Autores:
Fernanda Deutsch
Especialista em Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)
Médica colaboradora do Setor de Endometriose do Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo
Estágio no “Brigham and Womens’s Hospital” da Harvard Medical School,
Paulo Homem de Mello Bianchi
Especialista em Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)
Médico colaborador do Centro de Reprodução Governador Mario Covas do Hospital das Clínicas da FMUSP
Alfonso Araujo Massaguer
Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Especialista em Reprodução Humana pelo Instituto Universitário Dexeus – Barcelona
Paulo Cesar Serafini
Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela University of Maryland School of Medicine - Baltimore
Especialização em Endocrinologia Reprodutiva (Fellowship). University of Southern California - USC, Los Angeles.
Doutorado em Medicina (Obstetrícia e Ginecologia). Universidade de São Paulo - USP, São Paulo.
Nilo Bozzini
Médico assistente doutor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e chefe do Setor de Mioma
Doutor em medicina pela Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 20/06/2009
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A cólica menstrual – menalgia, algomenorreia ou dismenorreia – é uma queixa ginecológica comum, consistindo em dor pélvica do tipo cólica antes ou durante a menstruação. Estima-se que até 90% das mulheres em idade reprodutiva apresentem dismenorreia, e cerca de 10% destas apresentam a forma incapacitante. É um dos principais motivos de abstenção na escola ou no trabalho, influenciando de maneira negativa a qualidade de vida de suas portadoras.
A dismenorreia pode ser classificada clinicamente quanto a intensidade da dor, época de início do sintoma e presença ou não de doença orgânica associada. A dismenorreia é dita primária ou essencial quando não há doença orgânica associada, iniciando-se na adolescência, 2 a 3 anos após a menarca, coincidindo com o início dos ciclos menstruais ovulatórios; melhora com o tempo (25 a 30 anos) e após o parto. Já a dismenorreia secundária é um sintoma relacionado à presença de doença orgânica pélvica, como endometriose, adenomiose e doença inflamatória pélvica crônica. Costuma manifestar-se tardiamente, ao redor dos 25 anos, e tende a piorar se a doença subjacente não for tratada.
Durante muito tempo, a etiologia da dismenorreia primária não foi devidamente esclarecida. Tal fato lhe rendeu o título de “doença das teorias”. Pesquisas clínicas iniciadas na década de 1970 demonstraram que o endométrio secretor (endométrio pós-ovulatório) das pacientes portadoras de dismenorreia primária produzia, durante a menstruação, grandes quantidades de prostaglandina F2-alfa (PGF2-alfa) e E (PGE), leucotrienos (LT), vasopressina e prostaciclinas. Tais substâncias agem nas fibras do miométrio provocando hipertonia e aumento da frequência e intensidade das contrações musculares, causando isquemia uterina transitória e dor. Situações que dificultam o fluxo menstrual, como hipertonia do istmo uterino e estenose do canal cervical, provocam acúmulo de sangue na cavidade uterina por tempo mais prolongado, expondo a paciente a uma maior concentração de prostaglandinas locais com consequente aumento da intensidade e duração da dor.
Filler e Hall estudaram a contratilidade uterina em mulheres com e sem dismenorreia. Notaram que as portadoras de dismenorreia apresentavam contrações uterinas com maior intensidade e, ao mesmo tempo, com menor coordenação.
Náuseas, vômitos, cólicas intestinais e aumento do número de evacuações que algumas mulheres apresentam também podem ser explicados pela ação da PGF2-alfa sobre as fibras musculares lisas do trato gastrintestinal.
Tabela 1: Efeito das principais substâncias químicas envolvidas na fisiopatologia da dismenorreia
Substância |
Efeito sobre o útero |
Quantidade em mulheres com dismenorreia |
PGF2-alfa, PGE |
contratilidade uterina |
8 vezes |
LTs |
contratilidade uterina |
Dado não disponível |
Vasopressina |
Isquemia local |
Mais elevada |
Prostaciclinas |
Relaxamento das fibras musculares lisas |
Diminuída (atua como antagonista da PGF2-alfa) |
A fisiopatologia da dismenorreia secundária depende da doença orgânica responsável pela dor.
A principal manifestação da dismenorreia é a cólica menstrual. Tipicamente, a cólica associada a dismenorreia primária inicia-se na adolescência (6 a 12 meses após a menarca) e a dor começa cerca de 2 horas após o início do sangramento menstrual. Localiza-se nas regiões retropúbica e sacral (por vezes, pode irradiar-se para a face interna das coxas), atinge sua intensidade máxima nas primeiras horas e desaparece espontaneamente após 24 a 48 horas, mas pode durar alguns dias. Em geral, o período álgico coincide com a liberação máxima de prostaglandinas. Nas pacientes com dismenorreia secundária, a cólica pode começar antes do início da menstruação, é mais comum a irradiação da dor para outras áreas do abdome e membros inferiores e a dor pode ultrapassar a duração do período menstrual.
Pacientes que sofrem de dismenorreia intensa podem apresentar outros sintomas, como náuseas, vômitos, cólicas intestinais, aumento do peristaltismo, desconforto respiratório, cefaleia, vertigens e insônia.
Tabela 2: Frequência das principais manifestações sistêmicas
Sintoma |
Prevalência |
Sintomas gerais |
50% |
Náuseas e/ou vômitos |
45% |
Fadiga |
42% |
Alterações intestinais |
35% |
Nervosismo |
33% |
Cefaleia |
23% |
Outros sintomas (sudorese, síncope) |
< 10% |
O exame físico geral e o ginecológico devem ser realizados em todos os seus tempos, buscando uma causa orgânica que justifique a dor. O completo exame do abdome, avaliando o trajeto do cólon, presença de hérnias ou sinais sugestivos de herpes zoster, é relevante. O exame ginecológico deve ser completo, iniciando-se pela inspeção de órgãos genitais externos. O exame dos órgãos genitais internos permite a avaliação de corrimento, cervicites, vaginites ou uretrites. Durante o toque genital, devem-se avaliar vagina, colo uterino, uretra, base da bexiga e fórnices vaginais. Deve-se também realizar o toque bimanual, avaliando principalmente o corpo uterino. O toque retal é útil na caracterização de doenças orificiais ou do reto e na avaliação dos órgãos genitais internos de mulheres virgens.
Nos casos de dismenorreia primária, o exame físico é normal, especialmente o exame ginecológico. A paciente, entretanto, pode apresentar palidez e sudorese secundárias à dor.
O quadro clínico e o exame físico na dismenorreia secundária variam de acordo com a doença de base, podendo mostrar massas ou nodulações pélvicas, alterações do volume ou intervalo menstrual, corrimento vaginal anormal e dor a palpação e mobilização do útero e anexos. Costuma começar ao redor dos 25 anos, coincidindo com o período de instalação da doença pélvica subjacente.
Os exames complementares devem ser utilizados quando, após a história clínica e o exame físico, suspeitar-se de doença pélvica orgânica, isto é, na suspeita de dismenorreia secundária. Em adolescentes com história e exame físico típicos de dismenorreia primária, admite-se o teste terapêutico, isto é, trata-se como dismenorreia primária, e os exames complementares ficam reservados para os casos de falha do tratamento.
A seguir, descrevemos alguns exames úteis na investigação de pacientes com dismenorreia:
Hemograma, VHS, PCR: úteis como marcadores inflamatórios, porém inespecíficos.
Urocultura com antibiograma: na suspeita de uma infecção do trato urinário.
Bacterioscopia e cultura de secreções vaginal, endocervical e uretral: na presença de corrimento vaginal anormal ou descarga uretral. A infecção por clamídia faz parte do diagnóstico diferencial de algia pélvica crônica. Assim como na urocultura, o resultado, mesmo que positivo, isoladamente não define o diagnóstico.
Os exames de imagem úteis nessa avaliação são:
Ultrassonografia pélvica e transvaginal: útil no diagnóstico de massas abdominais e pélvicas.
Histerossonografia: trata-se de um exame ultrassonográfico transvaginal após a infusão de cerca de 10 a 20 mL de soro fisiológico no interior da cavidade uterina através do colo do útero. É utilizado para o diagnóstico mais preciso de doenças que afetam a cavidade uterina, como pólipos endometriais e miomas submucosos.
Tomografia computadorizada de abdome e pelve: utilizada para o estudo de massas pélvicas principalmente antes de cirurgias.
Ressonância nuclear magnética: padrão de referência para a avaliação dos órgãos pélvicos. Útil na identificação de malformações müllerianas.
Em casos selecionados, podemos recorrer aos procedimentos endoscópicos diagnósticos, como:
Laparoscopia: indicada especialmente na suspeita de endometriose e nos casos de dismenorreia primária que não melhoram com o tratamento e cujos exames complementares não conseguem detectar alterações.
Histeroscopia: padrão de referência para a avaliação do canal cervical e da cavidade uterina.
O principal diagnóstico diferencial é entre a dismenorreia primária (benigna, funcional) e a secundária (sintoma de doença pélvica orgânica).
As principais causas de dismenorreia secundária podem ser encontradas na Tabela 3.
Tabela 3: Principais causas de dismenorreia secundária
Não cíclicas (a dor ocorre independentemente do sangramento menstrual) |
Cíclicas (a dor é limitada à época do sangramento menstrual) |
Ciclo atípico (a dor ocorre durante a época da ovulação) |
Endometriose |
Hímen imperfurado, septo vaginal transverso |
Endometriose |
Aderências pélvicas |
Estenose cervical |
Adenomiose |
Salpingo-ooforite |
Malformações uterinas (útero bicorno ou didelfo) |
Formação crônica de cistos funcionais |
Congestão pélvica |
Síndrome de Asherman (sinéquias intrauterinas) |
Dor do meio (decorrente da ovulação) |
Neoplasias ovarianas |
Pólipos endometriais |
|
DIU / corpo estranho |
Leiomiomas |
|
MIPA |
Congestão pélvica |
|
|
Adenomiose |
|
|
Endometriose |
|
Ainda que as causas ginecológicas devam ser sempre consideradas no diagnóstico diferencial, outras doenças extragenitais também podem mimetizar os sintomas de dismenorreia, conforme ilustrado na Tabela 4.
Tabela 4: Doenças não ginecológicas consideradas no diagnóstico diferencial
Gastrintestinais |
Urológicas |
Mioesqueléticas |
Outras |
Síndrome do intestino irritável |
Infecção urinária |
Doenças degenerativas |
Dor somática referida |
Obstipação crônica |
Nefrolitíase |
Postural |
Distúrbios do sono |
Doença de Crohn |
Cistite intersticial |
Fibromialgia |
Porfiria |
Hérnias |
Pólipos ou divertículos ureterais |
Coccidínea |
Causas obstétricas: aborto, gravidez ectópica, mola |
Diarreia infecciosa |
Carcinoma de bexiga |
Herpes zóster |
Depressão ou causas psiquiátricas |
Diverticulite |
Rim pélvico |
Distensão muscular |
Tabes dorsalis |
Angina abdominal |
|
Osteoartrose |
Abuso sexual |
Apendicite crônica |
|
Fibromiosite |
Intoxicação por metais pesados |
Colelitíase |
|
Discopatias |
Hiperparatireoidismo |
Na Tabela 5, listamos os principais exames utilizados no diagnóstico das principais doenças associadas à dismenorreia.
Tabela 5: Testes diagnósticos mais indicados, de acordo com a doença de base
Doença de base |
Teste diagnóstico |
Endometriose |
Ultrassonografia transvaginal |
Ressonância magnética | |
Ca 125 / proteína sérica amiloide A | |
Malformações müllerianas |
Ultrassonografia |
Ressonância magnética | |
Alterações endometriais (pólipos, espessamentos) |
Ultrassonografia |
Histerossonografia / histeroscopia | |
Leiomiomas |
Ultrassonografia |
Histeroscopia (miomas submucosos) | |
Massas pélvicas |
Tomografia computadorizada |
Alterações urinárias |
Urina I / urocultura |
Ultrassonografia pélvica | |
Alterações intestinais |
Tomografia computadorizada |
Coprocultura | |
Colonoscopia | |
Alterações osteomusculares |
Ressonância magnética |
Outras |
Dirigidas pela suspeita clínica |
O tratamento da dismenorreia pode ser considerado em dois momentos distintos:
1. Durante a crise: o tratamento deve ser sintomático e prontamente estabelecido, com objetivo de aliviar a dor. Consiste no uso de analgésicos, antiespasmódicos e calor local. São medidas paliativas, pois não agem diretamente na causa da dor e devem ser repetidas em todas as crises.
2. Entre as crises: é o tratamento definitivo:
de acordo com a doença (nos casos de dismenorreia secundária);
na dismenorreia primária, podemos usar de medidas gerais, como:
- analgesia e antidepressivos;
- dieta;
- exercícios físicos;
- calor local;
- vitamina B6;
- psicoterapia;
- acupuntura.
Quanto à dieta, um estudo realizado por Bernard et al. comprovou que dieta vegetariana pobre em gorduras reduz a frequência e intensidade da cólica menstrual, e também os sintomas da tensão pré-menstrual. Os exercícios físicos também poderiam trazer benefícios similares.
Estudos observacionais relataram diminuição da dor em até 40% de adolescentes com dismenorreia com a utilização de calor local.
A suplementação alimentar com tiamina (vitamina B6), vitamina E e ômega-3 tem demonstrado diminuição nas taxas de dismenorreia em estudos pequenos.
Ultimamente, estudos clínicos têm apresentado resultados favoráveis ao uso da acupuntura como tratamento alternativo a diversas sensações dolorosas, incluindo a dismenorreia. No entanto, esses estudos ainda possuem pequena casuística e os resultados podem ser questionados, uma vez que não foram prospectivos, randomizados ou duplo-cegos.
Além das medidas gerais, devemos utilizar tratamento específico, que engloba:
anti-inflamatórios não hormonais (AINH);
anticoncepcionais orais (ACHO);
progestágenos;
antagonistas do cálcio.
Os AINH foram revolucionários no tratamento da dismenorreia. Resultados mais efetivos são obtidos quando se inicia o medicamento antes da menstruação, porque a síntese de prostaglandinas ocorre nas primeiras 48 horas do sangramento, justificando a menalgia no início do ciclo. O mecanismo de ação segue os princípios básicos da farmacodinâmica dos AINH: inibição da cicloxigenase I e II e da isomerase redutase e competição com as prostaglandinas em seus sítios de ligação. Antes de indicarmos o uso de anti-inflamatórios, devemos sempre observar se a paciente possui alguma contraindicação para o uso desse tipo de medicação e estarmos atentos para os efeitos colaterais inerentes.
Tabela 6: Principais anti-inflamatórios empregados no tratamento da dismenorreia
Medicamento |
Dose |
Piroxicam |
20 mg, 1 vez/dia |
Meloxicam |
7,5 mg, 1 vez/dia |
Indometacina |
25 mg, 3 vezes/dia |
Ácido mefenâmico |
250 mg, 4 vezes/dia |
Diclofenaco |
75 mg, 2 vezes/dia |
Coxibs |
Recentemente retirados do mercado |
Os anticoncepcionais orais (ACHO) impedem a ovulação e, portanto, restabelecem um ambiente hormonal equivalente ao início da fase proliferativa, no qual imperam baixos níveis de prostaglandinas. O ACHO atua também reduzindo a contratilidade uterina, diminuindo a dor durante a menstruação. Deve-se manter o tratamento por 4 a 6 meses, estando o índice de melhora em torno de 90%. Nos casos em que não há melhora satisfatória, deve-se associar um anti-inflamatório durante o período menstrual. Outra opção é o uso contínuo de ACHO com pausas a cada 3 ou 4 cartelas, medida essa que traria benefícios à paciente que sofre de dismenorreia por diminuição significativa do número de menstruações durante o ano.
Caso a paciente não deseje utilizar contraceptivos hormonais orais, podemos utilizar o DIU de levonorgestrel (Mirenaâ) por até 5 anos (tempo de duração do dispositivo). Esse dispositivo costuma levar as pacientes à amenorreia e, mesmo nas que continuam menstruando, observou-se diminuição da menalgia. O uso de adesivos medicados (Evraâ) não apresentou resultados tão bons no controle da dismenorreia.
Para as pacientes que não desejam anticoncepção hormonal, a suplementação com progesterona sintética na segunda fase do ciclo é uma boa alternativa para a redução do volume menstrual e, consequentemente, da cólica.
Outras opções pouco utilizadas incluem: bloqueadores de canal de cálcio, agentes betamiméticos e sais de magnésio, antagonistas sintéticos do hormônio antidiurético e da ocitocina. Estes dois últimos não demonstraram efeitos muito promissores.
Existem também tratamentos ainda mais experimentais, entre os quais encontramos:
estimulação nervosa transcutânea;
anestésicos locais;
tiamina, vitamina E;
suplementos de óleo de peixe.
Em casos de falha das diversas opções de tratamento clínico, existem algumas opções de tratamento cirúrgico utilizadas antigamente nos casos de dismenorreia refratária, mas atualmente pouco utilizadas:
neurectomia pré-sacral (cirurgia de Cotte);
ablação do ligamento uterossacral (operação de Doyle);
cervicodilatação;
histerectomia.
Nos casos de dismenorreia secundária ou de dor pélvica relacionada a outros sistemas do organismo, o tratamento deve ser direcionado e específico para a doença orgânica principal, com suporte clínico e uso de medicação e medidas sintomáticas. Nos casos de dismenorreia em que não se observa melhora após o uso de AINH e ACHO, há grande probabilidade da existência de doença pélvica oculta, em especial endometriose. Dessa maneira, a realização de laparoscopia diagnóstica traz benefício nesse grupo de pacientes.
A dismenorreia é afecção muito comum.
Divide-se em dismenorreia primária e secundária, de acordo com a existência ou não de substrato anatômico ocasionando a menalgia.
O diagnóstico da dismenorreia primária é estabelecido basicamente por meio de anamnese e exame físico e ginecológico realizados adequadamente, excluindo-se doença orgânica.
Exames complementares devem ser solicitados criteriosamente, sendo mais úteis nos casos de dismenorreia secundária.
Diagnóstico diferencial deve ser feito com dismenorreia secundária e causas não ginecológicas de dor pélvica.
Tratamento baseia-se em medidas gerais e, sobretudo, no tratamento específico, que normalmente inclui o uso de anti-inflamatórios e/ou anticoncepcionais (tendo maior eficácia o uso “contínuo” deste, por 9 a 12 semanas, com pausa de 1 semana após esse período).
Existem diversas alternativas terapêuticas. Todavia, quando não ocorre melhora com AINH e/ou ACHO, deve-se suspeitar de doenças ocultas, como endometriose. Nesses casos, a laparoscopia tem grande auxílio na identificação do diagnóstico etiológico preciso, para se tratar a doença de forma específica.
Algoritmo 1: Abordagem da paciente com dismenorreia.
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