FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Osteoporose Parte 1 - Definição rastreamento fatores de risco e avaliação

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 23/06/2016

Comentários de assinantes: 0

O esqueleto é essencial para vida terrestre, e os seres humanos foram capazes de desenvolver osso leve o bastante para permitir rapidez com mobilidade, e força o bastante para evitar fraturas, exceto se grandes traumas. Durante a vida reprodutiva, principalmente após a menopausa em mulheres e com o aumento de idade em homens, fraqueza óssea ocorre e a função neuromuscular declina e com isso o risco de fraturas aumenta.

A osteoporose é o mais comum distúrbio osteometabólico acometendo mais de 200 milhões de mulheres em todo o mundo, sendo responsável por 1,5 milhões de fraturas por ano nos Estados Unidos, com a maioria ocorrendo em mulheres pós-menopausadas. Dados nacionais indicam acometimento de cerca de 10 milhões de mulheres, ocorrendo em cerca de 15 a 20% de todas as mulheres após a menopausa com prevalência aumentando com a idade.

A doença é caracterizada pela fragilidade esquelética e deterioração da microarquitetura óssea. A definição conceitual da osteoporose liga o alto risco de fraturas na pós-menopausa com baixa densidade mineral óssea e piora da microarquitetura óssea. A prevalência de osteoporose varia dependendo se ela é definida por fratura de impacto ou pela baixa densidade mineral óssea (DMO), que é definida por um índice T de -2,5 ou menor. A osteoporose não costuma apresentar sintomas, mas representa risco aumentado para desenvolvimento de fraturas, que podem evoluir com grande morbidade e até aumento de mortalidade a médio prazo. Em nosso país, acredita-se que a osteoporose é indiretamente responsável pela morte de 40 mil brasileiros ao ano.

O consenso do National Institutes of Health definiu a osteoporose como doença associada com fragilidade do esqueleto ósseo acompanhado de diminuição da densidade óssea definida por um índice T, a densitometria menor do que 2,5 desvio padrões, com deterioração microarquitetural.

 

Fisiopatologia

O esqueleto é formado por dois tipos de osso: cortical e trabecular. O osso cortical é denso e compacto, constituindo cerca de 80% do esqueleto e sua principal função é fornecer força mecânica e proteção, já o osso trabecular se localiza na parte interna e apresenta função metabólica, fornecendo suprimento mineral em estados de hipocalcemia, e por ser metabolicamente ativo sua perda em estados como hipogonadismo e menopausa ocorre precocemente e de maneira mais intensa em comparação com o osso cortical.

O crescimento e a manutenção do osso dependem de constante remodelação, que mantém sua integridade e função, duas células são as principais envolvidas nesse processo: osteoclastos e  osteoblastos.

Os osteoclastos são os responsáveis pela reabsorção óssea, já os osteoblastos são os responsáveis pela formação óssea. Esse processo ocorre simplificadamente da seguinte maneira:

 

 1-Ativação de osteoclastos

As células precursoras de osteoclastos são de linhagem hematopoética e via circulação sanguínea atingem a medula óssea onde através de sinais específicos formam osteoclastos ativos.

 

2-Reabsorção óssea

Os osteoclastos ativos removem a matriz mineral óssea na superfície do osso trabecular formando cavidade nesse tipo de osso e um túnel em osso cortical, essa fase dura de duas a três semanas.

 

3-Reversão

Quando a cavidade atinge certa profundidade o processo de reabsorção é interrompido, com aparecimento de células mononucleares que formam superfície que previne erosões adicionais e preparam para a ação dos osteoblastos.

 

4-Formação

Ondas sucessivas de osteoblastos se ligam ao osso na cavidade reabsortiva e por ação de mediadores hormonais começam a formação de osso novo, com aparecimento de nova estrutura óssea. Esse processo é lento e dura até quatro meses.

 

Quando ocorre desequilíbrio entre formação e reabsorção óssea poderemos ter osteoporose, que tanto pode ocorrer como resultado de hiperatividade dos osteoclastos ou disfunção dos osteoblastos.

A osteoporose é uma doença esquelética com dois fatores que a diferenciam de outras doenças osteometabólicas, que são a diminuição de massa óssea e ruptura da microarquitetura normal. Estes dois fatores levam à fragilidade óssea e ao aumento de risco de fratura.

Densidade óssea diminuída pode ocorrer tanto por reabsorção óssea aumentada, quanto por alterações no pico de formação óssea que implicam em maior risco de desenvolver osteoporose na vida adulta. O pico de formação óssea é atingido no início da vida adulta, e está envolvido principalmente com fatores genéticos, com estudos demonstrando que 60-80% da diferença que ocorre entre diferentes pessoas no pico de formação óssea se deve a fatores genéticos, com genes suspeitos incluindo os alelos dos receptores da vitamina D, mas poucos estudos mostraram achados conclusivos. Outros fatores envolvidos são a ingestão de cálcio durante a adolescência e atividade física.

 

Mecanismos de perda óssea

Perda óssea ocorre por diminuição de formação óssea e por aumento de reabsorção. Existe evidência abundante de que o aumento de reabsorção óssea leva à osteoporose, o que é consistente com a perda de osso trabecular e porosidade cortical. O termo “osteoporose de alta remodelação” é usado para descrever pacientes que apresentam quadro em que a reabsorção óssea predomina como fator etiológico, enquanto o termo “osteoporose de baixa remodelação” refere-se aos pacientes em que a diminuição da formação óssea é o fator predominante para perda de massa óssea.

O principal exemplo de osteoporose de alta remodelação é a osteoporose pós-menopausa. O mecanismo pelo qual esta ocorre não é claramente definido, porém existem evidências de que na menopausa ocorre aumento de citocinas indutoras da reabsorção óssea como a IL-1, IL-6 e fator de necrose tumoral, assim como o aumento de produção de prostaglandinas. Nesses pacientes ocorre aumento da relação RANKL/Osteoprotegerina, o RANKL é um potente estimulador da atividade osteoclástica, enquanto a osteoprotegerina limita esse processo, de forma que a alteração dessa relação leva ao predomínio da atividade osteoclástica com perda de massa óssea.

A deficiência estrogênica também está associada com diminuição da produção de fatores que estimulam a formação óssea como o IGF-1 e o fator de crescimento beta. Outros possíveis fatores envolvidos incluem aumento da sensibilidade dos efeitos do PTH no osso, diminuição de produção de vitamina D e alteração da reabsorção tubular de cálcio.

A osteoporose senil, por sua vez, é um modelo de osteoporose que ocorre devido à diminuição de formação óssea, nesses pacientes ocorre uma diminuição da atividade osteoblástica com a idade, que leva ao desequilíbrio entre a atividade osteoblástica e osteoclástica com consequente aumento de reabsorção e perda óssea, também ocorre diminuição da capacidade do rim de produzir a forma ativa de vitamina D, a 1,25(OH)D3, com diminuição de absorção intestinal de cálcio, com aumento da secreção de PTH secundário e aumento de reabsorção óssea. Em mulheres, entretanto, na maioria dos casos, ambos os componentes de perda óssea pela menopausa e diminuição de formação óssea pela senilidade, que é impossível caracterizar o fator predominante.

 

Objetivos e indicação de rastreamento

O objetivo no manejo da osteoporose pós-menopausa é a prevenção de futuras fraturas, portanto identificar mulheres com risco a mais elevado é uma prioridade. Baixa densidade mineral óssea, principalmente no quadril, é um forte fator de risco para fratura: para cada decréscimo de -1 desvio padrão na DMO, aumenta o risco de fratura em 2 a 3 vezes. Assim, a maioria das diretrizes sugere uma avaliação da DMO única aos 65 anos de idade. No entanto, uma avaliação mais abrangente de fatores de risco é útil para definir risco absoluto de um indivíduo e para selecionar pacientes para tratamento. A Ferramenta de Avaliação do Risco de Fratura (FRAX), que foi desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (www.shef.ac.uk/frax/) com base em dados de várias coortes internacionais, prevê o risco individual de dez anos de  fratura osteoporótica do quadril e pode ser utilizada para esse fim. São consideradas indicações de rastreamento com densitometria de quadril e  coluna para osteoporose, pela National Osteoporosis Foundation, as seguintes:

 

-Mulheres com 65 anos ou mais  e homens com 70 anos ou mais,  independente da presença de fatores de risco adicionais.

-Mulheres entre 50 e 69 anos de idade pós-menopausadas com fatores de risco para fratura.

-Adultos com fratura com > 50 anos de idade (exceto se trauma significativo).

-Pacientes com condições como artrite reumatoide ou usando uma medicação (como glicococorticoide em dose de prednisona > 5mg por pelo menos três meses) associada com baixa densidade mineral óssea ou perda óssea.

 

O seguimento após o rastreamento inicial sugerido é o seguinte:

-Em pacientes com índice T entre -2.00 e -2.49 com fatores de risco para perda óssea, como uso de glicocorticoides, sugere-se repetir o exame a cada dois anos.

-Em mulheres com idade maior ou igual a 65 anos com índice T entre -1,50 e -1,99 sem fatores de risco, se recomenda repetir o exame com 3-5 anos.

-Em mulheres com idade maior ou igual a 65 anos com índice T entre -1,0 e -1,49, sem fatores de risco se recomenda repetir o exame entre 10 e 15 anos.

 

Pacientes que têm fraturas osteoporótica dispõem  de alto risco de fraturas adicionais. Outros pacientes de alto risco com osteoporose secundária são aqueles com hiperparatiroidismo, mieloma múltiplo, má absorção, diabetes mellitus (com ou sem baixa DMO), ou doença inflamatória intestinal. Os pacientes com baixa densidade mineral óssea ou fratura prévia devem ser considerados para a terapia antiosteoporose, recomenda-se uma avaliação única para o status da vitamina D, mesmo naqueles que tomam suplementos de vitamina D. Outras situações em que se pode considerar rastreamento de osteoporose:

 

1-Histórico familiar de osteoporose/osteopenia

2-Índice de massa corpórea  (IMC) < 19

3-Rarefação óssea ao exame radiológico

4-Recebimento de glicocorticoides por período superior a seis meses e dose superior a  7, 5  mg/dia de  Prednisona.

5-Doenças ou Condições associadas a Perda Óssea:

   Hiperparatireoidismo Primário

   Síndrome de Cushing

   Hipertiroidismo

   Amenorreia Primária

   Menopausa Precoce (< 40 anos )

   Amenorreia Secundária

   Ooforectomia

6-Medicações:

  Glicocorticoides

  Hormônio Tireoidiano em doses supressivas

  Anticonvulsivantes

  Quimioterápicos

 

Fatores de risco

A osteoporose é uma doença prevenível e tratável, mas que não apresenta sinais clínicos antes da ocorrência de seu evento adverso, a fratura. Dessa forma, é importante avaliar os pacientes que apresentam indicação de investigação, que citamos anteriormente no texto, e quais são os fatores de risco não só para osteoporose como para o desenvolvimento de fraturas.  Esses fatores são de grande importância e segundo as recomendações de algumas sociedades americanas podem representar indicação, ou não, de tratamento da osteoporose.

O principal fator de risco de desenvolvimento de osteoporose é genético sendo que 60-70% das mulheres que desenvolvem osteoporose são descendentes de mães com história clínica de fraturas vertebrais ou de colo de fêmur, os fatores genéticos são escassamente conhecidos e incluem variações alélicas do gene do receptor da vitamina D, genes de receptores estrogênicos, genes do pró-colágeno, entre outros.Uma discussão aprofundada sobre estes genes não é do interesse desta revisão.

As mulheres são muito mais suscetíveis ao desenvolvimento de osteoporose do que os homens, com as mulheres após os 50 anos de idade apresentando risco de fratura vertebral ou de quadril 3 vezes maiores do que os homens da mesma faixa etária e seis vezes maior propensão para apresentar fratura de punho. Em particular, as mulheres caucasianas e asiáticas apresentam risco maior comparado a negras e hispânicas, pois essas últimas desenvolvem maior pico de massa óssea, também a perda de massa óssea após a menopausa é menor nesse grupo de pacientes.

A idade também é um importante fator para o desenvolvimento de osteoporose e após a quarta década, perda de massa óssea pequena e contínua ocorre, vários fatores estão associados com essa perda de massa óssea, incluindo a diminuição da ingesta de cálcio, diminuição da exposição solar, inatividade física, entre outros fatores.

O estado hormonal, o uso de medicações que alterem o metabolismo ósseo, a dieta hiperproteica (que parece associada à facilitação da perda óssea), gestação, transplante de órgãos, deficiência de vitamina B12 e aumento da homocisteína estão associados a maior risco de desenvolvimento de osteoporose. A tabela a seguir sumariza esses fatores de risco.

 

Tabela: Principais fatores de risco para o desenvolvimento de osteoporose

 

Sexo feminino

Idade avançada (> 65 anos)

Caucasianos e asiáticos

História familiar

História prévia de fratura

Deficiência estrogênica

Menopausa precoce

IMC<19K/m2

Tabagismo

Etilismo

Aumento da homocisteína

Tratamento quimioterápico de neoplasias

Hipogonadismo

Deficiência de vitamina B12

Anorexia nervosa

Terapia prolongada com glicocorticoides

Medicações que alterem metabolismo ósseo (em particular os anticonvulsivantes)

Imobilização prolongada

Hiperparatireoidismo

Hipertireoidismo

Má-absorção intestinal

 

Os fatores de risco para desenvolvimento de fraturas em pacientes com osteoporose na população de maior risco, que é a de mulheres pós-menopausa, foram estabelecidos pela National Ostoporosis Foundation, e são importantes, pois indicam pacientes com maior risco da principal condição adversa da osteoporose, a fratura:

 

Tabela: Fatores de risco para osteoporose e fraturas em mulheres pós-menopausa da National Osteoporosis Foundation

 

Fatores de risco maiores

História pessoal de fraturas na vida adulta

História de fratura de fragilidade em parente de primeiro grau

Índice de massa corporal diminuído (< 19 Kg/m2)

Tabagismo

Uso de corticoterapia oral por mais de três meses

Fatores de risco adicionais

Alteração de visão

Menopausa precoce(< 45 anos)

Demência

Estado de saúde debilitado/fragilidade física

História recente de quedas

Baixa ingesta de cálcio durante a vida

Sedentarismo

Uso regular de bebida alcoólica (> 2 doses ao dia)

 

Podemos perceber que vários dos fatores de risco mencionados não têm relação com o desenvolvimento de osteoporose, mas com risco aumentado de quedas e fratura, por exemplo, as alterações visuais são associadas com maior risco de queda da própria altura e, portanto, fratura e também índice de massa corpórea diminuído implicam em menor proteção contra trauma pela camada de gordura e tecidos moles, assim  também há risco aumentado de fraturas, além do fato de mulheres obesas apresentarem pico de massa óssea maior e perda de massa óssea mais lenta em comparação com as mulheres mais magras.

 

Achados clínicos e diagnóstico

A osteoporose não apresenta manifestações clínicas até que ocorra fratura, porém muitos pacientes atribuem quadros de dores em regiões ósseas e articulares erroneamente à osteoporose. A osteomalacia, por sua vez, pode estar associada à dor mesmo sem fratura.

A manifestação mais comum da osteoporose são as fraturas vertebrais, que são assintomáticas em mais de 2/3 dos casos, a presença de fraturas vertebrais indica risco aumentado de novas fraturas, com 19% dos pacientes apresentando nova fratura vertebral em período de um ano. Os pacientes podem apresentar  deformidades de coluna vertebral como cifose torácica devido às fraturas, também perda de altura pode ser significativa, variações maiores que 1 cm na altura devem levar à consideração da possibilidade da ocorrência de fraturas vertebrais. A mais grave consequência da osteoporose, entretanto são as secundárias, as fraturas de quadril.Os pacientes idosos com fratura de colo de fêmur têm mortalidade de 25% ao ano, essa mortalidade está relacionada ao fato desses pacientes muitas vezes ficarem acamados, todos os pacientes com fratura de quadril devem ser avaliados quanto à presença de osteoporose.

 

Avaliação diagnóstica do paciente com osteoporose   

1-Densitometria óssea

Existem vários métodos utilizados para a avaliação da massa óssea: densitometria por raios X de dupla energia (DEXA), tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassom, radiografia simples e biópsia óssea. No entanto, somente a densitometria óssea é indicada para o diagnóstico de osteoporose, pois o método é sensível, preciso, rápido e seguro.

A técnica baseia-se na atenuação, pelo corpo do paciente, de um feixe de radiação gerado por uma fonte de raios-X com dois níveis de energia. Esse feixe atravessa o indivíduo no sentido posteroanterior sendo captado por um detector. O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiação que alcança o detector em cada pico de energia. O tecido mole (gordura, água, músculos, órgãos viscerais) atenua a energia de forma diferente do tecido ósseo, permitindo a construção de uma imagem da área a ser estudada. O exame fornece o valor absoluto da densidade mineral óssea da área estudada, em g/cm2. Embora densidade seja uma medida volumétrica e a densidade mineral óssea (BMD) seja o resultado do conteúdo mineral ósseo dividido pela "área" e não por "volume" de osso, existe grande correlação entre a densidade por "área" e a densidade “volumétrica”, medida por tomografia computadorizada.

O laudo também fornece o número de desvios padrão do resultado obtido em relação à média de adultos jovens, população que representa o pico de massa óssea. Esse desvio padrão, ou escore T, é usado para definir o diagnóstico de osteoporose segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde: valores até -1 desvios padrão da média (DP) são considerados normais, valores entre -1,1 e -2,4 DP definem osteopenia e valores maiores que -2,5 DP são diagnósticos de osteoporose. Mais de 90% dos indivíduos com fraturas a mínimos traumas ou atraumáticos têm valores de densidade mineral óssea além de -2,5 desvios padrão da média de adultos jovens, e esta é a razão para que esse valor de corte fosse escolhido para o diagnóstico de osteoporose, mesmo na ausência de fraturas. Para cada desvio padrão abaixo da média, eleva-se de 1,5 a três vezes o risco de fraturas osteoporóticas, dependendo do sítio ósseo analisado.

O escore Z é o número de desvios padrão em relação à média esperada para a idade do paciente, representa outro parâmetro de interesse, particularmente nas osteoporoses secundárias a doenças crônicas ou ao uso crônico de medicamentos que afetam a massa óssea.

Os locais mais investigados pela densitometria óssea são a coluna lombar (PA e perfil) e o colo do fêmur. O antebraço distal, calcâneo e eventualmente o corpo inteiro verificando a composição corporal podem ser investigados. Algumas condições clínicas e artefatos podem prejudicar o exame, tais como: realização de exames radiológicos contrastados (enema opaco, tomografia, mielografia entre outros), exames de Medicina Nuclear, próteses e grampos metálicos de sutura (staples) na área do exame, grandes deformidades vertebrais, doença osteodegenerativas, como a osteoartrose, tanto em coluna quanto em fêmur, obesidade, calcificações de tecidos moles adjacentes ou na projeção da área de interesse, antecedente de fraturas, ascite e impossibilidade de posicionamento adequado, em particular a osateoartrose apresenta alteração significativa dos resultados da densitometria que podem estar falsamente elevados.A realização do exame em posição lateral minimiza o problema.

O exame da coluna lombar em posição posteroanterior avalia o segmento de L1 a L4, que é usado para o diagnóstico de osteoporose e que apresenta a melhor sensibilidade para a monitoração terapêutica. O exame da coluna lombar na projeção lateral permite que se excluam as estruturas posteriores dos corpos vertebrais, minimizando os efeitos somatórios da doença osteodegenerativa sobre a densidade mineral óssea, porém a dificuldade de se posicionar o paciente, além das deformidades torácicas comuns aos idosos, faz com que a reprodutibilidade do exame seja questionável. O exame lateral  não é realizado por esses motivos na maioria dos centros para o diagnóstico de osteoporose.

A análise do exame de fêmur proximal envolve a medida de BMD em três regiões: colo de fêmur, trocanter maior e região do Triângulo de Wards. A área de Wards não pode ser usada para o diagnóstico de osteoporose, pois superestima o percentual esperado de indivíduos osteoporóticos.

A avaliação da BMD do antebraço é realizada principalmente nos pacientes com hiperparatireoidismo primário, pois a perda óssea tende a afetar predominantemente o osso cortical, que pode ser avaliado de forma sensível na diáfise do rádio e em pacientes com antecedentes familiares de fratura de Colles (rádio distal), pois o fator genético é muito importante nesse tipo de fratura.

A densitometria óssea por DEXA da coluna lombar e do fêmur é o padrão ouro para o diagnóstico da osteoporose e o critério definidor da presença de osteoporose pelo consenso do NIH, servindo para a avaliação do risco de fraturas e para o acompanhamento da evolução da doença. De acordo com os critérios da OMS, utiliza-se o escore T (a média de BMD de adultos jovens normais menos a BMD do paciente, dividido pelo desvio padrão da média de adultos jovens normais) para o diagnóstico da osteoporose: valores até -1.0 desvios padrão da média são considerados normais, valores entre -1.0 e -2.4 DP revelam osteopenia, enquanto que valores maiores ou iguais a -2.5 d.p. diagnosticam osteoporose. Cada desvio padrão abaixo da média aumenta de 1,5 a 3,0 vezes o risco de fratura, dependendo do sítio ósseo analisado.

 

Interpretação dos resultados da densitometria:

Normal – índice T até -1DP.

Osteopenia -  índice T > -1 e < -2,5 DP.

Osteoporose densitométrica - índice T < -2,5 DP.

Osteoporose estabelecida - índice T < -2,5 DP com presença de fratura.

 

2-Outros exames de imagem

A ultrassonografia também pode ser utilizada para determinar a densidade óssea, em particular a ultrassonografia de calcâneo pode ser utilizada para avaliação do risco de fratura, pois essa região, a exemplo da coluna lombar, é composta principalmente de osso trabecular. A exemplo da coluna lombar, o exame é de baixo custo e poderia ser útil para avaliação do risco de fraturas em locais com recursos menores, mas não deve ser aplicada para o diagnóstico de osteoporose, porém poderia servir para seleção de pacientes a serem submetidos ao exame de densitometria óssea.

A radiografia óssea apresenta pouca sensibilidade para o diagnóstico de osteoporose, revelando a perda quando já é maior do que 30-50%. No entanto, é o método de escolha para a verificação de fraturas, por ser simples e acessível.

A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) não são indicadas rotineiramente para o rastreamento diagnóstico de osteoporose, pois são métodos de acesso limitado, têm custo elevado e a TC submete o paciente a níveis elevados de radiação. No entanto, são úteis na caracterização de fraturas, na avaliação de comprometimento neurológico, em particular quanto à tomografia computadorizada quantitativa pode-se prever na coluna lombar o risco de fraturas de modo semelhante à densitometria.

 

Avaliação laboratorial

A avaliação laboratorial de rotina dos pacientes com osteoporose deve incluir exames como hemograma completo, VHS (velocidade de hemossedimentação), função renal, fosfatase alcalina, bioquímica hepática, dosagem de cálcio e fósforo, calciúria de 24 horas e TSH para avaliar a função tireoidiana. Esses exames podem revelar algumas alterações, a presença de anemia pode sugerir mieloma múltiplo ou doenças crônicas que podem associar-se à osteoporose, o aumento de cálcio com diminuição do fósforo sugere hiperparatireoidismo que necessitará de investigação, e no caso de pacientes com osteoporose apresenta indicação de tratamento cirúrgico, calciúria aumentada pode ocorrer em pacientes com hiperparatireoidismo primário e baixa calciúria pode indicar deficiência de vitamina D ou má-absorção intestinal.

Exames mais específicos serão indicados conforme achados de história e exame físico e incluem PTH, pesquisa de anticorpos antigliadina e antiendomísio (pesquisa de doença celíaca), testosterona para investigar disfunção gonadal, entre outros.

 

Tabela: Exames mínimos para investigação laboratorial de osteoporose

 

Hemograma

VHS

Cálcio e fósforo sérico

Função renal

Bioquímica hepática

Urina 1

Calciúria de 24 horas

TSH

 

Marcadores bioquímicos

Os marcadores bioquímicos têm pouco papel no diagnóstico da osteoporose, mas podem ser úteis no seguimento desses pacientes. Os marcadores são subdivididos em marcadores da formação óssea e reabsorção óssea, dentre os marcadores de formação óssea inclui-se  fosfatase alcalina, fosfatase alcalina óssea específica, osteocalcina e os pró-peptídeos amino e carboxiterminal do pró-colágeno tipo I e os marcadores de reabsorção óssea incluem marcadores urinários, como os telepeptídeos urinários, hidroxiprolina, piridolina e séricos, como terminais amino e cárboxi do colágeno tipo I.

 Esses marcadores bioquímicos são substâncias que espelham a formação ou a reabsorção óssea. A formação óssea é dependente da ação dos osteoblastos, já os marcadores de reabsorção medem a ação dos osteoclastos.

Normalmente, como o processo de formação é estreitamente ligado ao de reabsorção, um marcador que reflete reabsorção também reflete formação; isso quando o tecido ósseo está em equilíbrio, como durante o intervalo entre a terceira e quinta décadas de vida. Nas mulheres, após a menopausa, por exemplo, os marcadores se elevam, com os marcadores de reabsorção apresentando incremento maior do que os de formação.

Os principais marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo atualmente em uso estão listados na tabela abaixo.

 

Tabela: Marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo

 

Marcadores de formação  óssea

Fosfatase alcalina

Fosfatase alcalina óssea

Osteocalcina

Propeptídeos do Colágeno Tipo 1: terminal amino e terminal carbóxi

Marcadores de reabsorção óssea

Fosfatase Ácida Específica ou Tartaro-Resistente

Hidroxiprolina urinário

Piridinolina e Deoxipiridinolina urinárias (a piridinolina pode ser dosada também no soro)

Telopeptídeos urinários

Carboxi-Telopeptídeos séricos

 

A fosfatase alcalina tem três isoenzimas principais, que são a óssea, a hepática e a intestinal, cerca de 90% da fosfatase alcalina é dividida em hepática e óssea em quantidades similares, sendo a intestinal responsável por apenas 5% da concentração sérica dessa enzima, exceto quando após a alimentação quando a forma intestinal pode ser a predominante. A fosfatase alcalina se apresenta elevada em pacientes com doenças ósseas, doenças hepáticas, neoplasias, etilismo e condições fisiológicas, como a gestação.

A osteocalcina é uma proteína não colágena, com origem em ossos e dentes sintetizada pelos osteoblastos maduros, condrócitos e odontoblastos em processo de vitamina K-dependente. Apesar de ser primariamente depositada na matriz óssea recém-formada, uma pequena fração entra em circulação, caracterizando essa pequena proteína como marcador da atividade do osteoblasto. A osteocalcina é depositada na matriz óssea, sendo destruída durante a reabsorção promovida pelos osteoclastos. A função da osteocalcina não está clara, aparentemente é importante na formação óssea, sua estrutura indica interação com cálcio e cristais de hidroxiapatita. Os níveis de osteocalcina sérica correlacionam-se com crescimento esquelético durante a puberdade e em condições que aumentam formação óssea como hiperparatireoidismo, hipertireoidismo e acromegalia e diminuída em situações em que ocorre diminuição de formação óssea, como hipotireoidismo, hipoparatireoidismo e pacientes em uso de glicocorticoides.

O colágeno do tipo I é o mais abundante componente orgânico da matriz óssea, o que torna os pró-peptídeos terminais do colágeno tipo I sensíveis marcadores da formação óssea em pacientes com osteoporose.

A hidroxiprolina urinária é um marcador da reabsorção óssea, sendo derivada da degradação do colágeno, tem sido usada durante décadas no diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com osteoporose. Apesar de ser o mais barato marcador de reabsorção óssea apresenta baixa sensibilidade e especificidade, pois não é limitada ao osso e ao colágeno.

As piridinolinas são interligadoras do colágeno do tipo I, II e III em quase todos os tecidos, essa ligação estabiliza as fibrilas depositadas na matriz extracelular. As piridinolinas, livres ou ligadas a fragmentos amino ou carboxi-terminais, têm uma série de vantagens sobre a hidroxiprolina, como marcadores de reabsorção óssea. A sua concentração nos fluídos corpóreos reflete principalmente a piridinolina e a deoxipiridinolina que são liberadas pela atividade osteoclástica reabsortiva nos ossos. Os telepeptídeos urinários são marcadores também das ligações do colágeno do tipo I, sendo que a sua concentração quase que exclusivamente reflete o colágeno dos ossos, por esse motivo são os marcadores de maior fidelidade e especificidade em pacientes com osteoporose.

 

         Uso dos marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo no diagnóstico e seguimento da Osteoporose

Os marcadores bioquímicos são preditores de perda óssea e por esse motivo podem ser usados para verificar o risco de fratura, o aumento dos valores dos marcadores bioquímicos, seja os de formação óssea, seja os de reabsorção óssea associados. A indicação de tratamento de osteoporose é indicada em última análise pela densitometria óssea com os pacientes com índice T menor que -2,5DP com indicação de tratamento, porém em pacientes com osteopenia, a presença de marcadores elevados de turn-over ósseo sugere benefício com o tratamento. Alguns autores sugerem uso de drogas antirreabsortivas nesses pacientes, essa recomendação se baseia principalmente em estudos recentes que correlacionaram o início da menopausa com aumento significativo dos marcadores bioquímicos, e demonstraram que esse aumento estaria relacionado com a posterior perda de massa óssea.

Outro uso possível dos marcadores bioquímicos é para avaliar sucesso da terapia com os agentes reabsortivos como os bifosfonados, ou dos agentes anabólicos, como o PTH, esses marcadores poderiam servir como sinalizadores precoces do sucesso ou do insucesso de uma determinada terapia. A monitorização com a densitometria óssea só demonstra alterações significativas após um ou mais anos de tratamento, enquanto os marcadores bioquímicos podem mostrar alterações precoces preditivas de diminuição de risco de fratura. Os marcadores bioquímicos parecem preencher essa necessidade de forma adequada, independente do tipo de terapêutica empregada. Os marcadores de reabsorção apresentam resposta precoce com diferenças significativas após um mês de tratamento e os marcadores de formação apresentam este tipo de resposta em três meses após o início do tratamento com alendronato. Dessa forma, de maneira precoce é possível verificar a eficácia do tratamento, permitindo mudanças na intervenção, se necessário, em menor tempo. A abordagem de escolha é discutível, mas a maioria dos autores não recomenda o uso dos marcadores bioquímicos para decidir os pacientes em que o tratamento é indicado, mas sim para verificar a resposta ao tratamento, a dosagem dos marcadores bioquímicos pode ser realizada após três meses de início do tratamento e diminuição maior que 50% dos valores telopeptídeos urinários ou séricos são indicativos de boa resposta ao tratamento.Outros autores consideram que variações maiores do que 30% são suficientes para serem consideradas significativas, enquanto que as variações de outros marcadores séricos de formação e de reabsorção podem ser menores, na faixa de 15 a 20%.

 

Referências

Black DM, Rosen CJ. Postmenopausal osteoporosis. New England J med 2016; 374: 254-262.

 

Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int 2014; 25:2359.

 

Papaioannou A, Morin S, Cheung AM, et al. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. CMAJ 2010; 182:1864.

 

Watts NB, Bilezikian JP, Camacho PM, et al. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract 2010; 16 Suppl 3:1.

 

http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/OsteoGuidelines2010.pdf

 

U.S. Preventive Services Task Force. Screening for osteoporosis: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med 2011; 154:356.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal