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IV Avaliação Clínica Inicial

Última revisão: 29/03/2011

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Reproduzido de:

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA Nº 15 – HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Atenção à Saúde

Departamento de Atenção Básica

Série Cadernos de Atenção Básica – Série A. Normas e Manuais Técnicos

BRASÍLIA / DF – 2006

 

IV. Avaliação Clínica Inicial

 

A pressão arterial é um parâmetro que deve ser avaliado continuamente, mesmo em face de resultados iniciais normais. A Figura 1 apresenta as recomendações para a avaliação inicial, diagnóstico e seguimento clínico de pacientes portadores de HAS, conforme os níveis pressóricos detectados.

 

INVESTIGAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL

A investigação clínico-laboratorial do paciente hipertenso objetiva explorar as seguintes condições:

 

     Confirmar a elevação da pressão arterial e firmar o diagnóstico.

     Avaliar a presença de lesões em órgãos-alvo.

     Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares e risco cardiovascular global.

     Diagnosticar doenças associadas à hipertensão.

     Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertensão arterial.

 

Para atingir tais objetivos, são fundamentais as seguintes etapas:

 

     História clínica.

     Exame físico.

     Avaliação laboratorial inicial do paciente hipertenso.

 

Durante a obtenção da história clínica, deve-se explorar mais detalhadamente os aspectos relacionados no Quadro 4.

 

Quadro 4. Dados relevantes da história clínica dirigida ao paciente hipertenso

     Identificação: sexo, idade, raça e condição socioeconômica.

     História atual: duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão; adesão e reações adversas aos tratamentos prévios; sintomas de doença arterial coronária: sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca; doença vascular encefálica; doença arterial periférica; doença renal; diabete melito; indícios de hipertensão secundária; gota.

     Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso características do sono, função sexual, doença pulmonar obstrutiva crônica.

     História pregressa: gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca.

     História familiar de acidente vascular encefálico, doença arterial coronariana prematura (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos); morte prematura e súbita de familiares próximos.

     Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação familiar, condições de trabalho e grau de escolaridade.

     Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína.

     Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento (corticosteróides, anti-inflamatórios, anorexígenos, antidepressivos, hormônios).

     Atividade física.

 

No exame físico do paciente hipertenso deve-se prestar especial atenção a algumas recomendações, conforme descrito no Quadro 5.

 

Quadro 5. Dados relevantes do exame físico dirigido ao paciente hipertenso

     Obtenção de peso e altura para cálculo do índice de massa corporal e aferição do perímetro da cintura.

     Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária.

     Sinais vitais: medida da PA e freqüência cardíaca.

     Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação de turgência jugular e palpação de tireóide.

     Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo: arritmias; 3ª bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4ª bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2ª bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico.

     Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos.

     Exame do abdome: massa abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais.

     Extremidades: palpação de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da amplitude ou retardo do pulso das artérias femorais sugerem coarctação da aorta ou doença arterial periférica.

     Avaliação de edema.

     Exame neurológico sumário.

     Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.

 

Em atendimento primário, o paciente hipertenso deverá ser submetido aos seguintes exames subsidiários:

 

     Exame de urina rotina (tipo 1).

     Dosagem de potássio.

     Dosagem de creatinina -utilizar fórmula de Cockcroft-Gault para estimar a depuração (Ver Caderno de Atenção Básica nº14-Prevenção Clínica de Doença Cardiovascular, Cérebrovascular e Renal Crônica).

 

Equação de Cockcroft-Gault:

Ccr ml/in = (140-idade) * peso * (0,85, se mulher)

72 * Cr sérica (mg/dl)

 

     Glicemia de jejum.

     Hematócrito.

     Colesterol total, LDL, HDL e triglicérides.

     Eletrocardiograma convencional.

 

Se após avaliação inicial, o exame de urina mostrar proteinúria, deve ser solicitado proteinúria de 24 horas. Se o exame for negativo, a avaliação deve prosseguir com dosagem de microalbuminúria de 24 horas ou em amostra isolada (neste caso corrigir pela creatinina urinária).

 

Fluxograma do Exame de Urina para o Grupo de Risco de DRC.

OBS: Para avaliação e encaminhamentos necessários no sentido de promover a prevenção clínica da Doença Renal Crônica, verificar o capítulo IV do Caderno da Atenção Básica nº14.

 

OUTROS MÉTODOS PARA AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

Há outros métodos para caracterizar a pressão usual dos indivíduos. A Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) é o registro da pressão arterial por método indireto, com três medidas pela manhã e três à noite, durante 4-5 dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho com aparelhos validados. São consideradas anormais na MRPA as médias, de pelo menos 12 medidas, de pressão arterial acima de 135/85 mm Hg.

A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) é o método que permite o registro indireto e intermitente da pressão arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na vigília e durante o sono. São consideradas anormais na MAPA as médias de pressão arterial de 24 horas, vigília e sono acima de 130/80, 135/85 e 120/70 mm Hg, respectivamente.

Em casos excepcionais pode ser necessária a avaliação da pressão arterial em situações do cotidiano, sem interferência da equipe médica, através de MAPA ou MRPA. As indicações mais freqüentes são avaliação de efeito do avental branco e avaliação terapêutica anti-hipertensiva, quando em tratamento otimizado e persistência de níveis elevados, ou indícios de progressão em órgão-alvo com controle adequado da pressão arterial em visitas ambulatoriais.

 

Figura 1. Avaliação diagnóstica e decisão terapêutica na hipertensão arterial.

 

Risco BAIXO

Risco MODERADO

Risco ALTO

 

Ausência de fatores de risco ou risco pelo escore de Framingham baixo (<10%/10 anos) e ausência de lesão em órgãos-alvo

Presença de fatores de risco com risco pelo escore de Framingham moderado (10-20%/10 anos), mas com ausência de lesão em órgãos-alvo

Presença de lesão em órgãos-alvo ou fatores de risco, com escore de Framingham alto (>20%/ano)

PA normal (<120/80)

Reavaliar em 2 anos. Medidas de prevenção (ver Manual de Prevenção).

Pré-hipertensão (120-139/80-89)

Mudança de estilo de vida

Mudança de estilo de vida

Mudança de estilo de vida

Estágio 1 (140-159/90-99)

Mudança de estilo de vida (reavaliar em até 12 meses)

Mudança de estilo de vida ** (reavaliar em até 6 meses)

Tratamento medicamentoso

Estágios 2 (>160 />100)

Tratamento medicamentoso

Tratamento medicamentoso

Tratamento medicamentoso

* Tratamento Medicamentoso se insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou diabete.

** Tratamento Medicamentoso se múltiplos fatores de risco.

OBS: Escore de Framingham: ver Caderno Atenção Básica nº14-Prevenção Clínica de DCV e DRC.

 

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