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Síndrome de takotsubo

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 07/06/2016

Comentários de assinantes: 3

A síndrome de Takotsubo, ou síndrome do coração partido ou miocardiopatia por estresse, é um termo relativamente novo e se refere a uma disfunção sistólica ventricular esquerda transitória, usualmente com dor torácica associada, cujo principal diagnóstico diferencial são as síndromes coronarianas agudas. A síndrome apresenta características morfológicas típicas como o “balonismo apical transitório”. Outros achados frequentes incluem níveis de troponina elevados, achados eletrocardiográficos sugestivos de isquemia, incluindo inversão de onda T e elevação do segmento ST, e características típicas angiográficas, com  anormalidades contráteis do ápice e da porção média do ventrículo esquerdo, com preservação relativa dos segmentos basais. 

A síndrome foi descrita inicialmente em população asiática em 1991, mas logo descrições da síndrome em populações norte-americanas e europeias ocorreram, o termo foi usado devido a forma do balonamento apical que se assemelharia a uma armadilha para capturar polvos em forma de pote muito comum no Japão. Os pacientes apresentam disfunção ventricular esquerda usualmente reversível com função contráctil dos segmentos apicais e mediais do ventrículo esquerdo diminuída, mas com hipercinesia dos segmentos basais que dão a impressão de um balão, a síndrome é frequentemente precedida ou desencadeada por um episódio de estresse emocional ou físico grave agudo.

 

Epidemiologia

A síndrome é muito mais frequente em mulheres do que em homens com cerca de 85 a 90% dos casos em mulheres, com idade média de seu aparecimento de 61-76 anos, seus dados de prevalência são difíceis de determinar, pois o conhecimento sobre a síndrome é relativamente recente. A síndrome de Takotsubo é cada vez mais reconhecida como uma entidade nosológica própria, relativamente frequente na prática clínica.

 

Fisiopatologia

A síndrome é causada frequentemente por um episódio reconhecido de estresse psíquico ou uma doença aguda intensa, como morte de um ente querido ou alguma tragédia. Os mecanismos responsáveis ainda são questionáveis pelo aparecimento da disfunção ventricular esquerda e sua frequente reversibilidade, pelo predomínio apical, bem como seus fatores predisponentes.

O fator precipitante mais característico do episódio agudo, que é o estresse físico ou emocional grave, parece sugerir um papel patogênico de um aumento na concentração de catecolaminas, o qual, por meio de diferentes mecanismos, poderia levar à disfunção ventricular esquerda, as razões pelas quais esse estresse desencadeia a síndrome é motivo de especulação, mas sugere fortemente a existência de fatores predisponentes / mecanismos típicos de cada paciente.

Fatores clínicos têm sido identificados e podem predispor ao desenvolvimento da síndrome de Takotsubo como agir como fatores precipitantes.

A interação de diferentes fatores precipitantes e seus mecanismos patogênicos podem interagir de forma diferente em cada paciente, levando ao desenvolvimento de isquemia miocárdica aguda e disfunção ventricular esquerda. Alguns autores postulam que vasoespasmo, disfunção de microcirculação coronária e tromboses espontâneas poderiam estar envolvidas no aparecimento da síndrome, mas o resultado de estudos ultrassonográficos não tem sido conclusivo.

Recentemente, fatores de estresse emocional também têm sido mostrados e incluem  ativação cerebral, que curiosamente pode persistir mesmo depois de anormalidades típicas de movimento da parede cardíaca desaparecem dos pacientes com a síndrome de Takotsubo.

Os fatores precipitantes da síndrome de Takotsubo parecem diferir entre os dois sexos, com fatores emocionais sendo mais comumente presentes em mulheres e doenças agudas mais presentes em homens. Deve-se considerar, entretanto que o estresse agudo significativo não é universalmente documentado como evento precipitante em pacientes com a síndrome de Takotsubo. Outro fator a considerar é que estresse emocional grave, atividade física extenuante e doenças agudas são relativamente comuns na população em geral, mas a síndrome de Takotsubo ocorre em apenas uma pequena percentagem de indivíduos. Por esse motivo é provável que fatores predisponentes individuais desempenhem um importante papel na patogênese da síndrome de Takotsubo, com estresse emocional, sendo um fator precipitante adequado apenas em pacientes suscetíveis. A síndrome de Takotsubo também pode ocorrer por quadros de ansiedade iatrogênica secundária às medicações ou aos procedimentos médicos invasivos com uso de agentes farmacológicos. Entre as medicações relatadas como associadas com a síndrome de Takotsubo  inclui-se os simpaticomiméticos, abarcando agentes inotrópicos como a dobutamina; agentes vasoconstritores que atuam através de alfa estimulação do receptor adrenérgico; inibidores de recaptação da serotonina; agentes adrenérgicos anticolinérgicos ou parassimpatolíticos e inibidores seletivos da recaptação da norepinefrina. Fatores precipitantes neurológicos como acidente vascular cerebral, que são conhecidos por produzir disfunção ventricular esquerda por causa do excesso de produção de catecolaminas, estão associados com uma chance dez vezes maior de desenvolver a síndrome de Takotsubo. Outra situação com o potencial de desenvolver a síndrome são quadros de abstinência a medicações.

A isquemia miocárdica transitória e a disfunção sistólica induzida por um evento cerebral agudo são conhecidas desde a década de 1980. A disfunção cardíaca desencadeada por hemorragia subaracnoide é descrita e conhecida como "miocárdio neurogênico," dado que a disfunção cardíaca melhora espontaneamente com o tempo, e parece ter semelhanças com a síndrome de Takotsubo.

Ambas as condições predominam em mulheres na pós-menopausa, e estão associadas com liberação maciça de catecolaminas e exagerada ativação simpática com elevados níveis plasmáticos de catecolaminas. Em alguns casos, convulsões também têm sido relatadas como gatilhos da síndrome de Takotsubo. Um autor mostrou que pacientes com a síndrome de Takotsubo desencadeada por quadro convulsivo diferem clinicamente dos pacientes típicos por serem mais jovens, mais frequentemente do sexo masculino,- e sofrem  menos com frequência de dor torácica-, assim como ter um curso mais grave com uma maior taxa de choque cardiogênico, choque e recorrência da doença.

Aumento dos níveis de catecolaminas em estudos em humanos e em modelos animais suportam a hipótese de que hiperatividade simpática pode causar disfunção contrátil do miocárdio. Quando medido logo após o episódio precipitante, muitos pacientes com síndrome de Takotsubo têm aumento nas concentrações plasmáticas de catecolaminas. Isso sugere que o excesso de catecolaminas, muitas vezes secundário ao estresse físico ou emocional, pode estar envolvido na patogênese da síndrome de Takotsubo. Dados de biopsia endomiocárdica têm achados com necrose de contração em banda e infiltrado discreto com acúmulo de glicogênio são compatíveis com o efeito de catecolaminas no coração. Outros achados, como vasoespasmo em cinecoronarioangiografia e defeitos de perfusão miocárdica transitórios, suportam a ideia de vasoespasmo induzido por catecolaminas como causa das manifestações da síndrome. Embora altas doses de catecolaminas possam  ser originárias de fontes de circulação sistêmica, é também possível que eles se originem dos nervos simpáticos cardíacos e causem danos aos miócitos cardíacos diretamente. A concentração elevada de catecolaminas diminui a viabilidade de miócitos e aumenta a disponibilidade de radicais livres derivados do oxigênio, que causam dano aos miócitos. O papel patogênico das catecolaminas é suportado também pela ocorrência de anormalidades contráteis do ápice e da porção média do ventrículo esquerdo, com relativa preservação dos segmentos basais. De fato, há evidência de que os segmentos apicais do miocárdio têm melhor capacidade de resposta à estimulação simpática, assim fazendo com que o o vértice seja mais vulnerável a oscilações súbitas nos níveis de catecolaminas.

A isquemia miocárdica é um componente crucial de síndrome de Takotsubo. Espasmo coronariano epicárdico e espasmo microvascular coronariano, ou da microcirculação da disfunção vasomotora, são dois mecanismos patogênicos prováveis em subconjuntos de síndrome de Takotsubo. Desde a primeira descrição da síndrome de Takotsubo, o vasoespasmo coronariano foi sugerido como um fator causador plausível. O vasoespasmo coronariano nesses pacientes aparentemente é multiarterial. Em um estudo, 4 de 5 pacientes apresentaram vasoespasmo coronariano "espontâneo" ou induzido na angiografia coronária, nesse caso, outro autor mostrou que a maioria dos pacientes com a síndrome apresenta espasmo coronário quando submetida a teste com acetilcolina. Vasoespasmo grave de coronária epicárdica suboclusivo ocorre nesses pacientes, associados com típica disfunção transitória na ecocardiografia ventricular esquerda.

Alterações microvasculares coronarianas podem representar outra causa de síndrome de Takotsubo, e aumento generalizado da resistência microvascular coronária pode levar à perfusão coronária alterada em pacientes com a síndrome de Takotsubo, a maioria dos pacientes tem defeitos de perfusão do miocárdio em múltiplos territórios do ventrículo esquerdo. A gravidade dos defeitos de perfusão correlaciona-se com a extensão da lesão do miocárdio, tal como indicado pelos mais elevados níveis de troponina, elevação do segmento ST e inversão da onda T naqueles pacientes. Tomados em conjunto, esses estudos sugerem que o comprometimento da microcirculação coronária pode causar isquemia e atordoamento do miocárdio em pacientes com síndrome de Takotsubo.

 

Manifestações clínicas e exames complementares

A apresentação clínica em geral é similar a de um paciente com isquemia coronariana aguda, sendo dor torácica retroesternal a forma mais comum de manifestação. Alguns pacientes podem apresentar dispneia, choque, síncope e alterações eletrocardiográficas. Taquiarritmias ocorrem em cerca de 30-40% dos casos, mas também bradiarrimias podem ocorrer, complicações mecânicas valvares secundárias à miocardiopatia pelo estresse podem ocorrer também. Edema agudo de pulmão ocorre em 20-30% dos casos e insuficiência cardíaca aguda ocorre principalmente em pacientes com idade acima de 70 anos e com disfunção ventricular esquerda prévia. Entre os achados eletrocardiográficos, a elevação do segmento ST é o achado mais comum, ocorrendo em cerca de 65-70% dos casos principalmente em derivações precordiais anteriores, depressão do segmento ST ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes. Aumentos de troponinas são descritos em 85% dos casos com aumento de creatinoquinase em mais de 70% dos casos, em geral esses aumentos são mais discretos do que os observados em doença arterial coronariana aguda. A ecocardiografia mostra balonamento apical com acinesia ou discineasia apical em 50 a 70% dos casos e a fração de ejeção em média desses pacientes fica entre 20 e 50%, alguns pacientes apresentam uma forma variante da síndrome em que segmentos apicais do ventrículo esquerdo são poupados. Obstrução de saída de ventrículo esquerdo como descrita em miocardiopatia hipertrófica ocorre em 15-20% dos pacientes. Alterações transitórias de perfusão no apêndice ventricular esquerdo são comuns e a ressonância magnética pode mostrar alterações de motilidade da parede cardíaca nos segmentos apicais e mediais.

Fatores preexistentes individuais podem aumentar a suscetibilidade de um determinado indivíduo para os efeitos deletérios dos vários fatores associados à síndrome de Takotsubo. A prevalência de fatores convencionais de risco para doença cardiovascular parece ser maior em pacientes com síndrome de Takotsubo do que na população em geral, e comparáveis a prevalência desses fatores em mulheres com infarto agudo do miocárdio. HAS em um estudo foi descrito em 42% dos casos, assim como tabagismo em mais de 40% dos pacientes, dislipidemia ocorre em 1/3 dos casos e doença arterial coronária associada ocorre em 40% dos pacientes. A maioria dos pacientes com a síndrome de Takotsubo teve pelo menos dois dos seguintes fatores de risco cardiovasculares: hipertensão, dislipidemia, diabetes mellitus, história de tabagismo e história familiar de doença cardiovascular, o que poderia ter agido como fatores predisponentes para o desenvolvimento de isquemia e disfunção ventricular esquerda. A síndrome é muito mais frequente em mulheres do que em homens, principalmente após a menopausa, o que leva a pensar em uma associação da síndrome com disfunção endotelial pela deficiência de estrogênio como um fator contribuinte. Um estudo experimental mostrou que altos níveis de estradiol sérico atenuaram a disfunção ventricular esquerda causada pelo estresse, outra ação do estrogênio é sua influência sobre a vasoreatividade coronariana inibindo a ativação do sistema nervoso simpático. Comorbidades extracardíacas também podem ser fator predisponente e incluem doenças endócrinas e doenças malignas. Em um estudo de pacientes internados por síndrome de Takotsubo, no período de  2008 até 2009, controles com doença coronariana descobriram que acidentes cerebrovasculares, abuso de drogas, transtornos de ansiedade, desordens de humor, doença maligna, doença hepática crônica e sepse foram comorbidades comuns.

Um estudo muito recente relatou uma idêntica mortalidade cardiovascular e mortalidade relacionada ao câncer em um grande coorte de pacientes com síndrome de Takotsubo, sugerindo que neoplasias podem ter uma correlação com a síndrome. Neoplasias malignas podem ser um fator estressor tanto psicológico como orgânico que justifica a ocorrência da síndrome, além disso neoplasias malignas podem alterar a sensibilidade de receptores adrenais cardíacos aumentando a sensibilidade destes para a ação das catecolaminas. Embora a alta prevalência de câncer em pacientes com síndrome de Takotsubo sugira uma possível relação entre as duas condições, os mecanismos exatos permanecem especulativos. Um aumento da suscetibilidade para síndrome de Takotsubo foi relatado em pacientes com distúrbios psicológicos e ansiedade crônica. Abuso de drogas e transtornos de humor são também fatores de risco para a ocorrência da síndrome de Takotsubo. Aumento de catecolaminas plasmáticas também é esperado nesses pacientes.

 

O paciente típico é uma mulher pós-menopausada que se apresenta ao serviço de emergência com quadro de dor torácica similar a um quadro de síndrome coronariana. Critérios diagnósticos para a síndrome foram propostos como os da Mayo Clinic e incluem:

 

-Hipocinesia, acinesia ou discinesia transitória de segmentos mediais com ou sem envolvimento de segmentos apicais ou alterações de motilidade de parede cardíaca além dos que seriam explicados por oclusão de uma artéria coronariana epicárdica;

-Ausência de doença coronariana ou de evidência angiográfica de ruptura de placa coronariana;

-Novas alterações eletrocardiográficas, sejam elevação de segmento ST ou inversão de ondas T ou aumento de troponinas;

-Exclusão de feocromocitoma ou miocardite.

 

Para o diagnóstico da síndrome de Takotsubo por esse critério, seria necessária a presença de todos os critérios.

 

Manejo do paciente

Pacientes com a síndrome de Takotsubo apresentam-se tipicamente com quadro de dor torácica no setor de emergência e são manejados como síndrome coronariana aguda com seu manejo habitual, que inclui a administração de betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, aspirina. Em pacientes com quadro de congestão pulmonar, os diuréticos são frequentemente utilizados,  e podem ser necessários indefinidamente devido à possível recorrência. Medidas para insuficiência cardíaca aguda também são necessárias, em pacientes com hipotensão e choque o uso de inotrópicos deve ser utilizado cuidadosamente, mas se tiverem obstrução de via de saída de ventrículo esquerdo os agentes inotrópicos devem ser evitados. O balão intra-aórtico e dispositivos de assistência ventricular esquerdo podem ser cosiderados nesses casos.

Medidas específicas para o tratamento da síndrome de Takotsubo ainda estão em estudo e é possível que esses pacientes se beneficiem de medidas individualizadas, evitar ou retirar os fatores precipitantes é importante. As medidas de suporte incluem tranquilização do paciente, manutenção da hidratação adequada. Os betabloqueadores podem ajudar a controlar as manifestações do excesso de catecolaminas e são em geral prescritos, enquanto bloqueadores de canais de cálcio ou nitratos podem ser usados para tratar e prevenir o vasoespasmo coronário. Em pacientes hemodinamicamente estáveis com miocardiopatia por estresse as principais medidas incluem:

 

-Inicar betabloqueadores;

-Inibidores de enzima conversora da angiotensina ou bloqueadores da angiotensina 2, se disfunção cardíaca e sem obstrução de via de saída de ventrículo esquerdo;

-Diuréticos, se congestão;

-Aspirina, se aterosclerose coronária associada ou dor torácica suspeita;

-Anticoagulação, se trombose intracardíaca associada ou disfunção ventricular esquerda severa persistente.

 

Em pacientes com hipotensão e choque as medidas recomendadas incluem:

 

-Hidratação endovenosa cuidadosa;

-Inotrópicos cuidadosamente se sem obstrução de via de saída de ventrículo esquerdo;

-Evitar inotrópicos, se obstrução de via de saída de ventrículo esquerdo, considerar o uso de betabloqueadores;

-Considerando a dificuldade do uso de agentes vasopressores, como norepinefrina, o uso de dispositivos de assistência ventricular e balão intra-aórtico deve ser considerado.

 

Referências

1-Pellicia F et al. Takotsubo Syndrome ( Stress cardiomiopathy) an intriguing clinical condition in search of its identity. The American Journal of Medicine 2014; 127: 699-704.

 

2-Bybee KA, Kara T, Prasad A, et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med 2004; 141:858.

 

3-Lyon AR, Rees PS, Prasad S, et al. Stress (Takotsubo) cardiomyopathy--a novel pathophysiological hypothesis to explain catecholamine-induced acute myocardial stunning. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008; 5:22.

Comentários

Por: ildemar cavalcante guedes em 06/06/2016 às 16:48:57

"Neste texto existem vários erros de digitação."

Por: Atendimento MedicinaNET em 07/12/2015 às 11:14:21

"Caro Dr. Ildemar, agradecemos o seu contato. Encaminharemos seu apontamento para providencias do setor responsável. Atenciosamente, Equipe MedicinaNET."

Por: Ildemar Cavalcante Guedes em 07/12/2015 às 07:16:55

"É necessário atenção aos erros de revisão e concordância verbal...."

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