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Doença Diverticular Hemorrágica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 26/03/2021

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Ahemorragia digestiva baixa (HDB) é definida como sangramento intraluminaldistal ao ligamento de Treitz (ponto onde termina o duodeno e se inicia o jejuno).As etiologias da HDB variam substancialmente com a idade, mas a doençadiverticular é a causa mais frequente de HDB. Cerca de 10 a 14% dos pacientesque se apresentam com quadro sugestivo de HDB têm hemorragia digestiva alta. Assim,a realização de endoscopia digestiva alta pode demonstrar uma fonte desangramento antes não suspeitada.

Até 15%dos pacientes com diverticulose desenvolvem sangramento gastrintestinal, comsangramento maciço ocorrendo em, aproximadamente, um terço dos pacientes. Astaxas de mortalidade por hemorragia maciça são significativas, entre 10 e 20%,em grande parte porque muitos pacientes com hemorragia diverticular são idososcom doenças comórbidas.

Osdivertículos se formam no local da penetração dos vasos retos por meio da musculaturaprópria. Assim, cada divertículo tem uma arteríola associada e a mucosa é tudoo que separa o vaso do lúmen intestinal. Com o tempo, devido à exposiçãorecorrente a lesões, podem ocorrer espessamentos e desgastes excêntricos daíntima da mídia, levando à fraqueza segmentar, predispondo a ruptura da artériaao longo de seu aspecto luminal. O sangramento secundário à doença diverticular,em geral, é indolor e resulta da erosão da artéria penetrante do divertículo.

Em 50 a 90%dos pacientes, a fonte de sangramento são divertículos do colo direito (apesarde 75% dos divertículos estarem localizados à esquerda). Essa propensãoaumentada para os divertículos do lado direito sangrarem pode ocorrer porque elestêm pescoços e cúpulas mais amplos, de modo que uma porção mais longa dos vasosretos é exposta a lesões. Além disso, a parede do colo direito é mais fina.

 

Achados Clínicos

 

Ospacientes costumam apresentar quantidades moderadas a grandes de fezes marromou hematoquezia. Os coágulos são mais comumente vistos com uma fonte distal,assim como o sangue vermelho vivo. Ocasionalmente, melena pode ser vista emcasos de sangramento do lado direito. O sangramento é tipicamente indolor,embora os pacientes possam relatar cólicas devido aos efeitos catárticos dosangue no intestino.

No exame,palidez, taquicardia, hipotensão ortostática ou choque podem ser observados comhemorragia maciça. No entanto, em um estudo de pacientes com sangramentodemonstrado em arteriografia, apenas 30% eram taquicárdicos. O abdome podeestar levemente distendido com sons intestinais ativos. O exame retal mostrasangue grosseiro, que pode variar de vermelho vivo a melena. Uma fonte gastrintestinalsuperior deve ser descartada com endoscopia digestiva alta se o índice desuspeita de uma fonte hemorrágica gastrintestinal alta for moderado ou alto.

A lavagemnasogástrica não é recomendada para uso rotineiro em pacientes com suspeita desangramento gastrintestinal superior e uma lavagem negativa não exclui umafonte de sangramento gastrintestinal superior. O sangramento diverticular podeser maciço, mas em 70 a 80% dos episódios resolve-se espontaneamente, emborapossa haver recorrência de sangramento em 40% dos casos.

 

Achados Laboratoriais

 

Naapresentação inicial, uma hemoglobina normal não é incomum, pois pode não terdecorrido tempo suficiente para a hemodiluição e o equilíbrio. A baixahemoglobina na apresentação é sugestiva de anemia que antecedeu o sangramentoou o sangramento que está presente há horas ou dias. Depois que o equilíbrioocorre, os índices de hemácias devem indicar anemia normocrômica e normocítica.

A presençade uma anemia microcítica hipocrômica sugere perda crônica de sangue de outrafonte. Condições médicas associadas ou terapia medicamentosa podem levar a umacontagem plaquetária alterada, parâmetros de coagulação ou testes de funçãohepática. Essas condições, embora não sejam responsáveis pelo sangramentodiverticular, podem contribuir para a sua gravidade.

Navigência de sangramento, devem-se coletar creatinina e ureia. O sangramento deuma fonte superior do trato gastrintestinal pode elevar os níveis de ureia nosangue pela digestão e absorção da hemoglobina. Um aumento da relaçãoureia/creatinina com valores >40 em pacientes sem injúria renal temsensibilidade de 90% para predição de hemorragia digestiva, embora aespecificidade seja de apenas 27%.

Também é indicadaa coleta de sódio e potássio, glicose e função hepática. Leucocitose éfrequentemente presente devido ao aumento dos hormônios de estresse. O lactatosérico pode ser elevado em pacientes com choque. Deve-se obter umeletrocardiograma (ECG) em pacientes com doença arterial coronariana ou maioresde 40 anos de idade. A isquemia silenciosa pode ocorrer.

 

Exames de Imagem

 

Acolonoscopia é o melhor método no departamento de emergência para o diagnósticode HDB, com acurácia diagnostica de 70 a 90% dos casos. Em pacientes em que nãofor possível realizar a colonoscopia inicialmente ou em quem a colonoscopia nãofoi capaz de identificar a fonte de sangramento, outros exames diagnósticospodem ser realizados, como a angiografia, a cintilografia ou a angiotomografia,dependendo da disponibilidade de recursos do serviço.

Acintilografia com radionuclídeos usando coloide de enxofre com tecnécio ouglóbulos vermelhos marcados com pertecetato de 99mTc pode ser usada paraidentificar sangramentos agudos e localizar o local do sangramento. Essastécnicas podem detectar sangramentos a uma taxa de 0,1mL/min. O coloide deenxofre de tecnécio tem uma meia-vida curta e, portanto, só pode detectarsangramentos que ocorrem poucos minutos após a injeção.

Oseritrócitos marcados com pertecetato 99mTc, que têm uma meia-vida mais longa epodem ser usados para detectar sangramentos até 24 horas após a injeção, agoraestão sendo utilizados em vez do coloide de enxofre de tecnécio. Isso permite avarredura repetida de pacientes com sangramento intermitente por mais de 24 horas.Em uma série, a cintilografia de eritrócitos de 99mTc marcada com pertecetatodemonstrou uma sensibilidade de 97% e uma especificidade de 83% parasangramento ativo.

A principallimitação da cintilografia com radionuclídeos é que a localização é imprecisa, demodo que pode identificar apenas uma área do abdome em que o sangramento estáocorrendo, e não o local exato. A precisão da localização varia de 24 a 91%. Osangue pode se mover do local do extravasamento devido ao movimentoperistáltico ou antiperistáltico, o que pode levar à localização imprecisa.

Como alocalização é para uma área do abdome e, se não for uma área de dois pontos,podem ser feitas suposições incorretas sobre a localização. Por exemplo, o sangramentode um colo sigmoide pode ser atribuído incorretamente ao colo direito. Embora acintilografia por radionuclídeos não permita manobras terapêuticas, ela podeauxiliar no direcionamento da angiografia subsequente.

Umaalternativa à imagem nuclear é a angiografia por TC. A angiotomografia podedetectar sangramentos a uma taxa de 0,3 a 0,5mL/min. Em uma metanálise de 22estudos (672 pacientes), a angiotomografia demonstrou sensibilidade de 85% eespecificidade de 92% para a detecção de sangramento gastrintestinal ativo.

Aangiografia tem a vantagem de ser diagnóstica e terapêutica. Exige uma taxamais rápida de sangramento do que os radionuclídeos de 0,5mL/min. A angiografiaé bem-sucedida na identificação de uma fonte de sangramento em 14 a 85% doscasos. A taxa de sucesso é influenciada pelo tempo do estudo em relação a umepisódio de sangramento ativo e pela experiência do radiologista que realiza oestudo. A angiografia é 100% específica, mas apenas 47% é sensível a umsangramento agudo (30% para um sangramento recorrente).

Arealização de uma cintilografia de radionuclídeos antes da angiografia podediminuir a taxa de exames negativos, mas isso pode ser contrabalançado por umataxa maior de testes negativos, devido ao atraso introduzido pela realização dacintilografia de radionuclídeos antes da angiografia. Se o resultado inicial doestudo for negativo, o cateter de angiografia pode ser deixado no local por umcurto período para permitir imagens rápidas se ocorrer nova hemorragia. Ascomplicações da angiografia, que ocorrem em 9% dos pacientes, incluem trombosearterial, embolização e insuficiência renal.

Radiografiasabdominais simples não são úteis na identificação de uma fonte de hemorragiagastrintestinal baixa e os enemas de bário são contraindicados porque apresença de bário interfere com a realização de angiografia e colonoscopia.

 

Exames Endoscópicos

 

Acolonoscopia, como já pontuado, é o exame inicial de escolha na avaliação do sangramentogastrintestinal. Da mesma forma que a angiografia, ela permite o diagnóstico eo tratamento. A colonoscopia pode ser limitada, no entanto, pela mávisualização devido à retenção de sangue e pelos riscos de sedação em umpaciente com sangramento ativo. Embora alguns médicos realizem uma colonoscopiaem um intestino despreparado, confiando nas propriedades catárticas do sanguepara esvaziar o colo, muitos tentam limpar o colo com enemas ou com polietilenoglicol.

Um regimecomum é administrar rapidamente 4-8L de polietilenoglicol, geralmente por sondanasogástrica. É necessária uma dose média de 5,5L ao longo de 3 a 4 horas paralimpar o colo. A metoclopramida (10mg, por via intravenosa) pode ajudar acontrolar náuseas e aumentar o esvaziamento gástrico. A colonoscopia leva a umdiagnóstico definitivo ou presuntivo em 74 a 90% dos pacientes (50% deles serãohemorragias diverticulares).

Embora avisualização de sangramento ativo seja incomum, uma fonte presuntiva pode seridentificada por meio da visualização de um coágulo aderente ou de uma lesão damucosa. Quarenta por cento dos pacientes com sangramentos diverticularespresumidos demonstram estigmas de hemorragia recente, incluindo um divertículohemorrágico, acúmulo de sangue fresco após a limpeza do colo, um vaso visívelsem sangramento na boca de um divertículo ou um coágulo aderente que não podeser desalojado por irrigação vigorosa.

 

Diagnóstico Diferencial

 

Odiagnóstico diferencial para sangramento gastrintestinal baixo maciço é amplo.O sangramento diverticular é a causa mais comum de fezes marrons ou hematoqueziae é responsável por 42 a 56% do sangramento gastrintestinal agudo inferior. Asangiodisplasias são responsáveis por 20 a 30% dos casos de hematoquezia. Ocâncer de colo é responsável por menos de 10% das hemorragias gastrintestinaisinferiores.

Embora amaior parte da hematoquezia resulte de sangramento gastrintestinal baixo,hemorragia gastrintestinal superior maciça ou hemorragia do intestino delgado,também pode se manifestar com hematoquezia (11 e 9%, respectivamente, em umestudo). As causas retais de hemorragia gastrintestinal baixa incluem úlceras,proctite por radiação, varizes e lesões de Dieulafoy.

Sangramentohemorroidário maciço é raro. Raramente, a doença inflamatória intestinal poderesultar em hemorragia gastrintestinal baixa maciça. Embora o sangramento retalseja mais comum na colite ulcerosa, a hemorragia gastrintestinal baixa maciça émais comum na doença de Crohn. Essa observação pode resultar do fato de que adoença de Crohn é um processo transmural e, portanto, pode envolver vasossubmucosos maiores. Ao contrário dos pacientes com outras causas de hemorragiagastrintestinal baixa, os indivíduos com doença inflamatória intestinal costumamapresentam dor e sensibilidade abdominal intensa.

 

Complicações

 

Ascomplicações da hemorragia diverticular são o resultado de uma perda maciça desangue, incluindo a morte por exsanguinação. Lesões isquêmicas no coração,cérebro ou rins são as manifestações mais comuns, principalmente em idosos.

 

Tratamento

 

O foco inicialdo tratamento é a ressuscitação hemodinâmica dos pacientes, com obtenção deacessos venosos calibrosos em duas veias periféricas e o objetivo de manter apressão arterial sistólica acima de 80mmHg. Os pacientes que necessitam dereposição volêmica devem iniciá-la com cristaloides, com a solução de escolhasendo o Ringer Lactato, mas a salina fisiológica sendo igualmente aceitável. Umaopção é iniciar com 500mL de volume em 30 minutos com reavaliação posterior.Coagulopatias devem ser corrigidas, em pacientes com INR >1,5 e plaquetasdevem ser transfundidas se <50.000mm³.

O complexoprotrombínico é uma opção se o INR for alterado por intoxicação cumarínica) e oplasma fresco congelado em outras causas com suspeita de déficit de váriosfatores de coagulação. Em 75 a 90% dos pacientes, o sangramento se resolveespontaneamente; naqueles com necessidade de transfusão inferior a 4unidades/dia, a taxa de resolução espontânea aumenta para 99%. A terapiainicial concentra-se na ressuscitação.

A realizaçãode transfusões de sangue deve ser individualizada. As transfusões de sangue sãotipicamente indicadas em pacientes com sangramento maciço e instabilidadehemodinâmica, uma vez que os níveis séricos de hemoglobina não refletem comprecisão o grau de perda de sangue. Para pacientes sem sangramento maciço, umaabordagem mais restritiva à transfusão pode ser apropriada.

Estudos empacientes com sangramento gastrintestinal superior sugerem que o uso de umlimiar transfusional mais baixo (<7g/dL) para pacientes que não apresentamdoença arterial coronariana instável está associado a melhores resultados.Agentes antiplaquetários e anticoagulantes devem ser descontinuados sepossível. Pacientes com instabilidade hemodinâmica ou com doença cardiopulmonarsubjacente devem receber cuidados em uma unidade de terapia intensiva.

Intervençõesendoscópicas ou angiográficas são empregadas na tentativa de fornecer terapiadefinitiva. Se uma fonte de sangramento for identificada endoscopicamente,recomenda-se terapia com injeção de epinefrina (1:10.000 a 1:20.000) seguida decoagulação térmica; se um vaso visível sem sangramento for visto, somente oeletrocautério pode ser aplicado. Recomenda-se que a sonda multipolar deeletrocautério seja aplicada ao vaso com pressão leve a moderada, definida em10 a 15watts. Uma alternativa ao eletrocautério é a colocação de hemoclips.Se um coágulo aderente for observado, é recomendável removê-lo após a base serinjetada com adrenalina. O coágulo é, então, raspado usando uma técnica deguilhotina fria.

O pedículodo coágulo, uma vez visualizado, deve ser tratado com eletrocautério se houversangramento ativo ou um vaso visível. Se o vaso hemorrágico dentro de umdivertículo não puder ser identificado, a injeção de adrenalina pode serrealizada ou o divertículo pode ser fechado com clipes hemostáticos.Recomenda-se que uma tatuagem ou um hemoclip seja colocado no local dosangramento caso haja hemorragia recorrente que exija endoscopia repetida oucirurgia. Pacientes tratados com eletrocautério devem ser monitorados quanto asinais de perfuração.

Se umafonte de sangramento for identificada com a angiografia, a terapia poderá serrealizada. A infusão de vasopressina para o sangramento é indicada em 90% dospacientes, mas 50% diminuem quando a vasopressina é interrompida. Apesar dataxa significativa de ressangramento, o uso de vasopressina pode permitirressuscitação e preparação para cirurgia semieletiva.

Avasopressina é iniciada a uma taxa de 0,2 unidades/min. A angiografia érepetida após 20 minutos e a taxa é aumentada para 0,4-0,6 unidades/min se osangramento persistir. Uma vez que o sangramento cessa, a infusão é continuadapor 12 a 36 horas e, subsequentemente, diminui ao longo de 24 horas.

Ospacientes que recebem vasopressina devem ser monitorados em um ambiente deterapia intensiva. As complicações da vasopressina incluem isquemia cardíaca eanormalidades de líquidos e eletrólitos. A embolização transcateter usandopartículas de álcool polivinílico ou microbobinas é um método mais definitivopara controlar a hemorragia. No entanto, é complicado pelo infarto intestinalem até 20% dos pacientes.

A cirurgiaé necessária para pacientes com sangramento persistente que não podem sercontrolados por outros meios e naqueles com sangramento recorrente. Ainstabilidade hemodinâmica persistente exigirá cirurgia em 18 a 25% dospacientes que necessitaram de transfusões de sangue. A morbidade operatóriavaria de 37% para colectomia emergente a 8,6% para cirurgia semieletiva. Amortalidade operatória, muitas vezes relacionada a condições comórbidas, é de,aproximadamente, 10%.

Parapacientes que não têm localização pré-operatória, a laparotomia exploradoraserá bem-sucedida na identificação de uma fonte em 78% dos casos. Durante alaparotomia exploratória, o intestino delgado deve ser examinado e, se umaporção significativa dele contiver sangue, deve ser realizada enteroscopiaintraoperatória para avaliar uma possível fonte do intestino delgado. Após alocalização da fonte do sangramento (no pré ou no intraoperatório), é realizadaa colectomia segmentar. Uma anastomose primária é possível na maioria dos casosdevido aos efeitos catárticos do sangue. Não é necessário remover todos osdivertículos em pacientes com doença diverticular extensa.

A ressecçãosegmentar cega é contraindicada devido à sua alta taxa de ressangramento (30 a 42%),morbidade (83%) e mortalidade (57%). Assim, se uma fonte de sangramento nãopuder ser identificada, uma colectomia subtotal deve ser realizada. Embora ataxa de ressangramento após uma colectomia subtotal seja inferior a 10%, astaxas de morbimortalidade para o procedimento são altas (37% e 11 a 33%,respectivamente).

 

Prognóstico

 

Dospacientes com a doença, 75 a 92% param de sangrar espontaneamente. No entanto,após um episódio inicial de hemorragia diverticular, o risco de sangramentorecorrente é de 10 a 40% (em geral, 48 horas após o sangramento inicial). Os anti-inflamatóriosnão esteroides (Aines) podem aumentar o risco de nova hemorragiaprecoce. Após um segundo episódio, o risco de hemorragia recorrente aumentapara 21 a 50%.

Amortalidade é baixa em pacientes cujo sangramento para espontaneamente (2% emum estudo). No entanto, a taxa de mortalidade geral para pessoas com hemorragiamaciça é de 10 a 20% e está relacionada a comorbidades. Naqueles que necessitamde cirurgia, a taxa geral de mortalidade operatória é de, aproximadamente, 10%e, em geral, está relacionada às comorbidades.

 

Bibliografia

 

1-Travis AC. Diverticular disease of the colon inCurrent Diagnosis and Treatment Gastroenterology 2020.

2- Oakland K et al. Diagnosis and management of acutelower gastrointestinal bleeding: Guidelines from the British Society ofGastroenterology. Gut 2019; 68: 776-789.

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