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Controle de infecções relacionadas à assistência à saúde

Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Slavish, Susan M. Manual de prevenção e controle de infecções para hospitais. Porto Alegre: Artmed, 2012.

 

 

A definição de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRASs) é relativamente simples. As IRASs são infecções que os pacientes adquirem enquanto recebem tratamento em uma instituição de assistência à saúde. Infelizmente, a definição é a única coisa simples sobre esse quadro. Seu impacto nos pacientes, profissionais da assistência à saúde (PASs) e hospitais pode ser complexo, de difícil alcance e significativo.

Até há pouco tempo, muitos na assistência à saúde acreditavam que as IRASs eram uma consequência lamentável, mas inevitável, da complexa assistência a pacientes muito doentes. Em outras palavras, eram um dano colateral no desafiador exercício da medicina. Felizmente, organizações voltadas para segurança em todo mundo, incluindo a Joint Commission, o Institute of Medicine, os Centers for Disease Control and Prevention (CDCs), os Centers for Medicare & Medicaid Services (CMSs), a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), não têm essa visão. As organizações citadas acreditam que a maioria das IRASs pode ser evitada e que todas as instituições de assistência à saúde devem ter “objetivo zero”, ou seja, o objetivo deve ser zerar as IRASs.

Embora seja verdade que alguns pacientes que adquirem infecções nos hospitais sejam debilitados, idosos ou imunocomprometidos, também existem pessoas saudáveis que entram no hospital para procedimentos eletivos, esperando retornar para casa saudáveis, e, em vez disso, adquirem infecções que às vezes levam a grave incapacidade ou morte. Além de impactar de forma grave os pacientes e suas famílias por causa da alta morbidade e mortalidade, as IRASs podem aumentar os custos do hospital e o tempo de internação, o que as torna um processo caro para pacientes e hospitais. Elas também podem representar um problema de reembolso para hospitais, afetando, em longo prazo, seus pontos principais. Em 1º de outubro de 2008, o CMS anunciou que não pagaria por certas complicações médicas – chamadas de “condições adquiridas no hospital” (CAHs) – exceto se elas já estivessem presentes quando o paciente foi internado (ver Destaque 4.1). Esses eventos nunca devem ocorrer e podem estar relacionados a uma lesão ou condição evitável que é adquirida no hospital. Várias IRASs estão incluídas nessa lista de CAHs, incluindo infecções do trato urinário associadas a cateter (ITUACs), pneumonia associada a ventilação mecânica (PVM), infecções no sítio cirúrgico (ISCs), infecções causadas por organismos multirresistentes (MULTIR), infecções por Clostridium difficile e infecções da corrente sanguínea associadas a cateter central (ISCCs).

 

Destaque 4.1

Nunca eventos versus condições adquiridas no hospital

 

Nos últimos anos, os termos “nunca eventos” e “condições adquiridas no hospital” são usados quase de forma intercambiável, ainda que apresentem algumas diferenças. O termo “nunca eventos” foi criado pelo National Quality Forum, que mantém uma lista desses eventos evitáveis. O CMS usa o termo “condições adquiridas no hospital” quando cita sua lista de eventos graves evitáveis que ocorrem com pacientes internados para os quais não fará mais o reembolso. As duas listas representam eventos com consequências devastadoras para pacientes e médicos.1 Mais informações sobre os eventos listados nas listas do National Quality Forum e do CMS podem ser encontradas (em inglês) em www.qualityforum.org/ e www.cms.gov/, respectivamente.

 

Evitar a aquisição e transmissão de IRASs também é uma exigência da Joint Commission, com várias IRASs incluídas no Joint Commissions National Patient Safety Goal7, que exige que os hospitais reduzam o risco dessas ocorrências ao implantar práticas com base em evidências para evitar IRASs como MULTIR, ISCCs e ISCs. Tais práticas incluem fazer avaliações de risco, implementar e medir desfechos de processos de prevenção, fazer vigilância e oferecer programas de educação e treinamento sobres essas IRASs e estratégias de prevenção.

Por causa do significativo impacto sobre o paciente, custo financeiro e exigências de acreditação associadas com IRASs, é fundamental que os hospitais compreendam essas infecções e adotem práticas baseadas em evidências para evitar suas aquisição e transmissão. Embora não seja possível evitar todas elas, as organizações de assistência à saúde vêm atuando de forma incisiva na redução da ocorrência de IRASs específicas para as quais existem intervenções de prevenção conhecidas, as quais vêm demonstrando taxas de infecção perto de zero – um alvo considerado inalcançável por muito tempo.2 As seções a seguir investigam seis IRASs críticas (ITUACs, PVM, ISCs, MULTIR, C. diff e ISCCs) que os hospitais devem se esforçar para evitar e oferecem descrições de práticas com base em evidência para isso. Essas seis infecções estão incluídas na lista do CMS de condições adquiridas em hospital.

 

Infecções do trato urinário associadas ao cateter

As infecções do trato urinário são as IRASs mais comuns, representando mais de 40% de todas as IRASs nos hospitais.3 Elas ocorrem quando as bactérias entram e proliferam-se no trato urinário estéril, provocando infecção. Embora as infecções do trato urinário tenham várias fontes, a presença dos cateteres urinários representa 80% dessas infecções nos hospitais.4

Mais de 30 milhões de cateteres de Foley – o cateter usado na cateterização do trato urinário – são inseridos todos os anos nos Estados Unidos, contribuindo para aproximadamente 1 milhão de ITUACs.5

Outros fatores de risco para as ITUACs são pertencer ao gênero feminino, ser idoso, ter sistema imune comprometido e condições de comorbidade, como diabetes, disfunção renal e incontinência.6

Os fatores de risco incluem a duração do uso do cateter, inserção e cuidado inadequados dos cateteres urinários, inserção de cateteres fora da sala de cirurgia (SC), uso de cateteres para monitoramento da urina e não manutenção de um sistema de drenagem fechado.7

As ITUACs podem surgir de várias fontes. As bactérias podem se infiltrar no trato urinário quando o cateter é inserido pela primeira vez. Além disso, elas podem migrar de superfícies externas do cateter para a bexiga. A porta de drenagem ou a torneira de saída da bolsa coletora é outra fonte de contaminação. As conexões também constituem fonte de infecção, como a conexão do tubo de drenagem ao cateter e a conexão da bolsa de coleta ao tubo de drenagem. Por último, os micro-organismos de tubos de drenagem ou bolsas coletoras contaminadas podem entrar na bexiga pelo refluxo.

 

As melhores práticas para evitar infecções do trato urinário associadas ao cateter

Embora nem todas as ITUACs possam ser evitadas, existem muitas estratégias que os hospitais podem adotar para reduzir de forma significativa a taxa dessas infecções. As melhores práticas para evitar ITUACs estão detalhadas nas seções a seguir.

A primeira prática específica que os cateteres urinários devem ser usados apenas quando forem necessários. Para alguns pacientes, o cateter é uma parte essencial do tratamento médico. Entretanto, seu uso inadequado pode ser prejudicial para a saúde do paciente, e infelizmente essa situação ocorre com grande frequência nos hospitais. Estima-se que mais de 50% dos pacientes são cateterizados de forma inadequada.8,9

A cateterização nunca deve ser realizada por simples conveniência ou porque o paciente solicitou. Ela deve ser usada apenas nas circunstâncias específicas em que é benéfica para a saúde e recuperação do paciente.

Como a presença de um cateter urinário introduzido apresenta risco de infecção, uma melhor prática importante que os hospitais podem instituir para reduzir o risco de ITUACs é limitar o uso desses cateteres a pacientes cuidadosamente selecionados, reduzindo assim o tamanho da população sob risco (ver Destaque 4.2). Isso pode ser obtido a partir de diretrizes claras que listam e descrevem os usos aprovados para esses cateteres e pela orientação de médicos, enfermeiros e outros PASs sobre tais diretrizes. Os hospitais podem criar uma planilha de indicação que lista as razões específicas para solicitar um cateter urinário e exigir que os médicos preencham a planilha antes da inserção do cateter. Esse processo também pode ser incorporado no sistema de entrada de pedido eletrônico da instituição.

 

Destaque 4.2

Razões aprovadas para cateterização urinária

 

As diretrizes de prevenção de ITUAC do CDC listam os itens a seguir como as únicas razões aceitáveis para o uso de cateter urinário:7

 

      Para uso perioperatório durante procedimentos cirúrgicos selecionados, como cirurgia urológica, cirurgia de estruturas próximas, cirurgia prolongada, cirurgia com administração de grandes volumes de infusão ou diuréticos, cirurgias de paciente com incontinência ou para observar a produção de urina durante o procedimento

      Para ajudar na retenção ou obstrução urinária agudas

      Para monitorar a produção de urina em pacientes muito enfermos

      Para auxiliar na cicatrização de feridas abertas sacrais ou perineais em pacientes com incontinência

      Para pacientes que ficarão imobilizados por longos períodos

      Para fornecer conforto no final da vida, se for necessário

 

Outra estratégia para limitar o uso de cateter urinário é fornecer alternativas a sua inserção sempre que possível. Nos homens, pode ser usado um sistema de drenagem com preservativo externo, em vez de um cateter uretral inserido por um curto período de tempo. Um estudo prospectivo, randomizado, comparativo relatou uma redução na aquisição de bactérias e desfechos adversos com os cateteres de preservativo externos.10 Outras alternativas à inserção do cateter urinário incluem cateterização intermitente ou interna e externa, fraldas, “comadres”, almofadas e idas supervisionadas ao toalete. Os hospitais precisam encorajar os PASs a perseguir essas alternativas por meio de programas de educação e treinamento.

Um dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de uma ITUAC é a duração da cateterização;7 portanto, uma estratégia preventiva fundamental é reduzir seu tempo. Os hospitais que reduzem o tempo que o cateter permanece inserido podem reduzir a taxa de ITUAC. Para reduzir a duração da cateterização, os hospitais devem instituir um programa que abranja toda a instituição e use lembretes para os médicos revisarem a necessidade de continuá-la, bem como removê-la quando não for mais necessária. Esses lembretes devem ser feitos frequentemente, de preferência todos os dias. Os hospitais podem usar várias estratégias para reforçá-los. Por exemplo, os enfermeiros podem lembrar os médicos de avaliar a necessidade de continuar com o cateter. Esses lembretes podem ser feitos pessoalmente durante as visitas diárias aos pacientes; podem ser eletrônicos, como e-mails ou pagers; ou podem usar materiais impressos, como etiquetas nos quadros de médicos ou formulários de indicação pré-impressos localizados nos prontuários médicos dos pacientes cateterizados, os quais os médicos devem preencher para a continuação do uso do dispositivo. Para sistematizar os lembretes e confiar menos na memória das pessoas, os hospitais também podem usar sistemas de entrada de pedido médico, nos quais os lembretes ou pedidos de interrupção são automaticamente gerados em intervalos determinados.

 

Dica

Para pacientes submetidos à cirurgia que receberam cateteres urinários, os hospitais precisam garantir que possuem diretrizes específicas em vigor para monitorar a retenção urinária pós-operatória. Além disso, os hospitais precisam implantar diretrizes específicas do procedimento para remoção do cateter pós-operação, incluindo o uso de scanners para bexiga.11

 

Muitos casos de ITUAC surgem quando as técnicas assépticas não são observadas durante a inserção do cateter. Portanto, os hospitais devem ter diretrizes escritas destacando as técnicas de inserção adequada do cateter urinário e monitorar a adesão a essas diretrizes (ver Fig. 4.1 para uma checklist para inserção de cateter de Foley). Quando um cateter urinário for inserido, deve ser seguida uma técnica asséptica rigorosa, que inclua os seguintes itens:7

 

      Higienizar as mãos e usar luvas estéreis imediatamente antes de inserir o cateter.

      Cobrir o paciente com um lençol.

      Limpar a abertura da uretra com uma solução estéril ou desinfetante e enxaguá-la para remover micro-organismos potencialmente perigosos.

      Aplicar um sachê de uso único de gel lubrificante estéril ou gel anestésico no local de inserção.

      Escolher o cateter de menor tamanho possível que manterá a drenagem adequada, a fim de reduzir o trauma mecânico na área.

      Dependendo do sistema de Foley específico a ser inserido, pode ser necessário conectar o cateter a um sistema de drenagem urinária fechado e selado com portas de coleta. Esse sistema de drenagem fechado é um dos maiores avanços tecnológicos na redução da taxa de ITUAC e deve ser usado sempre que for possível.

      Garantir que a bolsa de drenagem esteja sempre abaixo do nível da bexiga, mas sem tocar o chão. Isso ajuda a impedir que a urina retorne da bolsa de drenagem para a bexiga. Para manter essa posição, segure a bolsa de drenagem com um suporte para a bolsa do cateter; em alguns casos, a bolsa de drenagem pode ser fixada ao lado da cama do paciente.

      Prender adequadamente o cateter urinário usando dispositivos como cintos ou fitas adesivas. Isso evita que ele se desloque e provoque trauma ou torça e dobre, o que pode obstruir o fluxo de urina.

 

Após o cateter ser inserido e o procedimento terminado, deve ser feita a higiene das mãos.

 

Online

Para obter uma cópia eletrônica (em inglês) da checklist da inserção do cateter de Foley, visite www.jcrinc.com/GICH09/extras.

 

Figura 4.1. Checklist das melhores práticas que os profissionais de assistência à saúde podem usar para inserir cateteres urinários.

 

 

Após o cateter urinário ser inserido e o cateter e seu sistema de coleta terem sido posicionados e fixados de forma segura, outro conjunto de melhores práticas para evitar ITUAC é usar as técnicas apropriadas para manutenção/cuidado do cateter. As melhores práticas a seguir devem ser observadas para evitar que surja ITUAC como resultado do cuidado/manutenção do sistema:7

 

      Monitorar periodicamente o cateter urinário e a tubulação de drenagem para garantir que estejam seguros.

      Verificar o nível da bolsa coletora para garantir que esteja abaixo do nível da bexiga. De preferência, essa bolsa não deve estar com mais de dois terços do seu volume.

      Garantir que o sistema de drenagem esteja fechado e estéril. Isso evita a introdução de micro-organismos nesse sistema. Para tal, o cateter urinário, a tubulação de drenagem e a bolsa coletora devem estar sempre conectados. Se for preciso desconectá-los (p. ex., para fazer uma irrigação do cateter), os PASs devem seguir a técnica asséptica, fazer a higiene das mãos e usar luvas antes de manipular o cateter ou o sistema. Além disso, a conexão entre o cateter e o tubo de drenagem deve ser desinfetada, e todo o sistema de coleta deve ser trocado.

      Substituir a unidade inteira se a técnica asséptica não for seguida ou se for detectado vazamento no sistema.

      Observar se o cateter e o sistema de drenagem apresentam obstruções, como torções ou dobras nas linhas, que podem evitar que a urina desloque para a bolsa coletora e retorne para a bexiga.

      Esvaziar a bolsa coletora regularmente para garantir que o fluxo da urina não seja obstruído e para evitar o fluxo de retorno da urina para a bexiga. Ao esvaziar a bolsa coletora, os PASs devem usar um recipiente de coleta diferente para cada paciente e garantir que a porta ou torneira de drenagem na bolsa coletora não toque as laterais do recipiente de coleta.

      Seguir as melhores práticas para coletar amostras de urina de modo que não sejam introduzidos micro-organismos que podem levar a ITUACs. Para obter uma pequena amostra de urina para urinálise ou cultura, a porta de amostra ou orifício central sem agulha devem ser desinfetados, e a amostra pode ser aspirada usando uma seringa estéril ou um adaptador de cânula estéril.7

 

Maior quantidade de urina para análises especiais (não cultura) pode ser coletada de forma asséptica da bolsa de drenagem.6 É importante que as amostras de urina sejam transportadas para o laboratório dentro de duas horas se não tiverem um conservante ou se não forem refrigeradas para evitar que as bactérias se reproduzam, o que pode levar a resultados falso-positivos.

Outra melhor prática é documentar o uso do cateter. É essencial que todas as informações relacionadas a inserção, cuidado e manutenção dos cateteres urinários sejam documentadas. As informações podem ser documentadas no prontuário do paciente, bem como na planilha de fluxo de trabalho da enfermagem, observações da enfermagem ou pedidos médicos. Se for possível, os dados e as informações devem ser documentados usando um formato padronizado, de preferência eletrônico, pois isso facilita tanto a coleta, a análise e a comunicação dos dados como os projetos de melhoria de qualidade. A documentação deve incluir a planilha de indicação para inserção do cateter urinário (se o hospital usar uma), data e hora da inserção do cateter, nome da pessoa que inseriu o cateter, razão para continuar o uso, informações sobre o uso de um dispositivo de segurança, informações sobre o uso de um scanner de bexiga e data e hora da remoção do cateter.6 Além de documentar o uso do cateter, os hospitais também devem registrar quaisquer eventos adversos associados com tal uso. Os eventos adversos não devem ser limitados a ITUAC, devendo também incluir obstruções, remoção acidental do cateter, trauma causado por cateteres e qualquer cateter que tenha sido reinserido dentro de 24 horas após sua remoção.

 

Pneumonia associada à ventilação mecânica

A pneumonia associada a ventilação mecânica (PVM) é a segunda IRAS mais frequente em hospitais.12 É um tipo de pneumonia que surge em pacientes que foram intubados e receberam ventilação mecânica.13 A pneumonia é considerada associada à ventilação se o paciente foi intubado à ventilação no momento ou nas 48 horas anteriores à detecção da infecção.14

A PVM é uma das infecções mais comuns adquiridas nas unidades de terapia intensiva (UTIs) por adultos e crianças.15 É provável que ela esteja presente em pessoas que receberam intubação prolongada ou alimentação enteral, bem como em indivíduos com doenças subjacentes. Pacientes muito jovens e muito idosos também estão sob risco de desenvolverem essa pneumonia.16

A PVM pode deixar o paciente muito enfermo ou até matá-lo; há taxas de mortalidade excedendo 10%.16 De fato, essa infecção tem a mais alta taxa de mortalidade entre as IRASs, com 46% de óbito em pacientes que a desenvolvem.14 A PVM também tem um alto preço para os hospitais: estima-se que pode aumentar em 16 a 17 dias a duração da permanência no hospital e em U$40.000 o preço de uma internação de hospital comum.12,17

 

Melhores práticas para evitar a pneumonia associada à ventilação mecânica

A boa notícia sobre PVM é que, ao ter cuidado com os processos de assistência, os hospitais podem reduzi-la de forma significativa ou até eliminá-la.16 Como ocorre com outras IRASs, a higiene eficaz das mãos e outras precauções-padrão são úteis, assim como a vigilância ativa e o monitoramento. A educação e o treinamento sobre PVM e como evitá-la também são úteis.14

Para auxiliar na prevenção dessa IRAS, o Institute for Healthcare Improvement (IHI) desenvolveu um grupo de ventiladores (um conjunto de melhores práticas usadas ao mesmo tempo) que pode reduzir de forma significativa a incidência de PVM. O IHI observou uma redução média de 45% na incidência de PVM durante um projeto de melhoria colaborativa de UTI no qual os participantes implantaram os diferentes aspectos do grupo.14 Quando cada elemento do grupo foi executado em todos os pacientes de forma constante, as equipes de UTI ficaram meses sem um único caso de PVM. A seguir, são apresentados os quatro componentes de assistência no grupo de PVM do IHI:14

 

1.    Elevação da cabeceira do leito. Uma maneira importante de evitar a PVM é reduzir a incidência de aspiração. Ao elevar a cama do paciente em 30 a 45 graus, os PASs podem melhorar a ventilação do paciente e reduzir o risco de aspiração. Uma forma de garantir a elevação adequada do leito é utilizar lembretes, por exemplo, nas planilhas de fluxo de trabalho dos enfermeiros ou nos dispositivos de ventilação mecânica, que façam os PASs elevarem a cabeceira do leito. Os hospitais também devem criar um ambiente no qual os enfermeiros e fisioterapeutas de assistência respiratória trabalhem juntos para manter a elevação adequada e envolver os familiares no processo, encorajando-os a avisar os PASs quando a cama não estiver na posição correta. As dicas visuais também ajudam a garantir a elevação adequada do leito. Uma delas pode ser uma linha horizontal na parede que possa ser observada se a cama estiver abaixo do ângulo de 30 graus.

2.    Interrupção da sedação e avaliação diárias da possibilidade de retirar a intubação. A interrupção da sedação diariamente reduz o tempo total gasto na ventilação mecânica e, portanto, o risco de PVM.18 Os hospitais devem implantar um protocolo para interromper a sedação diariamente até o ponto no qual o paciente esteja acordado para avaliar a prontidão neurológica para desintubação ou até que ele esteja desconfortável demais e precise ser sedado de novo. A necessidade de os pacientes continuarem com a ventilação mecânica deve ser avaliada todos os dias, e os pacientes devem ter a ventilação mecânica retirada o mais rápido possível. Essa avaliação pode ocorrer durante a interrupção diária da sedação, quando o quadro neurológico do paciente pode ser avaliado.

3.    Profilaxia da úlcera péptica (UP). Os pacientes com ventilação mecânica apresentam maior probabilidade de ulceração por estresse e estão sujeitos a refluxo gástrico, levando a aspiração, que pode provocar PVM. Por causa da instalação do ventilador, esses pacientes não são capazes de defender suas vias aéreas. A profilaxia da UP reduz a presença de refluxo de ácido gástrico e, assim, reduz o risco de aspiração e as chances de PVM. Para lembrar os PASs sobre a profilaxia da UP, esta deve ser incluída nos pedidos de internação da UTI e pedidos de ventilador. A equipe da farmácia também deve ser envolvida na revisão da necessidade de profilaxia da UP.

4.    Profilaxia da trombose venosa profunda. Qualquer paciente sedentário tem risco de sofrer trombose, particularmente se tiver uma enfermidade crítica. Embora não exista uma associação clara entre a profilaxia de trombose venosa profunda e PVM reduzida, a taxa de PVM cai de forma significativa quando essa intervenção é aplicada como parte do grupo de medidas preventivas de infecções ventilatórias.

 

Além do “bundle” de ventiladores do IHI, os hospitais também podem implantar as seguintes estratégias adicionais para prevenir a PVM:14,16,17

 

      Promover o uso de ventilação não invasiva. A PVM pode ser evitada se o paciente não for colocado em ventilação mecânica. Quando for possível do ponto de vista médico, usar alternativas para ventilar os pacientes que não sejam a ventilação mecânica, como o uso de máscara facial.

      Implementar um protocolo para assistência oral padronizada para pacientes ventilados. Esse protocolo pode envolver escovar os dentes com mais frequência para remover a placa bacteriana e enxaguar a boca para limpar e manter a integridade da mucosa, usando um enxaguatório bucal e sucção da orofaringe.12 Essas práticas de limpeza oral podem ajudar a evitar o crescimento bacteriano e reduzir a probabilidade de PVM.

      Uso de intubação orotraqueal. Quando for viável, usar a intubação orotraqueal em vez da intubação nasotraqueal, que pode provocar sinusite e aumentar o crescimento bacteriano, o qual pode causar PVM.

      Evitar extubação. Para reduzir as chances de introduzir bactérias no trato respiratório que podem provocar PVM, evite a extubação acidental ou reintubação repetida.

      Use tubulação adequada. Use um tubo endotraqueal com bainha que tenha sucção na linha ou subglote. Mantenha a pressão da bainha do tubo acima de 20 cm H2O para minimizar a aspiração.

      Manter o circuito de ventilação. Drene o condensado da tubulação para reduzir a chance de aspirar o fluido. Ao realizar essa ação, o circuito deve ser mantido fechado. Não troque rotineiramente o circuito do ventilador; ele deve ser trocado apenas quando estiver sujo ou não funcionar corretamente.

      Aspirar as secreções. As secreções da glote devem ser aspiradas com frequência para reduzir o volume de secreções contaminadas e diminuir o risco de aspiração pelo paciente. Essa sucção deve ser feita usando tubos endotraqueais com lúmens que se abrem para a região subglote.

      Mudar decúbito dos pacientes. Mudar o decúbito dos pacientes a cada duas horas para aumentar sua mobilidade e reduzir o acúmulo de secreções, que contribuem para o desenvolvimento de PVM.

      Limpar o equipamento de assistência respiratória. O equipamento deve ser limpo de acordo com as diretrizes do CDC e do fabricante. O equipamento de assistência respiratória deve ser limpo e desinfetado usando esterilização a vapor ou desinfecção de alto nível.

 

Infecções associadas ao sítio cirúrgico

As infecções associadas ao sítio cirúrgico (ISCs) ocorrem em 2 a 5% dos pacientes submetidos à cirurgia nos Estados Unidos, com aproximadamente 500 mil casos por ano. Os estudos mostram que pacientes que desenvolvem ISCs estão pelo menos duas vezes mais propensos a morrer e necessitar de internação em UTI; permanecem no hospital 7 a 10 dias a mais; e custam entre US$3.000 e US$29.000 a mais para o hospital do que pacientes submetidos à cirurgia que não desenvolvem ISCs.19

As ISCs ocorrem como parte de uma interação complexa entre o número de bactérias que se infiltram no sítio cirúrgico, a virulência dessas bactérias, a condição do sítio cirúrgico – se está limpo ou sujo – e o grau e a integridade das defesas do paciente.20

Alguns pacientes têm maior risco de ISCs, incluindo pacientes muito jovens e muito idosos, pacientes desnutridos, diabéticos, obesos, fumantes ou que usam esteroides e pacientes imunossuprimidos.21

Vários sítios cirúrgicos envolvem diferentes riscos de infecção. Por exemplo, as ressecções do colo envolvem um risco relativamente elevado para infecção, assim como os procedimentos para cirurgia de enxerto de desvio da artéria coronária com incisões na virilha.20

Os procedimentos de longa duração ou que envolvem um período de internação prolongado também são oportunidades para infecção. Alguns fatores de risco presentes em muitos hospitais também podem levar a ISCs. Por exemplo, má higiene das mãos, preparação inadequada do sítio cirúrgico e uso inconsistente de antibióticos pré-cirúrgicos podem aumentar a probabilidade de ISCs.

 

Melhores práticas para evitar infecções associadas ao sítio cirúrgico

Os hospitais podem empregar as seguintes práticas para evitar ISCs.

A profilaxia antimicrobiana deve ser administrada para reduzir o risco de contaminação do sítio a um nível com o qual o sistema imune do paciente possa lidar. A administração ideal requer escolher o antibiótico adequado, iniciar o antibiótico 30 a 60 minutos antes da incisão (é permitido iniciar a administração de vancomicina e fluoroquinolonas duas horas antes) e interromper o antibiótico dentro de 24 horas após a cirurgia (a interrupção dentro de 48 horas é aceitável para procedimentos cardiotorácicos em pacientes adultos).19,22 Se um procedimento demorar mais de uma hora, os antibióticos devem ser readministrados.

A seleção dos antibióticos para profilaxia varia dependendo do tipo de cirurgia. A American Society of Health-System Pharmacists e o CDC desenvolveram diretrizes para a seleção adequada dos antibióticos, as quais os hospitais devem revisar para desenvolver protocolos de prescrição de antibióticos. Além disso, os hospitais devem considerar o conhecimento do médico e os formulários dos hospitais.

Para garantir o tempo adequado para administração de antibióticos, os hospitais devem atribuir responsabilidade para administrar esses fármacos. Essa responsabilidade pode ser atribuída a anestesiologistas, enfermeiros circulantes ou enfermeiros que cuidem do pré-operatório. Um PAS também deve ser indicado para documentar a dose e a hora da incisão. Ao atribuir a responsabilidade para administração e documentação, o hospital pode revisar a seleção, o tempo e a duração dos antibióticos a fim de determinar que melhorias precisam ser feitas nos processos.

Para eliminar a chance de falha humana, os hospitais devem padronizar o processo de profilaxia com antibióticos. Ao fazer isso, podem eliminar a necessidade de escrever um pedido de antibiótico para cada paciente, o que pode evitar erros de prescrição e omissões e ajudar a garantir o horário correto dos antibióticos. A padronização pode envolver o armazenamento dos antibióticos em doses prontas para administração na sala de cirurgia;23 implementar um sistema de entrada de pedido médico com lembretes automáticos para administrar os antibióticos no intervalo de tempo correto antes da incisão e readministrá-los durante cirurgias longas; ou usar sistemas com papéis, como etiquetas no prontuário médico do paciente ou checklists de administração pré-impressas.

 

Dica

Uma checklist padronizada de administração de antibióticos pode incluir os seguintes itens:

 

      Tipo de antibiótico

      Dose

      Horário da administração

      Quem irá administrar o antibiótico

      Horário(s) para readministrar o antibiótico

      Hora em que o antibiótico será interrompido

      Quem irá interromper o antibiótico

      Planos para comunicação

 

Uma segunda estratégia para evitar ISCs é preparar a pele do paciente de modo a reduzir a concentração de bactérias que podem provocar ISCs. Existem várias atividades envolvidas nessa preparação para cirurgia. Por exemplo, no dia anterior ao procedimento cirúrgico, o paciente deve tomar um banho com agente antisséptico ou detergente para reduzir a contagem microbiana em sua pele. Pouco antes da cirurgia, o sítio cirúrgico deve ser limpo com um agente antisséptico para eliminar os micro-organismos. Alguns dos agentes antissépticos atualmente disponíveis nos Estados Unidos incluem álcool isopropílico, iodopovidona, gliconato de clorexidina combinado com álcool isopropílico e clorexidina apenas.24 Ao escolher qual antisséptico usar, os hospitais devem avaliar vários fatores, incluindo a eficácia, o tipo de procedimentos no qual será usado, as questões de segurança sobre o produto e os efeitos que terá sobre os PASs que o usarem.

Um procedimento de preparo da pele que deve ser evitado é depilar a região ao redor do local de incisão com navalha, exceto se o cabelo interferir com o processo, porque essa ação está relacionada com maior probabilidade de ISCs. Vários estudos demonstraram que os pacientes cujo cabelo não foi removido antes da cirurgia tiveram uma taxa muito menor de infecção dos que tiveram seu cabelo removido.21 Se a remoção for necessária, ela deve ser realizada usando tesoura ou agentes depilatórios.

Outra melhor prática que a equipe cirúrgica deve realizar para evitar ISCs é fazer a limpeza pré-operatória seguindo as diretrizes do CDC e da OMS. Esfregar as mãos antes da cirurgia envolve as três opções a seguir: (1) usar um sabão antimicrobiano aprovado pela U.S. Food and Drug Administration (FDA) por 2 a 6 minutos sem usar uma escova, (2) lavar com um sabão não antimicrobiano e depois esfregar as mãos com produto à base de álcool aprovado pelo FDA ou (3) usar um agente antimicrobiano sem usar uma escova ou esponja. (Mais informações sobre higiene das mãos antes de cirurgia podem ser encontradas no Cap. 23.)

Os fatores ambientais também têm um papel importante na probabilidade de o paciente desenvolver uma ISC. O ar na sala de cirurgia (SC) contém micro-organismos que podem levar a ISCs, portanto, as diretrizes de ventilação adequada devem ser mantidas. Essas diretrizes exigem manter a pressão positiva, realizar pelo menos 15 trocas de ar por hora (3 das quais devem ser de ar fresco), filtrar o ar através de dois filtros que fornecem eficiência de 90% e introduzir o ar próximo ao teto e deixá-lo sair próximo do chão.25 Outro fator importante é a limpeza das superfícies e dos equipamentos de assistência ao paciente. Os PASs devem usar desinfetantes aprovados pela U.S. Environmental Protection Agency para limpar tais áreas e itens. É fundamental que todos os equipamentos cirúrgicos, incluindo instrumentos, sejam adequadamente esterilizados de acordo com as diretrizes de esterilização e que o uso de esterilização ultrarrápida (flash) seja minimizado (ver Cap. 7 para mais informações sobre limpeza, desinfecção e esterilização). Por último, o fluxo de pessoas na SC deve ser o mínimo para evitar que ar contaminado entre na sala.

Por muitos anos, foi reconhecida a associação entre diabetes melito e o maior risco de ISCs, particularmente em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Vários estudos documentaram essa relação em pacientes não diabéticos e observaram que a terapia com insulina reduz a morbidade e a mortalidade independentemente do histórico de diabetes.26,27 Para todos os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, os níveis de glicose sanguínea devem ser controlados – e permanecer abaixo de 200 mg/dL – durante o período logo após o procedimento. Os níveis de glicose no sangue também devem ser medidos às 6 horas da manhã nos dois dias seguintes à cirurgia.19 Ao desenvolver um programa para controle da glicose em pacientes submetidos à cirurgia (com ou sem diagnóstico de diabetes), o hospital deve garantir que seja um esforço colaborativo envolvendo cirurgiões, endocrinologistas e anestesiologistas. Um modelo para esse tipo de programa é o Portland Protocol, desenvolvido no Providence Heart and Vascular Institute, em Everett, Washington.28 O IHI também publicou recomendações para o manejo dos níveis de glicose em pacientes submetidos à cirurgia de enxerto do desvio da artéria coronária.

Outra melhor prática para evitar ISCs é manter a normotermia perioperatória. Uma das reclamações mais comuns das pessoas submetidas à cirurgia é o frio que sentiram. Não é apenas desconfortável e desnecessário, mas também foi demonstrado que se trata de um fator que contribui para um maior risco de complicações, incluindo ISCs.29 Para evitar a hipotermia, os hospitais podem usar uma combinação de cobertores, sistemas de aquecimento de ar forçado para pacientes, fluidos IV aquecidos ou temperaturas ligeiramente elevadas nos quartos. Também é importante ter equipamentos e métodos consistentes para medir e monitorar a temperatura do paciente.23

Outra melhor prática clínica que reduz a taxa de ISC é o cuidado adequado da ferida no pós-operatório. Os PASs devem manter um curativo estéril na ferida por pelo menos 24 a 48 horas após a cirurgia.19 Os curativos devem ser trocados a cada 2 a 4 horas até que a drenagem diminua ou se torne mais clara. Portanto, eles podem ser trocadas 1 ou 2 vezes ao dia. Os PASs devem lembrar de fazer a higiene adequada das mãos e usar luvas antes de cuidar das feridas.

 

Dica

Reduzir as ISCs deve ser um esforço de equipe em uma organização de assistência à saúde. Os hospitais podem se beneficiar ao criar uma equipe multidisciplinar para explorar o assunto, determinar metas, desenvolver protocolos e liderar a melhoria. Os possíveis membros de uma equipe multidisciplinar de melhorias contra ISCs podem ser representantes da farmácia, equipe de enfermagem da SC, enfermagem do pré-operatório, pós-operatório, anestesia, controle e prevenção de infecção, cirurgiões e outros membros da equipe médica.

 

Micro-organismos multirresistentes

De acordo com o Institute of Medicine, os organismos multirresistentes (MULTIRs) são, em sua grande maioria, bactérias resistentes a uma ou mais classes de agentes antimicrobianos.30 Embora as manifestações clínicas de MULTIRs sejam muitas vezes semelhantes às de outros patógenos, as opções de tratamento para pacientes com esses patógenos são muito limitadas por causa de sua resistência aos antimicrobianos.31

O número de MULTIRs vem aumentando nos hospitais nos últimos anos, pois o uso de agentes antimicrobianos levou ao desenvolvimento de cepas resistentes. Patógenos perigosos, como Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), enterococos resistentes a vancomicina (VRE) e bactérias gram-negativas multirresistentes infiltram-se nos hospitais e pacientes infectados e PASs em velocidade alarmante.

Os MULTIRs podem gerar consequências graves para pacientes e para os hospitais que os tratam. Esses patógenos estão associados com aumento dos custos médicos e maiores tempo de internação, morbidade e mortalidade dos pacientes.31 Uma vez que os MULTIRs entram no hospital, podem ser transmitidos para outros pacientes, PASs e visitantes por meio das mãos, dos equipamentos e de superfícies contaminadas. A transmissão e a persistência dependem de vários fatores, incluindo disponibilidade de pacientes vulneráveis, como aqueles com doença grave, submetidos à cirurgia ou implante de dispositivos médicos;31 adesão às melhores práticas; protocolos de limpeza; e práticas na prescrição de antibióticos.

Por causa da natureza virulenta desses organismos e de seu impacto negativo nos pacientes, nos PASs e nos hospitais, é importante que as instituições concentrem-se nas estratégias de prevenção e controle de infecções (PCI) que podem limitar a presença desses organismos perigosos. As seções a seguir fazem um exame detalhado de alguns dos MULTIRs mais graves e oferecem dicas e estratégias para prevenção e controle.

 

Melhores práticas para evitar micro-organismos multirresistentes

Embora existam muitos benefícios conhecidos dos antimicrobianos, eles podem ter efeitos negativos acidentais associados ao surgimento de patógenos resistentes a esses fármacos. Para garantir os benefícios contínuos dos antibióticos e evitar o surgimento de patógenos resistentes, os hospitais devem criar um programa de gerenciamento de antimicrobianos. De acordo com a American Society of Health-System Pharmacists, as metas de um programa de gerenciamento de antimicrobianos devem ser otimizar o uso seguro e adequado dos antibióticos, potencializar os desfechos clínicos enquanto minimiza as consequências indesejáveis do uso dos antimicrobianos (p. ex., toxicidade e resistência) e reduzir os custos com a assistência à saúde sem afetar de forma adversa a qualidade da assistência.32 Quando usado com um programa de PCI abrangente, este pode limitar surgimento e transmissão de micro-organismos resistentes a antimicrobianos. Existem vários elementos envolvendo um programa de gerenciamento de antimicrobianos eficaz, incluindo:33

 

      Auditorias prospectivas sobre o uso de antimicrobianos com intervenção e feedback. O objetivo dessas auditorias é revisar as listas de pacientes que recebem antimicrobianos para avaliar a adequação do tratamento, interagir diretamente e fornecer feedback ao prescritor, muitas vezes com recomendações para prescrever um antibiótico alternativo. Essas auditorias podem ser feitas por um infectologista ou farmacêutico clínico com treinamento em doenças infecciosas.

      Restrição de formulário e exigências para pré-autorização a fim de limitar o número de antibióticos usados no hospital. Se um profissional deseja prescrever um antimicrobiano restrito, ele precisará obter aprovação do prevencionista de infecções ou de outro tomador de decisões. Ao restringir o formulário, os médicos podem ser incentivados a prescrever antibióticos de espectro estreito em vez dos de amplo espectro, e os hospitais podem concentrar todas as prescrições aos especialistas em terapia antimicrobiana e reduzir custos.34

      Educação sobre gerenciamento de antibióticos e MULTIRs. Essa educação pode influenciar a prescrição e melhorar e aumentar a aceitação de um programa de gerenciamento de antimicrobianos. Entretanto, apenas a educação não aumentará a aceitação ou alterará o comportamento. Ela deve ser usada com intervenções ativas, como as diretrizes de práticas e vias clínicas.

      Formulários de pedido de antimicrobianos. Esses formulários pré-impressos e pré-aprovados podem ajudar a padronizar um processo de solicitação de antimicrobianos e facilitar a implantação das diretrizes práticas.

      Otimização da dose. Prescrever os antimicrobianos com base nas características individuais do paciente, do organismo causador, do local da infecção e nas características farmacocinéticas e farmacodinâmicas do medicamento pode ajudar a apontar a efetividade e reduzir a probabilidade de resistência.

      Forte colaboração. Para desenvolver, implantar e manter um programa de gerenciamento de antimicrobianos, é necessária uma forte colaboração entre prevencionistas de infecção, farmacêuticos, clínicos e outras pessoas envolvidas nesse gerenciamento.

      Apoio da administração e liderança e envolvimento no programa. Os líderes do hospital devem apoiar abertamente o programa ao fornecer recursos, como membros da equipe em todos os níveis, equipamentos, computadores e programas de vigilância adequados.

 

Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) é uma cepa resistente do Staphylococcus aureus, comumente conhecido como “estafilo”. O MRSA é resistente a antibióticos derivados da penicilina, incluindo meticilina, oxacilina, amoxicilina e nafcilina. A presença dessa perigosa “superbactéria” está aumentando, e os hospitais devem estar preparados para ela. Junto com os enterococos resistentes a vancomicina (VREs), o MRSA é o principal patógeno fora de controle nas instalações de assistência à saúde nos Estados Unidos35 e é o MULTIR mais comumente identificado na Europa, na Ásia, na África e no Oriente Médio.36

Nos Estados Unidos, aproximadamente 94 mil pessoas desenvolvem graves infecções com MRSA todo ano, e quase 19 mil morrem durante a internação por causa dessas infecções. Cerca de 85% de todas as infecções invasivas por MRSA estão associadas à assistência à saúde (chamadas de IRAS-MRSA), e, destas, cerca de dois terços ocorrem fora do hospital.37

Até há poucos anos, as graves infecções por estafilo, incluindo MRSA, ocorriam com maior frequência entre pacientes hospitalizados, em casas de repouso e em centros de diálise, que apresentavam sistema imune enfraquecido. Entretanto, as infecções por MRSAs também podem ocorrer em pessoas saudáveis que não estiveram recentemente hospitalizadas nem foram expostas à assistência à saúde. A incidência desse tipo de infecções, conhecido como MRSAs associadas à comunidade (C-MRSA), também está aumentando.

 

Destaque 4.3

Vigilância para organismos multirresistentes

 

Um hospital deve incluir MRSA e outros MULTIRs em seu programa de vigilância no âmbito hospitalar. Os hospitais devem usar metodologia de vigilância e critérios reconhecidos para monitorar MULTIRs, como os da National Healthcare Safety Network (NHSN), os do Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICRAC) do CDC e os da Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA).31,40-44

Por exemplo, os hospitais podem usar a metodologia de vigilância discutida no Módulo de Doença Associada à Clostridium difficile (CDAD) e MULTIR da NHSN para medir as taxas de infecção para MRSA e adesão com o teste de vigilância ativo para MRSA.42

Da mesma forma, os hospitais podem manter uma lista eletrônica de pacientes com isolados de MULTIR recém-descobertos ao inserir os dados desses pacientes em planilhas eletrônicas específicas.31 Como alguns estados exigem atividades de vigilância específicas e comunicados para organismos específicos, incluindo MULTIRs, os hospitais devem estar em conformidade com essas e outras exigências aplicáveis.45

Os hospitais devem fornecer dados sobre a vigilância de MULTIR e achados para o pessoal envolvido nas atividades de prevenção de infecções – principalmente as pessoas interessadas, como líderes clínicos, profissionais independentes licenciados, equipe de enfermagem e outros médicos.

 

Por causa de sua resistência aos antibióticos derivados da penicilina, é muito difícil tratar o MRSA. Pacientes com infecções por MRSA podem ficar muito enfermos, permanecer longos períodos no hospital, expor-se a altos custos de tratamento, sofrer incapacidade e, às vezes, ir a óbito. Os pacientes com dispositivos invasivos, como linha central e ventilação mecânica, apresentam maior risco para essas infecções, tornando a UTI a área de maior risco dos hospitais para a aquisição de MRSA.38

Os hospitais que identificam e isolam pacientes com MRSA podem ajudar a reduzir sua transmissão e melhorar a segurança e a saúde de seus pacientes. Por esse motivo, é fundamental que os hospitais incluam o MRSA em seu programa de vigilância e façam uma análise de todos os pacientes quanto à presença desse organismo ao serem internados (ver Destaque 4.3). Para identificar rapidamente os casos de MRSA, os hospitais também devem ter um sistema de alerta laboratorial que notifique imediatamente o prevencionista de infecções e o corpo clínico sobre um paciente novo, reinternado ou transferido com MRSA. É importante colaborar com a equipe do laboratório de microbiologia sobre detalhes do teste para MRSA e informar os dados sobre a vigilância deste aos profissionais da saúde.39

Além de classificação e vigilância, a disseminação de MRSA nos hospitais pode ser evitada por meio do envolvimento dos PASs em algumas estratégias baseadas em evidências (ver Fig. 4.2 para uma lista de prevenção de MULTIR). Os PASs devem fazer a higiene das mãos antes e após o contato com o paciente (antes de colocar e após retirar as luvas) para reduzir a transmissão de MULTIRs pelas mãos de PASs, pacientes e superfícies.

 

Online

Visite www.jcrinc.com/GiCH09/extras para obter uma cópia personalizável da checklist de prevenção de MULTIR (em inglês).

 

Figura 4.2. Checklist das m elhores práticas que os profissionais de assistência à saúde podem usar para evitar micro-organismos multirresistentes.

 

 

Além disso, as precauções-padrão e/ou de contato devem ser usadas ao cuidar de pacientes com MULTIRs para reduzir a transmissão do paciente para o PAS (e vice-versa). Alguns hospitais usam precauções-padrão e de contato para todos os pacientes com MULTIRs, enquanto outros as usam de forma consistente e exercem as de contato apenas com base em sua avaliação do problema local com MULTIR, quando as medidas básicas de prevenção e controle de infecções não conseguem controlar MULTIRs e quando a prevalência ou incidência de um MULTIR específico não reduz. Essas precauções consistem em usar o equipamento de proteção individual adequado (EPI; aventais e luvas) ao entrar em contato com pacientes com MULTIRs ou colocar estes em quartos individuais ou reservados quando possível, agrupando-os nas demais situações.

Outra estratégica básica é usar um equipamento de assistência médica descartável ou exclusivo para pacientes com MULTIRs; se esse equipamento não estiver disponível, são necessários materiais para limpá-lo ao usar em cada paciente. Não é apenas o equipamento que deve ser limpo, o local de assistência ao paciente também deve estar livre de organismos infecciosos. Alguns organismos podem viver na pele ou em superfícies por meses, e é até possível que pacientes contraiam MULTIRs por terem ocupado um quarto que foi de um paciente infectado.46 Consequentemente, os hospitais devem desenvolver e garantir a conformidade com os protocolos de limpeza e desinfecção, incluindo agentes e métodos de limpeza aprovados pela instituição, ou cronogramas para garantir a limpeza diária e final de quartos que abrigaram pacientes com MULTIRs.

A educação e o treinamento abrangentes também são importantes nos esforços para evitar MRSA. Essa educação deve discutir fatores de risco para infecção, vias de transmissão, desfechos, medidas de prevenção e epidemiologia local.47 A educação e o treinamento podem ser feitos por meio de vídeo, folhetos, pôsteres e outros meios. A educação não deve ser indicada apenas para a equipe de frente, mas também para a equipe de apoio, como limpeza e hotelaria. É fundamental que esses membros recebam educação sobre os protocolos adequados de limpeza para erradicar de forma eficaz os MULTIRs do ambiente.

Por último, para fornecer uma medida inicial da presença de MRSA no hospital, as organizações devem fazer avaliações de risco para cada unidade de assistência a paciente, população de pacientes ou linhas de serviço. Os achados dessas avaliações ajudarão os hospitais a identificar populações e locais de alto risco e desenvolver vigilância, prevenção e planos de controle para reduzir a aquisição e transmissão de MRSA.47

 

Enterococos resistentes a vancomicina

Os enterococos são bactérias normalmente presentes no intestino humano, no trato genital feminino e, muitas vezes, no ambiente; ainda assim, podem provocar infecções do trato urinário, infecções transmitidas pelo sangue e infecções nas feridas. A vancomicina é um antibiótico usado com frequência para tratar as infecções causadas pelos enterococos. Em alguns casos, essas bactérias desenvolveram resistência a esse fármaco.48 Como outros MULTIRs, os enterococos resistentes a vancomicina (VREs) podem provocar mortalidade do paciente, aumento do custo médico e prolongar o período de internação. Os VREs são transmitidos a outras pessoas (PASs e pacientes) por meio do contato direto com fezes, urina ou sangue contendo VREs. Eles também podem se disseminar indiretamente pelas mãos do profissional da saúde ou por superfícies contaminadas.49

Embora qualquer pessoa possa contrair VREs, alguns pacientes apresentam maior risco, incluindo pessoas que já foram tratadas com vancomicina e combinações de antibióticos, como penicilina e gentamicina; pacientes hospitalizados, em particular os que recebem tratamento prolongado com antibióticos; pacientes com sistema imune enfraquecido, como os internados em UTIs, ala de câncer ou de transplante; pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, como cirurgia abdominal ou torácica; e pacientes com dispositivos médicos instalados por longo período, incluindo cateteres urinários ou intravenosos.

Para ajudar a limitar a incidência e transmissão de VREs, o monitoramento para esse MULTIR deve ser parte de um programa de vigilância do âmbito hospitalar. A detecção inicial e a comunicação imediata de enterococos resistentes a vancomicina pode ajudar a acelerar o tratamento e limitar a transmissão. Pacientes com maior risco para o patógeno devem ser selecionados para permitir que os PASs tenham tempo para responder de forma adequada aos resultados positivos.50 Tais pacientes podem incluir pacientes em UTI, com diarreia e aqueles com contato conhecido com outros pacientes infectados com VREs.51 Se uma pessoa tiver teste positivo para VREs, deve ser isolada em quarto individual ou agrupada com outros pacientes com a mesma cepa.

Ao tratar pacientes com VREs, as práticas de higiene das mãos são muito importantes, assim como outras barreiras de proteção, incluindo aventais e luvas. Após cuidar de um paciente, os PASs devem remover seus aventais e luvas antes de deixar o quarto e higienizar imediatamente as mãos.52 Eles também devem usar equipamentos descartáveis sempre que possível.

Os VREs são organismos extremamente resistentes e sobrevivem em superfícies por longos períodos. Por esse motivo, as superfícies e os móveis do quarto devem ser considerados contaminados, junto com os próprios pacientes.53 Enquanto os protocolos de rotina de desinfecção e hotelaria não precisam ser alterados para quartos de pacientes com VREs, a atenção cuidadosa para a efetividade dos métodos de limpeza é fundamental para a prevenção e o controle de infecção.54 A equipe da hotelaria deve ser monitorada quanto a eficácia e adesão a PCI.53,55

Além das recomendações mencionadas, os hospitais podem limitar a incidência de VREs ao seguir seus programas de gerenciamento de antimicrobianos e obrigar os médicos a usar vancomicina de forma consciente.

 

Bactérias gram-negativas

Embora existam vários tipos de bactérias gram-negativas, três das mais comuns incluem pseudomonas, enterobactérias e acinetobactérias. As infecções causadas pela espécie da pseudomonas pode surgir em várias partes do corpo, incluindo pele, ossos, olhos, orelhas e trato urinário. Tais infecções ocorrem com maior frequência nos hospitais, onde o patógeno pode ser encontrado em áreas úmidas, como pias, soluções antissépticas e coletores de urina. A transmissão pode ocorrer por meio das mãos dos PASs. Ocorrem surtos em áreas de alto risco, como nas unidades de queimados e de terapia neonatal.56

Como ocorre com outros MULTIRs, a prevenção para bactérias gram-negativas concentra-se no uso de estratégias baseadas em evidências, como lavagem frequente e completa das mãos, limpeza e desinfecção de superfícies e equipamentos médico-hospitalares, uso de precauções-padrão e educação e treinamento de PASs.

 

Clostridium difficile

O Clostridium difficile (C. diff) é um bacilo gram-positivo, que forma esporos, normalmente encontrado no trato intestinal de pessoas saudáveis. Pode provocar diarreia e outros quadros intestinais mais graves, como colite, quando os micro-organismos presentes no trato intestinal são erradicados com o uso de antibióticos, fazendo com que os esporos de C. diff cresçam fora de controle e produzam toxinas perigosas. Esse patógeno é a principal causa de diarreia associada à assistência à saúde e é responsável por muitos surtos de difícil controle nos centros de assistência à saúde.57 Atualmente, ele compete com o MRSA como o organismo que mais provoca IRASs nos Estados Unidos.58

A taxa de infecção por C. diff está aumentando nos hospitais, sobretudo na população de pacientes idosos. Desde o ano 2000, vários países, incluindo Estados Unidos, Canadá e Europa, vêm informando aumento da incidência dessas infecções.59 Esse aumento está associado principalmente com uma cepa muito disseminada, hipervirulenta, de C. diff, que produz mais toxinas do que no passado e é muito resistente a fluoroquinolonas.59,60

Pacientes expostos por muito tempo e que tiveram o uso indiscriminado de antibióticos, sobretudo betalactâmicos, estão em maior risco de adquirir C. diff. Outros fatores de risco incluem longos períodos de internação, cirurgia/manipulação gastrintestinal, subnutrição e presença de doença grave e/ou quadros imunocomprometidos. A idade avançada é o principal fator de risco para infecções por C. diff, com pacientes hospitalizados com 65 anos ou mais tendo uma incidência 5 vezes maior do que aqueles entre 45 e 64 anos e 20 vezes maior do que aqueles com idade entre 15 e 45 anos.61

Por ser encontrado nas fezes, quaisquer superfície, dispositivo ou material que esteja contaminado com fezes, como vasos sanitários, banheiras e termômetros retais eletrônicos, podem servir como reservatório para esporos de C. diff. Esses esporos são transferidos para os pacientes principalmente por meio das mãos dos PASs que tiveram contato com superfícies ou materiais contaminados e tocam no paciente.62

Como as outras IRASs, a infecção pode aumentar o tempo de internação, os custos médicos e a mortalidade do paciente. Estima-se que os hospitais norte-americanos gastem mais de 3 milhões de dólares por ano tratando infecções por C. diff.63 Pacientes infectados com essa bactéria podem apresentar diferentes complicações, como diarreia leve a grave com dor abdominal, colite com risco de morte, perfuração intestinal e até morte.59 Considerando a limitação de opções de tratamento para as infecções por C. diff, os pacientes que contraem a infecção podem não receber intervenção terapêutica eficaz. Se forem consideradas a morbidade, a mortalidade, a falta de opções de tratamento e os custos associados à infecção por essa bactéria nas instituições de atenção à saúde, prevenir e controlá-la deve ser um elemento fundamental no programa de PCI do hospital.

 

Melhores práticas para evitar Clostridium difficile

Como ocorre com outras IRASs, os hospitais devem monitorar a presença de C. diff como parte de seus programas de vigilância e revisar casos de diarreia entre populações de alto risco – como idosos – para identificar pacientes infectados. Esses pacientes devem ser identificados o mais rápido possível, de modo que sejam usadas as precauções de contato para evitar a disseminação dos esporos. Conforme citado no início deste capítulo, existem diretrizes específicas estabelecidas no Módulo de CDAD relacionadas à vigilância contra C. diff e às atividades que os hospitais devem revisar ao criar seu programa de vigilância.

Para evitar C. diff, os PASs devem obedecer as melhores práticas baseadas em evidências que comprovadamente reduzem ou eliminam essa bactéria (ver Fig. 4.3 para consultar uma checklist de melhores práticas). Como a infecção pelo C. diff é causada quando os antibióticos alteram os níveis de bactérias normais do trato gastrintestinal, garantir o uso consciente desses fármacos é a ação mais importante que os hospitais podem tomar para evitar essa infecção.

 

Online

Uma cópia eletrônica da checklist de prevenção para C. diff está disponível (em inglês) em www.jcrinc.com/GICH09/extras.

 

Figura 4.3. Checklist das melhores práticas que os profissionais de assistência à saúde podem usar para evitar Clostridium difficile.

 

 

A higiene consistente e eficaz das mãos também é fundamental para evitar C. diff, especialmente após usar o toalete, tocar superfícies contaminadas, antes de comer, antes de entrar no quarto do paciente, após sair do quarto e antes e depois de usar luvas. O uso de sabão e água em vez de produto à base de álcool ao esfregar as mãos para remover os esporos é importante, pois o álcool não mata de forma eficaz os esporos de C. diff.57,64

A prevenção da transmissão também deve incluir o uso sistemático das prevenções de contato, como colocar os pacientes em quartos individuais com toalete e pias privativas, sempre que possível. Se esses itens não estiverem disponíveis, é possível agrupar o paciente com outros que apresentem a mesma infecção. Os PASs devem usar aventais e luvas ao tratar os pacientes infectados e vesti-los antes de entrar no quarto. Os aventais e as luvas devem ser descartados entre um paciente e outro, em especial quando eles ficam sujos ou após tocar superfícies visivelmente contaminadas com fezes.44

Os pacientes infectados devem ter um equipamento de tratamento individual – como medidores de pressão arterial, estetoscópios e termômetros – para reduzir a transmissão para outros pacientes.59 Alguns podem estar em maior risco de infecções do que outros. Por exemplo, os termômetros eletrônicos podem reter esporos de C. diff em seus suportes e devem ser substituídos por termômetros descartáveis no tratamento de pacientes infectados, sempre que possível.65

As medidas ambientais, incluindo limpeza do quarto e dos equipamentos, são fundamentais para evitar a infecção por C. diff. Devido ao fato de os esporos dessa bactéria possuírem resistência aos desinfetantes mais usados nos hospitais,59 é preciso selecionar produtos de limpeza adequados para quartos e equipamentos. Foi demonstrado que os germicidas à base de cloro têm maior atividade contra esporos de C. diff.66 Para ajudar na descontaminação, os hospitais devem limpar os quartos dos pacientes infectados com solução de hipoclorito de sódio a 10% (água sanitária), diluída usando 1 parte de água sanitária para 9 partes de água[*]. Embora essa solução elimine de forma eficaz o patógeno, é irritante para o trato respiratório e para a pele e pode ser cáustica para as superfícies. Consequentemente, os hospitais devem reservá-la para áreas nas quais as taxas de C. diff são elevadas.65

Além disso, devem ser seguidos os protocolos de limpeza adequados, incluindo limpar os quartos dos pacientes pelo menos uma vez ao dia ou quando estão sujos; trabalhar de áreas e itens limpos para os sujos, a fim de evitar contaminação; esfregar para remover os esporos; mudar o material e os esfregões de limpeza frequentemente; evitar mergulhar o material de limpeza nas soluções para não contaminá-las; e fazer limpeza e desinfecção final dos quartos.

 

Dica

Ao limpar os quartos de pacientes infectados com C. diff, os hospitais devem dar atenção especial para áreas de “alto contato”, como a cabeceira da cama, telefones, botões de chamadas, interruptores, maçanetas, torneiras e toaletes.67

 

Infecções da corrente sanguínea associadas a cateter central

Todo ano, aproximadamente 250 mil infecções da corrente sanguínea associadas a cateteres centrais (ISCCs) ocorrem nos hospitais norte-americanos,68 e muitas delas estão associadas com cateteres venosos centrais (CVCs). Tais infecções podem levar a aumento do período de internação, do custo médico e, em muitos casos, da mortalidade dos pacientes. Na verdade, ocorrem anualmente cerca de 14 mil mortes por causa de infecções nos cateteres centrais, havendo estimativas de que esse quadro seja de 28 mil mortes por ano.69

A National Healthcare Safety Network (NHSN) define cateter central como um cateter cuja ponta termina em um grande vaso, como a aorta, a artéria pulmonar, as veias cavas superior e inferior, as veias braquicefálicas, as veias jugulares internas, as veias subclávias, as veias ilíacas externas e as veias femorais comuns.70

Esses cateteres são usados por vários motivos, incluindo a administração de fluidos e eletrólitos, derivados do sangue, fármacos e suporte nutricional a pacientes.71 Os cateteres centrais apresentam risco de infecção porque rompem a integridade da pele, permitindo que bactérias e fungos entrem na circulação sanguínea e provoquem infecções.72

O risco de ISCCs é maior em pacientes na UTI, pois eles precisam de vários cateteres por longos períodos. Além disso, esses cateteres são colocados em situações de emergência e são acessados repetidamente todos os dias.73 Embora os pacientes na UTI sejam o foco de várias iniciativas para reduzir ISCC, outras populações fora da UTI também apresentam risco substancial para esse tipo de infecção. Outros fatores de risco para o desenvolvimento de ISCC incluem:53,73

 

      Hospitalização prolongada antes da cateterização

      Duração prolongada da cateterização

      Intensa colonização microbiana no local de inserção ou no centro do cateter

      Cateterização jugular ou femoral interna

      Neutropenia – um distúrbio caracterizado por baixa contagem de células brancas do sangue

      Cuidado subótimo do cateter

 

Melhores práticas para evitar infecções na corrente sanguínea associadas a cateter central

Muitas das melhores práticas para evitar e controlar ISCCs são semelhantes àquelas já discutidas neste capítulo para outras IRASs. Por exemplo, realizar vigilância baseada em metodologia e critérios de vigilância reconhecidos, incluindo os da NHSN;42 fazer avaliações de risco; educar os PASs sobre as técnicas para inserção e cuidado do cateter central; e educar os pacientes sobre a prevenção de ISCCs são práticas fundamentais para eliminar essas infecções fatais.

A seguir, estão delineadas as melhores práticas para reduzir o rísco de infecção durante o processo de inserção de cateter central:

 

      Um checklist da inserção de cateter central (ver Fig. 4.4 para uma amostra de checklist de inserção). Deve destacar as etapas envolvidas em uma inserção de CVC bem feita e pode ajudar a garantir que todas as etapas necessárias sejam completadas de acordo com a política do hospital.

 

Figura 4.4. Checklist das melhores práticas que os profissionais de assistência à saúde podem usar para inserir cateteres centrais.

 

 

      Exigências para higiene das mãos. Os PASs devem lavar suas mãos com sabão antisséptico e água ou friccionar com produto à base de álcool para as mãos. Eles devem completar essa atividade antes de inserir o cateter, sempre que este for manipulado e antes de acessar orifícios ou portas.

      Diretrizes para a seleção ideal do sítio de inserção. A maioria dos ISCCs surge no sítio de inserção,74 e diferentes sítios apresentam riscos maiores que outros. Para ajudar a evitar infecção no sítio de inserção, as diretrizes devem especificar que as veias subclávias e jugulares são os sítios preferidos, especialmente a veia subclávia. Além disso, a veia femoral não deve ser usada em pacientes adultos, exceto se outros sítios não estiverem disponíveis.73

      Um carrinho ou kit padronizado com os materiais necessários para inserção e manutenção de CVC. O carrinho ou kit deve conter os materiais necessários para inserir os cateteres centrais, como cateteres, agulhas, seringas e compressas de gaze, assim como materiais de barreira e manutenção, incluindo EPI, campos e agentes para preparar a pele.

      As exigências para precauções máximas da barreira estéril. Essas precauções devem incluir o uso de luvas estéreis, aventais estéreis, grandes campos estéreis, máscara/protetor para rosto e gorro durante a inserção. As precauções de esterilidade também se aplicam a pacientes, pois eles precisam ser cobertos da cabeça aos pés com um campo estéril com uma pequena abertura para o sítio de inserção.69

 

Dica

Ao aplicar as precauções de barreira estéril, se um campo grande não estiver disponível, os PASs podem usar dois campos para cobrir o paciente. Além disso, devem consultar a equipe da SC sobre como adquirir campos estéreis grandes, que são usados na rotina de cirurgias.69

 

      Diretrizes de preparação da pele. Essas diretrizes devem exigir o uso de antisséptico à base de clorexidina (em pacientes com mais de dois meses) para preparo da pele, a menos que contraindicado. Como ocorre com a preparação da pele para outros procedimentos, a solução à base de clorexidina deve secar completamente antes de o cateter central ser inserido.

      Materiais do cateter. Devem ser usados cateteres construídos com materiais resistentes a infecções, incluindo Teflon, silicone, elastômero ou poliuretano.71 Além disso, devem ser usados cateteres com o menor número de lúmens necessários para prover o tratamento adequado.

      Exigências de limpeza associadas aos CVCs. Essas exigências tratam da desinfecção de orifícios e portas de inserção do cateter, entre outras atividades.

      Recomendações para uso de cateteres impregnados com antimicrobianos. A questão do uso de cateteres impregnados com vários antimicrobianos (como clorexidina ou sulfadiazina de prata) não está resolvida até o momento. O CDC recomenda usar esse cateter em adultos nos quais ele permanecerá por mais de cinco dias, mas apenas após o hospital ter implementado uma estratégia abrangente para reduzir as taxas de ISCC e elas permanecerem abaixo da meta ideal estabelecida pela instituição com base nas taxas de benchmark e fatores locais.75 A desvantagem dos cateteres antimicrobianos é que eles são muito mais caros que os cateteres comuns, e sua eficácia na redução da taxa de ISCCs não foi comprovada. Por isso, os hospitais podem restringir esse tipo de cateter a pacientes específicos de alto risco.

 

Após um cateter central ser inserido, deve-se ter cuidado para mantê-lo de forma adequada a fim de que não cause ISCCs. Os PASs devem observar as seguintes diretrizes para cuidar e manter os cateteres centrais:

 

      Checar os cateteres centrais diariamente para verificar se continuidade é necessária. Como ocorre com os cateteres urinários, às vezes os CVCs são deixados no local por mais tempo que o necessário, do ponto de vista médico. Para eliminar esse problema, os hospitais devem estabelecer mecanismos para rotineiramente avaliar os pacientes com CVCs e remover os cateteres desnecessários. Uma técnica para garantir que isso ocorra é incorporar a avaliação diária de necessidade desse cateter no plano de assistência da enfermagem ou nos turnos da equipe médica para todos os pacientes com acessos centrais, bem como incluir um mecanismo de acompanhamento para garantir a remoção imediata do CVC quando o acesso não for mais necessário.

      Desinfetar orifícios e portas do cateter antes de acessá-los. Os PASs devem usar uma solução alcoólica de clorexidina para desinfetar orifícios e portas sempre que forem acessá-los.

      Mudar o curativo no intervalo de tempo correto. Os curativos transparentes devem ser trocados a cada 5 a 7 dias, e os curativos de gaze, a cada dois dias; ambos os tipos de curativos devem ser trocados com maior frequência se ficarem sujos, soltos ou úmidos.

      Substituir os equipos de administração em intervalos adequados. Os equipos de administração devem ser trocados pelo menos a cada 96 horas para evitar que os fluidos intravenosos contaminados provoquem ISCCs.

 

Após o hospital ter implantado seus protocolos de ISCCs, os líderes devem garantir que os PASs estejam obedecendo esses protocolos. Esse monitoramento pode incluir observadores que acompanhem o procedimento de inserção do cateter central e a documentação das técnicas adequadas em um formulário. Esses observadores podem ser PASs familiarizados com inserção de CVC e processos de cuidado, os quais possuem autoridade para interromper os processos caso as políticas não sejam obedecidas.

Ao implantar intervenções como as mencionadas neste capítulo, os hospitais podem reduzir de forma significativa a taxa de ISCCs. Um estudo demonstrou que as UTIs que implementaram essas intervenções multifacetadas praticamente eliminaram as infecções na corrente sanguínea associadas ao CVC.76

 

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