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Eritromelalgia

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 28/05/2013

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Especialidades: Reumatologia, Hematologia 

 

Introdução

         A eritromelalgia é uma alteração vascular periférica que se manifesta como uma sensação dolorosa, em geral queimação em pés e mãos, acompanhada de eritema, palidez ou cianose. Edema e aumento da temperatura local também podem acompanhar o seu aparecimento, o qual se em crises. Pode ser um fenômeno isolado, mas costuma ocorrer como uma manifestação de outras doenças, em particular a policitemia vera. A primeira descrição foi feita em 1878 por Mitchel e, por esse motivo, foi por muito tempo denominada doença de Mitchel. Ele descreveu a tríade característica desta doença: hipertermia paroxística de extremidades com eritema, dor em queimação intensa e aumento da temperatura cutânea.

         A incidência e a prevalência de eritromelalgia nos Estados Unidos não são bem determinadas, mas um estudo demonstrou, na população norueguesa, uma incidência de 0,25/100.000 e uma prevalência de 2/100.000.

         A eritromelalgia pode ser primária ou secundária. Os casos primários podem ter início espontâneo em qualquer idade e podem ser subdivididos em familiar (herança autossômica dominante), esporádicos e de início juvenil (antes dos 20 anos, frequentemente antes dos 10 anos) ou adulto. A eritromelalgia familiar de início juvenil está associada a mutações no gene SCN9A que codifica um canal de sódio voltagem-dependente.

         A eritromelalgia secundária, por sua vez, está associada a muitas patologias, embora sua associação clássica seja com a policitemia vera, mas também existem descrições com trombocitose, outras policitemias, neuropatias e doenças autoimunes. As principais causas são especificadas na Tabela 1.

 

Tabela 1. Causas de eritromelalgia secundária

Doenças hematológicas

Policitemia, trombocitose

Leucemia, leucemia mieloide crônica, em particular

Esferocitose hereditária

Anemia perniciosa

Púrpura trombocitopênica trombótica

Alterações cardiovasculares

Aterosclerose

Hipertensão

Insuficiência venosa

Causas embólicas

Ateroembolismo por cristais de colesterol

Distúrbios metabólicos

Diabetes melito

Hipercolesterolemia

Gota

Alterações de tecidos conectivos

Artrite reumatoide

Lúpus eritematoso sistêmico

Doença mista do tecido conectivo

Síndroma de Sjögren

Vasculite

Causas infecciosas

Aids

Infecções bacterianas recorrentes

Infecções virais

Sífilis

Distúrbios osteomusculares

Lombalgia com ciatalgia

Síndrome do túnel do carpo, peritendinite

Trauma ou cirurgia em mãos

Trauma de pescoço ou em outras regiões

Distúrbios neurológicos

Neuropatias

Esclerose múltipla

Doença medulares

Induzida por drogas

Iodeto de injeção de contraste

Vacinas: gripe, hepatite

Medicações orais: nifedipina, felodipina, nicardipina, bromocriptina, norefedrina, pergolida, ticlopidina

Outras condições

Carcinoma: abdominal, colônico, timoma, astrocitoma

Frostbite

Transtorno de conversão

Envenenamento por mercúrio

 

         Ao contrário do fenômeno de Raynaud, os pacientes com eritromelalgia primária normalmente não desenvolvem doenças autoimunes em anos subsequentes. Ainda assim, seu curso é tipicamente crônico e está associado a diminuição da qualidade de vida e morbidade considerável.

         O início da eritromelalgia pode ser gradual, com alguns casos em que permanece leve e inalterado por décadas; por outro lado, pode ter início agudo e se tornar incapacitante em semanas.

 

Manifestações clínicas

         A eritromelalgia é caracterizada por dor em queimação intensa, eritema marcado e temperatura da pele aumentada. A maioria dos pacientes experimentam eritromelalgia nos pés, mas as mãos podem ser os locais primários. As orelhas são outro local frequentemente acometido. O estudo de Davis et al. revelou que os pés são acometidos em mais de 88% dos casos.

         O acometimento é tipicamente bilateral, mas pode ser unilateral, sobretudo em casos secundários. Em casos graves, pode disseminar para os membros inferiores e superiores em maior extensão ou para a face e orelhas, em geral de forma bilateral.

         Em casos leves, os sintomas só aparecem em situações específicas como exposição ao calor. Os sintomas podem ser aliviados com exposição ao frio e elevação dos membros. A sensação de queimação ocorre normalmente no final do dia e continua até a noite, prejudicando o sono. Em casos graves, pode precisar manter os membros inferiores elevados a maior parte do dia para obter alívio. Alguns pacientes queixam-se de parestesias e pode ocorrer neuropatia sensitivo-dolorosa.

         Uma das manifestações características é a intolerância ao calor e alívio com o frio. A exposição ao calor, como já pontuado, pode iniciar o quadro de queimação ou aumentar a sua gravidade. Pacientes descrevem que seus sintomas iniciam em determinadas temperaturas, com variação interindividual considerável.

         O alívio da dor com imersão em água gelada é tão comum que é considerado por alguns autores como patognomônico. Aparelhos de ar-condicionado ou uso de ventiladores comuns nas áreas afetadas também levam a alívio. Em casos graves, o excesso de imersões em água de gelada pode levar a complicações como maceração da pele, úlceras cutâneas, infecções, necrose e amputações.

         A eritromelalgia pode afetar muito o funcionamento normal e a qualidade de vida dos pacientes. Muitas vezes, é necessário evitar temperaturas maiores, mudar para climas mais amenos e limitar as atividades a locais frescos ou com ar-condicionado. Muitos pacientes não podem usar meias ou sapatos fechados, mesmo no inverno. Em casos graves, a sensação de queimação se torna contínua e pouco tolerável, o que atrapalha o trabalho e o funcionamento social.

         Algumas semelhanças com o fenômeno de Raynaud existem, como o desconforto inicial que ocorre com o aquecimento das mãos e a hiperemia reativa, mas pode ser diferenciado sem maiores problemas.

         Semelhante ao que ocorre no fenômeno de Raynaud, a vasoconstrição precede a hiperemia reativa e existe considerável variação na temperatura externa do membro durante o dia.

         A perfusão periférica é adequada, mas, em alguns casos, pode ocorrer hipóxia local, mesmo com a hiperemia associada.

         Não existem testes confirmatórios apropriados para o diagnóstico e é necessária uma boa história para confirmação. A imersão de pés ou mãos em água quente pode reproduzir os sintomas, facilitando o diagnóstico.

         A eritromelalgia primária deve ser diferenciada da secundária. Em todos os casos novos, as causas subjacentes devem ser procuradas com investigação de policitemia ou trombocitose.

 

Diagnóstico diferencial

         Inclui síndromes de dor regional complexa como a distrofia simpático-reflexa, que também está associada a aumento de temperatura, eritema e dor em queimação. É importante lembrar que a maioria dos casos da distrofia simpático-reflexa é secundária a trauma, embora existam descrições de aparecimento espontâneo.

         As parestesias dolorosas da eritromelalgia podem confundir-se com neuropatias porque, por vezes, a dor precede o eritema por meses, o que dificulta o diagnóstico.

         Os sintomas da menopausa e as reações a medicamentos podem produzir rubor ou sensações de calor intenso, mas não causam a hiperemia específica e a dor localizada e profunda da eritromelalgia.

 

Tratamento

         Terapias com biofeedback, relaxamento e hipnose são relatadas com benefícios tanto para casos primários como secundários, mas a evidência se baseia apenas em relatos de casos.

         O tratamento tópico padrão com creme de capsaicina pode diminuir a dor, mas pode causar piora paradoxal, portanto, devem ser usados com cuidado.

         As medicações orais são as mais utilizadas para o tratamento e são relatados benefícios com propranolol (10 mg 3 vezes/dia), clonazepam, cipro-heptadina, metisergida e piroxicam, mas, na maioria dos casos, este benefício é limitado.

         O uso de aspirina é extremamente benéfico para pacientes com eritromelalgia secundária a policitemias, trombocitoses e discrasias sanguíneas; infelizmente, este benefício é pequeno em pacientes com a forma primária da doença.

         Os inibidores da recaptação da serotonina, como venlafaxina (18,75 a 75 mg 2 vezes/dia) e sertralina (25 a 200 mg/dia), foram benéficos em alguns estudos, mas remissões completas não foram alcançadas. Melhora também tem sido relatada com paroxetina, fluoxetina e tramadol. Alguns pacientes são bastante sensíveis a estes medicamentos e necessitam de doses muito baixas inicialmente.

         Os antidepressivos tricíclicos têm relatos de casos com benefícios, mas não devem ser usados de rotina nestes pacientes.

         O uso da gabapentina (400 a 3.600 mg/dia) reduz a dor, mas não existem descrições de remissão da doença com a medicação.

         O uso de bloqueadores dos canais de cálcio pode ser benéfico, pois diminuem a vasoconstrição periférica, mas, paradoxalmente, existem descrições de aparecimento de eritromelalgia com seu uso. O uso de misoprostol pode melhorar o fluxo sanguíneo, mas remissões são raras.

         O uso de combinações destas medicações pode ter benefício adicional, mas existe pouca evidência na literatura sobre este uso.

         Existem ainda descrições de uso lidocaína endovenosa e, posteriormente, mexiletina oral. Devem-se considerar os efeitos adversos potenciais destas medicações antes de serem administradas. Existem também descrições com uso de prostaglandinas endovenosas, mas o benefício também parece limitado.

 

Infusões de prostaglandina

         As realizações de bloqueios simpáticos e epidurais podem ter benefício, assim como simpatectomia, mas também existe pouca experiência documentada com estas terapias.

         Assim, a aspirina em casos secundários, como na policitemia, a gabapentina e a venlaflaxina parecem ser as alternativas de melhor resultado nesses pacientes.

 

Bibliografia recomendada

1.    Cohen J. Erytromelalgia: new theories and therapies. Journal of the American Academy of Dermatology. 2000; 43(5).

2.    Albuquerque LG et al. eritromelalgia primária – relato de caso. An Bras Dermatol 2011; 86(1).

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