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Síndrome hepato-renal

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 13/08/2009

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QUADRO CLÍNICO

Paciente de 45 anos de idade, sexo masculino, antecedente de cirrose hepática secundária ao abuso de álcool, com ascite, em uso de espironolactona e furosemida, abstinente há 2 anos, chegou ao PS com história de 3 dias de queda de estado geral, há 1 dia com febre e dor abdominal; nesse período, apresentou piora de ascite e aparecimento de inchaço de membros inferiores, que não apresentava anteriormente, além de diminuição de volume urinário.

 

Exames Físicos

Pressão arterial: 110 x 60 mmHg.

Frequência cardíaca: 85 bpm.

REG, descorado +/4, acianótico, ictérico 2+/4.

Aparelho respiratório: MV +, sem RA.

Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros.

Trato gastrintestinal: abdome ascítico, doloroso à palpação, descompressão brusca negativa.

MMII: pulsos +, edema 2+/4.

 

Exames Laboratoriais

Hemoglobina: 10,8 g/dL.

Hematócritos: 33,1%.

Leucócitos: 11.900 (75% neutrófilos com 5% de bastonetes).

Plaquetas: 151.000.

Na: 129 mEq/L.

K: 4,1 mEq/L.

Ureia: 91 mg/dL.

Creatinina: 2,4 mg/dL.

Urina 1: sem alterações.

AST: 56 u/L.

ALT: 49 u/L.

INR: 1,7.

Glicemia: 88 mg/dL.

DHL: 223 u/l.

Bilirrubina total: 5,1 mg/dL (direta 4,5 mg/dL).

Proteínas totais: 4,8 g/dL.

Albumina sérica: 2,2 g/dL.

Citologia Líquido ascítico: 1.200 células com 70% de polimorfonucleares.

Albumina do líquido: 0,5 g/dL.

DHL: 100 u/L.

Glicose: 67 mg/dL.

 

COMENTÁRIOS

Paciente com antecedente de cirrose e ascite em uso de diurético, com quadro de febre, dor abdominal e queda do estado geral, com punção de líquido ascítico demostrando aumento de polimorfonucleares, compatível com diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea e evoluindo com alteração da função renal. Outro achado digno de menção é que a ascite do paciente apresenta gradiente aumentado, no caso de 1,7, o que confirma o diagnóstico de ascite por hipertensão portal, que é um achado previsível em paciente nestas circunstâncias (ver também: Ascite - avaliação diagnóstica).

A peritonite bacteriana espontânea é uma condição clínica na qual o líquido ascítico previamente existente é infectado por bactérias do próprio organismo, sem que haja perfuração de víscera ou contaminação direta. Ocorre provavelmente por translocação bacteriana dos germes intestinais, em líquido ascítico com pouco conteúdo proteico e baixo poder bactericida e de opsonização.

A apresentação clínica é inespecífica, mas os sintomas mais frequentemente descritos são dor abdominal e febre, relatados em 69% e 59% dos casos, respectivamente. Os principais achados da condição são:

 

       febre: 69%;

       dor abdominal: 59%;

       alteração do estado mental: 54%;

       hipersensibilidade abdominal: 49%;

       diarreia: 32%;

       íleo paralítico: 30%;

       hipotensão: 29%.

 

Os agentes etiológicos mais frequentes são:

 

       E. coli: 47%;

       Klebsiella: 12 a 13%;

       pneumococo: 7 a 8%;

       outros Gram-negativos: 11 a 13%;

       enterococos: 5%;

       anaeróbios: 5%;

       outros estreptocos: 12%.

 

Uma das formas mais importantes de manifestação da peritonite bacteriana espontânea é como descompensação de hepatopatia prévia ou encefalopatia hepática, devendo ser pesquisado em todos os casos de piora clínica em cirróticos.

O diagnóstico é realizado pela contagem de polimorfonucleares acima de 250 células/mm3, o que define ascite neutrocística. A definição clássica de peritonite bacteriana espontânea inclui ainda a presença de cultura positiva, porém a evolução de ambas as situações é semelhante; assim, consideramos a ascite neutrocística como peritonite bacteriana espontânea.

Outra forma de apresentação é a chamada bacterascite, em que a cultura é positiva, mas o número de polimorfonucleares não é aumentado Tais pacientes apresentam resolução espontânea em 60 a 65% dos casos, e a maioria dos pacientes que evoluem com peritonite bacteriana espontânea apresentam sintomas como febre ou dor abdominal. Neste caso, o tratamento é indicado. Em quase todos os pacientes sem sintomas, ocorre resolução.  É recomendado repetir a punção em 48 horas, caso mantido a cultura positiva, sem aumento de neutrófilos; a conduta é controversa, mas a maior parte dos autores recomenda o tratamento com antibiótico.

A antibioticoterapia de escolha é com cefalosporina de 3ª geração, preferencialmente a cefotaxima. A ceftriaxona é uma opção aceitável. Ainda está em discussão o uso de albumina nestes pacientes, com base nos resultados do estudo de Sort e Arroyo, que demonstrou, em 126 pacientes com PBE, diminuição de eventos como os descritos a seguir:

 

       disfunção renal: 33% (cefotaxima) versus 10% (cefotaxima + albumina) (p=0,002);

       mortalidade intra-hospitalar: 29% (cefotaxima) versus 10% (cefotaxima + albumina) (p=0,01);

       mortalidade em 3 meses: 41% (cefotaxima) versus 22% (cefotaxima + albumina) (p=0,03).

 

Os autores publicaram o resultado do seguimento destes pacientes em 6, 12 e 24 meses e o benefício em relação à mortalidade ainda se manteve, com número necessário de pacientes para tratar de cerca de 5 pacientes para evitar 1 morte. Após este estudo, passou a ser considerada indicação classe I no tratamento da PBE, porém o benefício foi maior no subgrupo de pacientes com bilirrubina > 4 mg/dL ou com creatinina > 1 mg/dL. Os próprios autores (Gut 2007;56:597-599), em uma nova publicação, sugerem que apenas os pacientes com aumento de bilirrubina e creatinina além do especificado apresentam indicação de reposição de albumina.

O paciente em questão apresenta ainda importante alteração da função renal, que pode ser secundária a síndrome hepatorrenal ou a IRA pré-renal ou necrose tubular aguda. A síndrome hepatorrenal (SHR) é um distúrbio considerado funcional, relacionado a doença hepática avançada e hipertensão portal. Ela é definida por uma piora progressiva da função renal, sugestiva de insuficiência renal pré-renal, mas que não responde à prova de volume. O seu aparecimento depende de fatores que incluem:

 

       distúrbios da função circulatória com vasoconstrição intensa;

       intensa venodilatação esplâncnica, provavelmente relacionada à hiperprodução local de óxido nítrico, talvez associada à endotoxemia, que ocorre por não depuração de toxinas pelo fígado;

       vários sistemas vasoconstritores estão envolvidos e incluem sistema renina-angiotensina-aldosterona, catecolaminas, vasopressina e endotelina.

 

Como consequência de todas essas alterações, ocorre importante redução da taxa de filtração glomerular, com aumento de níveis de creatinina e diminuição do clearance de creatinina.

A condição apresenta os seguintes critérios para seu diagnóstico:

 

       insuficiência renal em pacientes com insuficiência hepática, com creatinina maior que 1,5 mg/dL ou clearance menor que 40 mL/min;

       ausência de choque, infecção bacteriana, desidratação e uso de drogas nefrotóxicas;

       ausência de melhora com reposição volêmica (1,5 L de solução salina isotônica);

       proteinúria menor que 0,5 g/dia e sem alterações ultrassonográficas.

 

Critérios adicionais incluem:

       volume urinário < 500 mL/dia;

       Na urinário < 10 mEq/L;

       osmolaridade urinária > osmolar plasmática;

       número de hemácias < 50 por campo;

       Na sérico < 130 mEq/L.

 

Recentemente estes critérios foram revistos, sendo importante citar alguns conceitos, entre eles o de que não ocorre síndrome hepatorrenal em pacientes sem cirrose com ascite. Também abandounou-se o uso do clearance de creatinina para definir alteração da função renal. Tal condição, quase que invariavelmente, apresenta uma condição precipitante, na maioria das vezes infecção; desse modo, o critério que exclui infecção passa a não ter sentido. Outra recomendação é que a reposição volêmica não seja mais feita com solução salina, e sim com albumina. Os critérios adicionais foram abandonados, tendo-se atualmente:

 

       cirrose com ascite;

       insuficiência renal em pacientes com insuficiência hepática, com creatinina maior que 1,5 mg/dL;

       ausência de choque;

       ausência de melhora com reposição volêmica (1,5 L de solução salina isotônica);

       proteinúria menor que 0,5 g/dia, sem hematúria e sem alterações ultrassonográficas.

 

A síndrome hepatorrenal é dividida em duas condições:

 

1.   Tipo 1: caracterizada por rápida progressão da falência renal com um nível de creatinina sérica superior a 2,5 mg/dL. O prognóstico é extremamente ruim e a média de sobrevida é de aproximadamente 2 semanas.

2.   Tipo 2: a creatinina sérica é superior a 1,5 mg/dL; neste tipo, a falência renal é de instalação mais lenta e o prognóstico é melhor.

 

O tratamento da síndrome hepatorrenal é realizado com uso de vasoconstritores e expansão plasmática com albumina. Trabalhos recentes mostram benefício com a combinação de midodrina, octreotida e albumina. A noradrenalina e a albumina também demonstraram benefícios, mas a combinação com melhores resultados é terlipressina com albumina, que devem ser usadas por cerca de 5 dias (ver também: Terlipressina na síndrome hepato-renal). Caso não ocorra nenhuma melhora da função renal, as medicações devem ser descontinuadas; caso haja resposta, devem ser mantidas por até 14 dias ou até a creatinina tornar-se menor que 2,5 g/dL.

 

PRESCRIÇÃO

Tabela 1: Prescrição sugerida para o paciente

Prescrição

Comentário

Dieta geral hipossódica com restrição de 2 g/dia

A restrição de sódio é associada com melhor controle da ascite, não sendo necessária restrição hídrica, exceto se Na < 125 mEq/L.

Terlipressina 1 mg EV a cada 4 horas

Droga vasoconstritora com resultados de reversão de síndrome hepatorrenal em cerca de 60% dos casos.

Cefotaxima 2 g EV a cada 8 horas

Antibiótico de eleição para o tratamento da PBE, deve ser mantida por 5 dias e não existe necessidade de paracentese de controle, se houver boa melhora clínica. Alternativamente pode ser usado o ceftriaxone

Albumina 1,5 g/kg EV

A dose no 1º dia é de 1,5 g/kg; depois, no 3º dia, a dose é de 1 g/kg de peso; posteriormente, como tratamento de síndrome hepatorrenal, a dose passa a ser de 20 a 40 g/dia.

Dipirona 2 g EV a cada 6 horas, se houver febre

Droga para controle de dor e temperatura.

 

MEDICAÇÕES

Terlipressina

É um análogo sintético da vasopressina, com meia-vida maior. Determina menor frequência de efeitos colaterais cardiovasculares. Na circulação portal, determina diminuição importante no fluxo sanguíneo hepático e esplênico.

Diminui o fluxo portal sem alterar a perfusão hepática, reduzindo em 34% o risco relativo de mortalidade no tratamento das hemorragias agudas.

 

Apresentação Comercial

Glypressin®.

 

Posologia

Dose de 2 mg em bolus na admissão do paciente, e 1 a 2 mg a cada 4 horas, por 24 a 48 horas (não é preciso ultrapassar esse período).

 

Efeitos Adversos

       Mais comuns: cólicas e diarreia;

       mais grave: é uma droga bradicardizante, podendo levar a QT longo. Necessária monitoração cardíaca durante sua administração.

 

Cefalosporinas

As cefalosporinas são antibióticos betalactâmicos semissintéticos que apresentam como núcleo principal o ácido 7-aminocefalosporânico.

 

Modo de Ação

Inibem a síntese da parede celular bacteriana, com ação bactericida. A excreção da droga é predominantemente renal. Cerca de 3 a 7% dos pacientes com história de hipersensibilidade comprovada à penicilina também apresentarão reações de hipersensibilidade às cefalosporinas.

 

Indicações, Posologia e Modo de Uso, Apresentações Comerciais e Classificação na Gravidez

Didaticamente, as cefalosporinas são divididas em quatro gerações, discutidas a seguir.

 

1.   Primeira Geração

As cefalosporinas de 1ª geração apresentam atividade contra diversas bactérias aeróbias Gram-positivas e Gram-negativas, agentes de infecções comunitárias. Tais drogas não ultrapassam a barreira hematoliquórica, mesmo em meninges inflamadas.

Habitualmente são utilizados nas infecções por Staphylococcus aureus meticilino-sensível (abscessos cutâneos, foliculite, celulite), determinados estreptococos (erisipela) e alguns bacilos Gram-negativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella spp e Proteus mirabilis). Dentre as bactérias Gram-positivas, as cefalosporinas (todas as gerações) não apresentam atividade contra Staphylococcus aureus meticilino-resistente, enterococos, cepas de pneumococo totalmente resistente à penicilina e Listeria monocytogenes. Da mesma forma, não há atividade adequada contra os seguintes patógenos Gram-negativos: Pseudomonas spp, outras enterobactérias, Neisseria meningitidis, Brucella spp e Legionella pneumophila. As cefalosporinas de 1ª geração são utilizadas habitualmente na antibioticoprofilaxia cirúrgica.

A cefalexina está disponível em apresentação oral, com meia-vida em torno de 75 minutos e índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 10%.

 

Dose habitual: 2 a 4 g/dia, dividida a cada 6 horas, sendo necessário ajuste para a função renal.

Gravidez: classe B.

Apresentações comerciais: Cefalexina®, Cefalexin®, Keflex® cápsulas de 250 e 500 mg e suspensão 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL.

 

Para cefadroxil:

 

Dose habitual: 1 a 2 g/dia, dividida a cada 12 horas.

Gravidez: classe B.

Apresentações comerciais: Cefadroxil®, Cefamox®, Drofex® cápsulas com 500 mg, suspensão 250 mg/5 mL.

 

A cefalotina tem apresentação parenteral, com meia-vida em torno de 40 minutos e índice de ligação às proteínas plasmáticas de 70%. O perfil de sensibilidade e as indicações são semelhantes às da cefalexina, reservando-se a cefalotina para infecções graves ou não disponibilidade do trato gastrintestinal para administração da droga oral.

 

Dose habitual: 4 a 12 g/dia, dividida a cada 6 horas, sendo necessário ajuste para insuficiência renal.

Gravidez: classe B.

Apresentações comerciais: Cefalotina®, Keflin® apresentação em frasco-ampola com 1 g.

 

A cefazolina, na apresentação parenteral, tem meia-vida em torno de 110 minutos e índice de ligação às proteínas plasmáticas de aproximadamente 80%.

 

Dose habitual: 3 a 6 g/dia, dividida a cada 8 horas, sendo necessário ajuste para a função renal.

Gravidez: classe B.

 

2.   Segunda Geração

As cefalosporinas de 2ª geração foram desenvolvidas para resistir à ação das cefalosporinases (betalactamases). Tais compostos apresentam ação contra bactérias Gram-positivas (semelhante à cefalosporina de 1ª geração), cocos Gram-negativos, hemófilos e enterobactérias. Alguns representantes possuem ação contra Bacteroides fragilis. A Pseudomonas aeruginosa não é sensível ao uso de cefalosporina de 2ª geração.

A cefoxitina deve ser administrada por via endovenosa; apresenta índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 65% e não há concentração adequada no líquido cefalorraquidiano.

Ocorre perda da atividade contra Gram-positivos, se comparada às cefalosporinas de 1ª geração. Com relação aos Gram-negativos, há ampliação do espectro com a inclusão de determinados gêneros, como Haemophilus spp. A bactéria anaeróbia Bacteroides fragilis também é sensível à cefoxitina.

Apesar da resistência à inativação por determinadas betalactamases produzidas por patógenos resistentes às cefalosporinas de 1ª geração, a cefoxitina pode induzir a produção de betalactamases por alguns Gram-negativos, como Enterobacter spp, Serratia spp e Pseudomonas aeruginosa. Tais enzimas indutíveis cromossômicas determinam a resistência a cefoxitina e outros betalactâmicos e não são inibidas por inibidores de betalactamase.

Desta forma, a cefoxitina tornou-se uma droga de grande uso profilático em procedimentos cirúrgicos gastrintestinais.

 

Dose habitual: 3 a 6 g/dia, dividida a cada 8 horas, sendo necessário ajuste para função renal.

Gravidez: classe B.

Apresentações comerciais: Cefoxitina® e Mefoxin® com frasco-ampola de 1 g e 2 g.

 

A cefuroxima é uma cefalosporina de 2ª geração que tem atividade contra Haemophilus influenzae e E. coli resistentes às cefalosporinas de 1ª geração. Há apresentação oral. Na apresentação endovenosa, é utilizada para profilaxia de cirurgia neurológica e cardíaca.

 

Dose habitual: 2,25 a 4,5 g/dia, dividida a cada 8 horas EV, IM e 0,25 a 1 g/dia dividida a cada 12 horas VO, sendo necessário ajuste para a função renal.

Gravidez: classe B

Apresentações comerciais: Zinaceff®, Zinatt® com comprimidos de 125, 250 e 500 mg, suspensão com 125 mg/5 mL e frasco-ampola com 750 mg.

 

Cefaclor tem como a sua principal indicação o tratamento de infecções em que as cefalosporinas de 1ª geração são hidrolisadas, como H. influenzae. Tem apresentação oral.

 

Dose habitual: 0,75 a 1,5 g/dia, dividida a cada 12 horas, sem necessidade de ajuste de dose.

Gravidez: classe B.

Apresentações comerciais: Cefaclor®, Ceclor® comprimidos de 250 mg e 500 mg, suspensão com 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL, Ceclor AF® drágeas de 375 mg e 750 mg.

 

3.   Terceira Geração

As cefalosporinas de 3ª geração caracterizam-se pela melhor atividade contra bacilos Gram-negativos, aumento da meia-vida da droga permitindo posologias mais cômodas, maior resistência à ação das betalactamases e concentrações liquóricas adequadas para o tratamento de meningites bacterianas.

A cefotaxima possui formulação parenteral, meia-vida de 1,5 hora e índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 30 a 51%. A concentração liquórica, em presença de meninges inflamadas, corresponde de 7 a 20% da concentração sérica, considerada adequada para o tratamento de meningites e abscessos cerebrais.

A droga apresenta boa atividade contra diversos Gram-positivos e Gram-negativos, excetuando-se Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Serratia spp. Destaca-se a atividade contra enterobactérias, porém a sensibilidade do Staphylococcus aureus é inferior à cefalosporina de 1ª geração. As principais indicações da droga incluem o tratamento de Haemophilus spp produtores de betalactamase, meningites em neonatos (droga de escolha) e em adultos (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae). No tratamento das peritonites bacterianas espontâneas, o uso da cefotaxima apresenta bons resultados.

 

Dose habitual: 3 a 6 g/dia, dividida a cada 8 horas e dose máxima de 12 g/dia, sendo necessário ajuste para insuficiência renal.

Gravidez: classe B.

Apresentações comerciais: Claforan® frasco-ampola com 500 mg e 1 g.

 

A ceftriaxona apresenta formulações intramuscular e endovenosa. A meia-vida sérica é de 7 a 8 horas (permitindo intervalos maiores de administração) e o índice de ligação às proteínas plasmáticas é em torno de 95%. A penetração liquórica, em presença de meninges inflamadas, situa-se em torno de 17% da concentração sérica, considerada efetiva para o tratamento.

O espectro de ação inclui patógenos Gram-positivos e Gram-negativos, sem atividade contra anaeróbios, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp e Listeria monocytogenes. O uso da ceftriaxona não está indicado para estafilococos meticilino-resistentes ou pneumococos com elevado nível de resistência à penicilina.

A ceftriaxona apresenta atividade inferior às cefalosporinas de 1ª geração nas infecções por bactérias Gram-positivas. Por outro lado, observa-se melhor atividade contra bacilos Gram-negativos como Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Salmonellas spp, Shigella spp, Enterobacter spp, Morganella spp e Proteus indol-positivo. Outras bactérias dos gêneros Yersinia, Eikenella, Pasteurella, Haemophilus e Moraxella também apresentam sensibilidade.

As principais indicações clínicas incluem meningoencefalites bacterianas (pneumococo, meningococo, hemófilos e bacilos Gram-negativos), abscessos cerebrais em todas as faixas etárias e pneumonias comunitárias. Infecções sistêmicas graves por bacilos Gram-negativos também são indicação do uso de ceftriaxona.

 

Dose habitual: 2 a 4 g/dia, dividida a cada 12 horas; a dose de 4 g/dia é reservada para o tratamento de meningites, sendo necessário ajuste para insuficiência hepática.

Gravidez: classe B.

Apresentações comerciais: Rocefin® e Triaxin® com frasco-ampola com 500 mg e 1 g EV e, para uso intramuscular, frasco-ampola de 250 mg, 500 mg e 1 g.

 

4.   Cefalosporinas com Ação Anti-Pseudomonas

A ceftazidima destaca-se das demais cefalosporinas de 3ª geração pela atividade anti-Pseudomonas apresentada. A droga é administrada por via parenteral, com meia-vida de 1,8 hora e índice de ligação às proteínas plasmáticas de aproximadamente 17%. A concentração liquórica situa-se em torno de 25% (considerada baixa), decaindo com a diminuição da inflamação meníngea.

O espectro de ação engloba principalmente enterobactérias, Haemophilus spp e Pseudomonas aeruginosa. Apresenta atividade contra cocos Gram-positivos inferior às cefalosporinas de 1ª geração, destacando-se a baixa atividade contra pneumococo, sem justificativas para terapêuticas empíricas nas quais há a remota possibilidade de etiologia pneumocócica.

A ceftazidima deve ser reservada para infecções nosocomiais por Pseudomonas aeruginosa como pneumonias, pielonefrites, meningoencefalites, osteomielites. Deve-se observar o perfil de sensibilidade na instituição, uma vez que o surgimento de cepas resistentes é fato bastante comum em nosso meio.

 

Dose habitual: 4 a 6 g/dia, dividida a cada 8 horas, sendo necessário ajuste para a função renal.

Gravidez: classe B.

Apresentações comerciais: Fortaz®, Kefadim®, Tazidem® com frasco-ampola de 1 g e 2 g.

 

5.   Cefalosporinas de Quarta Geração

As cefalosporinas de 4ª geração foram desenvolvidas para conservar a boa atuação contra bacilos Gram-negativos (incluindo a P. aeruginosa) e ampliar o espectro na tentativa de recuperação da atividade contra bactérias Gram-positivas.

A cefepima pode ser utilizada por via endovenosa ou intramuscular. Por via endovenosa, a meia-vida sérica é de 2 horas, com índice de ligação às proteínas plasmáticas de aproximadamente 15%. O espectro de ação para bacilos Gram-negativos é semelhante à ceftazidima, mantendo a atividade contra Pseudomonas aeruginosa. Em relação aos Gram-positivos, possui atividade contra o Staphylococcus aureus meticilino-sensível e alguns estreptococos, incluindo o pneumococo e excetuando os enterococos.

As principais indicações da cefepima estão relacionadas às infecções hospitalares graves (pneumonias, meningites etc.) por bacilos Gram-negativos sensíveis, sem etiologia determinada ou como antimicrobiano inicial no paciente neutropênico febril.

 

Dose habitual: 2 a 4 g/dia, dividida a cada 12 horas, sendo necessário ajuste para a função renal.

Gravidez: classe B.

Apresentações comerciais: Maxcef® com frasco-ampola de 500 mg, 1 g e 2 g.

 

Efeitos Adversos

As cefalosporinas estão associadas a reações alérgicas cutâneas, assim como as penicilinas.

Pseudolitíase biliar é descrita com as cefalosporinas de 3ª geração, e efeitos hematológicos como granulocitopenia e trombocitopenia podem ocorrer. Anemia hemolítica com Coombs positivo também é descrita.

 

Monitoração

Sem recomendações específicas para monitoração.

 

Interações Medicamentosas

A maioria das cefalosporinas pode interagir com aminoglicosídeos, diuréticos de alça e vancomicina, potencializando a nefrotoxicidade destas medicações.

 

Albumina

Solução de albumina humana a 4% (não disponível comercialmente no Brasil) e a 20%.

 

Modo de Ação

Expansor do espaço intravascular.

 

Indicações e Nível de Evidência

Utilizada como solução para ressuscitação volêmica em condições de choque hipovolêmico distributivo, como alternativa ou como adjuvante às soluções cristaloides. Frequentemente usada em indivíduos hipoalbuminêmicos e em grandes queimados.

Vale a pena comentar que, recentemente, um grande estudo multicêntrico, controlado, randomizado e duplo-cego constatou a ausência de benefício no uso de solução de albumina humana 4% em relação a cristaloides no que diz respeito a evolução destes doentes.

 

Posologia

Ofertam-se alíquotas de cerca de 100 mL (albumina a 20%) e verifica-se o efeito obtido.

 

Efeitos Adversos

Reações alérgicas, anafilaxia, piora de síndrome do desconforto respiratório agudo, hipernatremia e sobrecarga hídrica. Pode, ainda, diminuir a agregação plaquetária, induzindo sangramentos.

 

Apresentação Comercial

Solução de albumina humana a 20%, frascos com 100 mL.

 

Monitoração

É conveniente reacessar frequentemente o status volêmico do indivíduo durante a infusão, assim como seus níveis de sódio.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Interações Medicamentosas

Nenhuma significativa.

 

Dipirona ou Metamizol

A dipirona ou metamizol é um analgésico não-opioide muito utilizado no Brasil. Em vários países, como nos EUA e na Inglaterra, seu uso é proscrito devido ao risco de discrasias sanguíneas e agranulocitose, embora se tenha verificado que a incidência de agranulocitose é muito baixa (o risco foi de aproximadamente 1,1 caso para 1 milhão de usuários, após uma semana de uso). A restrição de sua comercialização impede que haja vários estudos com a droga, dificultando a análise de sua eficácia.

 

Modo de Ação

Derivado pirazolônico. Atribui-se que sua ação analgésica esteja relacionada à inibição da síntese de prostaglandinas e à ação direta no sistema nervoso central.

 

Indicações

Ações analgésica e antipirética.

 

Posologia

A dose habitual é de 500 a 1.000 mg a cada 6 horas. Alternativa para efeito analgésico mais intenso: 2 g a cada 6 horas.

 

Efeitos Adversos

Pode causar náuseas e vômitos e, ocasionalmente, reações hipotensivas isoladas; em casos raros, queda crítica da pressão arterial. Agranulocitose e reações anafiláticas e anafilactoides são raras.

A dipirona é contraindicada em pacientes com hipersensibilidade aos derivados pirazolônicos, pacientes gestantes e lactantes, portadores de porfiria aguda intermitente e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6-PD).

 

Monitoração

Sem indicações específicas.

 

Interações Medicamentosas

Evitar uso concomitante com barbitúricos, clorpromazina e fenilbutazona.

 

Apresentação Comercial

Anador®, Analgex®, Analgin®, Baralgin®, Conmel®, Debela®, Dipirol®, Dipirona, Doran®, Dornal®, Magnopirol®, Nalginin®, Nevalgina®, Novalgina® comprimidos de 500 mg; frasco de solução oral gotas de 500 mg/mL (1 mL = 20 gotas) e solução oral com copo medida graduado para 2,5 mL com 50 mg/mL; ampola de solução injetável com 500 mg/mL.

 

Classificação na Gravidez

Classificação não disponível, pois a droga é proscrita pela Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos.

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