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Revisão Sistemática sobre Plasmaférese em Vasculite Anca-positivo

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 09/06/2022

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Contexto Clínico

 

As granulomatoses com poliangeíte e poliangeíte microscópica são comumente agrupadas como vasculites associadas ao anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA). Devido aos variados sintomas e órgãos envolvidos quando os pacientes com essas vasculites se apresentam, muitas vezes eles são atendidos no hospital por diversas especialidades. Embora o tratamento com imunossupressão e glicocorticoides melhore os resultados dos pacientes com essas vasculites, eles permanecem com alto risco de morte, doença renal terminal (ESKD) e infecções graves, principalmente no primeiro ano de tratamento.

A plasmaférese (PLEX) remove mecanicamente os constituintes do plasma circulante, incluindo imunoglobulinas como o ANCA. A rápida remoção de autoanticorpos pode reduzir os danos incorridos por essas doenças e, portanto, reduzir o risco de morte e ESKD. No entanto, a remoção de anticorpos, bem como o uso de hemoderivados e a potencial necessidade de acesso venoso central, também podem aumentar o risco de danos, principalmente infecções graves, a causa mais comum de morte para pacientes com vasculite ANCA-positivo.

 

O Estudo

 

Apresentamos uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados que investigaram os efeitos da plasmaférese em pacientes com vasculites ANCA-positivo e pelo menos 12 meses de acompanhamento. Os revisores identificaram independentemente os estudos, extraíram dados e avaliaram o risco de viés usando a ferramenta Cochrane Risk of Bias.

A qualidade da evidência foi resumida de acordo com os métodos GRADE. Os resultados foram avaliados após pelo menos 12 meses de acompanhamento e incluíram mortalidade por todas as causas, ESKD, infecções graves, recidiva da doença, eventos adversos graves e qualidade de vida.

Nove ensaios, incluindo 1.060 participantes, preencheram os critérios de elegibilidade. Não houve efeitos importantes da plasmaférese na mortalidade por todas as causas (risco relativo, 0,90 [IC 95%, 0,64 a 1,27], certeza moderada). Dados de sete estudos, incluindo 999 participantes que relataram ESKD, demonstraram que a plasmaférese reduziu o risco de ESKD em 12 meses (risco relativo, 0,62 [0,39 a 0,98], certeza moderada), sem evidência de efeitos de subgrupo. Dados de quatro ensaios, incluindo 908 participantes, mostraram que a plasmaférese aumentou o risco de infecções graves em 12 meses (risco relativo, 1,27 [1,08 a 1,49], certeza moderada). Os efeitos da plasmaférese em outros resultados foram incertos ou considerados sem importância para os pacientes.

 

 

Aplicação Prática

 

Esta metanálise compila os dados mais recentes e detalhados em termos de ensaios clínicos randomizados que examinam os efeitos da plasmaférese em resultados importantes em pacientes com vasculites ANCA-positivo. A conclusão clara que podemos tirar é a de que a plasmaférese não altera o risco de morte. Além disso, podemos observar que a plasmaférese, quando adicionada às terapias padrão, reduz o risco de doença renal em estágio final em um ano, independentemente da função renal inicial, e aumenta o risco de infecções graves, um efeito anteriormente não reconhecido.

 

Bibliografia

 

1.             Walsh M et al. The effects of plasma exchange in patients with ANCA-associated vasculitis: an updated systematic review and meta-analysis BMJ 2022; 376 :e064604

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