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Obstetrícia

Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Slavish, Susan M. Manual de prevenção e controle de infecções para hospitais. Porto Alegre: Artmed, 2012.

 

 

 

 

   Podem surgir infecções nas mulheres durante o período pré-natal, o trabalho de parto, o nascimento e o pós-parto.

 

   Verificar se as mulheres apresentam infecções durante o pré-natal.

   Usar as melhores práticas para evitar as infecções comuns.

   Avaliar as mulheres e os familiares antes do trabalho de parto e do nascimento.

   Limpar as áreas de trabalho de parto e nascimento, bem como os equipamentos médicos.

   Garantir a segurança do parto na água.

   Monitorar as infecções pós-parto depois da alta.

 

O nascimento de uma criança é um momento de felicidade e alegria. Entretanto, quando surge uma infecção, essa alegria pode virar uma tragédia, pois as infecções são a principal causa de mortalidade entre as pacientes obstétricas.1

Existem três fases de cuidado dentro da obstetrícia: pré-natal; trabalho de parto e nascimento; e pós-parto. Os esforços de prevenção e controle de infecções (PCI) nessas fases não são elaborados apenas para reduzir os riscos de infecção das mulheres, mas também do seu bebê, pois o quadro de bem-estar e infecção de uma mulher está diretamente relacionado com o quadro de bem-estar da criança.1 Este capítulo discute as estratégias direcionadas para a mulher, as quais estão agrupadas de acordo com as diferentes fases do cuidado obstétrico.

 

Cuidado pré-natal

Em todas as infecções hospitalares, incluindo nas de pacientes obstétricas, a prevenção é fundamental. Um bom pré-natal, que inclua prevenção e diagnóstico precoces e tratamento rápido das infecções é de suma importância. Um aspecto do pré-natal envolve um abrangente processo de avaliação. A avaliação e o teste precoce na gravidez são úteis, pois o tratamento pode ser implantado de forma rápida e podem ser evitadas as potenciais complicações para mãe e recém-nascido. Um processo de avaliação abrangente inclui revisão da imunidade e imunização da mulher para doenças como varicela e rubéola. O teste para hepatite B, doenças sexualmente transmissíveis, Streptococcus grupo B (SGB) e vírus da imunodeficiência humana (HIV) também são imprescindíveis (ver Fig. 21.1). A avaliação pode incluir cultura de urina para ajudar os profissionais de assistência à saúde (PASs) a detectar bactérias assintomáticas e determinar opções de tratamento.

 

Online

O CDC tem vários folhetos para educar as mulheres sobre a importância de evitar infecções pré-natais, como HIV e SGB. Visite www.jcrinc.com/GICH09/extras para obter uma cópia desses folhetos (em inglês).

 

Figura 21.1. Folheto de educação da avaliação pré-natal.

 

 

Com base nas informações obtidas na avaliação, podem ser indicados vacinas, tratamentos e medicamentos para reduzir os riscos identificados. Algumas vacinas podem ser aplicadas durante a gravidez, como a da gripe, enquanto outras devem ser aplicadas no pós-parto, como a da rubéola.1

Existem várias infecções que podem afetar uma mulher grávida e seu bebê antes do nascimento: as seções a seguir examinam algumas das mais graves.

 

Dica

As mulheres grávidas durante a estação da gripe devem receber e ser incentivadas a tomar a vacina contra influenza. As infecções pela gripe podem ter impacto muito negativo para a mãe e seu bebê. O grau desses efeitos depende do quadro imunológico da mãe e da idade gestacional quando adquire a gripe.1

 

Streptococcus grupo B

A transmissão perinatal de SGB ocorre da mãe para o bebê durante o nascimento; entretanto, as estratégias de prevenção durante o pré-natal podem reduzir os riscos de transmissão. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDCs) recomendam as seguintes estratégias para evitar infecções pelo SGB:2

 

      Entre a 35ª e a 37ª semanas de gestação, todas em mulheres devem fazer o teste para colonização vaginal e retal de SGB.

      A quimioprofilaxia intraparto deve ser feita em mulheres com SGB isolado da urina em qualquer concentração (p. ex., 103) durante sua gravidez, porque essas mulheres geralmente estão colonizadas com SGB e apresentam maior risco de parir bebês com doenças por SGB de início precoce.

      A quimioprofilaxia intraparto deve ser administrada a todas as mulheres grávidas identificadas como portadoras de SGB durante o parto ou a ruptura das membranas. A colonização durante uma gravidez anterior não é indicativo para profilaxia intraparto nas gestações seguintes. O teste para detectar a colonização por SGB em cada gestação determinará a necessidade de profilaxia naquela gestação.

      O quadro gestacional da paciente deve ser claramente indicado na amostra da urina para auxiliar o laboratório a processar e comunicar os resultados.

      Mulheres que já deram à luz um bebê com SGB invasivo devem receber quimioprofilaxia intraparto. O teste pré-natal da cultura não é necessário para essas mulheres.

      As gestantes devem ser informadas do resultado de seu teste de SGB e das intervenções recomendadas. Os agentes antimicrobianos não devem ser administrados para tratar a colonização por SGB na ausência de infecção por SGB no trato urinário antes do período intraparto. Esse tratamento não é eficaz para eliminar ou evitar a doença no neonato e pode provocar consequências adversas.

      As mulheres colonizadas com SGB que planejam a cesariana antes da ruptura das membranas e do início do trabalho de parto apresentam menor risco de ter bebês com doenças por SGB de início precoce. Estas mulheres não devem receber quimioprofilaxia intraparto para a prevenção da SGB perinatal.

      O uso rotineiro de profilaxia antimicrobiana não é recomendado para recém-nascidos cujas mães receberam quimioprofilaxia intraparto para infecção por SGB. Entretanto, para crianças com suspeita de sepse, é recomendado o uso terapêutico desses agentes.

 

As descrições mais detalhadas dessas recomendações (em inglês) podem ser encontradas no Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease do CDC.2

 

Hepatite B

A hepatite B (HBV) é transmitida por meio do contato com sangue, sêmen e outros fluidos corporais infectados ao ter relações sexuais sem proteção com uma pessoa infectada, compartilhar agulhas contaminadas ou no período perinatal quando uma mãe com hepatite B transmite o vírus para seu recém-nascido.3

As mulheres grávidas infectadas com HBV são um risco grave para seus bebês no momento do nascimento. Sem a imunoprofilaxia pós-exposição, aproximadamente 40% dos bebês nascidos de mães infectadas com HBV nos Estados Unidos desenvolvem infecções crônicas pelo HBV.4 Destes, cerca de um quarto morrerá por causa da doença hepática crônica. Assim como o SGB, o cuidado preventivo durante o pré-natal pode ajudar a limitar os riscos de transmissão do HBV. O CDC tem recomendações para a prevenção e o tratamento de HBV em pacientes pediátricos e suas mães, incluindo:4

 

      Triagem universal das mulheres grávidas para HBV durante cada gestação

      Gerenciamento de caso das mães e seus bebês HBV positivos

      Tratamento com imunoprofilaxia para bebês nascidos de mães infectadas pelo HBV, incluindo a vacina e a imunoglobulina da hepatite B (HBIG) dentro de 12 horas após o nascimento

      A vacinação de rotina de todos os bebês com a série de vacinas para HBV (a primeira dose deve ser administrada ao nascer)

 

Para lembrar a maternidade/o berçário de que o bebê precisará de vacina contra HBV e HBIG ao nascer, os PASs devem fixar um alerta ou uma etiqueta no prontuário médico da mulher.5

 

Vírus do herpes simples

O vírus do herpes simples (HSV) pode provocar infecções orais e genitais. Os recém-nascidos podem adquirir HSV na hora do parto de uma mãe infectada. Para evitar a transmissão, os PASs devem perguntar às mulheres grávidas sobre seu quadro de HSV e examinar se elas apresentam lesões no momento do parto. Pode ser necessária uma cesariana se forem encontradas lesões. A educação para as mulheres grávidas e mães recentes sobre as medidas de proteção devem incluir lavar as mãos, cobrir as lesões (se for necessário) e as vias de transmissão do vírus. As pessoas com as lesões bucais ativas não devem beijar o recém-nascido. Os membros da família infectados também devem observar as medidas de precaução. Para evitar a disseminação da infecção do HSV, os pacientes portadores do vírus devem ser cuidadosos usando as precauções-padrão.3 Os PASs devem usar luvas para evitar o contato com as lesões e devem lavar as mãos após sua remoção.

 

Cuidado no trabalho de parto e no nascimento

Apesar de um pré-natal cuidadoso, a gestante pode ter uma infecção perto do período do nascimento. Ela também pode desenvolver uma infecção como resultado do trabalho de parto e nascimento. Os riscos associados a infecção no parto incluem trabalho de parto pré-termo, ruptura prematura e/ou prolongada da membrana, trabalho de parto prolongado e cesariana.1 Além disso, múltiplos exames vaginais podem aumentar o risco de infecção, uma vez que podem introduzir organismos no útero; portanto, os exames desnecessários devem ser evitados, e o exame do colo uterino usando o dedo deve ser feito apenas durante o trabalho de parto ativo. Outra atividade que pode provocar infecções é o uso de monitoramento fetal interno, que pode levar a infecções ao líquido amniótico ou endometrite na mulher.1

Para evitar a transmissão de infecções durante o trabalho de parto e o nascimento, os PASs devem usar as seguintes estratégias1:

 

      Selecionar os membros da família que estarão presentes durante o nascimento. Nos últimos anos, as mães vêm solicitando a presença dos pais de seus bebês, irmãos, avós e outros membros da família durante o trabalho de parto. Para reduzir a probabilidade de entrada de pessoas com doenças, esses visitantes devem ser examinados antes que o parto comece.

      Avaliar as mulheres antes de entrarem na sala. De preferência, a unidade de trabalho de parto deve ser projetada de modo que a mulher possa ser avaliada quanto a doenças comunicáveis assim que ela chegar e for colocada em um quarto adequado – de preferência um quarto particular caso o teste seja positivo para essas doenças.

      Projetar salas para evitar infecções. Cada sala de parto deve ter instalações para lavar as mãos, toaletes privativos e, em alguns casos, chuveiro ou banheira. As superfícies nessas salas devem ser de fácil limpeza e resistentes ao crescimento patogênico. Essa sala também deve ter lixeiras.

      Usar os equipamentos de proteção individual adequados (EPIs) durante o parto. Todos os PASs envolvidos no parto devem usar luvas, aventais, máscaras cirúrgicas, gorros e proteção para olhos durante o procedimento. As mãos devem ser lavadas antes e após o uso das luvas.1

      Usar as precauções-padrão. Essas precauções devem ser usadas ao interagir com sangue e fluidos corporais, incluindo fluido amniótico, placenta e secreções vaginais.

      Garantir a limpeza adequada das áreas. As áreas de parto devem ser limpas e desinfetadas após cada paciente.

      Garantir a limpeza adequada dos equipamentos. Os equipamentos não devem ser compartilhados entre pacientes exceto se forem limpos, desinfetados e esterilizados antes. Alguns equipamentos, como recipientes para banhos de assento (um tipo de banheira na qual apenas o quadril e as nádegas são lavados com água ou solução salina), devem ser, de preferência, itens descartáveis, de uso único.

      Preparar a paciente para o parto. Essa preparação pode incluir limpar o canal de parto com um desinfetante, o que reduz o risco de endometrite pós-parto.6

      Avaliar o uso de antibiótico no caso de laceração vaginal. Um estudo conduzido no Packard Children’s Hospital e no Santa Clara Valley Medical Center descobriu que administrar uma dose única de antibióticos pode reduzir a taxa de infecções ou outras complicações da cicatrização das lacerações vaginais durante o nascimento.7 São necessários antibióticos profiláticos antes da cesariana para ajudar a evitar infecções no sítio cirúrgico.

      Usar técnicas estéreis para administrar anestesia. Se for usada anestesia espinal ou epidural, limpar a pele usando uma preparação adequada e técnicas corretas para evitar infecções.8 O uso de frascos multidose também deve ser limitado ou evitado.1

      Não usar leite materno quando a mãe tiver infecções específicas. Essas infecções incluem abscessos da mama, lesões na mama causadas por herpes simples, infecção pelo HIV, infecção pelo vírus do Oeste do Nilo e infecção com o vírus linfotrófico da célula T, tipo I e II. As mulheres com tuberculose pulmonar ativa sem tratamento não devem amamentar, mas podem retirar o leite e alimentar o recém-nascido desde que seus medicamentos não sejam contraindicados para o bebê.1

 

Prevenção de transmissão do vírus da imunodeficiência humana durante o parto e o nascimento

O HIV é um patógeno perigoso que pode provocar uma infecção para a qual ainda não existe cura. Esse vírus é um risco de infecção nos recém-nascidos quando transmitido pela mãe durante o parto. Para evitar a transmissão durante o parto e o nascimento, os PASs devem evitar o monitoramento cardíaco por meio do scalp fetal, assim como amostragem para pH, medidas de pressão intrauterina e ruptura artificial das membranas.1

Conforme mencionado anteriormente, o HIV também pode ser transmitido pelas mães aos bebês pelo leite materno. Por isso, as mulheres soropositivas devem ser orientadas a não amamentar seu bebê nem doar o leite para os bancos de leite.1

 

Nascimento na água seguro

Nem todas as mulheres escolhem dar à luz no leito hospitalar tradicional. Nos últimos anos, os partos na água, como na hidromassagem ou em banheiras, vêm se tornando populares. Embora seja segura, essa via fornece alguns riscos de infecção. Por exemplo, a água parada facilita a contaminação com organismos, como Pseudomonas aeruginosa, que pode ser perigosa para os neonatos. Legionella e outros organismos transmitidos pela água também podem estar presentes nas banheiras e hidromassagens se elas não forem adequadamente projetadas ou limpas.1 Consequentemente, quando uma mulher dá à luz em uma hidromassagem ou banheira de parto, as práticas adicionais de PCI são essenciais. Os PASs devem obedecer as precauções-padrão. Os chuveiros devem ser alimentados por meio de um break tank (tanque com proteção contra retrossifonamento) para evitar refluxo da água suja caso a cabeça entre em contato com a água da banheira. A Legionella pode ser evitada ao deixar a água potável correr por um período quando a piscina ou banheira não estiverem sendo usadas. A piscina ou banheira devem ser descontaminadas com detergente após o uso. A desinfecção pode ser feita com um composto que libere cloro.9

 

Cuidado pós-parto

Existem muitos fatores de risco que permitem o surgimento de infecções durante o período pós-parto, incluindo imunossupressão, diabetes não controlada, quadro nutricional ruim e condição socioeconômica.1 Infecções do trato urinário e mastite correspondem a 80% das infecções pós-parto.10 Os PASs devem monitorar os sintomas da infecção pós-parto, incluindo temperatura elevada, edema ou secreções no local da incisão, vermelhidão, sensibilidade da mama e rachadura do mamilo.1

A maioria das infecções pós-parto ocorre após a alta do hospital, dificultando a vigilância completa da instituição sobre a taxa de infecção. Além disso, usar os métodos de vigilância de rotina na paciente internada não é eficaz, pois eles podem levar à subestimação das verdadeiras taxas de infecção. Muitas empresas de seguro coletam informações automáticas que identificam de forma eficiente as infecções pós-parto que a vigilância de rotina não observa – as ocorridas após a alta. Os hospitais devem usar essas informações para criar um conjunto de dados mais completo sobre as taxas de infecção pós-parto. Esses dados podem ajudar a identificar cenários com taxas de infecção pós-parto muito elevadas ou baixas e, assim, implantar práticas associadas à redução dessas taxas. Um questionário enviado às novas mães também pode medir as taxas de infecção pós-parto (ver Fig. 21.2).10,11 Além disso, os hospitais devem educar essas mães sobre como evitar as infecções pós-parto e fornecer materiais educacionais ao receberem alta.

 

Figura 21.2. Questionário de autoavaliação usado para vigilância de infecções pós-parto.

 

 

Referências

1.        Thomas E., Hunter R.: Perinatal care. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 37-1–37-20.

2.        Schrag S., et al.: Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep 51(RR–11):1–22, Aug. 2002.

3.        Centers for Disease Control and Prevention: Viral Hepatitis. Hepatitis B. www.cdc.gov/hepatitis/ChooseB.htm (acessado em 15 de maio de 2010).

4.        Centers for Disease Control and Prevention: Hepatitis B Information for Health Professionals: Perinatal Transmission. www.cdc.gov/hepatitis/HBV/PerinatalXmtn.htm (acessado em 15 de maio de 2010).

5.        Centers for Disease Control and Prevention: Prenatal Care Provider Policies and Procedures to Prevent Perinatal Hepatitis B Virus Transmission. www.cdc.gov/hepatitis/HBV/PDFs/PrenatalCareProviderPoliciesAndProcedures.pdf (acessado em 15 de maio de 2010).

6.        Kluytmans J.A.J.W.: Infection control in obstetrics. In Wenzel R.P., Brewer T., Butzler J-P. (eds.): A Guide to Infection Control in the Hospital. Boston: International Society for Infectious Diseases, 2002, pp. 126–129.

7.        Conger K.: Study finds antibiotics prevent wound complications of childbirth. Infection Control Today. Jun. 6, 2008. www.vpico.com/articlemanager/printerfriendly.aspx?article=189650 (acessado em 15 de maio de 2010).

8.        American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists: Intrapartum and postpartum care of the mother. In Lockwood C.J., et al. (eds.): Guidelines for Perinatal Care, 6th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2007, pp. 139–174.

9.        Kingsley A., et al.: Waterbirths: Regional audit of infection control practices. J Hosp Infect 41:155–157, Feb. 1999.

10.    Yokoe D.S., et al.: Epidemiology of and surveillance for postpartum infections. Emerg Infect Dis 7:837–841, Sep.–Oct. 2001.

11.    Holbrook K.F., et al.: Automated postdischarge surveillance for postpartum and neonatal nosocomial infections. Am J Med 91:S125–S130, Sep. 1991.

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