 38% de sensibilidade, respectivamente (Watson et al., 2002).

A captura híbrida pode ser utilizada para diagnóstico de gonorreia e clamídia, porém, só está disponível em alguns laboratórios de referência para pesquisa.

A infecção gonocócica na gestante poderá estar associada a um maior risco de prematuridade, ruptura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intra-uterino e febre puerperal. No recém-nascido, a principal manifestação clínica é a conjuntivite, podendo haver septicemia, artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite.

A infecção por clamídia durante a gravidez poderá estar relacionada a partos pré-termo , ruptura prematura de membranas, endometrite puerperal, além de conjuntivite e pneumonias do recém-nascido. O recém-nascido de mãe com infecção da cérvice por clamídia corre alto risco de adquirir a infecção durante a passagem pelo canal de parto. A transmissão intra-uterina não é suficientemente conhecida.

A triagem da infecção por Clamídia, independente dos sintomas, para grupos e/ou situações clínicas específicas é outra estratégia a ser buscada, a depender de recursos financeiros, materiais e pessoais. Entre estes grupos, devem-se priorizar as gestantes (pelo risco de complicações) e as adolescentes (para prevenir a infertilidade futura, no grupo com maior prevalência).

 

Vulvovaginites

Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino (ectocérvice). As vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal, associado a um ou mais dos seguintes sintomas inespecíficos: prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar e sensação de desconforto pélvico. Entretanto, muitas infecções genitais podem ser completamente assintomáticas.

O profissional de saúde deve diferenciar o conteúdo vaginal fisiológico do patológico. O conteúdo vaginal fisiológico resulta de: muco cervical, descamação do epitélio vaginal (ação estrogênica); transudação vaginal; secreção das glândulas vestibulares (de Bartholin e de Skene). À bacterioscopia ou exame a fresco nota-se a predominância de flora vaginal contendo bacilos de Doderlein sobre as outras possíveis bactérias, além de pequena quantidade de polimorfonucleares.

As vulvovaginites podem ser causadas por agentes infecciosos endógenos (ex: vaginose bacteriana e candidíase), por agentes sexualmente transmitidos (tricomoníase), ou com fatores físicos (traumas), químicos (uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos), hormonais (hiper e hipoestrogenismo), anatômicos e orgânicos (imunodepressão secundária à doença sistêmica, ou outras imunodepressões). A prática de coito vaginal imediatamente após o coito anal e o uso de DIU, podem favorecer as vulvovaginites modificando a flora vaginal.

 

Vaginose Bacteriana

A vaginose bacteriana é caracterizada por um desequilíbrio da flora vaginal normal, devido ao aumento exagerado de bactérias, em especial as anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus sp, micoplasmas, peptoestreptococos), associado a uma ausência ou diminuição acentuada dos lactobacilos acidófilos (que são os agentes predominantes na vagina normal). Não se trata de infecção de transmissão sexual, apenas pode ser desencadeada pela relação sexual em mulheres predispostas, ao terem contato com sêmen de pH elevado.

Suas características clínicas incluem:

 

      corrimento vaginal com odor fétido, mais acentuado após o coito e durante o período menstrual;

      corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso; dor às relações sexuais (pouco freqüente);

 

Embora o corrimento seja o sintoma mais freqüente, quase a metade das mulheres com vaginose bacteriana são completamente assintomáticas.

 

Diagnóstico (Schwebke 1999):

      Exame a fresco ou esfregaço corado do conteúdo vaginal, que mostra a presença de “células-chave” ou “clue-cells”;

      pH da secreção vaginal em papel indicador colocado em contato com a parede vaginal, durante um minuto, sem tocar o colo. Na vaginose bacteriana é sempre maior que 4,5.

      teste das aminas: particularmente na presença de vaginose bacteriana, ocorre a liberação de aminas produzidos por germes anaeróbios exalando odor fétido, semelhante ao odor de peixe podre quando o conteúdo vaginal é misturado com 1 ou 2 gotas de KOH a 10%.

 

O diagnóstico da vaginose bacteriana se confirma quando estiverem presentes três dos seguintes critérios (critérios de Amsel):

 

      corrimento vaginal homogêneo, geralmente acinzentado e de quantidade variável;

      pH vaginal maior que 4,5,

      teste das aminas positivo,

      presença de “clue cells” no exame bacterioscópico.

 

O esperma, por seu pH elevado, contribui para desequilibrar a flora vaginal em algumas mulheres suscetíveis. O uso de preservativo pode ter algum benefício nos casos recidivantes.

Há suficiente evidência na literatura para recomendar triagem e tratamento da vaginose bacteriana em gestantes de alto risco para parto pré-termo (ex: pré-termo prévio), para redução dos efeitos adversos perinatais. O mesmo não se pode afirmar em gestação de baixo risco (McDonald et al., 2005). O tratamento deve ser prolongado e por via oral, não em dose única.

 

Candidíase Vulvovaginal

É uma infecção da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorável para o seu desenvolvimento. A relação sexual não é a principal forma de transmissão visto que esses organismos podem fazer parte da flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas. Cerca de 80 a 90% dos casos são devidos à Candida albicans e de 10 a 20% a outras espécies chamadas não- albicans (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis).

Os fatores predisponentes da candidíase vulvovaginal são:

 

      gravidez;

      Diabetes Mellitus (descompensado);

      obesidade;

      uso de contraceptivos orais de altas dosagens;

      uso de antibióticos, corticóides ou imunossupressores;

      hábitos de higiene e vestuário inadequados (diminuem a ventilação e aumentam a umidade e o calor local);

      contato com substâncias alérgenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorantes);

      alterações na resposta imunológica (imunodeficiência), inclusive a infecção pelo HIV.

 

Sinais e sintomas dependerão do grau de infecção e da localização do tecido inflamado; podem se apresentar isolados ou associados, e incluem:

 

      prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade variável);

      ardor ou dor à micção;

      corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (“leite coalhado”);

      hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da vulva;

      dispareunia;

      fissuras e maceração da pele; e

      vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas à mucosa.

 

O exame direto do conteúdo vaginal, adicionando-se KOH a 10% revela a presença de micélios (hifas) e/ou de esporos (pequenas formações arredondadas) birrefringentes. No teste do pH vaginal, são mais comuns valores menores que 4. Cultura só tem valor quando realizada em meios específicos (Saboraud); deve ser restrita aos casos nos quais a sintomatologia é muito sugestiva e todos os exames anteriores forem negativos. Também é indicada nos casos recorrentes, para identificar a espécie de candida responsável. O simples achado de cândida na citologia oncológica em uma paciente assintomática, não justifica o tratamento.

 

Tricomoníase

É uma infecção causada pelo Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado), tendo como reservatório a cérvice uterina, a vagina e a uretra. Sua principal forma de transmissão é a sexual.O risco de transmissão por ato é de 60 a 80% (Bowden & Garnett, 2000). Pode permanecer assintomática no homem e, na mulher, principalmente após a menopausa. Na mulher, pode acometer a vulva, a vagina e a cérvice uterina, causando cervicovaginite. Excepcionalmente causa corrimento uretral masculino. Suas características clínicas são:

 

      corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso;

      prurido e/ou irritação vulvar;

      dor pélvica (ocasionalmente);

      sintomas urinários (disúria, polaciúria);

      hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa);

      teste de Schiller aspecto “tigróide”.

 

Utiliza-se o exame direto (a fresco) do conteúdo vaginal ao microscópio, de fácil interpretação e realização. Colhe-se uma gota do corrimento, coloca-se sobre a lâmina com uma gota de solução fisiológica e observa-se ao microscópio, com o condensador baixo e objetiva de 10-40x, buscando o parasita flagelado movimentando-se ativamente entre as células epiteliais e os leucócitos. O achado de Trichomonas vaginalis em uma citologia oncológica de rotina impõe o tratamento da mulher e também do seu parceiro sexual, já que se trata de uma DST.

A tricomoníase vaginal pode alterar o resultado da citologia oncológica. Por isso, nos casos em que houver alterações morfológicas celulares, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia para avaliar se há persistência dessas alterações. O teste do pH vaginal freqüentemente mostra valores acima de 4,5. A cultura é valiosa em crianças, em casos suspeitos e com exame a fresco e esfregaço repetidamente negativos. É muito difícil de ser realizada, pois requer meio específico e condições de anaerobiose (meio de Diamond). Deve ser recomendada em casos de difícil diagnóstico. O PCR é o padrão-ouro para diagnóstico, mas é de difícil acesso.

 

DOR PÉLVICA

Abordagem Sindrômica

Figura 6: Fluxograma para desconforto e dor pélvica.

 

O exame ginecológico deve seguir os mesmos passos já descritos no fluxograma de corrimento vaginal. Se houver corrimento, medir pH e testes das aminas, e havendo possibilidade de apoio laboratorial, coletar material para realização de bacterioscopia. Em seguida, limpar o colo uterino e observar se existe mucopus endocervical (teste do cotonete) ou friabilidade do colo. Após exame da vulva, vagina, colo uterino e conteúdo vaginal, realizar o exame pélvico bimanual. Ao toque vaginal, pesquisar hipersensibilidade do fundo de saco, dor à mobilização do colo ou anexos, e a presença de massas ou coleções.

Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente, com perda de sangue pela vagina podem vir a desenvolver um quadro grave e, portanto, devem ser encaminhadas imediatamente para um serviço de referência. Ao exame, verificar se existe abertura do orifício cervical e/ou fragmentos fetais residuais.

Quadro abdominal grave: se a paciente apresenta defesa muscular ou dor, de intensidade forte ou moderada, à descompressão brusca, durante o exame abdominal, ou apresentar hipertermia maior ou igual a 37,5ºC, deverá ser encaminhada para serviço de referência a fim de possibilitar o seu diagnóstico, tratamento e acompanhamento.

Quando, ao exame clínico-ginecológico, houver presença de discreta defesa muscular ou dor à descompressão e/ou dor à mobilização do colo, deve-se iniciar o tratamento para DIP. Havendo condições para realizar o diagnóstico, tratamento e acompanhamento da paciente em nível ambulatorial, poderá ser realizado conforme esquema (Quadro 9).

Outras possíveis causas da dor ou desconforto pélvicos devem ser investigadas: infecções do trato urinário, endometriose, varizes pélvicas, aderências pélvicas, tumores pélvicos, alterações gastro-intestinais (verminoses, constipação intestinal, doenças da vesícula). Nesses casos, encaminhar, se necessário, ao especialista.

Ao iniciar o tratamento para DIP no ambulatório, deve-se recomendar à paciente o retorno para avaliação após 3 dias, ou antes, se não houver melhora ou se houver piora do quadro. Se a paciente for usuária de DIU, esse deve ser retirado.

 

Tabela 7: Opções terapêuticas para DIP leve, sem sinais de peritonismo ou febre (tratamento ambulatorial).

Esquema 1

Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única

+

Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias

+

Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias

Esquema 2

Ofloxacina 400 mg, VO de 12/12 horas por 14 dias Ou Ciprofloxacina 500 mg 12/12horas por 14 dias.

Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas por 14 dias

Metronidazol 500 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias

 

Medidas gerais: Repouso, abstinência sexual, retirar o DIU se usuária (após pelo menos 6h de cobertura com antibiótico), tratamento sintomático (analgésicos, antitérmicos e anti-inflamatórios não hormonais).

Se, ao retornar em 3 dias, a paciente estiver apresentando melhora do quadro, o tratamento instituído deve ser mantido, recomendando-se sempre a necessidade de completá-lo. Não havendo melhora do quadro, a paciente deverá ser encaminhada para tratamento hospitalar com antibiótico endovenoso.

Incluir as ações complementares: aconselhar, oferecer VDRL, sorologia hepatite B e C anti-HIV, convocar parceiro(as), notificar, agendar retorno.

Encorajar a paciente a comunicar sobre sua doença a todas as pessoas com as quais manteve contato sexual durante os últimos dois meses. Fornecer às pacientes cartões de convocação para parceiros devidamente preenchidos. Essa medida é fundamental para romper a cadeia de transmissão e evitar que a paciente se reinfecte. Não havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite, essa recomendação não se aplica.

A dor pélvica é classicamente dividida em aguda e crônica. A aguda tem início súbito e geralmente é intensa o suficiente para que a paciente procure cuidados imediatos. A dor pélvica é dita crônica quando tem pelo menos seis meses de duração, e requer uma propedêutica cuidadosa. De acordo com a etiologia, pode ser dividida em dois grandes grupos:

 

Causas ginecológicas:

      aborto;

      gravidez ectópica;

      rotura ou torção de cisto de ovário;

      sangramento de corpo lúteo;

      dor do meio do ciclo menstrual (irritação peritoneal causada por discreto sangramento na cavidade quando ocorre a ovulação);

      degeneração de miomas; e

      doença inflamatória pélvica (DIP).

 

Causas não ginecológicas

      apendicite;

      diverticulite;

      linfadenite mesentérica;

      obstrução intestinal;

      infecção urinária;

      litíase urinária; e

      outras alterações intestinais (verminoses, constipação intestinal).

 

Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

É uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microorganismos do trato genital inferior, espontânea ou devida à manipulação (inserção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem etc.), comprometendo endométrio (endometrite), trompas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite).

A DIP é um processo agudo, salvo nos casos em que é provocada por microorganismos, como os causadores da tuberculose, actinomicose e outros. Os agentes mais comuns são a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis, seguindo-se o Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococus ß Hemolítico grupo A, anaeróbios (em especial o Bacterioides fragilis) e outros aeróbios. São infecções freqüentemente polimicrobianas, com envolvimento de bactérias anaeróbias e facultativas, sendo 90% originárias de agentes sexualmente transmissíveis.

Fatores correlacionados com DIP:

 

      DST prévias ou atuais: pacientes portadoras de infecção por clamídia, micoplasmas e/ou gonococos na cérvice uterina apresentam um risco aumentado de DIP. Estima-se um caso de DIP para cada 8 a 10 casos de pacientes com cervicite por algum desses patógenos;

      Ter múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente: em mulheres com mais de um parceiro ou cujo parceiro tenha mais de uma parceira, a probabilidade de ocorrer salpingite aumenta de 4 a 6 vezes;

      Usar método anticoncepcional: o dispositivo intra-uterino (DIU) pode representar um risco três a cinco vezes maior para o desenvolvimento de uma DIP se a paciente for portadora de cervicite;

      Já ter tido DIP: pacientes com salpingite prévia têm uma chance aumentada em 23% de desenvolver um novo episódio infeccioso;

      Ter parceiro sexual portador de uretrite.

 

Para o diagnóstico clínico, é necessária a presença de:

      três critérios maiores mais um critério menor; ou

      um critério elaborado.

 

Critérios maiores

      dor no abdômen inferior

      dor à palpação dos anexos

      dor à mobilização do colo uterino

 

Critérios menores

      temperatura axilar maior que 37,5°C

      conteúdo vaginal ou secreção endo-cervical anormal

      massa pélvica

      mais de 5 leucócitos por campo de imersão em secreção de endocérvice

      leucocitose

      proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação elevada

      comprovação laboratorial de infecção cervical pelo gonococo, clamídia ou micoplasmas

 

Critérios elaborados

      evidência histopatológica de endometrite

      presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo

      de imagem (ultra-sonografia pélvica)

      laparoscopia com evidências de DIP

 

Exames Laboratoriais

      hemograma completo

      velocidade de hemossedimentação

      exame bacterioscópico com cultura e antibiograma de material obtido do orifício cérvico-uterino, da uretra, de laparoscopia ou de punção do fundo de saco posterior

      ecografia abdominopélvica

      radiografia simples do abdômen

      laparoscopia

      sumário de urina e urocultura (para afastar infecção do trato urinário)

      teste de gravidez (para afastar gravidez ectópica)

 

O diagnóstico diferencial inclue gravidez ectópica, apendicite aguda, infecção do trato urinário, litíase ureteral, torção de tumor cístico de ovário, torção de mioma uterino, rotura de cisto ovariano, endometriose (endometrioma roto).

Em mulheres jovens, sexualmente ativas, com queixa de desconforto ou dor pélvica, e preenchendo os critérios acima descritos, deve-se iniciar imediatamente o tratamento, pois um retardo poderá acarretar danos irreversíveis no seu sistema reprodutor. A decisão de tratar a paciente, ou referi-la para unidade de maior complexidade, deve ser baseada na gravidade do quadro (seguir fluxograma) e das condições locais de trabalho para avaliação, diagnóstico, tratamento e seguimento da paciente.

Os esquemas terapêuticos devem visar os germes mais comumente envolvidos e deverão ser eficazes contra Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e os anaeróbios, em especial o Bacteroides fragilis (que podem causar lesão tubária), mesmo que esses não tenham sido confirmados nos exames laboratoriais. Os esquemas também devem contemplar a vaginose bacteriana, freqüentemente associada à DIP, bactérias gram negativas, bactérias facultativas e estreptococos.

O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clínico leve, exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite, e que não estejam incluídas nos critérios para tratamento hospitalar, assim resumidos:

 

      caso em emergência cirúrgica (por exemplo, abcesso tubo-ovariano roto);

      quadro grave com sinais de peritonite, náusea, vômito ou febre alta;

      paciente grávida;

      paciente imunodeficiente (portadora do HIV com níveis baixos de CD4, ou em uso de terapia imunossupressiva, ou outros quadros debilitantes);

      paciente não apresenta resposta adequada ao tratamento ambulatorial; e

      paciente não tolera ou é incapaz de aderir ao tratamento ambulatorial.

 

Observações:

      Indicações do tratamento cirúrgico:

      Falha do tratamento clínico

      Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico

      Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano

      Hemoperitônio

      Abcesso de fundo de saco de Douglas

      Nos casos mais graves ou de resposta inadequada, deve-se avaliar a necessidade de associar outro antibiótico. Além disso, também pensar na possibilidade (rara) de tromboflebite pélvica associada.

      Tratar todos os parceiros com Azitromicina 1 g, VO, dose única mais Ciprofloxacina a 500 mg, VO, dose única.

      Colher, sempre que possível, e após orientação e aconselhamento, sorologia para sífilis, hepatite B, C e HIV.

      Portadora do HIV: são mais propensas a apresentar quadros graves com necessidade de tratamento cirúrgico.

 

OFTALMIA NEONATAL

Oftalmia neonatal é definida como uma conjuntivite purulenta do recém-nascido, no primeiro mês de vida, usualmente contraída durante o seu nascimento, a partir do contato com secreções genitais maternas contaminadas. A oftalmia neonatal pode levar à cegueira, especialmente quando causada pela N. gonorrhoeae.

Os agentes etiológicos mais importantes são: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. A freqüência relativa de infecções com os dois agentes depende da prevalência dessas infecções em gestantes e do uso da profilaxia ocular na primeira hora após o nascimento, a qual é efetiva contra N. gonorrhoeae, mas freqüentemente não é contra C. trachomatis.

Se a mãe estiver infectada, por ocasião do parto vaginal, o risco de transmissão para o recém-nascido está entre 30 e 50%, tanto para N. gonorrhoeae como para C. trachomatis.

Estima-se que, nos países em desenvolvimento, a incidência de oftalmia neonatal gonocócica varie entre 5 e 50 por 1.000 nascidos vivos, enquanto a incidência de conjuntivite por clamídia, a qual provoca menos sintomas, é provavelmente a mesma. Em países industrializados, taxas de incidência de oftalmia neonatal gonocócica variam entre 0,1 e 0,6 por 1.000 nascidos vivos, e para conjuntivite por clamídia entre 5 e 60 por 1.000 nascidos vivos.

Geralmente o recém-nascido é trazido ao serviço de saúde por causa de eritema e edemaciamento das pálpebras/e/ou existência de secreção nos olhos. Conjuntivite severa que se desenvolva na primeira semana de vida é, mais provavelmente, de origem gonocócica. A conjuntivite por clamídia é bem menos severa e o seu período de incubação varia de 5 a 14 dias.

Os achados objetivos incluem:

 

      secreção, que pode ser purulenta;

      eritema e edema da conjuntiva; e

      edema e eritema das pálpebras.

 

O uso do esfregaço corado de exsudato conjuntival para detectar diplococos intracelulares fornece um método de diagnóstico da oftalmia neonatal gonocócica altamente sensível e específico. O uso do corante Giemsa em células epiteliais da conjuntiva, permite o reconhecimento de inclusões intracitoplasmáticas da C. trachomatis, porém, essa técnica é de difícil aplicação na rede primária de atenção.

Estando disponível apenas o diagnóstico clínico, toda oftalmia neonatal deve receber tratamento para gonococo (principalmente) e clamídia. A mãe e o(s) parceiro(s) deve(m) sempre ser tratado(s) para gonorréia e infecção por clamídia e submetido(s) a exame genital e exame sorológico para sífilis, anti-HIV, hepatite B e C, após aconselhamento.

A oftalmia neonatal pode ser classificada como gonocócica ou não gonocócica. Quando houver condições para o estabelecimento desse diagnóstico pelo esfregaço corado (azul de metileno ou Gram), deve-se fazer o tratamento específico.

A oftalmia gonocócica precisa ser tratada imediatamente, para prevenir dano ocular. A conjuntivite pode ser, também, um marcador de uma infecção neonatal generalizada. Devem ser instituídos procedimentos de isolamento do caso, quando em instituições, para prevenir a transmissão da infecção. É essencial que os profissionais que tratam das crianças infectadas lavem cuidadosamente as mãos. A terapia recomendada é a seguinte:

 

      Ceftriaxona 25 a 50 mg/kg/dia, IM, no máximo 125 mg em dose única;

 

Observações:

      Recomenda-se instilação local de solução fisiológica, de hora em hora.

      Não se recomenda a instilação local de Penicilina.

      Nos casos de resposta terapêutica não satisfatória, considerar a hipótese de infecção por clamídia simultânea.

 

A profilaxia ocular,noperíodopós-neonatal,deveserfeitarotineiramente,independente do tipo de parto com:

 

      Nitrato de prata a 1% (Método de Crede), aplicação única, na 1ª hora após o nascimento,

ou

      Eritromicina a 0,5% (colírio), aplicação única, na 1ª hora após o nascimento,

ou

      Tetraciclina a 1% (colírio), aplicação única, na 1ª hora após o nascimento.

 

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