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Lombalgias

Autores:

Marta Imamura

Médica fisiatra. Doutora em Medicina pela FMUSP. Médica assistente da Divisão de Medicina Física do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP.

Satiko Tomikawa Imamura

Médica fisiatra. Doutora em Medicina: Reumatologia pela FMUSP. Ex-diretora da
Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP. Coordenadora do Ambulatório de Dor Crônica da Divisão de Medicina de Reabilitação do HC-FMUSP.

Andrea D. Furlan

Assistant professor, Division of Physiatry, Department of Medicine, University of Toronto.

Última revisão: 06/01/2015

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Versão original publicada na obra de Alves Neto O, organizador, Imamura M, Imamura ST, Furlan AD. Dor: princípios e práticas – Porto Alegre: Artmed; 2009.

 

A dor lombar é um dos maiores problemas de saúde no mundo ocidental (van Tulder; Koes; Bombardier, 2002). Cerca de 70 a 85% dos indivíduos adultos irá apresentar um quadro de lombalgia em algum período de suas vidas. Nos Estados Unidos, a lombalgia é a causa mais comum de incapacidade em indivíduos abaixo de 45 anos, é a segunda causa de visitas aos médicos, é a quinta causa mais comum de internações hospitalares e é a terceira causa mais comum de procedimentos cirúrgicos. Aproximadamente 2% da população economicamente ativa dos Estados Unidos estão incapacitados para o trabalho e estão recebendo compensação financeira a cada ano (Andersson, 1999). A incidência global de lombalgia é igual nos homens e nas mulheres, porém as mulheres apresentam mais incapacidade e queixam-se mais após os 60 anos de idade, talvez em decorrência da osteoporose (Andersson, 1999).

Os custos relacionados à lombalgia podem ser diretos, decorrentes do tratamento médico propriamente dito, ou indiretos, decorrentes de absenteísmo no trabalho, perda da produtividade, redução da habilidade de realização das tarefas usuais, reposição do funcionário afastado e licenças por afastamento temporário ou definitivo (Abenhaim; Suissa, 1987). Na Europa, os dados epidemiológicos são similares aos dos Estados Unidos. Na Holanda, por exemplo, as estimativas dos custos diretos em 1991 foram de aproximadamente 290 milhões de dólares, e os custos indiretos, no mesmo ano, foram de aproximadamente 3,4 bilhões de dólares (van Tulder; Koes; Bombardier; 2002). Na Inglaterra, os custos diretos da lombalgia em 1995 foram estimados em 385 milhões de dólares, e os custos indiretos em três bilhões de dólares (van Tulder; Koes; Bombardier, 2002).

Portanto, 75 a 90% dos custos relacionam-se aos pacientes com dor crônica, os quais representam apenas 10 a 15% de todos os casos (Nachemson, 1992). A dor na coluna foi o principal fator de incapacidade para o trabalho em sete ramos de atividade no Brasil em 2002 (Gadelha, 2006). A média de afastamento pela lombalgia foi de 208,8 dias, e o custo foi de 46.162.400 reais, correspondendo a 24,2% do custo total do benefício previdenciário concedido naquele ano (Gadelha, 2006).

 

atenção!

Pode-se afirmar que a dor lombar constitui a principal causa de absenteísmo ao trabalho, ultrapassando o câncer, o acidente vascular cerebral e a AIDS como causa de incapacidade entre os indivíduos na faixa etária produtiva.

 

A lombalgia constitui, desse modo, um problema de ordem médica, industrial e social (Bigos et al., 1994). As intervenções terapêuticas devem sempre considerar a interação de fatores anatômicos, funcionais, médicos e psicossociais.

 

História natural

A lombalgia aguda é uma condição autolimitada, e 90% dos pacientes recuperam-se espontaneamente no período de quatro a sete semanas (Nachemson, 1992; Bigos et al., 1994; Von Korff, 1994; Andersson, 1999; Waddell; Burton, 2001). Apesar da recuperação relativamente rápida, há tendência de recorrência dos sintomas dolorosos. Mais de 50% dos pacientes com episódio agudo de lombalgia apresentarão um novo episódio em um ano. No passado, acreditava-se que apenas 2 a 7% dos pacientes desenvolviam lombalgia crônica. Estudos mais recentes, com seguimento de seis meses a dois anos, demonstram que 40 a 44% deles apresentam-se na fase crônica (Von Korff, 1994). Estima-se que 1 a 3% requerem tratamento operatório (Bigos et al., 1994; Andersson, 1999). Cerca de 50% dos indivíduos com ciática por hérnia de disco apresentará recuperação espontânea em 4 a 6 semanas. Estudos de imagem sequenciais demonstram que a história natural da hérnia discal é a resolução espontânea. A regressão do material discal já pode até ser visualizada no primeiro mês (Maigne; Rime; Deligne, 1992).

A persistência da dor lombar pode ser decorrente de fatores psicossociais e de distúrbios vasculares e da neuromodulação central da dor (Jayson, 1997). A lesão tecidual ou a inflamação podem causar estímulos nociceptivos contínuos que se dirigem à medula espinal. Isso determina o aumento da atividade no corno posterior da medula espinal, com períodos prolongados de descarga de longa duração que persistem mesmo após a cessação dos estímulos nociceptivos. A repercussão clínica desse fenômeno é que os pacientes podem continuar a sentir dor por tempo prolongado, mesmo após a resolução da causa primária da dor. A sensibilização de neurônios no corno posterior da medula espinal, fenômeno denominado sensibilização central (Cavanaugh, 1995), caracteriza-se pela redução do seu limiar de disparo, provocando alodinia, aumento das descargas espontâneas e aumento da resposta aos impulsos aferentes, determinando a hiperalgesia, o aumento da resposta a estímulos repetidos e a expansão dos seus campos receptivos (Cavanaugh, 1995). Os pacientes podem, então, apresentar uma experiência dolorosa desproporcional à causada pela lesão tecidual, caracterizada pelos fenômenos de hiperalgesia, hiperpatia e até mesmo alodinia. Fischer e Imamura (2000) e Fischer, Cassius e Imamura (2002) descrevem que essas alterações são encontradas nos níveis segmentares, conferindo o termo sensibilização espinal segmentar. Tais achados podem ser facilmente evidenciados no exame clínico (Fischer; Imamura, 2000; Fischer, 2002; Fischer; Cassius; Imamura, 2002).

 

Fatores de risco

Fatores individuais, posturais e ocupacionais, exercem influência na ocorrência das lombalgias (van Tulder; Koes; Bombardier, 2002). Dentre os ocupacionais, destacamos os esforços sobre a coluna lombar caracterizados por levantar pesos, empurrar objetos pesados, permanecer na posição sentada por tempo prolongado, realizar tarefas monótonas ou que exijam a flexão e a rotação do tronco, expor-se a estímulos vibratórios por períodos longos, isoladamente ou combinados (van Tulder; Koes; Bombardier, 2002). Fatores constitucionais como o ganho de peso, a obesidade, a altura, a má postura, a fraqueza dos músculos abdominais e espinais (Lee et al., 1999; van Tulder; Koes; Bombardier, 2002) e a falta de condicionamento físico (Andersson, 1999; van Tulder; Koes; Bombardier, 2002) constituem fatores de risco para o desenvolvimento da lombalgia.

Fatores psicossociais como a depressão, a hipocondríase, a histeria, o alcoolismo, o fumo (Jayson, 1997; van Tulder; Koes; Bombardier, 2002), o divórcio, o comportamento doloroso, além de outros fatores, foram descritos com maior frequência nos indivíduos com dor lombar. Indivíduos descontentes e desmotivados com a sua atividade ocupacional também podem apresentar maior ocorrência de dor lombar (Andersson, 1999; Waddell et al., 1984; van Tulder; Koes; Bombardier, 2002).

A história prévia de lombalgia representa um forte indicador de riscos futuros, especialmente se os episódios anteriores foram graves e frequentes e houve necessidade de tratamento operatório (Andersson, 1999).

Os principais fatores de risco envolvidos na cronicidade da dor lombar também podem ser classificados como individuais, psicoafetivos e ocupacionais (van Tulder; Koes; Bombardier, 2002). Dentre os fatores individuais, ressaltamos a obesidade, o baixo nível educacional e os elevados níveis de dor e de incapacidade (van Tulder; Koes; Bombardier, 2002). O humor depressivo, a somatização e a ansiedade constituem os fatores de risco psicoafetivos. Já a insatisfação com o trabalho, a necessidade da realização de tarefas de levantamento de peso durante três quartos da jornada de trabalho e o retorno não gradual ao trabalho são os fatores ocupacionais relacionados com a cronicidade do quadro doloroso (van Tulder; Koes; Bombardier, 2002).

 

atenção!

Os principais fatores de risco para a cronicidade da lombalgia são a obesidade, o baixo nível educacional, os elevados níveis de dor e de incapacidade, o humor depressivo, a somatização, a ansiedade, a insatisfação com o trabalho e o levantamento de peso durante três quartos da jornada de trabalho.

 

Anatomia funcional

Funcionalmente, a coluna lombar pode ser dividida em compartimentos anterior, médio e posterior. Cada compartimento constitui uma unidade mecânica funcional. O compartimento anterior é constituído dos corpos vertebrais e do disco intervertebral. Está adaptado à absorção de choques e à sustentação de peso. O compartimento médio é formado pelo canal medular e pelos pedículos. O compartimento posterior protege os elementos neurais e é o responsável pelo direcionamento das unidades funcionais nos movimentos de flexão anterior e extensão, flexão lateral e rotação.

A quantidade de força aplicada ao segmento lombar depende do tipo de atividade e da postura do indivíduo. Nachemson (1981) demonstra as pressões discais em L3 em diversas posições do indivíduo. O disco intervertebral sofre maior pressão na posição sentada com flexão do tronco.

O suporte dinâmico da coluna lombar é realizado por quatro grupos musculares: os extensores, os flexores anteriores, os flexores laterais e os rotadores. Em condições normais, os músculos extensores e os rotadores são os principais responsáveis pelo suporte da coluna vertebral (Beimborn; Morrissey, 1988). Os músculos eretores da espinha, os semiespinais e os interespinais resistem à ação da gravidade na posição ereta.

No movimento de flexão anterior, produz-se uma compressão da parte anterior do disco e uma expansão da parte posterior, e, ao mesmo tempo, separam-se as facetas articulares das articulações posteriores. No movimento de extensão, as modificações são inversas. O movimento de flexoextensão se realiza em sua quase totalidade a expensas da coluna lombar e cervical. As flexões laterais determinam uma separação da metade lateral do disco e das facetas das articulações posteriores do lado da convexidade e uma aproximação do lado da concavidade. Esse movimento está limitado pelos ligamentos intertransversos e pelas costelas. As rotações são possíveis graças à disposição das fibras do anel e estão limitadas pela situação do plano das articulações posteriores. A maior parte dos movimentos da coluna está limitada pelos ligamentos que unem as vértebras entre si. O ligamento longitudinal anterior se estende desde o crânio até o sacro, ao longo da face anterior da coluna. Sua face interna profunda está aderida ao corpo vertebral, e não ao disco. O ligamento longitudinal posterior está situado na face posterior dos corpos vertebrais, dentro do conduto raquídeo, e, diferentemente do ligamento anterior, insere-se nos discos. Os ligamentos amarelos se inserem na superfície articular de uma lâmina e na borda superior da lâmina imediatamente inferior. Os ligamentos intertransversos são constituídos por conexões fibrosas entre as apófises transversas. Os ligamentos interespinais unem a base das apófises espinhosas com a borda superior da correspondente à vértebra inferior. O ligamento supraespinal é uma corda fibrosa contínua que se adere ao vértice dos processos espinhosos.

Os forames de conjugação são espaços limitados superiormente pela borda inferior e inferiormente pela borda superior do pedículo de duas vértebras contíguas. Posteriormente, pela articulação interapofisária coberta por sua cápsula e reforçada pelo ligamento amarelo, e, anteriormente, pela face posterior da vértebra supradjacente, pela reborda superior da vértebra inferior e pela face posterior do disco intervertebral recoberta pela expansão lateral do ligamento longitudinal posterior. Neles, estão situados os nervos raquídeos, os vasos e ramos nervosos destinados ao osso e outros elementos do canal vertebral. As alterações discais ou das articulações posteriores podem facilmente repercutir, por razões de vizinhança, sobre esses elementos, sendo a sua expressão mais frequente o comprometimento radicular.

A estabilidade da coluna depende dos ligamentos e da ação muscular. Do ponto de vista biomecânico, pode ser considerada como uma viga dinâmica, suportando cargas de compressão, de tração e de cisalhamento longitudinal e transverso (Rossi; Leivas, 1995). Para a manutenção dessa viga dinâmica em posição de equilíbrio, um conjunto sinérgico e antagônico de esforços musculares determina as curvas de adaptação no sentido ânteroposterior, a lordose lombar, contra as cargas oriundas dos membros inferiores (Rossi; Leivas, 1995). Enquanto o corpo vertebral recebe as cargas de compressão, a lâmina recebe as cargas equilibrantes de tração, com o auxílio dos músculos e dos ligamentos situados nas goteiras paravertebrais (Rossi; Leivas, 1995). O disco intervertebral tem papel importante na absorção de energia mecânica, sofrendo deformações elásticas frente aos esforços. As sobrecargas são menores sobre o canal raquidiano e sobre os pedículos vertebrais (Rossi; Leivas, 1995). Essas estruturas não sofrem forças nem de compressão nem de tração. As articulações interapofisárias são elementos primordiais na estabilização e no equilíbrio da coluna. Os discos intervertebrais mais sobrecarregados estão entre L4-L5 e L5-S1. Esses discos sofrem enorme ação mecânica por serem os principais locais de movimento da coluna no sentido ânteroposterior e látero-lateral.

 

Classificação

As lombalgias podem ser classificadas de acordo com a duração, o padrão e a etiologia. Quanto à duração, as lombalgias são classificadas em agudas, subagudas e crônicas. A lombalgia aguda tem início súbito e duração inferior a quatro semanas (Fig. 47.1). As de duração entre 4 e 12 semanas são denominadas subagudas, e as lombalgias com duração maior do que 12 semanas são consideradas crônicas. Apesar de essa classificação ser bastante intuitiva, na maioria das vezes o paciente apresenta um problema recorrente que não se encaixa em nenhuma categoria. Esse modelo de três fases foi desenvolvido a partir dos estudos de lombalgia em trabalhadores que não retornavam ao trabalho. Croft, Papageorgiou e McNally (1997) sugerem um modelo de lombalgia recorrente, que é aquela que reaparece após período sem dor (Fig. 47.2). Quanto à etiologia, as lombalgias podem ser classificadas em específicas e inespecíficas (van Tulder; Koes; Bombardier, 2002). São denominadas lombalgias inespecíficas as queixas de dor lombar que ocorrem sem uma causa anatômica ou neurofisiológica identificável (van Tulder; Koes; Bouter, 1997; van Tulder; Koes; Bombardier, 2002). Atualmente, são descritas as seguintes causas de lombalgias específicas: hérnias discais; espondilolistese; estenose do canal medular; instabilidade definida acima de 4 a 5 mm no estudo radiológico dinâmico de flexão e extensão; osteoporose; fraturas vertebrais; tumores; e infecções e doenças inflamatórias no nível da coluna lombar. Evidências sugerem que menos de 15% das pessoas com lombalgia apresentam a do tipo específica (Spitzer et al., 1995; van Tulder; Koes; Bombardier, 2002). Uma estudo americano revelou que, de todos os pacientes atendidos em unidades primárias de saúde, apenas 4% apresentavam fratura compressão, 3% espondilolistese, 0,7% tumor ou metástase, 0,3% espondilite anquilosante e 0,01% infecção na coluna lombar (Deyo et al., 1992; van Tulder; Koes; Bombardier, 2002).

 

Avaliação clínica

Anamnese

A história do início e da evolução dos sintomas, o tipo e a localização precisa da dor, a sua irradiação, os fatores predisponentes e desencadeantes do quadro, assim como os de piora ou de melhora, devem ser investigados. Uma vez que a dor lombar constitui um sintoma que pode ser causado por doenças de outros orgãos e sistemas, a anamnese completa e os dados sobre os diversos aparelhos, a história familiar e os antecedentes pessoais devem ser rotineiramente pesquisados. Os hábitos do paciente, incluindo o tabagismo(Leboeuf-Yde; Kyvik; Bruun, 1998), a posição de dormir, o tipo de colchão e de travesseiro, as principais posições assumidas durante o trabalho, o estudo, o lazer e as atividades esportivas, além da satisfação pessoal e no trabalho, são importantes para a elucidação diagnóstica e também para evitar a perpetuação do quadro doloroso após o tratamento.

A dor de início súbito e de forte intensidade, de caráter lancinante, do tipo queimor, choque e latejamento, que se inicia na coluna lombar e irradia-se para o membro inferior, atingindo a extremidade distal, e que piora com a tosse e o espirro geralmente é de origem neurológica. A dor de origem mecânica localiza-se na coluna lombar, podendo irradiar-se para os membros inferiores e podendo ou não acompanhar a distribuição nervosa. Geralmente é agravada pelo movimento da coluna lombar. A dor de origem vascular tem características próprias, como a claudicação intermitente, e geralmente é acompanhada por alterações na temperatura e na coloração do tegumento e por alteração trófica.

Os distúrbios da sensibilidade (como a queixa de parestesias ou áreas de anestesia), da motricidade, dos movimentos autonômicos e do controle esfincteriano também podem auxiliar no diagnóstico etiológico.

 

 

 

Figura 47.1

Três fases da dor lombar. Proporção de pessoas recebendo benefícios pelo Ontario Workers’ Compensation Board (Canadá) que ainda não haviam retornado ao trabalho.

Fonte: Frank e colaboradores, 1998.

 

dica

Nas lombalgias, é importante o diagnóstico diferencial de fraturas, tumores ou metástases, infecção, espondilolistese, estenose do canal medular, espondilite anquilosante ou hérnia do disco lombar. Nessas situações clínicas, há a necessidade de tratamento específico.

 

 

 

Fig. 47.2

História natural da lombalgia sugerida por Croft, Papageorgiou e McNally (1997).

 

Devido à natureza benigna das lombalgias agudas inespecíficas, 90% melhoram espontaneamente, e é importante reconhecer a reduzida porcentagem das lombalgias específicas. Bigos e colaboradores (1994) apresentam um guia para a avaliação e o tratamento das lombalgias agudas. Baseiam-se na identificação de sinais de alerta para a presença de possíveis quadros específicos. Indivíduos com idade acima de 50 anos, apresentando queixa dolorosa por mais de um mês, com antecedente pessoal de tumor maligno, perda inexplicável de peso, dor noturna e ausência de melhora clínica após um mês de tratamento conservador devem ser investigados quanto à presença de quadros malignos (Deyo; Diehl, 1988). No nível da coluna lombar, são frequentes as metástases de processos tumorais primários de mama, próstata, tireoide, pulmão e rins.

Os sinais de alerta para a osteomielite espinal são presença de infecções no tegumento, uso de drogas endovenosas, febre persistente, sudorese noturna ou internação prévia em unidades de terapia intensiva (Waldvogel; Papageorgiou, 1980). A infecção medular também pode ocorrer, e os mesmos sinais de alerta chamam a atenção. As fraturas e as compressões devem ser suspeitadas em idosos com história de traumatismos ou uso de corticoides (Bigos et al., 1994). Em pacientes acima de 50 anos, com queixas de claudicação neurogênica, deve-se suspeitar de estenose do canal medular (Turner et al., 1992). O principal dado da anamnese de pacientes com hérnias discais é a história de ciática (Deyo;Tsui-Wu, 1987; Spangfort, 1972). Queixas de anestesia em sela, distúrbio esfincteriano de instalação recente e déficit neurológico progressivo permitem a suspeita clínica de síndrome da cauda equina. Os pacientes com espondilite anquilosante geralmente iniciam suas queixas com idade inferior a 40 anos e apresentam lombalgia com duração superior a três meses, que não melhora na posição supina e é acompanhada de rigidez matinal no nível da coluna lombar (Gran, 1985).

As diretrizes de tratamento da lombalgia aguda da Nova Zelândia (ACC, 1997) introduziram o conceito das bandeiras amarelas. Estas representam os fatores de risco psicossociais que identificam indivíduos com maior risco de desenvolver incapacidade crônica (Kendall; Linton; Main, 1997). Alguns fatores do ambiente de trabalho também parecem influenciar na recuperação dos pacientes. Tais fatores incluem a alta demanda e o baixo controle, a pressão quanto ao tempo para a realização de determinada tarefa, os trabalhos monótonos, a falta de satisfação com o trabalho, o baixo nível de cooperação dos colegas de trabalho e a alta percepção da sobrecarga de trabalho (Vingard; Nachemson, 2000).

 

Exame físico

Os exames físicos dirigido e objetivo auxiliam na confirmação ou exclusão das possibilidades diagnósticas formuladas durante a anamnese. O exame inclui a inspeção estática e dinâmica, a palpação, os testes neurológicos e as manobras especiais provocativas.

 

atenção!

O diagnóstico da lombalgia fundamenta-se na anamnese e nos achados do exame físico. Na ausência dos sinais de alerta, é prudente não solicitar exames de imagem, já que os achados radiológicos não necessariamente se relacionam com os sintomas.

 

Inspeção

Observam-se a constituição física do paciente, a presença de deformidades, espasmos musculares, amiotrofias, crescimento anômalo de pelos, marcas de nascimento, manchas café-com-leite e lipomas, a simetria dos ombros, das espinhas ilíacas e do trocanter maior, o aumento ou a redução das curvas fisiológicas, escoliose e proeminência abdominal. A postura com a inclinação lateral para um os lados sugere escoliose. Os casos de hérnia do disco lombar também podem apresentar-se com aumento da inclinação lateral. Em visão lateral, observa-se a lordose lombar (Hoppenfeld, 1980). A redução ou a ausência dessa lordose lombar pode ser decorrente do espasmo dos músculos espinais ou, ainda, da falta de flexibilidade do músculo glúteo máximo e dos isquiotibiais, que causam uma obliquidade pélvica posterior.

O aumento da lordose lombar é observado nos casos de hipotonia da musculatura abdominal (Hoppenfeld, 1980) ou pela inclinação pélvica anterior causada pela retração dos músculos reto femoral e iliopsoas. A inspeção dinâmica permite a visualização dos movimentos da coluna lombar, da marcha, além da coordenação e do equilíbrio. A mobilidade da coluna lombar deve ser avaliada nos seis planos cardinais que incluem a flexão anterior, a extensão, a inclinação lateral para os lados direito e esquerdo e as rotações laterais. A flexão anterior da coluna lombar requer o relaxamento do ligamento longitudinal anterior e a extensibilidade dos ligamentos supra e interespinais e amarelo e do ligamento longitudinal posterior (Hoppenfeld, 1980), dos músculos espinhais, glúteos e isquiotibiais. Se funcional, a escoliose reduz-se com a flexão anterior do tronco. Já a escoliose fixa não se altera com essa manobra, e o examinador observa uma gibosidade local. A extensão da coluna lombar estira o ligamento longitudinal anterior e relaxa os ligamentos posteriores (Hoppenfeld, 1980). Uma piora da dor nessa manobra sugere o comprometimento das estruturas posteriores, como na espondilolistese ou nas fraturas dos pedículos.

A marcha com o calcanhar e na ponta dos dedos auxilia na avaliação da força muscular dos músculos flexores dorsais (L4) e flexores plantares (S1) do tornozelo, respectivamente. O agachamento repetido durante duas a três vezes e o retorno à posição ortostática sem dificuldades sugere a integridade do sacro, do quadril, dos joelhos e dos tornozelos. O teste de Schöeber permite a avaliação da rigidez da coluna lombar. Inicialmente, o teste é realizado com o paciente na posição ereta. Demarca-se a junção lombossacral com uma linha que une a espinha ilíaca pósterosuperior a uma marca 10 cm acima. Solicita-se ao paciente que realize a flexão anterior da coluna lombar e mede-se a distância entre as duas marcas. A distância normal é de 15 cm (Liang; Katz, 1991).

 

Palpação

A palpação muscular sistemática na busca de pontos gatilhomiofasciais ou pontos de dolorimento local, espasmo muscular e dos pontos de reparos ósseos (apófises espinhosas e transversas), ligamentares (ligamentos supra e interespinais) e articulares (articulação sacroilíaca) deve ser realizada de rotina. O ângulo inferior da escápula é o ponto de reparo ósseo para a localização de T7, e a crista ilíaca, para L4 (Liang; Katz, 1991). O processo espinhoso de S2 situa-se no ponto médio de uma linha imaginária que une as espinhas ilíacas póstero-superiores (Hoppenfeld, 1980). A palpação e a percussão dolorosa na região dos processos espinhosos vertebrais, associadas a redução na mobilidade da coluna lombar, febre e queda do estado geral, podem sugerir quadros infecciosos locais. Os ligamentos supra-espinais unem os processos espinhosos das vértebras lombares e devem ser palpados de rotina. Geralmente, encontram-se dolorosos e pode-se notar a redução entre eles.

Os principais músculos a serem palpados na região lombar são os espinais, o quadrado do lombo, os glúteos, o piriforme e os abdominais. Na síndrome dolorosa miofascial, o achado característico é a presença das bandas de tensão e dos pontos-gatilho ou de dolorimento dessas bandas. A contração dos músculos espinais é achado comum nos traumatismos lombares. Pode-se utilizar o algômetro de pressão para medir quantitativamente a dor (Fischer; Imamura, 2000).

Fischer e Imamura (2000) desenvolveram e introduziram uma técnica de palpação muscular que permite a avaliação detalhada de músculos superficiais e profundos. Segue o acrônimo das iniciais das palavras da língua inglesa: “POSTAIRE”. Para cada par de letras, a primeira significa uma ação a ser realizada, e a seguinte, o objetivo a ser alcançado: colocar em posição para expor (Position to Open) o músculo; alongar (STretch) para induzir tensão; ativar (Activate) o músculo para identificá-lo (Identify) de acordo com a sua função; relaxá-lo para examinar (Relax to Examine).

A palpação abdominal pode ser importante no diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal. A palpação dos pulsos arteriais periféricos e os sinais de insuficiência vascular podem identificar as doenças vasculares periféricas.

 

Testes neurológicos

É necessária a avaliação clínica da força muscular, a pesquisa dos reflexos tendíneos profundos – patelar (L4), aquileu (S1) e isquiotibial medial (L5) – o sinal de elevação da perna estendida e a avaliação da sensibilidade (Deyo; Rainville; Kent, 1992; Bigos et al., 1994). A pesquisa da força muscular deve ser realizada de forma objetiva: flexores do quadril para L1 a L3, extensores do joelho para L2 a L4, flexão dorsal do tornozelo e extensão do joelho para L4, extensão do hálux para a pesquisa de L5 e flexão plantar do tornozelo e do hálux para S1. O mapa dos dermatômeros descrito por Keegan e Garrett (1948) parece ser o mais adequado na avaliação das alterações decorrentes de processos dolorosos. Assim, L4 é responsável pela inervação do hálux, do maléolo medial, da região medial do pé e da perna e a região anterior do joelho; L5 é responsável pela inervação da região dorsal dos dedos centrais e da região lateral da perna; e S1 é responsável pela inervação do dedo mínimo, da região lateral da superfície plantar do pé, do maléolo lateral e da região posterior lateral da perna e da coxa. As raízes de S2, S3 e S4 são responsáveis pela inervação da bexiga. Os dermatômeros sensitivos localizam-se em anéis concêntricos ao redor do ânus, sendo S2 o mais externo e S4 o mais interno.

O teste de Beevor avalia a integridade da inervação segmentar do músculo reto abdominal e espinal correspondente. Os músculos abdominais recebem inervação segmentar pela divisão anterior primária de T5 a L1. Já os músculos espinais correspondentes são inervados pela divisão posterior dos ramos primários de T5 a L1. Nessa manobra, solicita-se ao paciente, em decúbito dorsal com ambos os joelhos fletidos e os braços cruzados sobre o tórax, que eleve as costas da mesa de exame (Hoppenfeld, 1980). Em condições normais, durante essa manobra, a cicatriz umbilical não se move. Nos casos de fraqueza muscular, o examinador observa o movimento da cicatriz umbilical para o lado sadio (Hoppenfeld, 1980).

 

Sensibilização espinal segmentar

Fischer e Imamura (2000) e Fischer, Cassius e Imamura, (2002) introduziram uma metodologia sistemática que permite a pesquisa da presença de sensibilização espinal segmentar. Esta se manifesta no nível tegumentar, no tecido celular subcutâneo, no miótomo e esclerótomo dos segmentos acometidos e sofre a influência do sistema nervoso neurovegetativo.

 

Manobras especiais provocativas

As manobras especiais provocativas podem ser didaticamente divididas naquelas que estiram a medula espinal, a cauda equina ou o nervo ciático; aumentam a pressão intratecal ou mobilizam a articulação sacroilíaca (Hoppenfeld, 1980).

O teste da elevação da perna estendida avalia o comprometimento do nervo ciático e a flexibilidade dos músculos isquiotibiais. O teste é interpretado como positivo se a elevação da perna estendida provoca dor em todo o trajeto do nervo ciático, inclusive abaixo do joelho, em uma elevação de 30 a 70° de flexão do quadril ou de até 80° entre a perna e a mesa de exame (Hoppenfeld, 1980). A manobra da elevação da perna estendida contralateral, sadia, que provoca dor no membro comprometido sugere hérnia do disco lombar (Hoppenfeld, 1980). Quando a dor reproduzida nesses testes ocorre apenas na região posterior da coxa ou em graus de elevação acima dos referidos, suspeita-se de retração dos músculos isquiotibiais. A manobra da elevação da perna estendida pode, ainda, ser realizada na posição sentada. Nesse caso, os músculos isquiotibiais estarão relaxados, e o diagnóstico diferencial pode ser realizado com facilidade. Ainda para potencializar essa manobra, na mesma posição do teste, o examinador simula o exame do joelho, enquanto subitamente estende a perna com o tornozelo em 90°.

O paciente que apresenta compressão radicular inclinase posteriormente para reduzir a compressão sobre a raiz nervosa acometida. Já o teste do estiramento femoral avalia as compressões radiculares no nível de L4 ou em níveis superiores. Este teste é realizado em decúbito ventral, com a elevação da coxa a partir da mesa de exame, realizando-se a flexão do joelho em até 90°. O teste de Hoover auxilia nos casos de suspeita de simulação da impossibilidade de elevar a perna estendida (Hoppenfeld, 1980). Enquanto o paciente eleva a perna estendida, o examinador deve segurar o calcâneo do pé oposto e sentir uma pressão local (Hoppenfeld, 1980). Nos casos de simulação, essa pressão não é percebida porque o doente não está realmente elevando a perna (Hoppenfeld, 1980).

O teste de Kernig estira a medula, reproduzindo a queixa de dor. O examinador realiza a flexão anterior da coluna cervical no paciente que está deitado em decúbito dorsal (Hoppenfeld, 1980). Nos casos positivos, o doente queixa-se da reprodução de sua dor, o que pode ser indicativo de irritação meníngea ou da raiz nervosa (Hoppenfeld, 1980). A localização da dor durante essa manobra pode precisar a etiologia do quadro doloroso.

As manobras de Milgram, Naffziger e Valsalva são utilizadas para avaliar possível comprometimento tecal. Na manobra de Milgram, o paciente deve elevar a perna estendida até cerca de cinco centímetros acima da mesa de exame durante 30 segundos, sem queixa de dor. A impossibilidade de completar o teste ou a presença de dor durante a manobra sugerem doença intra ou extratecal. No teste de Naffziger, o examinador comprime as veias jugulares do paciente durante 10 segundos e solicita que ele tussa. Já no teste de Valsalva,solicita-se ao paciente que realize esforço para evacuar. Essas manobras aumentam a pressão intratecal.

Os testes de Gaenslen, Patrick ou Fabere e a compressão nas espinhas ilíacas ânterossuperiores sugerem comprometimento da articulação sacroilíaca (Hoppenfeld, 1980; Liang; Katz, 1991). No teste de Gaenslen, solicita-se ao paciente que flexione ambos os joelhos, em direção à região anterior do tórax. O examinador aproxima a região sacroilíaca da borda da mesa de exame e deixa o membro inferior acometido pendente, enquanto o joelho oposto permanece fletido. Queixa de dor na região sacroilíaca que reproduz a queixa do paciente é sugestiva de comprometimento da região (Hoppenfeld, 1980). No teste de Patrick ou de Fabere, o calcâneo do membro acometido é colocado sobre o joelho oposto (Hoppenfeld, 1980). A articulação do quadril está em flexão, abdução e rotação externa. O examinador deve colocar uma de suas mãos sobre o joelho fletido e a outra sobre a espinha ilíaca súperoanterior do lado oposto e deve comprimir a região como se estivesse abrindo um livro (Hoppenfeld, 1980). O agravamento da dor na topografia da articulação sacroilíaca sugere o seu comprometimento. Para o teste da compressão das espinhas ilíacas ânterossuperiores, o examinador comprime a pelve em direção à linha média, com as mãos sobre as cristas ilíacas e os polegares nas espinhas ilíacas ântero-superiores, com o paciente em decúbito dorsal (Hoppenfeld, 1980). A dor na região sacroilíaca durante essa manobra também sugere o comprometimento dessa articulação.

 

atenção!

Os cinco sinais descritos por Waddell que caracterizam o exame físico de pacientes com comprometimento não orgânico são: o dolorimento regional que não corresponde a uma localização anatômica precisa, a reação exagerada às manobras do exame físico, a dor ao toque leve, a ausência de inclinação posterior à manobra de elevação da perna estendida na posição sentada e a estimulação com a carga axial.

 

Avaliação funcional

Um grande número de instrumentos tem sido utilizado para medir as deficiências funcionais de pacientes com lombalgia (Tabela 47.1) (Kopec, 2000). O questionário SF-36, publicado por Ware e Sherbourne (1992) é um instrumento genérico e multidimensional do estado de saúde que mede a qualidade de vida. Contém oito sessões, incluindo uma escala da condição física de 10 itens. Esse inventário já foi validado para uma variedade de condições clínicas. As medidas que apresentam as maiores respostas às alterações no decorrer do tempo são a escala de Roland-Moris (Roland; Fairbank, 2000) e a dimensão física do SF-36 (Ware; Sherbourne, 1992), o que indica o seu uso nas avaliações prospectivas.

As medidas de propriocepção também são importantes na avaliação funcional de doentes com lombalgia. Gill e Callaghan (1998) identificam uma deficiência significativa da propriocepção na coluna em pacientes com lombalgia, que os diferencia de indivíduos assintomáticos. Esse achado sugere que a integração dos sistemas neuromusculoesqueléticos é importante para a estabilização e o funcionamento normal da coluna lombar. Para uma estabilidade dinâmica eficiente, a força muscular deve estar associada à coordenação adequada e ocorrer em pontos precisos de um movimento. A propriocepção normal parece ser essencial para essa coordenação muscular. Além disso, o equilíbrio fisiológico entre grupos musculares agonistas e antagonistas deve estar preservado. Em indivíduos normais, a força muscular dos extensores é maior do que a dos flexores. Já nos pacientes com lombalgia, vários estudos demonstram a fraqueza dos extensores em relação aos flexores (Mayer et al., 1989; Reid; Hazard; Fenwick, 1991; Takemasa; Yamamoto; Tani, 1995; Lee et al., 1999). O comprometimento equivalente de ambos os grupos musculares e o desequilíbrio entre os músculos da coluna lombar no plano frontal (Masset; Piette; Malchaire, 1998) também podem estar relacionados com a lombalgia. Consideramos de fundamental importância a avaliação das deficiências musculares específicas, que pode ser realizada na prática clínica por meio do teste de Kraus e Weber (Kraus; Fischer, 1991).

A avaliação instrumentalizada pode fornecer informações adicionais que enriquecem a avaliação clínica, principalmente quando dados independentes do paciente são necessários. A redução de densidade dos músculos paravertebrais e psoas em pacientes com lombalgia crônica durante o período pós-operatório, avaliada pelos cortes transversais da tomografia computadorizada, parece correlacionar-se com a redução no desempenho isocinético (Mayer et al., 1989). Hides, Richardson e Jull (1996) demonstraram que os músculos multífidos apresentam-se, na maioria das vezes, atrofiados no primeiro episódio agudo de lombalgia de origem mecânica. Os autores sugere que essa atrofia é de difícil recuperação após um episódio de lombalgia. Eles especulam a existência de um mecanismo inibitório reflexo desse músculo durante a disfunção mecânica na região lombossacral, semelhante à observada no músculo quadríceps devido aos distúrbios do joelho. O menor envolvimento dos músculos flexores do tronco em pacientes com lombalgia crônica observado em muitos estudos pode ser explicado pela ausência de um mecanismo de inibição reflexa específica, por um número menor de articulações relacionadas a esses músculos e por uma maior ativação desses músculos em atividades diárias.

A avaliação da mobilidade da coluna lombar parece apresentar pouco valor diagnóstico (Lowery et al., 1992), entretanto, apesar de ainda haver controvérsia, pode ser útil no planejamento e na monitoração terapêutica (Marras et al., 1995).

 

 

 

Etiologia

Lombalgias inespecíficas

Apesar de não haver uma causa definida nas lombalgias inespecíficas, ressaltamos algumas possíveis causas, reconhecidas na rotina ambulatorial.

 

Lombalgia degenerativa

A lombalgia degenerativa quase sempre está acompanhada de comprometimento discal e interapofisário, que são do tipo artrodial. A manifestação clínica consiste em dor na região lombar de instalação súbita ou lenta, que bloqueia os movimentos, determinando atitude de rigidez da coluna lombar. O processo degenerativo das pequenas articulações posteriores pode provocar irritação das raízes L3, L4, L5 e S1, provocando aparecimento de dor no seguimento comprometido. Por outro lado, a acentuação da lordose por aumento do ângulo lombossacral ou por fraqueza do músculo glúteo e abdominal acarreta maior apoio nas articulações interapofisárias, provocando dor. A assimetria das facetas articulares lombares também pode ser a sede da manifestação dolorosa.

 

Lombalgia de etiologia mecânica

A lombalgia de etiologia mecânica é um termo que descreve a dor lombar decorrente de esforço físico e é aliviada pelo repouso no leito. Esse tipo de dor é geralmente causado por distúrbios em músculos posteriores, tendões e ligamentos. Geralmente, pode ser atribuída a atividades como levantar pesos e permanecer na posição sentada ou em pé por tempo prolongado. A dor tem características crônicas, em peso e dolorimento local. Geralmente, piora no final do dia devido às atividades e aos esforços físicos. Não há sinais neurológicos associados, e a tosse ou os espirros não exacerbam os sintomas. O descondicionamento físico também pode provocar algum tipo de sintomatologia, como a dor lombar do tipo mecânica. O início é insidioso, o paciente apresenta-se sedentário, obeso, com fraqueza dos músculos abdominais, dos posteriores da coluna lombar e dos glúteos e encurtamento dos músculos isquiotibiais.

 

Síndrome dolorosa miofascial

Uma vez descartados todos esses processos, vamos nos deparar com uma enorme gama de pacientes, cerca de 90%, com dor de origem vertebral de difícil diagnóstico por apresentarem exames laboratoriais de imagem normais. Acreditamos que a síndrome dolorosa miofascial esteja presente na grande maioria dos pacientes com lombalgia, seja como fator primário seja como um componente dos quadros de sensibilização segmentar. O diagnóstico é realizado pela história e pela presença de pontos-gatilho nos músculos comprometidos (Travell; Simons, 1992). Os principais músculos acometidos são os paravertebrais, os abdomianis, os glúteos, o piriforme, o quadrado lombar, o iliopsoas e os multífidos.

Apesar de os mecanismos etiopatogênicos ainda não estarem totalmente esclarecidos, acredita-se que a síndrome dolorosa miofascial seja frequentemente uma manifestação à sensibilização espinal que acomete o miótomo do segmento envolvido, e não uma entidade nosológica isolada (Fischer; Imamura, 2000). A plasticidade neuronal espinal parece ser um fator chave que determina a hipersensibilidade dolorosa (Woolf, 2004). Dessa forma, torna-se importante a abordagem tanto dos fatores causais periféricos como das alterações que estes induzem e desencadeiam no nível do sistema nervoso central (Woolf, 2004). Desse modo, acreditamos que a prevenção e o tratamento da sensibilização central poderão auxiliar esses pacientes.

A técnica microanalítica de microdiálise permite o registro do milieu do ponto-gatilho miofascial em fibras musculares humanas (Shah et al., 2005). O ponto-gatilho miofascial ativo apresenta aumento significante de prostaglandinas, bradicinina, serotonina, norepinefrina, fator de necrose tumoral,interleucina 1 , peptídeo gene relacionado à calcitonina e à substância P e redução do pH quando comparado ao pontogatilho latente ou em controles normais sem dor miofascial (Shah et al., 2005). Desse modo, pontos-gatilho ativos não tratados podem ser focos periféricos secundários de dor capazes de iniciar, amplificar e perpetuar a sensibilização central. Procedimentos simples, como o agulhamento seco ou a inativação dos pontos-gatilho com anestésicos locais, salina ou anti-inflamatórios não hormonais, podem tratar a síndrome.

 

Lombalgias de causas específicas

Espondilolistese

É o deslizamento anterior do corpo vertebral em relação à vértebra imediatamente inferior. A espondilolistese, conforme sua causa, pode ser classificada em cinco grupos. No grupo I, está a espondilolistese congênita ou displásica. Esta se deve a uma anomalia das facetas articulares do sacro ou das apófises articulares inferiores de L5 (Fig. 47.3). O grupo II é o da espondilolistese ístmica, a clássica espondilolistese decorrente de espondilólise. O grupo III é o da espondilolistese traumática, consequente de uma fratura traumática do istmo. No grupo IV está a espondilolistese degenerativa, que é produzida por artrose das articulações posteriores. No grupo V, estão as espondilolisteses patológicas, por estreitamento ou ruptura do pedículo secundário a uma enfermidade óssea como osteogênese imperfeita, a acondroplasia e a neoplasia. A lise do istmo parece não ser congênita, pois ocorre entre 5 e 7 anos de idade. O deslizamento ocorre habitualmente entre 10 e 18 anos e raramente progride a partir dos 20 anos. A localização mais frequente é entre L5-S1. Acredita-se que a espondilolistese ístmica decorre de uma fratura de fadiga semelhante às que ocorrem em outras partes do esqueleto (Wiltse; Neuman; Macnab, 1976).

A espondilolistese e a espondilólise podem ser assintomáticas. Quando aparece dor lombar em um indivíduo com espondilolistese, esta nem sempre é a causa da dor. Sintomas dolorosos estão geralmente relacionados a escorregamentos acima de 25% (Wiltse; Neuman; Macnab, 1976). Estes podem localizar-se na região lombar, às vezes nas nádegas e na face posterior da coxa, zonas habituais de dor referida de origem lombar. É uma dor do tipo mecânica que se inicia ou se exacerba com a atividade e melhora com o repouso. A lombalgia sem irritação da ciática pode ter outras causas, como degeneração discal de outros níveis, hiperlordose, degeneração discal na transição toracolombar, síndrome dolorosa miofascial, síndrome ileolombar, entre outras. Todas essas possibilidades diagnósticas devem ser lembradas para a obtenção de resultados satisfatórios no tratamento instituído.

 

 

 

Fig. 47.3

Representação esquemática do deslizamento anterior de L5 sobre S1 para a classificação da espondilolistese em graus I a IV.

 

 

Fig. 47.4

Espondilolistese de grau I, vista pelo raio X de perfil da coluna lombar.

 

 

Fig. 47.5

Espondilolistese de grau II, vista pelo raio X de perfil da coluna lombar.

 

A retração dos músculos flexores da coxa de causa não esclarecida é uma manifestação frequente da espondilolistese. Como consequência, o paciente toma atitude (postura) característica de flexão de joelhos e quadris, pelve inclinada para trás (pube deslizada para frente e para cima) e retificação da lordose lombar. O passo é curto, a pelve roda para um lado e outro sucessivamente a cada passo. A magnitude desses sinais está relacionada com o grau de deslizamento. Pode haver uma inclinação lateral do tronco semelhante à atitude antálgica. A hipótese diagnóstica é confirmada pelo raio X de perfil que mostra o deslizamento anterior de L5 sobre S1. Esse deslizamento é classificado em quatro graus, de acordo com a divisão da superfície superior. Se o ângulo pósteroinferior de L5 não ultrapassa o quarto posterior, é considerado de grau 1. Se o ângulo alcança o quarto anterior, é considerado de grau 4. Raramente L5 sobrepassa totalmente o sacro, e quando isso acontece, é denominada ptose de L5. A projeção do raio X para visualizar a lise é a oblíqua com incidência do raio ligeiramente ascendente e centrado sobre o disco lombossacral (Figs. 47.4, 47.5 e 47.6). O tratamento operatório, geralmente a artrodese sem descompressão (Basile Jr., 1995b), está indicado dependendo do grau da listese e dos sintomas, assim como na falha do tratamento conservador, que consiste em repouso relativo, uso de órtese lombossacral e tratamento reabilitacional.

 

 

Fig. 47.6

Espondilolistese de grau III, vista pelo raio X de perfil da coluna lombar.

 

Protrusão e hérnia discal

A protrusão discal consiste em um abaulamento localizado ou difuso do disco produzido por uma alteração degenerativa do anel fibroso. A hérnia discal se produz quando o material do núcleo pulposo desloca-se por meio da ruptura do anel fibroso por fissura radial do anel. De acordo com a grau de deslocamento do núcleo, pode haver três tipos de hérnias: a hérnia prolapsada, a extrusa e a sequestrada. Na prolapsada, há ruptura do anel fibroso, porém o ligamento longitudinal posterior continua íntegro, de modo que o núcleo só se insinua no ligamento. Se esse ligamento se rompe e o núcleo pulposo degenerado migra para o canal vertebral, há a hérnia extrusa. Quando o material do núcleo pulposo migra para dentro do canal, para cima e para baixo ou no interior do forame, têm-se a hérnia sequestrada (Hennemann; Schumacher, 1995). A protrusão e a hérnia discal são devidas à alteração degenerativa do anel, à exigência mecânica externa e à turgência do núcleo pulposo.

A hérnia discal ocorre com maior frequência no adulto jovem em relação ao idoso, porque, embora haja ruptura do anel fibroso pela degeneração, o núcleo ainda conserva a sua turgência. A parte póstero-lateral do disco é o local mais frágil. As alterações puramente mecânicas que constituem a hérnia de disco são as possíveis causas de dor, pela compressão da raiz nervosa. Existe uma inter-relaçãofuncional entre o disco e as articulações interfacetárias, os ligamentos intervertebrais (ligamentos longitudinal anterior, posterior e amarelo) e os ligamentos interespinais. Qualquer alteração da morfologia ou da função do disco repercute sobre as demais estruturas do segmento móvel. A hipermobilidade discal se associa a uma mobilidade anômala das articulações posteriores, e a diminuição da altura do disco pode provocar a sua incongruência ou subluxação. Os movimentos extremos do segmento móvel levam as articulações posteriores ao limite de sua resistência, e essa sobrecarga funcional parece levar a uma artrose interfacetária, principalmente na fase crônica das hérnias de disco.

O quadro clínico consiste em dor lombar e lombociatalgia com grau variado de intensidade de dor, escoliose antálgica, déficit motor, alteração da sensibilidade, dificuldade na flexão do tronco, teste de elevação da perna estendida positivo e reflexo profundo diminuído ou ausente. O sinal de elevação da perna estendida, mais conhecido como sinal de Lasègue, é considerado positivo até 60o de elevação do membro inferior em decúbito dorsal (Kapandji, 1980). Às vezes, ocorre Lasègue contralateral, que indica hérnia extrusa ou sequestrada.

 

 

Fig. 47.7

Imagem de RM de hérnia do disco lombar.

 

A hérnia discal lombar é tida como a mais frequente causa de lombociatalgia mecânica. O diagnóstico é clínico em mais de 90% dos casos e pode ser confirmado com tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e eletroneuromiografia. Estudos comparativos têm demonstrado maior sensibilidade da RM em relação à TC (Modic et al., 1986). Outras causas de lombociatalgia com sinais neurológicos discretos ou ausentes incluem a estenose do canal medular, a espondilolistese, os distúrbios da articulação sacroilíaca, as síndromes dolorosas miofasciais dos músculos glúteo mínimo, longíssimos, psoas e piriforme, os abscessos epidurais, os quadros arteriais obstrutivos e a fibromialgia.

 

Estenose do canal medular

Estenose do canal medular consiste no estreitamento do diâmetro ântero-posterior e do recesso lateral, podendo atingir um ponto crítico em que o canal não pode acomodar o seu conteúdo. Qualquer movimento do segmento lombar pode produzir sintomatologia de compressão radicular ou da cauda equina. A estenose do canal adquirida pode ser secundária a degeneração discal difusa com as suas alterações segmentares características (bombeamento posterior difuso do disco), proeminência anterior por hipertrofia do ligamento amarelo, varizes epidurais, osteofitose das articulações posteriores e deslizamento anterior do corpo vertebral (espondilolistese, pseudoespondilolistese) ou pode dever-se a enfermidades como a acondroplasia e a enfermidade de Paget. Pode ainda ser iatrogênica, por desenvolvimento excessivo de um enxerto ou por pseudoartrose.

A estenose do canal vertebral lombar pode se manifestar como uma simples lombalgia ou até uma ciatalgia semelhante à da hérnia discal, porém distingue-se desta pela história de claudicação intermitente neurogênica, quando a dor é desencadeada ou se intensifica progressivamente com a marcha. O paciente necessita parar e sentar-se intermitentemente por 10 a 20 minutos, durante o percurso da marcha. A extensão da coluna lombar aumenta os sintomas (Basile Jr., 1995a). Difere da claudicação de origem vascular periférica por apresentar dor maior na raiz da coxa acompanhada de parestesias em perna e pé, associadas a sensação de fraqueza, e, por não ceder simplesmente ao permanecer de pé, o paciente necessita permanecer agachado ou sentado.

Após esses procedimentos, o paciente consegue caminhar mais uma distância. Dor atípica nos membros inferiores e síndrome da cauda equina crônica podem ser manifestações clínicas (Basile Jr., 1995a). No estudo radiológico, os sinais mais frequentes são a redução do canal medular. A comprovação exata deve ser feita após a TC ou a RM.

 

Anomalia da transição lombossacral

A vértebra lombar se apresenta com característica de vértebra sacral (sacralização) ou a vértebra sacra com característica de vértebra lombar (lombarização). Pode ser uni ou bilateral, simétrica ou assimétrica. A apófise transversa de L5 pode estar aumentada de tamanho (megatransversa) e contatar com a asa do sacro, formando, às vezes, uma articulação verdadeira (neoartrose transverso sacral), ou pode estar fundida com o sacro (sinostose uni ou bilateral). O último disco pode estar representado só por vestígios ou pode não existir (sinostose completa). A doença degenerativa do disco da transição lombossacral é rara, porém a do disco imediatamente superior é mais frequente. O buraco de conjugação conserva a sua altura. As anomalias da transição vertebral constituem causa de dor pela degeneração discal superior à vértebra de transição, pela neoartrosetransverso-sacral e, principalmente, pela síndrome dolorosa miofascial.

Na nossa experiência, a grande maioria dos pacientes com diagnóstico de anomalia da transição lombossacral apresenta, ao exame físico, pontos-gatilho nos músculos quadrado lombar, glúteo médio, glúteo mínimo e piriforme.

 

Espinha bífida

A espinha bífida consiste na falta de união dos dois hemiarcos posteriores no nível das apófises espinhosas. A zona de separação pode estar na linha média ou deslizada para um ou outro lado. Às vezes, há superposição de ambos os extremos dos hemiarcos, estando um em posição mais elevada do que o outro. Em geral, localiza-se em L5 e S1. A incidência é de 5 a 10% da população. A espinha bífida oculta, localizada no sacro, não acarreta nenhum transtorno. O achado radiológico é casual na maioria das vezes.

 

Lombalgia em gestantes

Cerca de 20 a 50% das gestantes apresentam quadro de dor lombar durante algum período da gestação (Mantle; Greenwood; Currey, 1977; Svensson et al., 1990). Alguns fatores como o trabalho pesado, a paridade e a história prévia de lombalgia parecem constituir fatores de risco nas gestantes (Mantle; Greenwood; Currey, 1977). Já o aumento do peso corpóreo materno ou do feto não parece ser fator de risco de lombalgia em gestantes (Mantle; Greenwood; Currey, 1977; Fast et al., 1987). O comprometimento da articulação sacroilíaca durante a gestação parece estar relacionado com a produção de hormônios que ocasionam frouxidão articular, inflamação, dor e desconforto articular. A dor noturna, geralmente cerca de duas a três horas após o deitar-se, pode estar correlacionada à estagnação sanguínea no plexo venoso vertebral ou à compressão da veia cava pelo feto. Também a postura hiperlordótica adotada pela gestante pode acometer os músculos paravertebrais, resultando no desequilíbrio entre os músculos abdominais e paravertebrais (Fast et al., 1990).

No caso de gestantes, recomendam-se calor superficial (infravermelho, forno de Bier, compressas quentes, etc.) e massagem do tecido conjuntivo ou da zona reflexa quando o teste de zona de Head estiver presente. A acupuntura também está indicada, porém devem-se evitar pontos que estimulem as contrações uterinas.

 

Lombalgia em atletas

Incidência acima de 75% já foi relatada em atletas jovens (Swärd et al., 1990). A coluna lombar é o principal local de lesões em ginastas, futebolistas americanos, levantadores de peso e nos praticantes de canoagem, natação, golfe amador e balé (Weinstein; Herring; Cole, 1988). Também é comum nos jogadores de tênis, beisebol e basquetebol (Weinstein; Herring; Cole, 1988). As sobrecargas na coluna lombar são consideráveis, com subsequente risco de lesões e lombalgia (Swärd et al., 1990). Anormalidades radiológicas decorrentes de traumatismos diretos e de distúrbios do crescimento podem sugerir vulnerabilidade da coluna durante o período de crescimento (Figs. 47.8, 47.9 e 47.10) (Swärd et al., 1990). Desse modo, a idade de início da atividade esportiva, assim como o grau de sobrecarga mecânica no esqueleto, é fator importante para o desenvolvimento de tais anormalidades.

 

 

Fig. 47.8

Imagem de RM da coluna lombar. Edema do pedículo de L4 à direita que sugere lesão aguda em um caso de traumatismo esportivo.

 

 

Fig. 47.9

Imagem de TC, em corte transversal, que evidencia fratura aguda de L4 à direita em um caso de traumatismo esportivo.

 

 

Fig. 47.10

Imagem de TC, em perfil, que registra fratura aguda de L4 à direita em um caso de traumatismo esportivo.

 

Outras causas

As doenças que acometem a medula espinal podem também ter causas traumáticas (Fig. 47.11), tumorais (Fig. 47.12), viscerais (Fig. 47.13), infecciosas (Figs. 47.14 e 47.15) e psicogênicas da cauda equina, os abscessos (Fig. 47.16), as malformações vasculares e os cistos medulares. As lesões extramedulares e intradurais incluem o ependimoma do cone medular, o meningioma, as carcinomatoses meníngeas e os abscessos epidurais. Outras lesões radiculares são as fraturas vertebrais com luxação decorrentes de processos traumáticos (Fig. 47.17) ou tumorais.

Não podemos esquecer as lombalgias decorrentes de afecções viscerais com dor lombar referida por lesões ginecológicas (Fig. 47.18), urológicas e vasculares, com dor na coluna torácica baixa, como nas doenças gastroduodenais ou pancreáticas, e com dor na coluna torácica alta, como o tumor dos brônquios. A dor de coluna de origem intra-aquídea se acompanha quase sempre de alteração neurológica que pode ser detectada por meio de TC e RM.

 

 

Fig. 47.11

Radiografia da coluna lombar em visão ântero-posterior evidenciando fratura vertebral.

 

 

Fig. 47.12

Metástase na coluna lombar. Imagem de RM da coluna lombar.

 

 

Fig. 47.13

Imagem de RM, em corte transversal, evidenciando lesão expansiva em ovário.

 

 

Fig. 47.14

Imagem de RM da coluna toracolombar mostrando o comprometimento medular. Infecção medular não visível na radiografia ou na TC.

 

 

Fig. 47.15

Radiografia da coluna lombar, em caso de lombalgia por infecção medular que não evidencia a lesão.

 

 

Fig. 47.16

Radiografia da coluna lombar, em visão ântero-posterior. Nota-se escoliose lombar dextro-convexa.

F

 

Fig. 47.17

Radiografia da coluna lombar, em perfil, do caso registrado na Figura 47.16. Notam-se retrolistese de L3 em relação a L4 e desta em relação a L5; lordose lombar retificada com atitude em hiperextensão do segmento; diminuição dos espaços discais do segmento lombar, que se evidencia de maneira mais pronunciada em L3-L4 e L4-L5.

 

 

Fig. 47.18

Radiografia dinâmica da coluna lombar, em perfil. A flexão da coluna lombar acentua a retrolistese de L4 sobre L5. Nota-se o contato entre a borda vertebral pósteroinferior de L3 e a faceta articular superior de L4, com aumento do espaço articular interfacetário L4L5. No nível L3-L4,a retrolistese torna-se estável.

 

Diagnóstico

Diagnóstico por imagem

O estudo radiológico simples só deve ser solicitado na presença de sinais de alerta, após sete semanas de falha no tratamento conservador ou nos casos em que o exame físico evidencie deformidades inexplicáveis ou déficit motor significativo (Simmons et al., 1995). Nos pacientes com dor lombar recorrente, o estudo radiológico simples não se faz necessário se realizado dois anos antes, a não ser que haja alguma alteração significativa no quadro clínico ou na presença de sinais de alerta. Geralmente, as incidências de frente e perfil são as mais importantes (Basile Jr. et al., 1992; Simmons et al., 1995), reservando-se a oblíqua aos pacientes com suspeita clínica de espondilólise, espondilolistese, fratura de estresse ou pseudoartrose (Simmons et al., 1995).

As radiografias de frente e de perfil permitem a avaliação do alinhamento vertebral (Figs. 47.16 e 47.17) e o diagnóstico de fraturas, luxações, anomalias congênitas, espondilolistese e alterações degenerativas (Basile Jr. et al., 1992). Sinais de instabilidade lombar também podem ser evidenciados pela radiografia simples dinâmica da coluna lombar, durante os movimentos de flexão (Fig. 47.18) e extensão (Fig. 47.19) deste segmento. Alterações degenerativas da coluna lombar também podem ser registradas pela radiografia em perfil da coluna lombar (Fig. 47.20). Parece não haver forte associação entre as anormalidades registradas no estudo radiológico, mesmo que acentuadas (Figura 47.20), e a lombalgia inespecífica (van Tulder; Koes; Bombardier, 2002).

 

atenção!

Raio X da coluna lombar deve ser solicitado em caso de: idade < 20 anos e > 50 anos, história de traumatismo lombar, presença de déficit neurológico, perda inexplicável de peso por tempo superior a seis meses e suspeita clínica de espondilite anquilosante.

 

O trabalho realizado por Modic e colaboradores (1986) concorda com os resultados de mielografias (em 71% dos casos) TC (83%) e RM (82,6%). Quando da associação de exames, mostram 89,4% de concordância com TC e mielografia e 92,5% com TC e RM. A mielografia não é empregada de rotina, e a mielografia computadorizada pode ser utilizada para avaliar as anormalidades intratecais. A TC com a injeção de contraste endovenoso com gadolínio é empregada para evidenciar o tecido fibrótico e as hérnias residuais que podem ocorrer após procedimentos operatórios. Embora o seu custo seja mais elevado, a RM constitui o exame de escolha para a avaliação da hérnia discal (Basile Jr. et al., 1992).

A RM permite a boa visualização de partes moles intra e extradurais, além do diagnóstico precoce de doenças ósseas e discais. Permite, ainda, a avaliação de disco degenerado, edema, acúmulo de fluidos anormais, massas extradurais, disco sequestrado, fibrose e estenose do canal (Basile Jr. et al., 1992). É o exame de escolha para demonstrar hematoma epidural, infecções e tumores dentro do canal vertebral ao redor das estruturas musculoesqueléticas (Basile Jr. et al., 1992). Apesar da detecção de anormalidades com grande precisão, frequentemente elas não estão relacionadas às queixas clínicas (Boden et al., 1990; Boos et al., 1995; Herzog et al., 1995). Setenta e seis por cento de indivíduos assintomáticos apresentam hérnia discal nos exames de RM (Boos et al., 1995), porcentagem bem superior às referidas por outros autores – entre 20 e 40%, de acordo com a idade (Boden et al., 1990). Indica-se a RM quando há suspeita clínica de infecção, neoplasia e disfunção neurológica progressiva e nos casos de lesão traumática aguda grave. Nos casos inespecíficos, sugere-se a sua indicação apenas quando os sintomas dolorosos não melhoram após sete semanas (Herzog et al., 1995). A ressonância com contraste paramagnético permite a diferenciação entre fibrose e recidiva da hérnia discal (Basile Jr. et al., 1992).

A cintilografia óssea deve ser considerada na suspeita clínica de tumores, infecções e fraturas ocultas quando a sua localização ainda não está bem definida (Loeser et al., 1990), uma vez que o estudo por ressonância magnética é limitado a uma região. Esse exame não deve ser indicado em gestantes (Bigos et al., 1994).

 

 

Fig. 47.19

Radiografia dinâmica da coluna lombar, em perfil. A extensão da coluna lombar acentua a retrolistese de L4 sobre L5.

 

 

Fig. 47.20

Radiografia da coluna lombar, em perfil. Degeneração acentuada de L5-S1.

 

atenção!

O estudo radiológico simples da coluna lombar também pode ser considerado nos casos de abuso de drogas endovenosas ou álcool, história prévia de carcinomas, uso de corticosteroide, febre, falha no tratamento conservador após sete semanas e litígio.

 

Estudos eletrodiagnósticos

A eletroneuromiografia fornece informações sobre o estado funcional da unidade motora, permitindo a avaliação do comprometimento do sistema nervoso periférico, da junção mioneural, do axônio, da bainha de mielina ou do próprio músculo. Analisa a disfunção aguda ou crônica da raiz nervosa. Detecta, também, a lesão e o grau de disfunção nervosa. Esse exame fornece dados para o diagnóstico e o prognóstico da lesão. Associando-se ao exame clínico e aos estudos de imagem, a eletroneuromiografia auxilia na identificação do nível da anormalidade anatômica e funcional. A vantagem é a detecção precoce da anormalidade quando outros exames ainda se mostram normais, principalmente nas radiculopatias periféricas.

O potencial evocado somatos sensitivo permite a localização da lesão nervosa e a avaliação de seu nível e grau. O exame é útil nos casos em que o exame clínico não permite a localização da lesão, quando não há correlação clínica entre os achados clínicos e os exames de imagem, quando a sintomatologia persiste mesmo após a normalização do exame neurológico ou, ainda, nos casos previamente submetidos a procedimentos operatórios com dúvida pelo exame morfológico.

 

Exames laboratoriais

São de importância fundamental no diagnóstico diferencial das lesões tumorais e infecciosas e para avaliar as condições clínicas antes da cirurgia. O hemograma, a velocidade de hemossedimentação e os exames de urina permitem a avaliação inicial (Bigos et al., 1994). A glicemia, a eletroforese de proteínas e as dosagens séricas de cálcio, fósforo e lipídeos podem ser eventualmente realizadas. O estudo da condição metabólica e hormonal, assim como da possibilidade de infecções ou infestações parasitárias, permite a avaliação de fatores perpetuantes.

A elucidação diagnóstica constitui o primeiro passo na determinação da abordagem terapêutica. Nos pacientes entre 20 e 50 anos, por exemplo, o índice diagnóstico anatômico e patológico está ao redor de 12 a 15% dos casos. Destes, um número superior a 50% ficam assintomáticos após um período de 30 dias. Portanto, se não houver indícios da presença de lesões tumorais, infecciosas ou traumáticas, pode-se iniciar o tratamento conservador, que consiste no controle dos sintomas e na restauração funcional, durante um mês antes de se prosseguir em uma investigação por meio de estudos de imagem ou outros estudos específicos. Após os 50 anos de idade e nas crianças com dor lombar, a pesquisa diagnóstica por meio dos exames laboratoriais e de imagem deve ser realizada de forma mais expressiva. Da mesma forma, nos casos de dor crônica, o rastreamento diagnóstico e o estudo do perfil psicossocial devem ser realizados com mais propriedade.

 

Tratamento

Várias modalidades terapêuticas são rotineiramente utilizadas no tratamento das lombalgias agudas e crônicas. A dor, de qualquer natureza, é constituída pelo componente físico, psíquico, econômico e espiritual. Os fatores emocionais e sociais devem ser lembrados para a obtenção do sucesso terapêutico. Além disso, os riscos e os benefícios também devem ser considerados durante o planejamento terapêutico.

Já existem mais de 600 estudos clínicos randomizados sobre quase todos os tratamentos para lombalgias (van Tulder; Koes; Bombardier, 2002). O grupo da Colaboração Cochrane vem fazendo revisões sistemáticas das intervenções mais comuns e também tem publicado vários guias sobre como fazer uma revisão sistemática usando os métodos da Cochrane (van Tulder et al., 2003).

Recentemente, todas essas revisões sistemáticas foram resumidas e atualizadas (Koes et al., 2001; van Tulder; Koes, 2002a; van Tulder; Koes, 2002b). Os resultados estão apresentados na Tabela 47.2.

 

Lombalgia aguda

Com base na história natural da lombalgia aguda inespecífica, é importante assegurar o prognóstico favorável ao paciente, ressaltando sua necessidade de permanecer ativo e de evitar o repouso no leito. O tratamento nessa fase visa ao alívio sintomático da dor e da inflamação e à orientação para a proteção das estruturas acometidas, evitando posturas ou atividades que exacerbem o quadro álgico por sobrecarga mecânica sobre a coluna lombar. Antigamente, o repouso no leito era frequentemente prescrito para os pacientes com lombalgia aguda, porém as evidências oriundas dos estudos randomizados mostram que a prescrição de repouso é prejudicial para lombalgia inespecífica tanto aguda como crônica (Koes et al., 2001; van Tulder; Koes; Bombordier, 2002). Nos casos de lombalgia com ciática, os estudos randomizados são menos conclusivos, e, nessas circunstâncias, é recomendável repouso de no máximo 10 dias, e, após isso, o paciente deve reiniciar as atividades de vida diária.

No entanto, se a dor for muito intensa e o repouso propiciar alívio temporário da dor, é recomendável usar-se a posição de semi-Fowler. Os estudos clássicos de Nachemson (1981) demonstram que essas pressões são mínimas quando os indivíduos assumem a posição de semi-Fowler, deitado em decúbito dorsal, com os joelhos e quadris levemente fletidos. Devido ao fato de a posição sentada com a flexão anterior do tronco proporcionar uma maior sobrecarga para a coluna lombar, recomenda-se que o paciente levante e caminhe no próprio ambiente domiciliar ou de trabalho. Ele deve ser orientado, ainda, a evitar as posições que aumentem as pressões intradiscais lombares. Assim, os movimentos torcionais e de flexão anterior devem ser evitados.

 

dica

As pincipais medidas terapêuticas na lombalgia aguda são: assegurar o paciente sobre a benignidade do quadro, permanecer ativo, evitar o repouso no leito após três dias, controlar a dor com analgésicos simples e anti-inflamatórios não hormonais e fazer a manipulação vertebral.

 

Sugerimos o retorno precoce às atividades funcionais de acordo com a tolerância de cada indivíduo, para não aumentar o risco do comportamento doloroso e dos efeitos deletérios do imobilismo. As faixas ou coletes lombares podem ser utilizados por breve período de tempo, no intuito de lembrar o paciente de que não realize movimentos abruptos e inadequados, como a flexão anterior e a rotação lombar. Ele deve ser encorajado a deambular e iniciar a atividade física, permanecendo o mínimo de tempo possível na posição sentada ou de desconforto.

Exercícios aeróbios de baixo impacto, como deambular, nadar e pedalar bicicleta, proporcionam mínima sobrecarga sobre a coluna lombar e podem ser iniciados durante as primeiras duas semanas (Bigos et al., 1994). Orienta-se alternar a deambulação durante 20 a 30 minutos para cada três horas de repouso no leito em posição adequada. O repouso prolongado no leito por mais de quatro dias parece levar a maior debilitação e deve ser evitado nas lombalgias agudas sem causa plausível (Koes et al., 2001; van Tulder; Koes; Bombardier, 2002). Os efeitos deletérios potenciais do repouso prolongado no leito incluem a atrofia muscular, o descondicionamento cardiopulmonar, a perda mineral óssea com hipercalcemia e hipercalciúria e, eventualmente, o risco de tromboembolismo pulmonar (Bigos et al., 1994).

Sabe-se que há 1 a 1,5% de perda da massa muscular por dia, 15% de perda da capacidade aeróbia em dez dias e mais de 70% de perda da força muscular do tronco no plano sagital seis meses após o início da dor lombar. Além disso, os efeitos sociais de percepção de doença grave e perda econômica por absenteísmo no trabalho devem ser considerados. Desse modo, a maioria dos pacientes nessa fase não necessitará de repouso no leito. Este, por dois a quatro dias, deve ser considerado nos pacientes com sintomas iniciais graves e principalmente nos casos de dor primária nos membros inferiores. Nessa fase, está indicado o uso de analgésicos, como o acetaminofeno (van Tulder; Koes, 2002), de anti-inflamatórios não hormonais (van Tulder et al., 2000, van Tulder; Koes, 2002) e de relaxantes musculares (van Tulder et al., 2003; van Tulder; Koes, 2002).

Parece não haver diferenças na eficácia dos diferentes tipos de AINH ou de relaxantes musculares (van Tulder et al., 2000; van Tulder; Koes, 2002). Alguns relaxantes musculares, entretanto, podem provocar solonência em alguns pacientes e devem ser recomendados com cautela (van Tulder et al., 2003; van Tulder; Koes, 2002). Quando utilizados, esses medicamentos devem ser prescritos, preferencialmente, em uso regular de acordo com a vida média de cada agente farmacológico, e não se necessário. O uso de termoterapia superficial é eficaz (Mayer et al., 2005) e parece ser até superior ao anti-inflamatório e ao acetaminofeno (Nadler et al., 2002). A vantagem da termoterapia superficial e das compressas de gelo é o fato de poderem ser utilizadas em regime domiciliar. Outros agentes físicos passivos, tais como o ultrassom e a estimulação elétrica, entretanto, não devem ser prescritos de rotina nessa fase, especialmente como monoterapia (van Tulder; Koes; Bombardier, 2002).

A realização de protocolos padronizados de exercícios terapêuticos específicos, como os de fortalecimento muscular, alongamento, ganho de flexibilidade, extensão e flexão lombar, são tão eficazes quanto o não tratamento ou outras modalidades terapêuticas. Dessa forma, a orientação para que o paciente permaneça ativo já é suficiente nessa fase. Na vigência da síndrome dolorosa miofascial, entretanto, seguimos Fischer e Imamura (2000), que recomendam a realização de exercícios de relaxamento muscular, seguidos do seu alongamento. Os principais músculos acometidos são o quadrado lombar, os glúteos médio e mínimo, os paravertebrais lombares, o piriforme, o tensor da fáscia lata e os isquiotibiais.

 

 

atenção!

Os exercícios específicos da coluna lombar não são necessários na fase aguda.

 

Se a dor persistir apesar das medidas anteriormente citadas, pode-se considerar a realização da manipulação vertebral. Esse procedimento mostrou ser mais eficaz que o tratamento sham, evidenciando uma redução de 1 cm na escala analógica visual (Assendelft et al., 2003).

Os pacientes com suspeita de hérnia discal acompanhada de sinais clínicos de síndrome da cauda equina e/ou déficit motor rapidamente progressivo devem ser encaminhados para procedimento operatório de urgência (Weinstein; Herring; Cole, 1988; Bigos et al., 1994). Uma estreita correlação entre os achados dos exames diagnósticos e o quadro clínico é sempre fundamental. Em virtude do atual conhecimento da história natural das hérnias discais, não se recomenda a descompressão nervosa operatória, como realizava-se no passado. Nas fases aguda e subaguda, o procedimento operatório permite a resolução mais precoce do quadro radicular doloroso do que as outras modalidades terapêuticas. Entretanto, no período superior a um ano, os benefícios do tratamento operatório e não operatório são iguais no que diz respeito à avaliação funcional (Weber, 1983; Postacchini, 1996).

Há forte evidência de que programas de exercícios intensivos iniciados nas quatro a seis semanas seguintes ao pós-operatório de descompressões discais são eficazes sobre o estado funcional e o retorno mais precoce ao trabalho (Ostelo et al., 2003). Esses exercícios não aumentam o risco de nova herniação discal ou a necessidade de novas intervenções operatórias (Ostelo et al., 2003). Ainda não está bem esclarecido, entretanto, se o treinamento supervisionado é melhor do que os regimes domiliares não assistidos (Ostelo et al., 2003).

 

Lombalgia subaguda

Os pacientes com lombalgia na fase subaguda merecem cuidado especial. Uma abordagem excelente seria a profilaxia da cronicidade do quadro doloroso (Deyo, 1991), assim como das recorrências (Weinstein; Herring; Cole, 1988). Os principais objetivos são a restauração de amplitude completa de movimentos sem dor, a restauração da força, da resistência e da coordenação neuromuscular, assim como o retorno às atividades normais (Weinstein; Herring; Cole, 1988). O condicionamento aeróbio pode ser realizado de modo semelhante ao da fase aguda. Exercícios específicos para as deficiências da coluna lombar são os mais apropriados, precedidos de procedimentos que aliviem o quadro álgico. A monitoração mais frequente e cuidadosa deve ser enfatizada visando à maior adesão ao tratamento (Deyo, 1991).

 

Lombalgia crônica

O cuidado dos pacientes crônicos envolve a elucidação diagnóstica, afastando-se o comprometimento das estruturas ósseas, articulares, nervosas e ligamentares locais e as patologias sistêmicas que comprometem o segmento lombar.

É fundamental que o médico não reforçe os sintomas de incapacidade e de sofrimento do paciente. O objetivo nessa fase é a recuperação progressiva da capacidade funcional. Devido ao pior prognóstico dessa fase, alguns autores sugerem que o tratamento conservador seja mais agressivo (Deyo, 1991).

O uso de medicamentos analgésicos de ação central pode auxiliar o desempenho do sistema supressor de dor. Dessa forma, apesar de ainda haver controvérsia (Salermo; Browning; Jackson, 2002; van Tulder; Pennick, 2002), antidepressivos tricíclicos associados aos neurolépticos fenotiazínicos minimizam o quadro álgico (Salermo; Browning; Jackson, 2002), auxiliam na normalização do ritmo do sono e estabilizam o humor (Teixeira, 1995). Modalidades de medicina física visam a minimizar a dor incapacitante mediante recursos antiálgicos, como termoterapia de adição superficial e profunda, termoterapia de subtração, estimulação elétrica nervosa transcutânea, estimulação cutânea por piezeletricidade, eletroacupuntura Ryodoraku, biofeedback, iontoforese com histamina a 1/10.000, massoterapia com variadas técnicas, manipulação (Shekelle et al., 1992) e tração vertebral.

Apesar de amplamente utilizada, os resultados sobre a eficácia do uso da EENT como intervenção isolada ainda são controversos. Recente revisão sistemática concluiu que tanto a EENT convencional como a do tipo acupuntura (baixa intensidade e alta frequência) podem ser úteis para os pacientes com lombalgia crônica inespecífica, pelo menos em curto prazo. A vantagem sobre as demais modalidades de medicina física é que a EENT pode ser utilizada debaixo da vestimenta durante as atividades laborais. Para alguns pacientes, a EENT pode ser um substituto da medicação analgésica (Gadsby; Flowerdew, 2000).

A massagem terapêutica é benéfica para os indivíduos com lombalgia subaguda ou crônica inespecífica em termos de melhora funcional e dos sintomas (Preyde, 2000; Cherkin; Eisenberg; Sherman, 2001; Hernandez-Reif et al., 2001; Furlan et al., 2002). Apesar do alto custo do procedimento em si, este pode ser reduzido se proporcionar diminuição do número de consultas médicas ou de outros programas terapêuticos. Os efeitos benéficos da massoterapia podem durar por até um ano após o término de sua aplicação (Cherkin; Eisenberg; Sherman, 2001). Parece que a massagem realizada nos pontos de acupuntura é melhor do que a clássica. Os efeitos terapêuticos da massagem melhoram quando esta é associada a programas educativos e exercícios (Cherkin; Eisenberg; Sherman, 2001; Furlan et al., 2002). Há evidências sobre a eficácia da manipulação vertebral para o alívio da lombalgia crônica em curto prazo (van Tulder; Pennick, 2002), porém parece não influenciar o retorno ao trabalho e a melhora da incapacidade funcional (van Tulder; Pennick, 2002). Já a tração vertebral não demonstrou ser benéfica para os pacientes com lombalgia crônica, quando comparada com placebo ou ausência de tratamento (van der Heijden et al., 1995).

Há forte evidência a favor da abordagem multidisciplinar biopsicossocial intensiva, superior a 100 horas, visando à restauração funcional de pacientes com lombalgia crônica grave e incapacitante (Turner et al., 1992). O principal objetivo do tratamento da lombalgia crônica é o retorno ao trabalho e às atividades usuais. A associação das diversas opções terapêuticas para promover o alívio sintomático da dor pode facilitar esse processo.

 

atenção!

Há forte evidência para a eficácia da reabilitação multidisciplinar biopsicossocial, dos exercícios terapêuticos específicos para a coluna lombar e da terapia cognitivo-comportamental na lombalgia crônica.

 

Entretanto, o uso abusivo de medicamentos e de procedimentos operatórios de medicina física não trará os benefícios esperados se o paciente não participar ativamente de sua recuperação (Furlan et al., 2002) e se os fatores que levam a uma sobrecarga da coluna lombar não forem minimizados. A restauração funcional deve ter o início mais precoce possível, com o intuito de minimizar os efeitos deletérios da imobilização e permitir a proteção da coluna lombar para problemas futuros. É importante determinar as possíveis causas para o retardo da recuperação e do alívio dos sintomas. Problemas psicossociais, de insatisfação no ambiente de trabalho e de amplificação dos sintomas decorrente da sensibilização central devem ser suspeitados, corretamente diagnosticados e controlados.

A terapia cognitivo-comportamental reduz a dor, além de melhorar o estado funcional e comportamental dos pacientes com lombalgia crônica (van Tulder; Pennick, 2002). Apesar de não haver diferenças significativas entre as diferentes abordagens cognitivo-comportamentais (van Tulder et al., 2001; van Tulder; Pennick, 2002), parece que a terapia combinada respondedor-cognitiva e as de relaxamento progressivo são as mais eficazes para o alívio da dor em curto prazo (Ostelo et al., 2005). Ainda não está estabelecido se esses efeitos se mantêm a longo prazo (Ostelo et al., 2005). O principal objetivo deste tratamento é reduzir os comportamentos de ansiedade e de evitar a realização de atividades pelo medo (van Tulder; Pennick, 2002).

Há evidência de alívio da dor e de melhora funcional com o uso da acupuntura, quando comparada ao não tratamento (Furlan et al., 2005; Brinkhaus et al., 2006) ou à aplicação sham (Furlan et al., 2005). Também há evidência de que a associação da acupuntura a outras modalidades terapêuticas é mais eficaz do que as modalidades convencionais isoladas (Furlan et al., 2005; Thomas et al., 2006). As outras modalidades terapêuticas avaliadas incluíram os AINHs, o ácido acetilsalicílico, os analgésicos simples, as compressas quentes, a termoterapia superficial de infravermelho, os programas educativos e ergonômicos e as modificações comportamentais. O agulhamento seco dos músculos acometidos é outra intervenção útil como tratamento complementar na lombalgia crônica inespecífica (Furlan et al., 2005).

Nos casos de sensibilização segmentar, Fischer e Imamura (2000), Fischer (2002) e Fischer, Cassius e Imamura (2002) recomendam a dessensibilização do segmento afetado por meio do bloqueio paraespinhoso que consiste na difusão de anestésico local no tecido conjuntivo frouxo ao longo dos processos espinhosos. Essa técnica visa ao bloqueio do ramo primário posterior responsável pela inervação dos músculos paravertebrais. O tratamento concomitante do componente miofascial nos miótomos acometidos por meio da injeção de lidocaína a 1% nos pontos-gatilho e de dolorimento (Fischer; Imamura, 2000; Fischer, 2002; Fischer; Cassius; Imamura, 2002) permite o melhor desempenho funcional. Após a sua inativação, recomendam-se exercícios de relaxamento seguidos de alongamento muscular, sempre respeitando a tolerância do paciente. Orientação postural no trabalho, no esporte, e no lazer e maior atenção para evitar os fatores agravantes e perpetuantes são de fundamental importância.

Apesar dos resultados negativos na lombalgia aguda (Bigos et al., 1994), há fortes evidências sobre o benefício dos exercícios terapêuticos no controle na fase crônica (van Tulder; Pennick, 2002; van Tulder et al., 2003; Hayden et al., 2005). Ao iniciar a atividade física desses indivíduos, deve-se considerar o seu nível prévio de treinamento ou de atividade física e o nível da dor e da sua tolerância. A atividade ou o exercício terapêutico não devem causar desconforto ou dor, exceto aquele produzido pelo alongamento ou estiramento muscular.

Teoricamente, os exercícios de extensão da coluna lombar aliviam a dor pela redução da sobrecarga sobre fibras anulares posteriores e sobre a raiz nervosa e pelo aumento da aferência sensitiva mecanorreceptora (Weinstein; Herring; Cole, 1988). Os exercícios de extensão devem ser iniciados na posição de decúbito ventral, colocando-se um travesseiro sob a região abdominal para manter a coluna lombar em posição neutra. Progressivamente e de acordo com a tolerância à dor, solicita-se ao paciente que retire o travesseiro e assuma a posição de extensão da coluna lombar, apoiando-se sobre os cotovelos fletidos e, posteriormente, sobre a palma da mão com os cotovelos bem estendidos (Stankovic; Johnell, 1990).

Recomenda-se que os desvios laterais sejam devidamente corrigidos antes do início dos exercícios de extensão lombar. Os pacientes devem ser orientados para assumir a posição de extensão da coluna lombar durante o ortostatismo, várias vezes ao dia. Em alguns casos, recomenda-se o uso de suporte lombar que mantém a extensão lombar durante o sono e na posição sentada. Os exercícios de extensão lombar estão contraindicados quando há piora da sintomatologia dolorosa lombar ou radicular durante a sua realização e na presença de hérnias discais volumosas e de sinais de déficits motores e sensitivos bilaterais (Weinstein; Herring; Cole, 1988). Estudo recente evidenciou que os exercícios de McKenzie são tão eficazes quanto a manipulação vertebral e são apenas um pouco melhores do que livretos informativos em um ano de seguimento (Cherkin et al., 1998).

O fundamento teórico para a eficácia dos clássicos exercícios de flexão de Williams é a redução das forças de compressão sobre as articulações zigoapofisárias, o alongamento dos flexores do quadril e dos extensores lombares, o fortalecimento dos músculos abdominais e glúteos, reduzindo as forças compressivas na região posterior do disco, e o fato de permitirem a abertura do forame intervertebral (Weinstein; Herring; Cole, 1988). Devem ser evitados nos casos de agravamento dos sintomas durante a sua realização. Exercícios de báscula da bacia também podem ser orientados no intuito de reduzir a sobrecarga sobre as articulações zigoapofisárias e auxiliar a percepção pélvica (Weinstein; Herring; Cole, 1988).

A prescrição dos exercícios é baseada nos sintomas dos pacientes e leva em consideração as deficiências específicas e individuais (Weinstein; Herring; Cole, 1988; Stankovic; Johnell, 1990; Hayden et al., 2005). Programas de exercícios terapêuticos de fortalecimento e de estabilização da coluna, realizados em regime individualizado e assistido, são superiores aos realizados de forma independente e em regime domiciliar (Hayden et al., 2005). Kraus e Fischer (1991) desenvolveram uma metodologia simples para a avaliação clínica que permite a detecção de deficiências específicas dos músculos envolvidos nos distúrbios posturais. Os autores também descreveram uma sucessão sistemática de exercícios para corrigir essas deficiências. Os principais músculos acometidos são o abdominal superior e inferior, o psoas, os glúteos e os paravertebrais. Dessa forma, a deficiência dos músculos extensores do tronco deve ser considerada no planejamento dos programas de reabilitação de pacientes com lombalgia crônica, e exercícios específicos para o fortalecimento desses músculos devem ser incluídos (Manniche et al., 1988). Os exercícios de extensão devem ser evitados quando agravam os sintomas dolorosos nos casos de diagnóstico de estenose do canal medular, espondilolistese ou escoliose moderada (Deyo, 1991).

A avaliação ultrassonográfica do diâmetro transverso dos músculos multífidos descrita por Hides, Richardson e Jull (1996) evidencia que a sua atrofia é frequentemente encontrada no primeiro episódio agudo de lombalgia de origem mecânica. Esse estudo ainda mostra diminuição desta atrofia nos pacientes que realizam exercícios específicos e supervisionados para fortalecer esses músculos depois de dez semanas. Persistência da atrofia é observada no grupo que é tratado convencionalmente. Os autores concluem que a atrofia dos músculos multífidos decorrente da lombalgia mecânica não apresenta remissão espontânea e pode ser responsável pela recidiva em uma grande porcentagem dos casos. Portanto, exercícios específicos para a recuperação dos músculos devem ser prescritos.

Outros estudos descrevem reversão da atrofia dos músculos paravertebrais em pacientes com lombalgia mecânica depois de um treinamento específico (Rissanen; Kalimo; Alaranta, 1995; Hides; Richardson; Jull, 1996). O suporte muscular posterior da coluna pode ser fortalecido com exercícios isométricos breves. Outras abordagens propostas na literatura incluem exercícios isométricos em ângulos múltiplos de flexão do tronco usando equipamentos (Graves et al., 1990) e o treinamento isométrico por meio da eletromiografia de superfície.

O treinamento isocinético descrito por Timm (1987) demonstra ser a abordagem mais eficaz para a recuperação funcional de lombalgias crônicas quando comparada com modalidades físicas, escola de coluna e exercícios convencionais. O grupo treinado em equipamento isocinético apresenta menor recidiva e maiores índices de retorno ao trabalho em um seguimento de cinco anos.

A prevenção da recorrência da dor lombar é importante em qualquer programa terapêutico. A escola de coluna constitui um programa educacional de orientação em grupo aos pacientes que têm por finalidade o melhor esclarecimento sobre a doença e a sua relação com o aumento da sobrecarga mecânica sobre a coluna (Forssell, 1981), por meio de orientações quanto a ergonomia, hábitos alimentares, fatores emocionais, exercícios domiciliares, esporte e lazer. Conhecimentos básicos de anatomia, das principais patologias que podem acometer a coluna e dos fatores biomecânicos e psicológicos envolvidos na gênese da dor, assim como técnicas de como o paciente mesmo pode se autobeneficiar, evitando o desencadeamento e a perpetuação de crises dolorosas, são enfatizados.

Os pacientes são insistentemente orientados a adotar posturas corretas nas diversas atividades de vida diária prática e a tomar algumas medidas que minimizam a sobrecarga sobre a coluna. A simples orientação para a realização de exercícios terapêuticos domiciliares não parece trazer benefícios se estes não forem efetivamente realizados (Donchin et al., 1990), sugerindo a necessidade de avaliações e supervisão periódicas. Há evidência científica moderada sugerindo que as escolas de coluna, quando realizadas no ambiente de trabalho, reduzem a dor, melhoram a função e aceleram o retorno ao trabalho, tanto no seguimento de curto como no de longo prazo (Heymans et al., 2005).

Apesar de não trazerem benefícios em curto prazo, programas educacionais na forma de folhetos informativos e fitas de vídeo mostraram-se eficazes no seguimento em longo prazo, de um ano (Cherkin; Eisenberg; Sherman, 2001), provavelmente devido ao tempo necessário para que as informações obtidas sejam incorporadas aos hábitos dos pacientes (Cherkin; Eisenberg; Sherman, 2001).

Revisão crítica e atualizada da literatura (van Tulder; Pennick, 2002) apresentou fortes evidências de que os exercícios terapêuticos, a terapia comportamental e os programas de tratamento multidisciplinares são as opções terapêuticas mais eficazes para o tratamento da lombalgia crônica inespecífica. Já o biofeedback, as injeções facetárias e a tração vertebral provavelmente são ineficazes para esses doentes. Tanto a falta de estudos científicos adequados como resultados contraditórios da literatura, até o presente momento, não permitem conclusões sólidas quanto às demais modalidades terapêuticas. Parece que os analgésicos, os anti-inflamatórios não hormonais, as escolas de coluna no ambiente de trabalho e a massagem associada a programas educativos e aos exercícios terapêuticos podem ser benéficos para esses pacientes.

 

Prognóstico

A grande maioria dos pacientes retorna rapidamente ao trabalho após um episódio de lombalgia (Fig. 47.1) (von Korff, 1994). Também a grande maioria dos pacientes com lombalgia crônica permanece trabalhando (von Korff, 1994), apesar de ainda poder apresentar quadros álgicos moderados e até graves. A grande maioria dos indivíduos afastados do trabalho por lombalgia retorna ao trabalho em três meses de lesão. Aqueles que não retornam em três meses apresentam alta probabilidade de permanecerem incapacitados para o trabalho (Spitzer; LeBlanc; Dupuis, 1987). Após dois anos de absenteísmo ao trabalho, a chance de retorno ao trabalho é virtualmente zero (Fig. 47.2) (van Tulder; Koes; Bombardier, 2002). As situações que favorecem o não retorno incluem a não participação ativa no tratamento de prevenção por meio de atividade física, a falta de informação do paciente quanto à doença, a insatisfação e a pressão psicológica no ambiente de trabalho e a preferência pela compensação financeira e psicológica do afastamento do trabalho. O bom prognóstico da lombalgia crônica está relacionado à abordagem multifatorial por meio da combinação de fatores médicos, sociodemográficos e psicológicos. Parece que os fatores psicossociais são melhores preditores do que os biomédicos, e a acurácia do prognóstico é de aproximadamente 70 a 80% (Haldorsen; Indahl; Ursin, 1998).

 

Considerações finais

Apesar de todo o avanço tecnológico, ainda não conhecemos os mecanismos básicos da lombalgia. São necessários ainda muitos estudos prospectivos sobre as causas, o prognóstico, a prevenção, o tratamento e os riscos de vários tratamentos para lombalgia. Além disso, é preciso testar se essas evidências são válidas no contexto da cultura brasileira e investigar quais são os custos-benefícios para a nossa sociedade.

Não podemos falar no futuro sem mencionar a tecnologia de informação, e isso inclui a internet. Cada vez mais, os pacientes estão buscando ajuda em websites, e futuramente isso será ainda mais comum, principalmente quando as crianças de hoje se tornarem os nossos pacientes de amanhã. A educação do paciente tem um papel central na prevenção e no prognóstico da lombalgia. Campanhas públicas como a que foi realizada recentemente na Austrália mostram a importância da educação da população no que diz respeito às lombalgias (Buchbinder; Jolley; Wyatt, 2001).

A epidemia de lombalgia nos ambientes de trabalho continuará crescendo. A solução não está nas mãos de apenas um grupo de pessoas, mas depende de como todas as partes envolvidas colaborarão umas com as outras; isso inclui os trabalhadores, os empregadores, os profissionais da saúde, as seguradoras (públicas ou privadas), os sindicatos e os políticos.

 

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112.     WEINSTEIN, S.M.; HERRING, S.A.; COLE, A.J. Rehabilitation of the patient with spinal pain. In: DELISA, J.A.; GANS, B.M. Rehabilitation medicine: principles and practice. Philadelphia: J.B. Lippincott-Raven, 1988. p.1423-1451.

113.     WILTSE, L.L.; NEUMAN, P.H.; MACNAB, I. Classi?cation of spondylolisis and spondylolisthesis. Clin. Orthop., v.117, p.2329, 1976.

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Leituras sugeridas

CHERKIN, D.C. et al. A review of the evidence for the effectiveness, safety and costs of acupuncture, massage therapy and spinal manipulation for back pain. Ann. Int. Med., v.138, p.898-906, 2003.

FISCHER, A.A. Documentation of myofascial trigger points. Arch. Phys. Med. Rehabil., v.69, p.286-291, 1988.

WADDELL, G. The back pain revolution. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998.

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