... 40. É também conhecida como Diagrama de Espinha de Peixe. O método consiste em, após determinado o problema em questão, representar as causas ou fatores por setas que apontam para o efeito em estudo (Figura 3). Esses fatores são divididos em 6 grupos (Tabela 2) e em cada um deles podem ser enumerados diversas falhas que tenham sido identificadas. Esse método facilita a análise das ca......
...mplementação do plano de ação Verificar se a execução está dentro do planejado, ou seja, se a meta foi alcançada, dentro do método definido; Identificar falhas na meta ou no método. Agir (ACTION) – padronizar e concluir a ação tomada Caso sejam identificadas falhas, é necessário definir e implementar soluções que eliminem as suas causas; Caso não sejam identificadas falhas, faz-se um traba......
...comendado é feito nos cuidados dessas doenças, e apenas 1% dos casos recebem todas as intervenções recomendadas por literatura médica. Integrando Evidências com a Prática Existem quatro características organizacionais que são associadas com melhor uso de evidências clínicas: 1. Desenvolver e compartilhar objetivos de assistência; 2. Promover suporte a esses objetivos d......
...lo que retiramos da literatura norte-americana é o seguinte: mais de 90 milhões de habitantes dos Estados Unidos têm pelo menos uma doença crônica, e são essas doenças que geram 75% dos gastos em saúde. Coisas que melhoram os desfechos dessas doenças são o uso de sistemas de registro, guidelines clínicos, sistemas automatizados, melhoria do design de processos, relatórios de feedback para médicos ......
...ICOS IMPORTANTES · Desenvolvido na Toyota, o “Pensamento Enxuto”, é uma quebra em relação ao pensamento ocidental tradicional, que envolve conceitos como: separar o “pensar” do “agir”, assumir que defeitos são inevitáveis, que organizações devem ser desenhadas com uma hierarquia de comando, e que estoques são um mal necessário para segurar a produção frente às variações de mercado. · ......
...igma na Tabela 2. Tabela 2: Níveis Sigma e Quantidade de Erros por Milhão Nível Sigma Percentual de Erros em 1 Milhão Número de Erros por Milhão 1 30,9% 691.462 2 69,1% 308.537 3 93,3% 66.807 4 99,38% 6.210 5 99,977% 233 6 99,99966% 3,4 FUNCIONAMENTO DO SIX SIGMA O Six Sigma segue uma estratégia de aplicação ......
...municação durante as transferências de cuidados com paciente dentro dos hospitais. E esse interesse tem partido de pesquisadores, administradores hospitalares, educadores e até mesmo políticos de diversos países no mundo, devido ao grande potencial de danos que esse contexto envolve, afetando qualquer tipo de instituição, e qualquer tipo de paciente. Algumas Pesquisas na Ár......
...vulneráveis no que se refere a cuidados com pacientes. · Há pouca normatização e grande variação entre as disciplinas e as organizações de saúde nas formas em que passagens de casos são realizadas. · Limites de horas de serviço médico levam a aumentos de passagens de casos. · Passagens de casos raramente são ensinadas aos médicos em uma maneira sistemática. ......
... 3. McCannon CJ, Hackbarth AD, Griffin FA. Miles to go: an introduction to the 5 Million Lives Campaign. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007;33(8):477-84. 4. Mendes Jr WV, Travassos C, Martins M. Avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospital no Brasil (tese). Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2007. 5. Institute of Healthcare Improvement – Campanha 5 Milhões de Vidas. Disp......
...pacientes (grande fonte de processos judiciais e base da estrutura de segurança); garantia aos pacientes de compensação por erros médicos legítimos; e diminuição da responsabilização do profissional de saúde quanto ao erro (tendo em vista que, na maior parte dos eventos, os culpados são os sistemas e processos de assistência, e não os profissionais). Tabela 1: Condições (e suas conseqüências) ......