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Dor abdominal

Autor:

Thiago Gomes da Trindade

Médico de família e comunidade. Professor assistente de Medicina de Família e Comunidade (MFC) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Professor DNS III de MFC da Universidade Potiguar. Especialista em Terapia Familiar pelo Instituto da Família (INFAPA). Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutorando em Epidemiologia pela UFRGS.

Última revisão: 17/04/2013

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Versão resumida do capítulo original, o qual pode ser consultado, na íntegra, em Gusso & Lopes, Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática (2 vols., Porto Alegre: Artmed, 2012). Obra indicada também para consulta a outros temas de Medicina de Família e Comunidade (MFC), pela abrangência e a forma como o conteúdo é abordado, além de reunir importante grupo de autores.

 

Do que se trata

         A dor abdominal é um sintoma muito frequente em atenção primária (APS). Alguns estudos mostram que cerca de 2,5% das pessoas consultam anualmente devido a essa queixa.1, 2 Estudos de diagnóstico de demanda realizados no Brasil evidenciaram uma prevalência de 1% entre os problemas apresentados, ficando entre as 25 causas mais frequentes de consulta ambulatorial.3, 4

         Devido à grande variedade de causas, o diagnóstico preciso torna-se um desafio para o médico de família e comunidade (MFC). É importante que na avaliação inicial, especialmente nos quadros agudos, o médico possa tomar como primeira decisão diferenciar os quadros com maior gravidade e risco de morte – aqueles que necessitaram de internação hospitalar para elucidação diagnóstica imediata e/ou indicação cirúrgica de urgência – daqueles que deverão seguir em acompanhamento ambulatorial.

         Na avaliação clínica da pessoa com dor abdominal é necessário conhecer o processo neurofisiológico da dor para interpretação dos sinais e sintomas. Dentre as possíveis causas de dor abdominal, pode-se identificar a de origem visceral, a de origem parietal e a dor referida.5 Dois tipos principais de fibras aferentes são responsáveis pela condução da dor ao cérebro. As fibras do tipo A delta, que terminam no tálamo, fazem o cérebro reconhecer com maior facilidade o local onde foram estimuladas. Elas estão presentes nas estruturas cutâneas e, até certo ponto, no peritônio parietal. Portanto, a estimulação direta deste produz uma dor que é mais facilmente localizada. Por outro lado, as vísceras abdominais são inervadas por fibras do tipo C, que terminam no tronco cerebral. Por conta disso, a percepção da dor no sistema nervoso central é muito mais difícil de localizar. A dor conduzida por fibras do tipo C é percebida como mais profunda, mais lenta, e geralmente não é descrita pela pessoa como ocorrendo em um lado do abdome ou do outro. A dor referida é outra consequência da rede de fibras do tipo C.

         Em termos práticos, o médico pode razoavelmente assumir que quando a dor é descrita como profunda, vaga ou de difícil localização, está sendo causada principalmente por um evento dentro do órgão. Por outro lado, se a dor é descrita como aguda e é facilmente localizada, é provável que o peritônio parietal está sendo irritado, e que o evento se estendeu para fora das vísceras.

 

O que pode ocasionar

         Devido às inúmeras possibilidades de causas de dor abdominal, é útil considerar no diagnóstico diferencial os mecanismos fisiopatológicos. Dentre os mais comuns, pode-se destacar os presentes na Tabela 149.1. As etiologias de causas obstrutivas, irritação peritoneal e insuficiência vascular são as mais perigosas e merecem um diagnóstico rápido.

 

Tabela 149.1. Principais mecanismos de dor abdominal

Obstrução

Gástrica, intestino delgado, intestino grosso, trato biliar, trato urinário

Irritação peritoneal

Infecção, irritação química, processo inflamatório sistêmico

Insuficiência vascular

Embolização, doença arterial oclusiva, hipotensão, dissecção de aneurisma de aorta

Ulceração de mucosa

Doença ulcerosa péptica, câncer gástrico

Alteração da motilidade

Gastrenterite, doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino irritável, doença diverticular

Distúrbios metabólicos

Cetoacidose diabética, porfiria, envenenamento por chumbo

Lesão nervosa

Herpes-zóster, compressão de raiz

Lesão da parede abdominal

Trauma, miosite, hematoma

Dor referida

Pneumonia, infarto do miocárdio ou pulmonar

Causas psicopatológicas

Ansiedade, depressão, neuroses

Fonte: Adaptada de Goroll e Mulley.6

 

         No exercício diagnóstico frente ao paciente classifica-se a dor abdominal em aguda e crônica. Os quadros de forte intensidade e de início recente são chamados genericamente de abdome agudo, especialmente quando secundários a processos inflamatórios ou infecciosos graves.7

 

      Quadros agudos – podem ser classificados como inflamatórios (apendicite, diverticulite, pancreatite, colangite), obstrutivos (bridas, volvos), perfurativos (úlcera péptica, divertículos, ferimentos), isquêmicos (isquemia mesentérica, colite isquêmica) e hemorrágicos (ruptura de vísceras e de aneurismas, ferimentos).

      Quadros crônicos – a dor abdominal crônica apresenta a particularidade de, em alguns casos, poder deixar de ser apenas um sintoma sentinela e assumir características de uma doença própria. É muito útil a subdivisão dos quadros crônicos em origem funcional (dispepsia funcional e síndrome do intestino irritável) ou orgânica (neoplasias, patologia péptica, isquemia). Os quadros mais prevalentes são de origem funcional.

 

         Na avaliação diagnóstica, outro modelo útil de pensar nas causas comuns é se orientar pela localização da dor no abdome (Tabela 149.2).

         Nas classificações anteriores, foram expostos vários possíveis diagnósticos para uma pessoa com queixa de dor abdominal. Observa-se que a relação é extensa e pode confundir o médico no momento de tomar decisões. Uma questão importante é realizar o raciocínio diagnóstico levando em conta a prevalência dos possíveis diagnósticos no âmbito da APS, pois é com base na probabilidade pré-teste mais alta que a avaliação se torna mais acurada (teorema de Bayes). Assim, é preciso basear-se em estudos que avaliaram essa prevalência. Estima-se que em uma avaliação inicial o diagnóstico mantém-se inespecífico em 20% das vezes, e que os 80% restantes se dividem entre as causas funcionais e orgânicas mais comuns.

 

Tabela 149.2. Causas comuns de dor abdominal segundo a localização da dor

Quadrante superior direito

Doenças da vesícula biliar, hepatite, hepatomegalia

Quadrante superior esquerdo

IAM, pneumonia, crise de anemia falciforme, linfoma, esplenomegalia, gastrite

Quadrante inferior direito

Apendicite, doença de Crohn, doenças ginecológicas (ruptura de cisto ovariano, gravidez ectópica, DIP), causas renais (litíase, pielonefrite)

Quadrante inferior esquerdo

Diverticulite, obstrução intestinal, colite isquêmica/ulcerativa/infecciosa, sacroileíte, doenças ginecológicas (ruptura de cisto ovariano, gravidez ectópica, DIP), causas renais (litíase, pielonefrite)

Mesoepigástrica

Dispepsia, DRGE, pancreatite, DUP, apendicite inicial

Suprapúbica

Cistite, prostatite, retenção urinária, causas ginecológicas

Difusa ou generalizada

Parede abdominal, doença celíaca, constipação, diarreia crônica, SII, gastrenterite, linfadenite mesentérica, colo perfurado, ruptura de AAA, traumatismo

IAM – infarto agudo do miocárdio, DIP – doença inflamatória pélvica, DUP – doença ulcerosa péptica, DRGE – doença do refluxo gastresofágico, AAA – aneurisma de aorta abdominal, SII – síndrome do intestino irritável.

Fonte: Adaptada de Cartwright e Knudson.8

 

         Dos estudos realizados,1, 2, 9, 10 podem-se enumerar as causas mais comuns na APS e que são similares em todos eles (Tabela 149.3).

 

Tabela 149.3. Diagnósticos mais frequentes de dor abdominal em APS

Funcionais

Dispepsia funcional e síndrome do intestino irritável

Orgânicas

Gastrenterite infecciosa, infecção do trato urinário, constipação, doença diverticular, cólica biliar (colecistite/colelitíase), apendicite, doenças do esôfago (DRGE/esofagite)

 

O que fazer

         O MFC, em seu exercício diagnóstico visando à tomada de decisões compartilhada, deve lançar mão de alguns princípios essenciais à sua prática. O primeiro deles é saber lidar com a incerteza, pois muitas vezes não ser· possível firmar o diagnóstico. O segundo envolve algumas habilidades de comunicação e entrevista clínica, que vão além da semiologia tradicional, e que, aliado ao método clínico centrado na pessoa, deve ser aplicado oportunamente na avaliação da pessoa com queixa de dor abdominal. Por último, deve contextualizar seu atendimento com base nos atributos essenciais da atenção primária (acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado), aplicando os princípios da prática clínica, como a utilização, enquanto recurso diagnóstico, da demora permitida. Utilizando e combinando adequadamente esses princípios, garante-se uma prática preventiva de danos e de iatrogenia (prevenção quaternária).

         O raciocínio diagnóstico médico é realizado de acordo com alguns modelos, dos quais os mais estudados são o causal hipotético-dedutivo, o probabilístico e o determinístico baseado no reconhecimento de padrões. Idealmente, todos devem ser considerados, tomando-se o cuidado de evitar o erro cognitivo mais comum, que é o fechamento prematuro de um diagnóstico, deixando de fora outros possíveis.

 

Anamnese6, 7, 11, 12

         Quando se pensa nos princípios da prática clínica na APS expostos brevemente, é importante que não seja confundida a divisão didática da abordagem com a realidade onde esses recursos estão integrados e sendo aplicados de forma simultânea. Desde o momento em que se inicia a entrevista clínica com a pessoa, esses princípios precisam ser respeitados. Um erro comum da anamnese tradicional é o excesso de assertividade precoce (por exemplo, na caracterização da dor) antes que se conheça muitas vezes o indivíduo que está consultando, ou mesmo não permitindo que a pessoa fale sem ser interrompida nos minutos iniciais da consulta, fato que se mostrou fundamental para a elucidação diagnóstica.13

 

História geral

         Na percepção inicial da história é importante estar atento aos detalhes que poderão indicar potenciais diagnósticos, e determinar se o quadro é agudo ou crônico. Assim, a partir dessas deixas começam as elaborações diagnósticas. Uma informação essencial é o caráter recorrente das queixas, o que pode ser verificado diretamente com a pessoa ou a partir de uma breve revisão de sua história clínica no prontuário.

         Esses dados do início da consulta vão definir toda a entrevista clínica e a solicitação de exames, caso seja necessário. Ressalta-se que na APS se faz a consulta com uma visão integral mas orientada ao problema; assim, deve-se deixar de lado o mito da “história clínica completa”, do “exame físico completo” e da “rotina laboratorial”, pois o que se deve seguir na verdade, é orientado ao indivíduo em questão, e com base nas evidências que sugerem uma melhor acurácia diagnóstica da semiologia e dos exames complementares.

         Na definição do caminho diagnóstico, existem informações essenciais que devem ser esclarecidas: quem é a pessoa que está com a dor, como é a dor, outros sintomas e uso prévio de fármacos, comorbidades, história pregressa e história familiar.

         Na identificação da pessoa, características essenciais como gênero e idade guiam o raciocínio diagnóstico, mas deve-se ampliar a avaliação para uma definição de contexto de vida, trabalho, ambiente familiar, comportamento sexual e hábitos alimentares, os quais são úteis para a definição de hipóteses. Nos quadros agudos, também a investigação do que se passou nas últimas 24 horas, como história alimentar, de atividade física, viagens e uso de medicamentos.

 

         Caracterização da dor > os dados semiológicos essenciais se referem ao início (súbito ou insidioso), caráter (em cólica, queimação, facada, pontada), intensidade, frequência, localização, irradiação, fatores que pioram e que aliviam.

         Outros sinais e sintomas associados > são extremamente úteis ao diagnóstico a identificação desses outros achados, dentre eles febre, náuseas, vômitos, hematêmese, hematoquezia, melena, icterícia, perda de peso, alterações do hábito intestinal e mudanças nas características urinárias e das fezes.

         Causas extra-abdominais > alguns problemas de origem extra-abdominal constituem causas relativamente frequentes de dor abdominal. Estas são causadas por dor referida, principalmente associada a quadros pulmonares ou cardíacos, como os episódios de pneumonias e infartos do miocárdio, respectivamente.

         História pregressa > na avaliação pregressa é importante revisar o passado cirúrgico e gineco-obstétrico, estando atento para risco de bridas e aderências, além de hérnias e gravidez ectópica. Na identificação de comorbidades, avaliar risco cardiovascular e presença de diabetes. Pesquisar passado de litíase, avaliar história sexual pensando em ambos os sexos para risco de DSTs e na mulher para DIP. O uso de substâncias como álcool pode ser indicativo de alguns riscos, como gastrite e pancreatite, assim como o uso de tabaco. O uso de medicamentos como anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), ácido acetilsalicílico (AAS) e anticoagulantes pode aumentar o risco de sangramento digestivo. A história de quadros psíquicos prévios aumenta o risco de alguns problemas funcionais.

 

História familiar

         Algumas doenças tendem a se expressar de maneira mais frequente entre os familiares de primeiro grau, então o conhecimento de patologias prévias nesses tende a ser útil ao raciocínio diagnóstico. Dentre essas podem se destacar os cânceres em geral, doença inflamatória intestinal, história de litíase renal e biliar, quadros dispépticos, aterosclerose e aneurismas, e doenças hereditárias, como anemia falciforme e fibrose cística.

 

Grupos especiais

      Idosos – a idade avançada pode modificar a apresentação e a percepção da dor abdominal pela pessoa. Há uma redução de 10 a 20% na intensidade da dor por década de idade acima de 60 anos. Destacam-se algumas patologias comuns no idoso, que por serem potencialmente fatais não devem ser negligenciadas, como a diverticulite e a isquemia mesentérica, além do aneurisma de aorta abdominal.14

      Mulheres em idade fértil – deve-se sempre considerar a possibilidade de gravidez, devendo ser avaliada nesse sentido, pensando em riscos como gravidez ectópica e abortamento espontâneo. E jamais esquecer no diagnóstico diferencial os quadros inflamatórios na mulher grávida, com destaque para apendicite e colecistite.

      Crianças.

 

Sinais de alarme5, 15

         Alguns sinais devem ser pesquisados com mais atenção, pois predizem patologias orgânicas de maior gravidade e risco de morte, necessitando diagnóstico e tratamento oportuno. São eles:

 

      Dor que muda de localização

      Dor que desperta do sono

      Dor que persiste por mais de 6 horas ou piora

      Dor seguida de vômitos

      Perda de peso

 

Exame físico

         O exame físico é focado a partir dos dados da anamnese e, de acordo com a probabilidade diagnóstica identificada nesta etapa do exame clínico, ser· dada uma maior ênfase a determinado aspecto do exame físico, que envolve o exame geral e abdominal. Em situações específicas, deve ser complementado com exame pélvico-ginecológico e retal.

 

         Geral > numa avaliação geral devem-se observar aspectos da ectoscopia, como hidratação, sinais de anemia, presença de icterícia e estado nutricional, além da fácies da dor e a posição da pessoa em relação à dor (posição antálgica em quadros inflamatórios que envolvem irritação peritoneal). Avaliar sinais vitais – temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória. De acordo com os sintomas relatados, proceder ao exame cardiorrespiratório.

         Abdominal > nesta parte do exame é importante levar em consideração alguns aspectos. Um deles é a posição da pessoa: inicialmente, orienta-se ficar em decúbito dorsal com os joelhos levemente fletidos. Outra questão é a sequência, devendo-se seguir um padrão semiológico de inspeção, ausculta, palpação e percussão. Em cada uma dessas etapas procuram-se novos sinais que acrescentem às hipóteses diagnósticas pensadas.

 

      Inspeção – procuram-se alguns sinais característicos de determinadas patologias. Cicatrizes prévias sugerem maior risco de quadros associados a aderências ou hérnias incisionais; sinais de distensão abdominal sugerem quadros obstrutivos; presença de equimoses sugerem hemoperitônio; presença de circulação colateral venosa sugere hepatopatia crônica. A posição ortostática (em pé) pode ser útil na identificação de hérnias.

      Ausculta – tenta-se identificar os ruídos hidroaéreos ou borborigmos, que podem estar normais, aumentados (hiperativos) ou diminuídos (hipoativos). É comum estarem aumentados em episódios de gastrenterites com sintomas diarreicos associados, ou na fase inicial de quadro obstrutivo. Podem estar diminuídos ou mesmo ausentes numa fase tardia do abdome obstrutivo ou do íleo paralítico. Outro sinal importante a ser pesquisado na ausculta é a presença de sopros abdominais, que podem sugerir aneurismas de aorta abdominal ou de artérias renais.

      Palpação – algumas sugestões são úteis nesta parte do exame abdominal. Primeiro deve-se iniciar com toques bem delicados distantes da região de dor mais intensa e movendo-se em direção à área dolorida. Outro aspecto para evitar uma defesa voluntária ou resistência à palpação, ou até mesmo uma sobrevalorização da mesma, é tentar ao longo dessas manobras conversar com o paciente para distraí-lo. Se a pessoa tiver cócegas, sugerem-se duas opções de exame: palpar com a ponta dos dedos durante a ausculta, sobre o estetoscópio, ou pedir ao paciente que palpe seu abdome com a mão enquanto o examinador palpa entre seus dedos, com a mão sobreposta.

 

         Os principais aspectos da palpação são: consistência, dor, presença de massas e tamanho dos órgãos. A consistência refere-se à flacidez ou rigidez; abdomes rígidos sugerem patologias agudas, inflamatórias ou perfurativas, que vão se associar a presença de algum sinal de irritação peritoneal, considerado como sinal de defesa (ver Quadro 149.1). Ao se identificar alguma massa, que pode estar associada com tumores, cistos ou aneurismas, procura-se definir a localização, o tamanho, a consistência, a pulsação e a mobilidade. Os órgãos onde se avaliam possíveis aumentos são o fígado e o baço, que serão indicativos de patologias específicas.

 

      Percussão – é útil na complementação diagnóstica relacionada com visceromegalias – hepática e esplênica, massas abdominais, além da presença de ascite ou de ar, através das sensações de macicez e timpanismo.

 

Quadro 149.1. Sinais e manobras

Carnett – útil para diferenciar a dor abdominal de origem visceral da dor da parede abdominal. O teste é realizado ao definir-se a área de maior dor à palpação. Em seguida, o paciente flete a parede abdominal e o ponto é palpado de novo. A dor que é menos intensa à palpação com o abdome fletido tem alta probabilidade de ser visceral. E se a dor permanecer igual ou piorar com essa manobra, provavelmente é proveniente da parede abdominal (teste positivo) ou de causa não orgânica.

Murphy – cessação abrupta do esforço inspiratório do paciente durante a palpação profunda do quadrante superior direito é sugestiva de colecistite aguda.

Blumberg – dor no ponto de McBurney à descompressão súbita. Sugere irritação peritoneal secundária à apendicite aguda.

Rovsing – caracteriza-se pelo aparecimento de dor no quadrante inferior direito durante a compressão exercida no lado esquerdo. Sugere irritação peritoneal, como na apendicite aguda e na pelveperitonite (Figura 149.1).

Psoas – pede-se ao paciente que se deite sobre o lado não afetado e estenda sua outra perna contra a resistência da mão do examinador. Quando positivo (dor durante a manobra), sugere processo inflamatório adjacente ao músculo psoas (Figura 149.2).

Obturador – com o paciente em decúbito dorsal, o examinador flexiona a coxa dele com os joelhos fletidos e rota a perna, interna e externamente. Quando positivo (dor hipogástrica durante a manobra), sugere processo inflamatório adjacente ao músculo obturador (Figura 149.3).

 

Figura 149.1. Sinal de Rovsing.

 

 

Figura 149.2. Manobra do psoas.

 

 

Figura 149.3. Manobra do obturador.

 

 

         Exame ginecológico > deve-se proceder à inspeção vulvovaginal, ao exame especular e ao toque vaginal bimanual, na suspeita de patologias do aparelho reprodutor feminino. A presença de descarga purulenta em orifício externo do colo, quando associada com a dor à mobilização do colo, é indicativa de DIP. Nos quadros de gravidez ectópica ou cisto ovariano, palpam-se as massas anexiais, e quando há associação com dor, suspeita-se de ruptura dessas, salpingite ou abscessos tubo-ovarianos. Sangramentos vaginais associados com colo uterino pérvio são sugestivos de abortamento.

 

         Exame retal > é útil em casos que apresentam alterações do hábito intestinal, sintomas obstrutivos ou de hemorragia digestiva baixa, na identificação de massas, tumorações ou fecalomas.

 

         Um dos grandes dilemas na prática clínica do médico de família e comunidade, frente a quadros de dor abdominal crônica, é distinguir entre os quadros funcionais das patologias orgânicas (Quadro 149.2). Embora a literatura não seja convergente, um estudo observacional com boa qualidade metodológica mostrou preditores com associação estatisticamente significativa para esses quadros distintos. A presença de sintomas relacionados ao estresse tem uma associação forte para transtornos funcionais e a perda de peso para as patologias orgânicas.10, 15 Contudo, ressalta-se que são apenas preditores e não sintomas definidores de doença, devendo ficar o alerta de não se descartar um problema ou outro na vigência desses sintomas.

 

Quadro 149.2. Sinais e sintomas dos problemas mais frequentes de dor abdominal na APS

Agudos

Gastrenterite infecciosa – dor abdominal em cólica com diarreia difusa é a manifestação clínica característica.

Infecção do trato urinário – dor suprapúbica associada com sintomas urinários irritativos, disúria, polaciúria, e urgência miccional, nos quadros baixos. Em quadros com acometimento renal, apresenta-se com febre e calafrios e dor lombar com dolorimento à punhopercursão (sinal de Giordano positivo).

Apendicite – alta probabilidade em indivíduos com queixa de dor no quadrante inferior direito, que migrou da região periumbilical, associada com febre, sinal do psoas presente, rigidez abdominal e dor à descompressão (Blumberg).

Crônicos

Funcionais

Dispepsia funcional – pelo menos 12 semanas de dispepsia persistente ou recorrente sem evidências de doença orgânica, não aliviada pela defecação, e não associada com alteração na frequência de defecação ou no formato das fezes.

Síndrome do intestino irritável – quadro de pelo menos 12 semanas de sintomas contínuos ou recorrentes de dor abdominal ou desconforto associado com algum dos seguintes sintomas: alívio com a defecação, mudança na frequência das defecações e alteração no formato ou no aspecto das fezes. Pode apresentar frequência anormal de evacuações (mais de três por dia ou menos de três por semana), formato anormal das fezes (nodulares/duras ou amolecidas/aquosas), eliminação anormal de fezes (esforço, urgência, ou uma sensação de evacuação incompleta), eliminação de muco e sensação de distensão abdominal. Quando todos os critérios estão presentes, o valor preditivo positivo pode chegar a 90%.

Não funcionais

Doença diverticular, diverticulite – inflamação e infecção do divertículo colônico, ocorre tipicamente em idosos, apresenta-se com quadro de dor no quadrante inferior esquerdo, febre e anorexia. Comumente os pacientes têm náuseas, vômitos, diarreia ou constipação.

Doenças do esôfago (DRGE/esofagite) – o sintoma predominante é a dor em queimação (pirose) retroesternal, associada com disfagia, eructações e epigastralgia; piora com a ingestão de alguns alimentos e bebidas.

Doenças da vesícula biliar (colecistite/colelitíase) – dor no hipocôndrio direito em cólica, particularmente depois de uma refeição gordurosa.

 

Exames complementares

         A solicitação de exames vai depender primeiro das hipóteses diagnósticas pensadas no exame clínico, as quais, a depender se a pessoa será avaliada na APS ou em nível hospitalar, definirão o modo de investigação complementar. Esta deverá se pautar na melhor evidência existente. Para isso, o médico precisa ser eficiente e custo-efetivo na solicitação e na busca do estabelecimento de um diagnóstico acurado e oportuno, sem desconsiderar o seu contexto de atuação e a disponibilidade dos métodos.

 

         Exames laboratoriais (D)6, 8, 14 > tanto nos quadros agudos quanto nos crônicos, a solicitação deve abarcar exames que possam confirmar a hipótese, sendo os mais comuns: hemograma, glicemia, ureia, creatinina, transaminases, eletrólitos, amilase, lípase, gonadotrofina coriônica humana (hCG), proteína C-reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VSH), sumário de urina e exame de fezes. A escolha do exame dependerá da hipótese principal. Na suspeita de quadros infecciosos, deve-se solicitar hemograma. Nos quadros com suspeita de alteração metabólica deve-se solicitar glicemia, função renal e eletrólitos. Em quadros de dor no quadrante superior, solicitar transaminases. Na suspeita de pancreatite, solicitar amilase e lipase, lembrando que a amilase é mais sensível e a lipase mais específica. Em sintomas urinários, sumário de urina. Mulheres em idade fértil com quadros de dor pélvica, teste gravídico. Na suspeita de doença inflamatória intestinal, deve-se acrescentar provas de atividade inflamatória como PCR e VSH. Em quadros de alteração do hábito intestinal, solicitar exame parasitológico de fezes e pesquisa de sangue oculto nas fezes.

         Exames de imagem > embora uma anamnese e um exame físico bem realizado apontem consistentemente para o diagnóstico correto, para confirmação das patologias intra-abdominais, especialmente nos casos que envolvem decisões cirúrgicas, os exames de imagem tornam-se imperativos na tentativa de aumentar a acurácia diagnóstica.8

         Radiografia de abdome > devido a sua baixa acurácia quando comparada aos demais exames de imagem, tem sua utilidade reduzida na prática diária, ficando reservada para situações de emergência em que não se tem os demais métodos disponíveis. Mesmo assim, pelo seu baixo custo e boa disponibilidade, pode ser útil em várias situações, como em quadros obstrutivos (presença de níveis hidraéreos, distensão de alças intestinais), perfurativos (presença de ar subdiafragmático em posição ortostática – pneumoperitônio), inflamatórios (perda de definição do psoas – patologias retroperitoneais) e de litíases (presença de calcificações sugerem cálculos urinários e biliares).

         Ultrassonografia abdominal e pélvica > exame de baixo custo e menor risco, quando comparado à tomografia computadorizada (TC), e apresenta maior fidedignidade do que a TC na avaliação das doenças do sistema biliar e dos órgãos internos pélvicos. Por esse motivo est· indicada como exame de escolha nos quadros de dor localizada no quadrante superior direito e em região suprapúbica (C).8

         Tomografia computadorizada abdominal e pélvica > com e sem contraste – de maneira geral, é o exame de maior acurácia para as patologias intra-abdominais, mas não deve ser usado indiscriminadamente pelo alto custo e risco cumulativo da exposição à radiação. É recomendada na suspeita de apendicite, diverticulite, obstrução intestinal, pancreatite, AAA e isquemia mesentérica. Em síntese, nos quadros agudos localizados nos quadrantes inferiores (direito e esquerdo) e superior esquerdo (C).8

 

Outros exames

         Endoscopia digestiva alta e colonoscopia > recomendadas nos quadros suspeitos de patologia gastresofágica com sinais de alarme, e de patologia colônica inflamatória ou neoplásica, respectivamente.

         Radiografia de tórax e eletrocardiograma > estão recomendados nos pacientes com suspeita de quadros pleuropulmonares e cardiológicos, respectivamente.

 

Conduta proposta

Tratamento

         O tratamento deve ser direcionado para a causa de base da dor abdominal. Contudo, em se tratando de dor, especialmente nos quadros agudos e de maior intensidade, o alívio desse sintoma é preponderante para o conforto da pessoa.

         Era recomendado anteriormente não medicar o paciente com analgésicos nos quadros sem diagnóstico claro, pelo risco de mascarar os sintomas e retardar o diagnóstico.

         Contudo, as recomendações atuais é que a pessoa pode ser medicada com analgésicos opioides, que não levam ao erro diagnóstico nem à tomada de decisão terapêutica equivocada (A).15

         Ressaltam-se, como exceção, os quadros de suspeita de pancreatite, pelo risco de agravamento pelo espasmo do esfincter de Oddi com o uso de morfina.

 

DICAS

      Lembrar de utilizar o princípio da demora permitida no seguimento de casos ambulatoriais, sem sinais de alarme ou de emergência clínica, evitando a solicitação de exames desnecessários no seguimento.

      Realizar o registro em prontuário adequado, colocando as informações objetivas do exame físico úteis para a consulta posterior de seguimento.

      Ter uma atenção especial no atendimento a crianças, idosos e imunodeprimidos pela apresentação atípica dos casos, evitando possíveis erros diagnósticos.

      Reavaliar o diagnóstico no surgimento de sinais de alarme, de piora dos sintomas ou de modificação dos mesmos.

      Pensar em patologias orgânicas, mesmo em pessoas com diagnóstico prévio de SII, em idade maior que 45 anos, com dor que desperta, febrícula e perda de peso.

 

Quando encaminhar

      Referenciar para serviços de urgência os indivíduos com quadros de dor abdominal aguda que necessitem de elucidação diagnóstica por exames ou que requeiram uma segunda opinião diagnóstica especializada.

      Referenciar para serviços de urgência os casos de dor abdominal aguda emergencial que possam requerer cirurgia (apendicite, obstrução intestinal, gravidez ectópica) ou tratamento clínico hospitalar (DIP, crise de anemia falciforme).

      Referenciar para especialista focal casos que necessitem elucidação diagnóstica de quadros crônicos (quando o MFC permanecer na dúvida) e tratamento específico. Entre os especialistas, destacam-se gastrenterologistas, ginecologistas, urologistas, proctologistas e psiquiatras, de acordo com o caso em questão.

 

Erros mais frequentemente cometidos

      Proceder à anamnese tradicional sem permitir que a pessoa fale livremente, sem questionar sua experiência de adoecimento.

      Fechar prematuramente um diagnóstico, deixando de fora outros possíveis.

      Não realizar manobras do exame físico essenciais ao diagnóstico dos problemas agudos específicos.

      Ignorar como diagnóstico diferencial da dor epigástrica o infarto do miocárdio.

      Não valorizar sinais de alarme em pessoas com diagnóstico prévio de transtornos funcionais, ou com quadros psiquiátricos.

      Solicitar exaustivamente exames complementares em busca de um possível diagnóstico em pessoas com quadros crônicos funcionais.

      Indicar tratamento cirúrgico para quadros sem confirmação de patologia específica e entender abdome agudo como necessariamente cirúrgico.

      Não fornecer informações seguras e claras às pessoas, sobre o processo diagnóstico e terapêutico.

      Não tratar com analgésicos os quadros agudos.

      Não realizar o seguimento dos casos encaminhados para outros níveis de atenção ou mesmo os casos tratados ambulatorialmente.

      Encaminhar indivíduos para especialista focal para tratamento de problemas em que o manejo deveria ser realizado na APS.

 

Prognóstico e manejo na APS

         Observa-se com os estudos de seguimento em APS que a maioria dos quadros abdominais tem sua resolubilidade na própria atenção primária. Dentre os quadros agudos, 75% são manejados pelo MFC sem necessidade de internação e 20% ficarão com diagnóstico de dor abdominal inespecífica.9, 15

         A dor abdominal crônica apresenta uma taxa de encaminhamento de cerca de 9%, sendo os demais casos manejados exclusivamente na APS. Neste estudo, cerca de 40% dos pacientes receberam diagnóstico de quadros funcionais (dispepsia e SII).10, 15

 

Atividades preventivas e de educação

      Prevenção primária – pensando dentre os quadros abdominais de maior prevalência na APS, em que se pode ter uma atuação preventiva primordial, ressalta-se a prevenção das parasitoses intestinais através de orientações educativas de higiene ao indivíduo e sua família, e de maneira mais abrangente na comunidade com saneamento ambiental adequado; da diarreia do viajante com orientações de evitar certos alimentos e bebidas; e mesmo no reforço de realização da imunização contra o rotavírus em crianças.

      Prevenção secundária – a única orientação que se pode fazer baseada em evidências, enquanto diagnóstico precoce e de rastreamento seletivo, é a avaliação em homens entre 65 a 75 anos com história de tabagismo para pesquisa de AAA (A).

      Prevenção terciária – uma medida importante neste caso é diminuir o risco de recidiva de sintomas em pessoas submetidas à intervenção cirúrgica, com destaque para pós-colecistectomia, através do reforço à manutenção dos cuidados alimentares. Outra questão é a orientação para prevenção de hérnias incisionais nos pós-operatórios, especialmente em pessoas com obesidade, diabetes e tabagistas.

      Prevenção quaternária – devem-se evitar indicações desnecessárias de exames, especialmente os que envolvem maior risco de efeitos colaterais (radiações, contrastes) e falso-positivos (identificação de achados benignos em pessoas assintomáticas); além disso, é importante discutir os riscos e benefícios de certas cirurgias, como colecistectomia em pessoas assintomáticas, e reforçar o cuidado contra o uso inapropriado de medicações ou abuso das mesmas, em especial laxantes e bloqueadores de bomba de próton.

 

Referências

1.        Wallander MA, Johansson S, Ruigomez A, Garcia Rodriguez LA. Unspecified abdominal pain in primary care: the role of gastrointestinal morbidity. Int J Clin Pract. 2007;61(10):1663-70.

2.        BEACH Program, AIHW General Practice Statistics and Classification Unit. Presentations of abdominal pain in Australian general practice. Aust Fam Physician. 2004;33(12):968-9.

3.        Takeda S. A organização de serviços de atenção prim·ria à Saúde. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, editors. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre: Artmed; 2004. p. 76-87.

4.        Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária. 2. ed. São Paulo: Faculdade de Medicina da USP; 2009.

5.        Miller SK, Alpert PT. Assessment and differential diagnosis of abdominal pain. Nurse Pract. 2006;31(7):38-45.

6.        Goroll AH, Mulley AG, editors. Primary care medicine: office evaluation and management of adult. 5. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

7.        Silva MRA, Barros E. dor abdominal. In: Rosa AAA, Soares JLMF, Barros E, editors. Sintomas e sinais na prática médica: consulta rápida. Porto Alegre: Artmed; 2006.

8.        Cartwright SL, Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008;77(7):971-8.

9.        Brekke M, Eilertsen RK. Acute abdominal pain in general practice: tentative diagnoses and handling. A descriptive study. Scand J Prim Health Care. 2009;27(3):137-40.

10.    Vandvik PO, Kristensen P, Aabakken L, Farup PG. Abdominal complaints in general practice. Scand J Prim Health Care. 2004;22(3):157-62.

11.    Barter C, Dunne L. dor abdominal. In: South-Paul JE, Matheny SC, Lewis E, editors. Current Medicina de Família e Comunidade: diagnóstico e tratamento. 2. ed. Porto Alegre: AMGH; 2010.

12.    Kozisek P. dor abdominal. In: Paulman PM, Paulman AA, Harrison JD, editors. Manual de saúde da família. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2009.

13.    Gask L, Usherwood T. ABC of psychological medicine. The consultation. BMJ. 2002;324(7353):1567-9.

14.    Lyon C, Clark DC. Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Am Fam Physician. 2006;74(9):1537-44.

15.    Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD005660.

Comentários

Por: Atendimento MedicinaNET em 17/04/2013 às 15:14:49

"Prezado Carlos. De fato, as imagens e as legendas estavam trocadas. Entramos em contato com o autor do texto, verificamos e já corrigimos. Agradecemos seu contato. Atenciosamente, Atendimento MedicinaNET"

Por: Carlos Junio da Silva Corrêa em 11/04/2013 às 02:22:48

"Olá equipe do medicinanet Gostaria de fazer uma observação: as imagens e os nomes das manobras estão discordantes, pois estão trocados. Isso pode gerar confusão às pessoas que nunca viram essas manobras Obrigado"

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