Risco de reinternação para pacientes usando clopidogrel com inibidores de bomba de prótons.
Eventos adversos relacionados a medicamentos estão entre os mais comuns dentro do contexto de segurança do paciente. Os inibidores de bomba de prótons, cujos benefícios em determinadas situações são completamente inquestionáveis, vem aparecendo relacionados a piora de desfechos clínicos, como já discutido no MedicinaNET do ponto de vista da maior chance de pneumonia hospitalar. Isso nos traz a necessidade de indicar com precisão seu uso, para que o benefício seja maior que qualquer risco adicional. Recentes análises clínicas retrospectivas e farmacodinâmicas têm sugerido que os inibidores de bomba de prótons (IBP) podem modificar os efeitos antiplaquetários do clopidogrel, que hoje é uma droga fundamental no manejo das síndromes coronarianas agudas. Essa interação medicamentosa ocorre porque as drogas concorrem pela atividade do citocromo CYP2C19 e já foi notificada pelo FDA nos EUA. No entanto, estudos retrospectivos anteriores podem não ter conseguido responsabilizar o uso de IBP´s quanto à maior probabilidade de ocorrência de eventos cardiovasculares quando comparado a pacientes que não fazem uso desse tipo de medicação.
Este foi um estudo de coorte retrospectivo, onde os pesquisadores utilizaram uma base de dados de pacientes norte-americanos para comparar desfechos clínicos com eventos adversos entre pacientes usuários de clopidogrel isoladamente e usuários de clopidogrel associado a IBP. Pacientes que receberam alta hospitalar após IAM ou após colocação de stent coronariano com clopidogrel e IBP foram comparados com pacientes com fatores de risco cardiovasculares similares mas que só usaram clopidogrel, em um total de 2066 pacientes. Por um ano foram analisadas as reinternações por IAM ou colocação de stent coronariano. Uma subanálise foi feita para estudar especificamente o pantoprazol.
Os pacientes que receberam clopidogrel mais um IBP tiveram um risco 93% maior de hospitalização por infarto do miocárdio (hazard ratio ajustada, 1,93; IC 95%, 1,05-3,54, P = 0,03) e um risco 64% maior de hospitalização por infarto do miocárdio ou colocação de stent coronariano (1,64; IC 95%1,16-2,32, P = 0,005) do que pacientes que receberam clopidogrel isoladamente. Aumento do risco de hospitalização por infarto do miocárdio ou colocação de stent coronário também foi observado para o subgrupo de pacientes que receberam clopidogrel acrescido de pantoprazol (taxa de risco ajustada, 1,91, IC 95% 1,19-3,06, P = 0,008). A reinternação por IAM ou colocação de stent coronariano foi maior nos usuários das duas drogas do que nos usuários do clopidogrel exclusivamente (27,6 x 14,3 eventos por 100 pacientes/ano), bem como a reinternação por IAM exclusivamente (9,7 x 4,1 eventos por 100 pacientes / ano).
Mais uma vez, demonstrou-se que os IBP´s reduzem a eficácia do clopidogrel. Importante lembrar que alguns estudos têm sugerido que o pantoprazol inibiria o CYP2C19 menos que outros IBP´s, e que não prejudicaria a eficácia do clopidogrel. Neste estudo, o pantoprazol teve efeitos adversos similares aos de outros IBP´s. Obviamente o desenho retrospectivo do estudo pode levar alguém a questioná-lo, porém seu resultado não deve ser menosprezado frente aos riscos a que provavelmente são expostos pacientes particularmente graves, que são os coronariopatas. Desencorajar o uso de IBP´s em conjunto com o clopidogrel parece ser algo extremamente prudente e levanta a questão da possibilidade da má-indicação de uso dos IBP´s, muitas vezes prescritos por medo de sangramentos de TGI por parte do médico, muito mais do que porque o paciente tem uma indicação precisa de uso. Racionalizar a prescrição dos pacientes é algo fundamental na prática clínica que visa a segurança do paciente, ainda mais quando as evidências vão nos mostrando os riscos a que podemos expor nossos pacientes.
1. Stockl KM et al. Risk of rehospitalization for patients using clopidogrel with a proton pump inhibitor. Arch Intern Med 2010 Apr 26; 170:704
2. The FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Program. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm190848.htm