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Introdução às doenças reumáticas

Última revisão: 02/02/2012

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David A. Fox, M.D., F.A.C.P.

Professor, Department of Internal Medicine, Chief, Division of Rheumatology, The University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI

 

Shaun Ruddy, MD, MACP

Elam C. Toone Professor of Internal Medicine, Microbiology and Immunology Professor Emeritus, Division of Rheumatology, Allergy and Immunology, Medical College of Virginia at Virginia Commonwealth University, Richmond, VA

 

 

Artigo original: Fox DA, Ruddy S. Introduction to the rheumatic diseases. ACP Medicine. 2008;1-7.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão Técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

Em 2006, 46 milhões de pessoas foram afetadas pela artrite e por doenças articulares nos Estados Unidos. A artrite e os distúrbios musculoesqueléticos constituem a principal causa de incapacitação de indivíduos na faixa etária de 18 a 65 anos, sendo também causas comuns de incapacitação relacionada ao trabalho. Os fatores de risco para esses distúrbios incluem baixo nível de instrução, estilo de vida sedentário, índice de massa corpórea elevado e sexo feminino. A idade constitui um dos principais fatores de risco: a prevalência desses distúrbios aumenta com o avanço da idade, sendo que mais de 60% dos indivíduos com 65 anos de idade ou mais são afetados.1 Estima-se que por volta de 2030, quando o percentual da população de indivíduos nessa faixa etária deverá ser 20% maior, cerca de 67 milhões de indivíduos desse grupo serão afetados pela artrite.2

Um a cada sete pacientes que passam pelo consultório médico apresenta queixas relacionadas ao sistema musculoesquelético.3 Embora muitos destes pacientes apresentem condições benignas, autolimitadas e responsivas a remédios simples, alguns apresentam problemas sérios e complexos para os quais a devida intervenção no momento apropriado é crucial para obtenção de um resultado bem-sucedido.

 

Abordagem diagnóstica

O diagnóstico das doenças reumáticas baseia-se primariamente na história e no exame físico.4,5 Estudos laboratoriais e análises de imagens são caros e, em geral, de pouca utilidade. A maioria apresenta baixa sensibilidade e especificidade, fornecendo achados que raramente são definitivos para o diagnóstico. Os níveis séricos de ácido úrico, por exemplo, que é uma substância intimamente envolvida na patogênese da gota, são de pouca utilidade diagnóstica em casos de artrite gotosa. Os níveis de ácido úrico são normais em 20% dos pacientes com gota (isto é, resultados falso-negativos) e a maioria dos indivíduos que apresentam níveis elevados jamais desenvolverá artrite gotosa (resultados falso-positivos) [ver Doença articular induzida por cristais]. Investigações abrangentes e caras muitas vezes levam a conclusões equivocadas. A escassez de ferramentas laboratoriais auxiliares úteis para o diagnóstico da doença reumática torna as habilidades clínicas do médico bastante importantes e o diagnóstico dessa condição, um empreendimento excitante.

 

História

Uma história cuidadosa e detalhada representa a parte mais importante da avaliação do paciente com artrite. Seu foco está no exame físico subsequente e nos estudos laboratoriais. Os fatores relevantes da história são idade, sexo e raça do paciente. Adicionalmente, o médico deve descobrir a localização da dor, o que inclui determinar a distribuição das articulações afetadas e o ponto de origem da dor, ou seja, se a dor surge de uma determinada articulação ou de estruturas adjacentes [Tabela 1]. O envolvimento simétrico de pequenas articulações das mãos e pés, porém sem envolvimento das articulações interfalângicas distais, é sugestivo de artrite reumatoide. Por outro lado, o envolvimento interfalângico distal é frequente na artrite psoriática. Um supercrescimento ósseo acompanhado de envolvimento interfalângico distal é sugestivo de osteoartrite. O envolvimento assimétrico de grandes articulações acompanhado de dor nas costas em um homem jovem é característico de espondiloartropatia. O início repentino de uma dor severa no dedão do pé é um aspecto típico da gota (podagra).

Conhecer a natureza da dor ajuda o médico a determinar se a doença é ou não inflamatória [Tabela 1]. A data do início e o curso temporal da dor também devem ser desvendados [Figura 1]. O envolvimento inusitado de articulações que ainda não haviam sido afetadas em um paciente com envolvimento articular é comum em casos de artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico (LES). A poliarterite migratória – em que uma articulação afetada se torna assintomática e a outra, dolorosa – é observada na artrite gonocócica, na síndrome de Reiter* e na febre reumática aguda. A artrite intermitente – na qual intervalos assintomáticos são intercalados com episódios de exacerbação aguda – é comum em casos de artrite induzida por cristais.

 

*Nota dos editores do MedicinaNET – em virtude da descoberta posterior de que o dr. Reiter esteve envolvido em experimentos com humanos em campos de concentração nazistas, uma mudança na nomenclatura foi proposta a partir do ano 2000. Atualmente, o nome mais correto para descrever a síndrome envolvendo artrite, conjuntivite e uretrite é simplesmente “artrite reativa”. (Should a war criminal be rewarded with eponymous distinction?: the double life of Hans Reiter (1881-1969). J Clin Rheumatol 2000; 6(1):49-54.

 

Tabela 1. Doenças reumáticas comuns.

 

Intra-articular

Extra-articular

Inflamatória

Artrite reumatoide

Tendinite

Lúpus eritematoso sistêmico

Bursite

Artrite séptica

Polimiosite

Gota

Vasculite

Pseudogota

 

Espondiloartropatia

 

Não inflamatória

Osteoartrite

Fibromialgia

 

 

Figura 1. Variações do curso temporal e do grau de severidade da dor nas doenças reumáticas. A intensidade da dor da artrite reumatoide pode variar ao longo do tempo. A dor da osteoartrite tende a progredir lentamente até a fase tardia do curso da doença, quando pode se tornar bastante severa. A dor da fibromialgia é constante. A gota apresenta um curso intermitente de exacerbações da dor de alta intensidade. Na artrite traumática, a melhora ocorre mais lentamente do que na gota.4

 

Emergências reumatológicas

Embora as emergências reumatológicas sejam raras, a falha em reconhecer qualquer um dos escassos sinais ou sintomas importantes [Tabela 2] pode resultar em incapacitação permanente ou morte. Assim, durante o contato inicial com o paciente, é necessário estar alerta com relação a essas condições.8 Havendo suspeita de uma emergência reumatológica, é essencial proceder imediatamente à execução dos testes diagnósticos apropriados, bem como iniciar o tratamento do paciente.

Após a exclusão da possibilidade de uma emergência, é desnecessário apressar a abordagem diagnóstica. Embora seja frequente os pacientes chegarem no consultório com a ideia preconcebida de que estão com artrite, esperando receber uma rápida confirmação diagnóstica e tratamento, muitas vezes esses pacientes são observados durante algum tempo até que seja possível estabelecer o diagnóstico. Levar essa necessidade ao conhecimento do paciente requer um grau considerável de paciência e tato. É preciso informar ao paciente que um diagnóstico incerto no momento da apresentação geralmente constitui um bom sinal prognóstico, enquanto aqueles cujo diagnóstico é estabelecido com facilidade e de maneira clara com frequência apresentam mau prognóstico. A contemporização com um diagnóstico indefinido (p. ex., uma dor no joelho de etiologia desconhecida) é melhor do que a classificação prematura das queixas musculoesqueléticas apresentadas por um dado paciente em uma categoria diagnóstica em particular. Para pelo menos 10% dos pacientes, é impossível estabelecer um diagnóstico com certeza.

 

Tabela 2. Sinais e sintomas das emergências reumatológicas5

Sinal ou sintoma

Condição

História de trauma significativo

Fratura, síndrome do compartimento, rabdomiólise

Sintomas sistêmicos (febre, perda de peso)

Infecção (artrite séptica, osteomielite, endocardite, fasciite necrotizante)

Enfraquecimento

 

      Focal

Radiculopatia, neuropatia por encarceramento, síndrome do compartimento, doença neuronal motora, mononeurite múltipla

      Global ou progressivo

Compressão da medula espinal, mielopatia, mielite transversal, miosite, resposta à toxina

Dor neurogênica (ardor, entorpecimento, parestesias)

Radiculopatia, neuropatia por encarceramento

Pontos de sensibilidade

Fratura

Articulação avermelhada, quente e inchada

Artrite séptica, gota, pseudogota

Perna assimétrica, dolorida e inchada

Trombose venosa profunda

Dor difusa no ombro e no quadril, dor de cabeça em paciente idoso

Arterite temporal

Disfunção intestinal ou da bexiga

Síndrome da cauda equina

 

Localização da dor

Em geral, os pacientes não identificam o local exato da dor musculoesquelética. Nesse sentido, é útil solicitar ao paciente que coloque as mãos sobre o local dolorido. Um paciente que se queixa de dor no quadril pode apontar para uma das três áreas:

 

      ligamento inguinal e porção anterior da coxa, sugerindo envolvimento verdadeiro da articulação do quadril;

      cíngulo do quadril lateral, característico de bursite no trocânter;

      nádegas, consistente com doença sacroilíaca ou irradiação da dor nas costas acompanhando o nervo ciático.

 

Durante o exame físico, a observação atenta aos detalhes para localização da dor ajuda a identificar as estruturas afetadas. Caso uma estrutura específica não possa ser identificada, a dor pode ser considerada oriunda de qualquer local. A dor descrita como difusa ou mal localizada pode sugerir uma doença sistêmica grave, como a polimiosite, embora seja mais comumente uma manifestação de fibromialgia ou uma síndrome dolorosa relacionada.

 

Caráter da dor

A dor originária das articulações – que é incômoda, aliviada pelo repouso e piorada pelo carregamento de peso ou movimentação da articulação – sugere a existência de dano articular, como se observa na osteoartrite. Dor mais intensa acompanhada de inchaço e presente mesmo com o paciente em repouso ou dor que acorda o paciente durante a noite são sugestivas de um processo inflamatório, como a artrite reumatoide. A inflamação também causa enrijecimento após períodos prolongados de imobilização – o conhecido fenômeno de gelificação, que pode durar mais de 30 minutos. Pacientes com dor articular inflamatória causada por artrite reumatoide ou LES normalmente apresentam uma significativa rigidez matinal, que dura várias horas e melhora no decorrer do dia, associadamente a fadiga, que também costuma acompanhar estas doenças. A duração da rigidez matinal é uma medida grosseira da atividade da doença inflamatória. Pacientes com dor articular não inflamatória, caracterizando osteoartrite, tendinite ou bursite, relatam uma dor matinal focal cuja duração é de poucos minutos. Esses pacientes sentem mais desconforto ao final do dia, após um período prolongado de atividade. O desconforto que se manifesta como disparos, ardor ou as conhecidas “alfinetadas” e “agulhadas” costuma ser neurogênico.

Se a articulação cede ou trava ao sustentar peso, é possível que haja um processo mecânico (p. ex., ruptura de cartilagem ou ligamento, ou corpo solto) nela. O travamento também pode ocorrer quando uma inflamação de tecido mole compromete a mobilidade, como se observa quando a movimentação de um dedo se torna difícil pela presença de um nódulo no tendão flexor resultante de tenossinovite.

 

Enfraquecimento

Uma queixa de enfraquecimento pode refletir um dentre vários processos patológicos. Em pacientes com perda focal de potência muscular em uma região específica, apontada por queixas como “Não consigo erguer o braço”, as possibilidades mais óbvias são:

 

      lesão neurológica;

      atrofia muscular local;

      insuficiência de uma unidade musculoesquelética (p. ex., um tendão rompido ou um músculo dilacerado);

      enfraquecimento secundário à dor articular.

 

Um paciente que relata “Sinto fraqueza em toda parte” deve ser solicitado a distinguir uma fraqueza muscular verdadeira (ou seja, perda da potência ou da resistência) de um sentido mais geral de astenia, mal-estar ou fadiga. O paciente com fraqueza muscular verdadeira apresenta dificuldade para iniciar ou manter uma atividade que exija força muscular, como levantar-se de uma cadeira, sair da cama ou subir escadas. O exame físico costuma confirmar a natureza muscular desses problemas, sendo que a musculatura proximal é a mais afetada nas miopatias, e os músculos distais estão envolvidos nas neuropatias. Se o exame indica ausência de fraqueza objetiva ou de outras anormalidades neurológicas, como perda dos reflexos tendíneos profundos, a fraqueza relatada pelo paciente provavelmente corresponde a uma astenia, fadiga ou perda da sensação de bem-estar. Quando isso ocorre simultaneamente a outros sintomas constitutivos, como anorexia, perda de peso e febre baixa, pode ser indicativo de uma doença reumática sistêmica ativa (p. ex., artrite reumatoide ou LES). Se a astenia e a fadiga não são acompanhadas de sintomas constitutivos objetivos, a hipótese mais provável é a fibromialgia.

 

Comprometimento funcional e fatores psicossociais

Depois da dor, a perda da capacidade funcional é o principal motivo de preocupação para os pacientes. Isso faz da avaliação funcional parte importante da obtenção da história. A exploração dessa área muitas vezes permite aos médicos terem algumas ideias acerca de como o paciente vê a doença e quais são suas expectativas. Algumas perguntas simples a serem feitas pelo médico poderiam ser:

 

      como a doença afetou você?

      o que você podia fazer no passado e não consegue fazer hoje?

      o que você gostaria de fazer, mas não consegue?

 

Perguntas mais detalhadas sobre as atividades rotineiras devem ser feitas aos pacientes que apresentam comprometimento funcional significativo. Perguntas explícitas sobre a função sexual podem revelar problemas que o paciente talvez hesite em descrever. A história sexual também identifica fatores de risco para doenças articulares sexualmente transmissíveis, como artrite gonocócica, síndrome de Reiter e artropatia associada à infecção pelo HIV. Uma história vocacional pode identificar tarefas específicas que exacerbam a doença e precisam ser modificadas. Esse tipo de história também pode indicar se o paciente provavelmente se expôs a carrapatos transmissores da doença de Lyme. A história de uso de certos dispositivos, como bengala ou muletas, aliada à informação de quando o paciente começou a usá-los, ajuda a avaliar o curso temporal da doença. Também devem ser considerados os pedidos de indenização do trabalhador ou por incapacitação, entre outros litígios pendentes.

 

História familiar

Muitas doenças reumáticas estão associadas a uma forte predisposição familiar. Destas, a espondilite anquilosante é a mais bem conhecida, embora outras doenças autoimunes (p. ex., artrite reumatoide e LES) também apresentem uma base genética, assim como a gota e, em menor extensão, a pseudogota.

 

Revisão dos sistemas

Havendo suspeita de uma doença específica, o paciente deve ser questionado quanto à presença de outros aspectos sistêmicos associados à doença. A Tabela 3 traz uma lista parcial dos indícios diagnósticos da existência de uma doença sistêmica, que podem ser obtidos por meio da revisão de sistemas.

 

Tabela 3. Indícios diagnósticos obtidos pela revisão dos sistemas

Aspecto

Condição

Erupção facial, fotossensibilidade

Lúpus eritematoso sistêmico

Perda de cabelo

Lúpus eritematoso sistêmico

Uveíte

Espondiloartropatia, sarcoidose, síndrome de Behçet

Conjuntivite

Artrite reativa

Olhos e/ou boca seca

Síndrome de Sjögren

Úlceras orais

Lúpus eritematoso sistêmico

Secreção nasal, úlceras

Granulomatose de Wegener

Diabetes

Síndrome da mão rígida diabética, contraturas de Dupuytren, distrofia simpática reflexa, síndrome do túnel carpal

Problemas de tireoide

Osteoporose, miopatia

Pleurisia

Lúpus eritematoso sistêmico

Hemoptise

Lúpus eritematoso sistêmico, granulomatose de Wegener

Dor abdominal, disfunção intestinal

Doença de Crohn, fibromialgia (acompanhada de síndrome de intestino irritável)

Ardor ou secreção uretral

Artrite reativa, artrite séptica

Cálculos renais

Gota

Entorpecimento ou parestesias

Síndrome do túnel carpal, vasculite

Ardor ou secreção vaginal

Síndrome de Behçet, artrite séptica

 

Exame físico

Exame geral

No momento em que obtenção da história é concluída, o médico deve ter formulado algumas hipóteses diagnósticas que podem ser utilizadas para orientar o exame físico. Se as queixas do paciente são localizadas e a história não sugere um processo mais generalizado, o exame deve ser preferencialmente focalizado na região envolvida. Quando há sintomas sistêmicos, é necessário realizar um exame completo e detalhado. A doença articular assimétrica e a dor inflamatória nas costas levantam a possibilidade de artrite psoriática e espondilite. Nesse caso, o médico deve inspecionar cuidadosamente a pele em busca de alguma área de psoríase que possa não ter sido notada pelo paciente. Quando se trata de um paciente sexualmente ativo apresentando envolvimento assimétrico de grandes articulações e uma história de conjuntivite, o médico deve realizar um exame completo da genitália para detectar lesões associadas à síndrome de Reiter. O paciente que se queixa de problemas sinusais, artrite e hemoptise deve ser submetido a um exame minucioso e abrangente da nasofaringe e dos seios da face, para detecção da granulomatose de Wegener. Outros achados importantes são: iriite ou conjuntivite, nódulos, atritos pericárdicos ou pleurais, alargamento hepático ou esplênico, linfadenopatia e anomalias neurológicas.

 

Exame da articulação

Por meio da observação e da palpação das articulações, o médico consegue identificar com precisão as estruturas anatômicas que constituem a fonte da dor apresentada pelo paciente. Essa informação permite ao médico concluir se a dor tem causa inflamatória. Um dos objetivos do exame é reproduzir a dor do paciente, seja por meio da movimentação da articulação, seja por palpação.

A franca vermelhidão da pele que recobre uma articulação é um achado incomum. Entretanto, o aumento da temperatura (mais bem detectado por palpação utilizando a parte de trás dos dedos) não o é, e, quando detectado, indica inflamação. O aparente inchaço pode ser causado pela formação de um edema periarticular, por uma infusão na articulação, por proliferação sinovial ou supercrescimento ósseo; todas essas situações indicam doença orgânica. A palpação para avaliar a sensibilidade pode revelar se o problema está na articulação ou se está discretamente situado em uma bursa sobrejacente ou bainha tendínea. A descoberta de uma crepitação fina acompanhando a movimentação da estrutura indica moagem do osso subcondral, desnudamento da cartilagem articular e movimentação contra o osso oposto. Uma crepitação mais rude (semelhante a um rangido) está associada a uma tendinite fibrosa, que ocorre no escleroderma ou na tendinite traumática. Quando o examinador consegue mover a articulação dentro de uma amplitude de movimentos passivos que ultrapassa a amplitude de movimentos ativos realizados voluntariamente pelo paciente, deve-se suspeitar de uma falha da unidade musculoesquelética (p. ex., ruptura do manguito rotador do ombro) ou de um defeito neurológico. O exame da coluna vertebral é a parte mais negligenciada do exame musculoesquelético, provavelmente porque implica movimentação do paciente da posição sentada para a posição em supino, em pronação, terminando com o paciente em pé. Indivíduos que apresentam achados sugestivos de uma radiculopatia lombar passam por testes dos sistemas motor, sensorial e reflexo nas pernas.

Existem revisões sobre esses testes disponibilizadas na internet (www.neuroexam.com). Um médico experiente pode realizar um exame musculoesquelético completo em menos de 10 minutos.

 

Estudos laboratoriais

A resposta de fase aguda

A resposta celular à inflamação ou à lesão tecidual resulta na produção de citocinas, como a interleucina-1 (IL-1), IL-6 e fator de necrose tumoral (tumor necrosis factor – TNF), que exercem efeitos profundos sobre a síntese hepática das proteínas plasmáticas.6 As concentrações de proteína C reativa (PCR) chegam a aumentar 100 vezes em 1 a 2 dias após uma lesão tecidual. Também ocorrem aumentos paralelos dos níveis séricos de proteína amiloide A. Os níveis de proteínas de coagulação (p. ex., fibrinogênio e protrombina), a maioria dos componentes do complemento, os inibidores de proteases presentes no plasma normal e as proteínas de transporte (p. ex., ferritina e haptoglobina) sofrem aumentos mais lentos e discretos. Reduções correspondentes ocorrem nos níveis séricos de transferrina e albumina, contribuindo para as baixas concentrações séricas de ferro e albumina que acompanham as doenças inflamatórias.

A velocidade de hemossedimentação (VHS) é um teste que foi honrado pelo tempo, sendo utilizado para detectar a resposta de fase aguda.7 O aumento na taxa de queda da coluna dos eritrócitos se deve ao empilhamento das células que ocorre no rouleaux, induzido sobretudo pelos aumentos do tamanho da molécula altamente assimétrica de fibrinogênio. Os níveis aumentados de imunoglobulinas, observados nas condições inflamatórias crônicas, também favorecem a formação do rouleaux. O VHS é influenciado por diversos fatores externos [Tabela 4], dentre os quais o mais importante é a idade do paciente. Para homens, o limite superior normal é obtido dividindo a idade (anos) por 2. Para as mulheres, esse valor é obtido adicionando-se 10 ao valor da idade (anos) e, em seguida, dividindo o número obtido por 2.

 

Tabela 4. Fatores que influenciam o VHS.7

Fatores que aumentam o VHS

Fatores que diminuem o VHS

Idade avançada

Insuficiência cardíaca congestiva

Sexo feminino

Anemia falciforme

Gravidez

Alteração do formato dos eritrócitos (p. ex., anisocitose, esferocitose, acantose, microcitose)

Hipercolesterolemia

 

Neoplasma de célula B (p. ex., mieloma, macroglobulinemia, crioglobulinemia)

Policitemia

Insuficiência renal

Leucocitose extrema

 

Caquexia

 

Hipofibrinogenemia

 

Crioglobulinemia

VHS: velocidade de hemossedimentação.

 

A concentração de PCR é medida por imunoensaio e não é influenciada pela maioria dos fatores externos que afetam o VHS, o qual pode demorar vários dias para aumentar.

Os testes de VHS e PCR são inespecíficos: os níveis de VHS e de PCR podem estar elevados em numerosas condições inflamatórias, como malignidade, infecção crônica, pneumonia e infarto agudo do miocárdio. Até mesmo aumento mínimo nas concentrações de PCR, detectado pelo conhecido teste ultrassensível, serve como biomarcador para aterosclerose.8 Esses testes são mais úteis para excluir doenças inflamatórias significativas. Por exemplo, em um paciente com dor difusa e sensibilidade em pontos desencadeadores, sugerindo fibromialgia, um valor de VHS normal sustenta esse diagnóstico. Já um VHS de 90 mm/h determina a necessidade de realizar um exame minucioso para detectar outras doenças. Se o paciente que apresenta tais sintomas e tem mais de 60 anos de idade, as possibilidades diagnósticas primárias são polimialgia reumática e arterite temporal. Os testes de fase aguda também são moderadamente úteis para distinguir a artrite inflamatória da artrite não inflamatória, bem como para monitorar o curso de uma doença inflamatória (p.ex., artrite reumatoide ou polimialgia reumática).

 

Testes imunológicos

Como uma classe, os testes imunológicos apresentam baixa especificidade e sensibilidade apenas moderada. Além disso, são mais caros e menos reprodutíveis do que a maioria dos outros testes laboratoriais clínicos. Jamais devem ser utilizados como testes de triagem. São úteis sobretudo quando a probabilidade pré-teste de doença é alta. O uso inadequado dos testes imunológicos frequentemente confunde o diagnóstico. Dois exemplos comuns de encaminhamentos desnecessários para a reumatologia são:

 

      o paciente octogenário com artrite nos joelhos ou ombros, que apresenta resultado positivo no teste de detecção de fator reumatoide (desnecessário, pois a positividade em indivíduos saudáveis aumenta com a idade e a osteoartrite dessas articulações é comum em pacientes octogenários);

      a mulher jovem com fadiga, dores difusas e um resultado positivo (em geral, baixos títulos) no teste de detecção de anticorpos antinucleares (desnecessário, pois cerca de 32% de todas as mulheres jovens apresentam títulos baixos de anticorpos antinúcleo;9 no exemplo, é provável que a paciente tenha depressão ou fibromialgia).

 

O uso dos conhecidos painéis de artrite, nos quais numerosos testes sorológicos são agrupados, aumenta a chance de obter resultado anormal a partir de um paciente sem doença reumática. Por isso, recomenda-se evitar tais painéis. Testes altamente específicos (e caros) – como os testes para detecção de anticorpos antineutrofílicos citoplasmáticos, a sorologia para doença de Lyme, HLA-B27, anticorpo antifosfolipídeo e anticorpos contra constituintes nucleares individuais – devem ser realizados somente em casos de elevada probabilidade pré-teste para uma doença em particular. Em uma metanálise comparativa da acurácia diagnóstica dos ensaios, o teste de detecção do fator reumatoide apresenta uma sensibilidade grupal de 69% e uma especificidade grupal de 85% para o diagnóstico da artrite reumatoide.10 No início da doença, um resultado positivo no teste para fator reumatoide é preditivo de maior severidade, a qual pode ser confirmada por evidências radiográficas da ocorrência de erosões.11 Anticorpos dirigidos contra os peptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP), formados pela modificação pós-transducional dos resíduos de arginina em algumas proteínas (p. ex., filagrina), são detectados no soro de muitos pacientes com artrite reumatoide. Uma metanálise relatou que um teste positivo para anticorpos anti-CCP apresenta uma sensibilidade grupal de 67% e uma especificidade grupal de 95%. O risco de progressão radiográfica diante da positividade para anticorpos anti-CCP é maior do que nos casos de positividade para fator reumatoide. O ensaio anti-CCP é bastante útil para o diagnóstico da artrite reumatoide, em especial durante as fases iniciais da doença, quando esse teste pode resultar positivo antes do teste para fator reumatoide.10

 

Análise do líquido sinovial

O exame do líquido sinovial talvez seja o teste diagnóstico mais importante na reumatologia. Esse teste proporciona ao médico uma das poucas oportunidades disponíveis para estabelecer o diagnóstico preciso da doença reumática, permitindo iniciar prontamente uma terapia específica e efetiva. Além disso, a aspiração do líquido sinovial é procedimento de baixo risco: a frequência de infecções iatrogênicas é menor que 1:10.000. A aspiração da articulação deve ser realizada utilizando-se uma técnica asséptica, como parte da avaliação de cada caso de monoartrite aguda.

A análise do líquido sinovial inclui uma contagem e um diferencial de leucócitos sanguíneos, culturas e colorações apropriadas para micro-organismos, e microscopia de luz polarizada. A contagem de leucócitos sanguíneos no líquido sinovial é útil para distinguir a artrite inflamatória da não inflamatória: níveis acima de 2.000 células/mm3 são considerados consistentes com a existência de inflamação. Pacientes com artrite induzida por cristais costumam apresentar contagens excessivas de 30.000 células/mm3. A confiabilidade do exame do líquido para detectar os cristais por microscopia com luz polarizada depende bastante do laboratório que realiza o teste. A descoberta de cristais de urato monossódico ou de di-hidrato de pirofosfato de cálcio à microscopia de luz polarizada é considerada patognomônica para gota e pseudogota, respectivamente. A ausência de cristais não exclui esses diagnósticos, assim como a presença deles não exclui uma possível infecção concomitante. A coloração de Gram e uma cultura podem ser diagnósticas de infecção. Se os pacientes com artrite estabelecida apresentam febre e uma aparente exacerbação, a possibilidade de infecção articular deve ser excluída por meio da aspiração da articulação, uma vez que a artrite séptica é mais frequente nesses pacientes.

 

Imagem

É improvável que os achados fornecidos pela radiografia sejam anormais para a maioria dos pacientes com artrite aguda, dor mecânica nas costas, tendinite ou bursite. A radiografia não deve ser utilizada nesses casos. Para pacientes que apresentam dor aguda nas costas com menos de 6 semanas de duração, a análise de imagem somente é recomendada se houver forte suspeita de doença sistêmica ou déficit neurológico progressivo12 [ver Dor nas costas e problemas musculoesqueléticos comuns]. No caso dos pacientes com artrite estabelecida (p. ex., artrite reumatoide), demora mais de seis meses para certas anormalidades radiográficas aparecerem, como estreitamento do espaço articular e erosões marginais. Um estudo descobriu que a progressão radiológica não é linear. Em pacientes individuais, as flutuações da atividade da doença refletem diretamente as alterações observadas na progressão radiológica.13 Em pacientes com osteoartrite, a radiografia pode ser útil na avaliação da extensão do dano articular, contudo, a correlação existente entre seus achados e os sintomas apresentados pelo paciente é incrivelmente fraca.

A radiografia simples é mais útil para pacientes com traumatismo significativo que sugere a possibilidade de fratura, aqueles que sofreram perda súbita da capacidade funcional (p. ex., incapacidade de carregar peso), indivíduos cujos sintomas não melhoram nem mesmo com o tratamento adequado, e para os pacientes com suspeita de infecção ou doença neoplásica. A radiografia computadorizada e a imagem digital melhoram a qualidade das radiografias simples, facilitam a transmissão de imagens a longas distâncias e eliminam o problema de perda da radiografia. Havendo probabilidade de o paciente apresentar uma fratura, é possível solicitar imagens especiais. A repetição da obtenção das imagens depois de 7 a 10 dias pode revelar a formação de calosidade num sítio de fratura não identificado anteriormente. Em pacientes com doença crônica, a repetição das radiografias é útil para avaliar o progresso da doença ou a necessidade de intervenção cirúrgica.

Embora a tomografia computadorizada, a imagem por ressonância magnética (RM) e a varredura óssea com radionuclídeo sejam técnicas poderosas para obtenção de informações sobre ossos e articulações, devem ser utilizadas apenas quando fornecerem resultados úteis à tomada de decisões diagnósticas ou terapêuticas importantes. Do mesmo modo que para a radiografia simples, mielografia e até mesmo para a autópsia, a RM da coluna vertebral em geral revela a existência de anormalidades em indivíduos que não sentem dores nas costas. Em um estudo, 36% dos pacientes que não sentiam dor nas costas apresentaram achados normais na RM da coluna lombar.14 As triagens ósseas são úteis para a detectar osteomielite, fraturas por estresse e metástases ósseas.

 

Apresentação clínica e abordagem inicial

Doença monoarticular

Pacientes com sintomas que envolvem uma ou, na maioria das vezes, poucas articulações podem apresentar síndromes pós-traumáticas, bursite, tendinite, artrite séptica, inflamação induzida por cristal (gota ou pseudogota) ou uma apresentação atípica de uma artrite sistêmica, como artrite reumatoide [Figura 2]. A artralgia, em que a dor surge a partir de estruturas localizadas em torno da articulação, deve ser distinguida da artrite, na qual há evidências do franco envolvimento da própria articulação. A artrite monoarticular deve ser considerada etiologicamente infecciosa, até que se prove o contrário. A imediata aspiração e o exame do líquido sinovial são indicados.

 

 

Figura 2. Abordagem inicial do paciente com sintomas de doença monoarticular. A maioria dos casos pode ser diagnosticada com base na história e no exame físico. As culturas referidas na figura são cultura de líquido sinovial e avaliações cervical, uretral, faríngea e retal para detecção de espécies de gonococos e de Chlamydia, nos casos em que há suspeita de infecção por tais organismos.5

ANA: anticorpo antinuclear; CCST: contagem de células sanguíneas total; VHS: velocidade de hemossedimentação; PMN: neutrófilos polimorfonucleares; PT: tempo de protrombina; PTT: tempo parcial de tromboplastina; FR: fator reumatoide; CBSs: células brancas do sangue.

 

Doença poliarticular

Em contraste com a doença monoarticular, que muitas vezes requer uma abordagem diagnóstica agressiva e invasiva, a artrite com envolvimento de numerosas articulações em geral requer uma estratégia mais gradual e expectante. A única exceção é a artrite séptica, que pode se manifestar inicialmente como artrite poliarticular em até 20% dos pacientes. Em outras doenças, a determinação do diagnóstico é menos urgente e pode ser necessário observar o paciente durante seis semanas ou mais. Durante esse período, é insensato alarmar o paciente de maneira desnecessária cogitando sobre uma possível doença reumática sistêmica em particular. Uma atitude do tipo “esperar-para-ver” é mais apropriada. Eventualmente, a maioria dos pacientes com poliartralgia acaba não apresentando doença reumática sistêmica, e sim apenas uma condição mais benigna [Figura 3].

 

 

Figura 3. Abordagem inicial do paciente com sintomas de doença poliarticular.5

 

Dores difusas e não difusas

A maioria dos pacientes com dores difusas e não difusas apresenta uma doença benigna e autolimitada, de causa conhecida, que melhora após 1 a 2 semanas sob observação. Muitas vezes, a história identifica uma infecção viral anterior ou um caso de estresse por esforço como fator precipitador. Um número igualmente considerável de pacientes apresenta fibromialgia comprovada, que é sugerida pela incapacidade de localizar com precisão as origens anatômicas da dor ao exame físico, bem como pela descoberta de pontos sensíveis desencadeadores [ver Fibromialgia]. Hemograma e medidas de VHS, níveis de PCR, hormônio estimulador da tireoide, creatinaquinase (caso o paciente apresente fraqueza), cálcio e fosfato costumam ser suficientes para excluir outras possíveis doenças [Tabela 5].

 

Tabela 5. Diagnóstico diferencial das dores difusas e não difusas

Síndromes benignas pós-infecção viral

Síndromes pós-esforço

Fibromialgia

Polimialgia reumática

Arterite temporal

Hipotireoidismo

Doença óssea metabólica

Hipofosfatemia

Início atípico de doença reumática sistêmica (p. ex., artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico)

 

Prognóstico

Pacientes que se queixam de dor articular muitas vezes expressam a seguinte opinião: “Não há nada que se possa fazer contra a minha artrite – só me resta aprender a conviver com ela.” Corrigir essa concepção equivocada é uma das ações mais importantes que o médico pode realizar durante o contato inicial. A maioria dos tipos de artrite pode ser supervisionada de modo bastante eficaz e o paciente precisa entender que o tratamento melhora consideravelmente a condição da maioria dos indivíduos afetados pela artrite. Até mesmo para os casos mais graves, como a artrite reumatoide, os tratamentos efetivos que já estão disponíveis há 20 anos têm trazido melhoras em termos de resultado de longa duração.15,16 De fato, segundo relatos de um estudo, existe uma tendência de que os casos de AR sejam mais leves (conforme observado nos achados radiográficos de menor progressão da doença) o que pode ser atribuído à adoção de tratamentos antirreumáticos mais efetivos.17 Novos tratamentos com agentes biológicos que bloqueiam as citocinas inflamatórias TNF-alfa e IL-1 são bastante eficazes, apresentam início rápido da ação e previnem a progressão radiográfica da doença.18-22 Instruir o paciente sobre a efetividade do tratamento constitui a primeira etapa na direção de um resultado bem-sucedido.

 

O autor não possui relações comerciais com os fabricantes de produtos ou os prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

Referências

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Agradecimento

Figuras 1 a 3, Marcia Kammerer.

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