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Acne vulgar e rosácea – James Q Del Rosso

Última revisão: 18/04/2016

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James Q. Del Rosso, DO

Dermatology Residency Program Director, Valley Hospital Medical Center and Las Vegas Skin and Cancer Clinic, Las Vegas, NV

  

Artigo original: Del Rosso J. Acne vulgaris and rosacea. ACP Medicine. 2007;1-8.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

          Anualmente, a acne vulgar é responsável por cerca de 15% dos atendimentos prestados nos consultórios de dermatologia. Indivíduos de ambos os sexos e de todas as etnias são afetados. O distúrbio tipicamente envolve a face, embora o envolvimento do tronco também seja relativamente comum e ocorra com maior frequência ao mesmo tempo que o envolvimento facial. Múltiplas manifestações clínicas podem ser observadas, e sua severidade costuma progredir com o passar do tempo, durante a adolescência. Como surge de forma típica perto ou logo após a puberdade e costuma persistir por vários anos, a acne vulgar exerce um impacto bastante negativo sobre o humor, a autoestima e outros parâmetros de qualidade de vida, seja qual for a severidade da condição. Existem várias formas de acne vulgar que podem ser especialmente desfigurantes e incapacitantes, além de serem mais propensas à deflagração de um processo de cicatrização permanente. Contudo, a formação de cicatrizes às vezes pode ocorrer como sequela da doença leve ou moderada. O tratamento é escolhido essencialmente com base na severidade clínica e ajustado de acordo com a resposta ou progressão da doença.

         Diferente da acne vulgar, a rosácea começa na fase adulta, em geral a partir da 3ª década da vida. O distúrbio afeta de modo predominante a região central da face de indivíduos de pele clara que, na maioria dos casos, são descendentes de norte-europeus, embora indivíduos de qualquer raça possam ser afetados. A rosácea é um distúrbio crônico caracterizado por períodos de exacerbação e remissão. Pode manifestar-se como 1 ou mais dos diversos subtipos clínicos existentes. Felizmente, a rosácea não está associada à cicatrização, embora um subgrupo de pacientes possa desenvolver proliferações localizadas de tecido sebáceo e fibroso denominadas fimas. Assim como a acne vulgar, a rosácea também pode exercer efeitos negativos sobre a qualidade de vida.

 

Acne vulgar

Epidemiologia e etiologia

         A acne vulgar é o problema dermatológico mais comum na adolescência. A idade do paciente no momento da manifestação inicial e a severidade da condição são afetadas pelo sexo e pela genética. A acne geralmente desaparece após a adolescência, contudo a doença pode continuar sendo um problema a partir da 3ª e 4ª décadas da vida. Um subgrupo de pacientes com acne consiste em mulheres nas quais a condição surge após a adolescência. Muitas mulheres sofrem ataques pré-menstruais de acne. Este fenômeno pode ser mais comum a partir do fim da adolescência.1

         Os fatores genéticos nitidamente exercem algum papel na severidade da acne. Com frequência, os pacientes afetados podem fornecer uma história familiar de acne severa. Embora os agentes de aplicação externa, como os cosméticos (acne cosmética) ou vestimentas que causam atrito (acne mecânica), possam produzir lesões acneiformes ou exacerbar a acne vulgar já estabelecida, estes fatores precipitantes são relativamente incomuns. Certas medicações (p. ex., corticosteroides, hormônio adrenocorticotrópico, fenitoína, isoniazida, lítio, progestinas, iodeto de potássio, brometos e actinomicina D) podem causar lesões do tipo acne (acne medicamentosa) [ver 2:VI Reações farmacológicas adversas cutâneas].

 

Patogênese

         Múltiplos fatores contribuem para o desenvolvimento da acne em indivíduos suscetíveis. Os fatores mais significativos são a estimulação androgênica, a hiperqueratinização folicular, o acúmulo de sebo e a estimulação da inflamação.

         A hiperqueratinização do infundíbulo folicular acarreta proliferação de queratinócitos, com consequente obstrução do orifício folicular. Quando não está visível, o folículo obstruído não inflamado é denominado microcomedão. Quando está visível, este folículo obstruído é chamado comedão.

         Com frequência, as glândulas sebáceas e a produção de sebo são maiores nos indivíduos afetados pela acne vulgar, em comparação ao observado em indivíduos não afetados.2 Além disso, o sebo produzido por indivíduos com acne vulgar contém concentrações menores de ácido linoleico.3 A inflamação associada à acne também foi atribuída à presença de um difterioide anaeróbico, o Propionibacterium acnes. A presença e proliferação de P. acnes está correlacionada à ocorrência de acne vulgar em adolescentes.4 O papel do micróbio na inflamação foi atribuído à ação de lipases, proteases, hialuronidases e fatores quimiotáticos, além do receptor Toll-like 2 (TLR-2).5

         Os androgênios exercem papel central no desenvolvimento da acne vulgar. Isto é evidenciado pelos níveis aumentados de sulfato de desidroepiandrosterona (DHEAS) detectados nas adolescentes com acne vulgar6 e pela associação existente entre o distúrbio e as endocrinopatias caracterizadas por níveis aumentados de androgênios circulantes. Os distúrbios endócrinos associados ao desenvolvimento das lesões acneicas incluem a doença dos ovários policísticos, hiperplasias congênitas da suprarrenal e alguns tumores de ovário e suprarrenal. A administração exógena de androgênios também pode causar erupções acneiformes. Os androgênios atuam aumentando a produção de sebo e ampliando as glândulas sebáceas. Estes hormônios parecem estar ao menos parcialmente envolvidos na estimulação da hiperqueratinização folicular que leva à formação da lesão acneica primária – o microcomedão. Entretanto, os níveis séricos de androgênio geralmente estão dentro da faixa normal em pacientes com acne vulgar, incluindo as mulheres com doença que surge ou persiste na fase adulta. Alguns pesquisadores postularam que a produção local ou a sensibilidade aumentada aos androgênios contribui para a formação das lesões acneicas. As biópsias cutâneas obtidas de pacientes com acne vulgar mostram aumentos da atividade de 5-alfa-redutase.7 Esta atividade androgênica aumentada pode resultar na conversão da testosterona em di-idrotestosterona na pele, levando ao desenvolvimento das lesões da acne.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

         As lesões cutâneas características da acne incluem os comedões abertos e fechados, as pápulas eritematosas, pústulas, nódulos, cistos e cicatrizes. O sítio mais comumente afetado é a face, embora também haja envolvimento do tronco em cerca de 50% dos pacientes.

Comedões. Os comedões são caracterizados pela hiperqueratinização folicular e podem ser abertos ou fechados. Individualmente, os pacientes podem desenvolver 1 ou ambos os tipos de lesões. Os comedões abertos (cravos) são pápulas negras que medem 0,1 a 2 mm e podem ser facilmente expelidos com a aplicação de uma pressão leve. O material removido é gorduroso e cinza-esbranquiçado. Ao contrário da crença popular, a cor escura dos comedões abertos é produzida pela melanina, e não por sujeira nem ácidos graxos oxidados. Os comedões fechados (milhete) consistem em pápulas que medem 0,1 a 2 mm. A menos que sejam extraídos, os milhetes persistem por mais tempo do que os cravos, frequentemente durante semanas a meses.

Lesões acneicas inflamatórias. As pápulas eritematosas, pústulas, nódulos e cistos são as lesões predominantes na acne inflamatória [Figura 1]. As lesões inflamatórias superficiais (ou seja, pápulas e pústulas) apresentam tamanhos variáveis (3 a 5 mm) e eventualmente se resolvem em mácula eritematosa, pele normal ou cicatriz atrófica ou deprimida. Em pacientes de pele escura, a hiperpigmentação pós-inflamatória é uma sequela comum que desaparece lentamente [ver 2:XV Distúrbios da pigmentação]. Os nódulos, que medem pelo menos 1 cm, são eritematosos e sensíveis. Estes nódulos inicialmente pode ser firmes, mas é típico se tornarem flutuantes com o passar do tempo. Um nódulo acneico flutuante muitas vezes é erroneamente referido como cisto acneico, que, por sua vez, é uma denominação equivocada, pois a lesão não possui revestimento epitelial. Em indivíduos severamente afetados, estas lesões podem formar seios flutuantes os quais podem se abrir para a superfície através de múltiplos tratos. A formação de cicatriz é uma sequela comum da acne vulgar inflamatória profunda (nodular).

 

 

Figura 1. A acne inflamatória é caracterizada por pústulas e pápulas eritematosas.

 

Variantes clínicas da acne

Acne conglobada. Forma de acne severa e cicatrizante, em que nódulos grandes e abscessos confluem para formar tratos sinusais drenantes. O processo de formação de cicatrizes costuma ser intenso. A terapia tópica da acne e a administração de antibióticos orais frequentemente são inefetivos. Os pacientes podem necessitar de tratamento com isotretinoína [ver Tratamento, adiante]. A injeção intralesão de corticosteroides e a drenagem dos abscessos são temporariamente úteis.

Acne cosmética. Uma forma de acne de baixo grau e persistente pode resultar do uso de protetores solares, hidratantes e cosméticos comedogênicos. As mulheres são mais comumente afetadas.

Acne escoriada. “Espremer” lesões acneicas menores pode produzir úlceras grandes e erosões significativas que são curadas por cicatrização. As mulheres jovens são mais tipicamente afetadas.

Acne mecânica. Uma erupção acneiforme pode resultar de traumatismos repetidos associados ao uso de capacetes esportivos, ombreiras e sutiãs, bem como do descanso do queixo sobre violinos e rabecas (pescoço do violinista).

Acne de pomada. Forma de acne que pode resultar da aplicação de produtos oleosos espessos na pele ou cabelo. Os comedões, pápulas e pústulas geralmente são encontrados junto à raiz capilar. Homens e mulheres afrodescendentes são mais comumente afetados.

Acne em recém-nascidos e crianças. A acne neonatal foi atribuída à ação dos androgênios maternos, bem como dos androgênios secretados pela suprarrenal do recém-nascido. As pápulas eritematosas e pústulas podem persistir por 2 a 3 meses após o nascimento, mas costumam se resolver antes e de maneira espontânea.

O desenvolvimento de acne infantil ocorre em 3 a 6 meses após o nascimento. Esta condição, caracterizada pelo aparecimento de pústulas e pápulas inflamadas, sinaliza a secreção inicial de androgênios pelas gônadas, particularmente em meninos. Pode durar até 5 anos. Foi sugerido que os bebês afetados podem apresentar predisposição ao desenvolvimento de acne vulgar em fases posteriores da vida.

 

Exames laboratoriais

         Os aspectos clínicos da acne são tão imediatamente reconhecidos, que a investigação laboratorial é desnecessária na maioria dos casos. Mesmo assim, os exames laboratoriais devem ser considerados em casos de mulheres que apresentam outros sinais de hiperandrogenismo, como hirsutismo ou menstruação irregular. Para a determinação dos níveis de DHEAS e testosterona livre, bem como da proporção de hormônio luteinizante:hormônio folículo-estimulante, é necessário obter uma amostra de soro da paciente com antecedência de 2 semanas em relação ao início da menstruação [Tabela 1]. Os exames também devem ser realizados em pacientes cujas condições sejam irresponsivas à administração de doses adequadas de isotretinoína, ou que exibam recidivas precoces ou frequentes [ver Tratamento, adiante].

 

Tabela 1. Acne e sinais de hiperandrogenismo

Achado

Condição suspeita

DHEAS

 

4.000 a 8.000 ng/mL

Hiperplasia suprarrenal congênita

> 8.000 ng/mL

Tumor de suprarrenal

Proporção LH:FSH > 2

Doença dos ovários policísticos

Testosterona (livre)

 

20 a 40 anos, > 107,5 pmol/L

Doença dos ovários policísticos; tumor de ovário

41 a 60 anos, > 86,7 pmol/L

61 a 80 anos, > 69,3 pmol/L

DHEAS = sulfato de desidroepiandrosterona; FSH = hormônio folículo-estimulante; LH = hormônio luteinizante.

 

Diagnóstico diferencial

         Os aspectos clínicos da acne vulgar são suficientemente distintivos, e, por este motivo, o diagnóstico em geral é estabelecido de forma correta com base apenas no exame físico. Um aspecto diagnóstico importante da acne vulgar é o polimorfismo – ou seja, a presença de múltiplos tipos de lesão em diferentes estágios. Mesmo assim, existem alguns distúrbios que podem ser confundidos com a acne.

Foliculite. As pústulas foliculares da foliculite podem ser distinguidas das lesões acneicas por sua distribuição. A foliculite pode afetar o tronco e os membros e geralmente não se limita aos sítios usuais de acne (isto é, face, dorso e tórax). Enquanto a foliculite bacteriana produz pápulas e pústulas, os comedões estão ausentes. A foliculite por Malassezia é caracterizada por pústulas ou pápulas eritematosas pruriginosas, que não respondem às terapias tradicionais para acne. A coloração de Gram do pus oriundo das lesões revela a presença de brotamentos de leveduras gram-positivas [ver 2:VII Infecções cutâneas fúngicas, bacterianas e virais].

Foliculite gram-negativa. Em pacientes sob terapia antibiótica prolongada, pode haver desenvolvimento de nódulos ou pústulas superficiais. As lesões frequentemente estão localizadas na face e muitas vezes predominam nas regiões perinasal e perioral. Esta condição pode responder aos antibióticos orais que fornecem cobertura de amplo espectro contra organismos gram-negativos, como a amoxilina-clavulanato, cefalosporinas orais (p. ex., cefdinir) ou quinolonas. O tratamento de escolha, porém, é a isotretinoína oral.8

Milhetes. Os milhetes são minúsculos cistos epidérmicos brancos, semelhantes aos comedões fechados. Ocorrem com frequência ao redor dos olhos, mas podem se desenvolver em qualquer região da face. Se não forem tratados, duram meses ou anos. Os milhetes não estão relacionados à acne. É possível abri-los com cuidado e extrair seu conteúdo com auxílio de um bisturi cirúrgico pequeno.

Dermatite perioral. A aplicação de corticosteroides tópicos na face, por tempo prolongado, pode resultar no aparecimento de pequenas pápulas acneiformes, eritematosas e inflamadas, individuais ou coalescentes, no queixo e nas bochechas. Apesar do nome, a área imediatamente ao redor da boca é tipicamente poupada na dermatite perioral (preservação periborda vermelha do lábio). Uma erupção semelhante pode ocorrer também em indivíduos que não usam corticosteroides. A condição é mais comumente observada em mulheres jovens.

Cloracne. Cistos e comedões fechados semelhantes a lesões acneicas, que podem ser produzidos pela exposição a hidrocarbonetos halogenados.  

Hidradenite supurativa. Condição crônica em que os cistos inflamados localizados nas axilas e virilhas formam seios flutuantes com tratos drenantes.

Doença de Favre-Racouchot. Numerosos comedões abertos e fechados podem aparecer em torno dos olhos de pacientes idosos, sobretudo em homens que trabalharam em ambientes externos durante grande parte de suas vidas. Esta condição foi atribuída à exposição solar ao longo da vida.

 

Tratamento

         O tratamento da acne depende do tipo e severidade das lesões, bem como da resposta do paciente a determinadas intervenções em particular. Os comedões acneicos geralmente são tratados com aplicação tópica de retinoides e cirurgia para acne. As lesões acneicas inflamatórias superficiais são tratadas com uma gama de terapias tópicas, incluindo peróxido de benzoil, antibióticos tópicos (p. ex., clindamicina ou eritromicina), retinoides tópicos, ácido azelaico e sulfacetamida, com ou sem enxofre. A terapia antibiótica oral geralmente é necessária quando a acne inflamatória superficial é mais severa ou diante da existência de acne inflamatória profunda. Como os nódulos tendem mais a causar formação de cicatriz, em comparação aos comedões, são tratados inicialmente de forma mais agressiva, com uma combinação de regime tópico e antibiótico oral (p. ex., minociclina ou doxiciclina acrescida de isotretinoína oral, quando necessário) [ver adiante]. A injeção de corticosteroide intralesão, aplicada pelo dermatologista, produz uma resposta rápida e pode evitar a formação de cicatriz, apesar da possibilidade de atrofia cutânea local. O destelhamento dos tratos sinusais (masurpialização), entre outros procedimentos cirúrgicos, são mais efetivamente realizados por médicos com experiência em cirurgia dermatológica [Tabela 2]. As cicatrizes são irresponsivas às terapias médicas e requerem tratamento à base de modalidades médicas como dermatoabrasão ou abrasão a laser. O aspecto das cicatrizes deprimidas pode ser melhorado com peeling químico de queratina, excisão em bolsa e procedimentos de recobertura, bem como pela injeção de substâncias de preenchimento.9

 

Tabela 2. Tratamentos cirúrgicos para lesões e cicatrizes da acne

Lesões

Extração de comedões

Drenagem de pústulas e cistos

Injeção intralesional de corticosteroides nos cistos

Excisão e “destelhamento” de tratos sinusais e cistos

Cicatrizes

Dermoabrasão

Abrasão a laser

Peelings com ácido

Injeção de materiais de preenchimento (p. ex., colágeno)

Excisão

Autoenxertos de bolsa

 

         Existem diversos agentes de limpeza vendidos sem prescrição médica que podem ser usados para ajudar os pacientes a removerem seborreias e resíduos gordurosos presentes na pele. Esta limpeza promove melhoras subjetivas. No entanto, muitos produtos vendidos sem prescrição médica causam abrasão e irritação da pele, diminuindo a tolerabilidade no momento da aplicação das medicações para acne. A automanipulação das lesões acneicas, beliscando, espremendo ou lavando excessivamente, pode resultar na exacerbação das lesões, bem como em discromia e até em formação de cicatriz.

         As preparações terapêuticas cutâneas tópicas, incluindo os bloqueadores solares, limpadores, hidratantes e cosméticos, devem ser todas isentas de óleo e não comedogênicas. Muitos hidratantes não comedogênicos e livres de óleo, vendidos sem receita médica, podem ser usados para evitar ou diminuir o ressecamento, vermelhidão e descamação que podem ser produzidos pelo tratamento tópico da acne.

         O papel da manipulação da dieta no tratamento da acne ainda não foi claramente definido. As crenças iniciais de que o chocolate ou os alimentos gordurosos são causadores de acne não foram sustentadas.

 

Terapia tópica

        Acne com comedões. Os retinoides tópicos – tretinoína, adapaleno e tazaroteno – estão entre as terapias mais efetivas para a acne com comedões e inflamatória. Estas preparações diminuem a hiperqueratinização folicular, com consequente diminuição da formação de microcomedões, além de permitirem maior penetração dos antibióticos tópicos e do peróxido de benzoil. Além disso, os retinoides possuem atividade anti-inflamatória direta, atuando ao menos parcialmente via regulação negativa da expressão do TLR-2. Como componente de um regime de tratamento da acne, os retinoides podem ser usados combinados a agentes antibacterianos orais e tópicos.10

Os retinoides tópicos podem causar irritação na pele, especialmente durante as primeiras semanas de uso. Os pacientes podem minimizar esta irritação usando um hidratante e um agente de limpeza suave para a pele, ou diminuindo temporariamente a frequência das aplicações. Uma melhora visível geralmente se torna evidente após 6 a 8 semanas, mas pode durar 3 a 4 meses ou mais.

As formulações mais modernas descritas como sendo menos irritantes incluem um veículo de microesponja com tretinoína e adapaleno.11,12 A formulação em creme do tazaroteno causa menos irritação do que sua formulação com veículo em gel. O tazaroteno em gel também pode ser usado em um método de contato rápido, no qual é aplicado no decorrer de alguns segundos a minutos.13

         Acne inflamatória. Os antibióticos de uso tópico podem ser usados combinados ao peróxido de benzoil e a um retinoide tópico, para tratamento da acne inflamatória. Os antibióticos usados no tratamento da acne incluem a clindamicina, eritromicina e sulfacetamida. As avaliações realizadas em estudos clínicos indicam que a eficácia terapêutica da clindamicina é sustentada com o passar do tempo, enquanto a resposta à eritromicina tópica enfraquece. A resistência de P. acnes aos antibióticos foi comprovada e é potencialmente capaz de ameaçar a eficácia do tratamento antibiótico de alguns pacientes.14,15 Desta forma, é útil prescrever antibióticos combinados ao peróxido de benzoil, que não induz resistência e comprovadamente diminui a emergência de cepas de P. acnes resistentes. Foi demonstrado que uma formulação combinada de clindamicina a 1% e peróxido de benzoil a 5% promove reduções maiores e mais rapidamente de P. acnes, em comparação às formulações à base apenas de clindamicina.16 Além disso, a combinação peróxido de benzoil + clindamicina resultou em uma melhora mais significativa da acne do que aquela alcançada com o uso isolado destes 2 agentes.17 Uma formulação de clindamicina tópica em espuma a 1%, que é bastante adaptável para fins de aplicação disseminada, devido à facilidade de espalhamento e ausência de resíduos ou agentes descolorantes dos tecidos das roupas, pode ser usada combinada a uma lavagem com peróxido de benzoil em casos leves ou moderados de acne vulgar de tronco. O envolvimento severo do tronco justifica a adição de um antibiótico oral ao regime tópico. Em um dos regimes comumente usados, um gel contendo antibiótico combinado ao peróxido de benzoil é aplicado de manhã, enquanto um retinoide tópico é usado à noite.

O ácido azelaico, um agente anticomedões e antibacteriano, é outra opção adicional para uso no tratamento tópico da acne. Pode ser usado combinado a um retinoide tópico, peróxido de benzoil, antibiótico tópico e terapia antibiótica oral.18

O ácido salicílico exerce papel mínimo no tratamento da acne. As formulações de ácido salicílico vendidas sem prescrição médica apresentam eficácia limitada no tratamento da acne, porque contêm baixas concentrações [Tabela 3].

 

Tabela 3. Terapias tópicas para acne

Medicação

Formulação

Frequência da aplicação

Mecanismos primários de ação

Efeitos adversos

Ácido azelaico

Creme a 20%

2x/dia

Anticomedões, antibacteriano

Ferroada, irritação

Peróxido de benzoil

Cremes, géis, loções e soluções de lavagem a 2,5%; 5%; e 10%

2x/dia

Antibacteriano

Ressecamento, irritação, dermatite de contato alérgica

Antibióticos

 

Clindamicina

 

Eritromicina

 

Eritromicina – peróxido de benzoil

 

Sulfacetamida de sódio-enxofre

 

 

Soluções, loções, géis a 1%

 

Soluções, cremes, géis, compressas e lenços a 2%

Géis contendo eritromicina a 3% – peróxido de benzoil a 5%

 

Loções contendo sulfacetamida de sódio a 10% e enxofre a 5%

 

 

2x/dia

2x/dia

2x/dia

 

 

 

2x/dia

 

 

Antibacteriano
Antibacteriano
Antibacteriano

 

 

Antibacteriano

 

 

Resistência a antibiótico

 

Resistência a antibiótico

 

Ressecamento, irritação, a dermatite de contato alérgica; deterioração na ausência de refrigeração

Ressecamento, irritação, dermatite de contato alérgica

Retinoides

Adapaleno

 

Tazaroteno

 

Tretinoína

 

Géis a 0,1%

 

Géis a 0,05%; 0,1%

 

Cremes a 0,025%; 0,05%; 0,1%; géis a 0,01%; 0,025%; soluções a 0,05%

 

1x/dia

1x/dia

1x/dia

 

Comedolítico
Comedolítico
Comedolítico

 

Ressecamento, irritação, fotossensibilidade
Ressecamento, irritação, fotossensibilidade
Ressecamento, irritação, fotossensibilidade

Enxofre e resorcinol

Cremes, loções contendo resorcinol a 2%, enxofre a 8%

1x/dia, 2x/dia

Comedolítico

Ressecamento, peeling, dermatite de contato alérgica

Ácido salicílico

Géis, adesivos, sabonetes a 0,5 a 2%

1x/dia, 2x/dia

Comedolítico

Ressecamento, irritação

 

Terapia específica

         A terapia sistêmica é justificada para pacientes com acne nodular ou acne inflamatória irresponsiva à terapia tópica isolada. Os agentes empregados na terapia sistêmica incluem antibióticos, isotretinoína e agentes hormonais (para pacientes do sexo feminino selecionadas).

Terapia antibiótica. Os antibióticos orais, quando combinados a um regime tópico, geralmente são a 1ª linha de tratamento sistêmico. É necessário realizar um acompanhamento com duração mínima de 8 a 12 semanas para avaliar a responsividade. Os antibióticos exercem efeitos antibacterianos e anti-inflamatórios que são benéficos para o tratamento da acne. Os antibióticos orais mais comumente empregados no tratamento da acne são a doxiciclina, minociclina e trimetoprima-sulfametoxazol [Tabela 4]. Embora a tetraciclina e a eritromicina continuem sendo usadas, a resposta terapêutica a estes agentes diminuiu como um todo, provavelmente devido à maior prevalência das cepas resistentes de P. acnes.19 Uma formulação de minociclina de liberação estendida atualmente é aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) para tratamento da acne vulgar, a uma dosagem de 1 mg/kg/dia. Esta formulação e este regime de dosagem comprovadamente diminuem os efeitos colaterais vestibulares da minociclina. A trimetoprima-sulfametoxazol às vezes é efetiva em casos de acne vulgar que exibem resposta limitada a outros antibióticos orais. É importante reconhecer os efeitos colaterais potencialmente sérios da trimetoprima-sulfametoxazol, como a necrólise epidérmica tóxica. Por fim, a duração do tratamento com qualquer antibiótico oral depende da resposta do paciente.

 

Tabela 4. Terapia comumente prescritas para acne

Medicação

Dosagem

Vantagens

Efeitos adversos

Antibióticos

Doxiciclina

 

Eritromicina

 

Minociclina

 

 

 

 

Tetraciclina

 

Trimetoprim-sulfametoxazol

 

50 a 100 mg, VO, 2x/dia

 

250 a 500 mg VO, 2x/dia

50 mg VO, 1x/dia a 100 mg VO, 2x/dia

 

 

 

250 mg VO, 1x/dia–

 

500 mg VO, 4x/dia. (2x/dia é a dosagem preferida)

160 mg trimetoprim–800 mg sulfametoxazol, 2x/dia

 

Econômico

 

Alternativa às tetraciclinas

Altamente efetivo; a resistência ao antibiótico é rara com doses de 200 mg/dia

Econômico

 

Alternativa às tetraciclinas e à eritromicina

 

Fotossensibilidade, sintomas GI, candidíase

Sintomas GI, candidíase

 

Sintomas GI, candidíase, vertigem, síndrome do tipo lúpica (rara), hepatite autoimune (rara)

 

Fotossensibilidade, sintomas GI, candidíase

Supressão da medula óssea, erupção farmacológica

Outros agentes Isotretinoína

 

 

 

 

 

 

 

Norgestimato- etinilestradiol

 

 

0,5 a 2 mg/kg/dia, em 2 doses divididas

 

 

 

 

 

 

0,18 mg norgestimato, 0,035 mg etinilestradiol VO, 1x/dia, por 21 dias; repetir a cada 4 semanas

 

 

Tratamento mais efetivo; remissões duradouras

 

 

 

 

 

Alternativa aos antibióticos e à isotretinoína; atividade menos androgênica do que a das progestinas contidas em outros anticoncepcionais

 

 

Teratogenicidade, hiperlipidemia, queilite, alopécia, granulomas piogênicos, ressecamento ocular, epistaxe, pseudotumor cerebral raro (especialmente com o uso concomitante de antibióticos)

Distúrbios tromboembólicos; interação antibiótica?; aumento de carcinomas de mama?; doença da vesícula biliar; diminuição da tolerância à glicose; cefaleia; retenção de líquido; hipertensão; sangramento incidental; inchaço e sensibilidade na mama

Drospirenona- etinilestradiol

3 mg drospirenona e 0,3 mg etinilestradiol VO, 1x/dia, por 21 dias, seguido de 7 dias de pílulas inertes; repetir mensalmente

Alternativa aos antibióticos e à isotretinoína; atividade menos androgênica do que a das progestinas contidas em outros anticoncepcionais

Distúrbios tromboembólicos; interação antibiótica?; aumento de carcinomas de mama?; doença da vesícula biliar; diminuição da tolerância à glicose; cefaleia; retenção de líquido; hipertensão; sangramento incidental; inchaço e sensibilidade na mama

Anticoncepcional de fase estrogênica

1 mg acetato de noretindrona e doses crescentes de etinilestradiol: 20 mcg, dias 1 a 5; 30 mcg, dias 6 a 12; 35 mcg, dias 13 a 21; em seguida, 1 semana de pílulas inertes; repetir o ciclo a cada 4 semanas

Alternativa aos antibióticos e à isotretinoína; atividade menos androgênica do que a das progestinas contidas em outros anticoncepcionais

Distúrbios tromboembólicos; interação antibiótica?; aumento de carcinomas de mama?; doença da vesícula biliar; diminuição da tolerância à glicose; cefaleia; retenção de líquido; hipertensão; sangramento incidental; inchaço e sensibilidade na mama

GI = gastrintestinal; VO = via oral.

 

         Em um estudo, a azitromicina, administrada a uma dose de 500 mg/dia, durante 4 dias, e repetida a intervalos de 10 dias, por 4 ciclos, apresentou eficácia comparável à da minociclina (100 mg/dia, por 6 semanas).20 Todavia, refinamentos e estudos clínicos adicionais sobre os regimes com antibióticos modernos ainda precisam ser realizados, para que estas abordagens possam ser mais amplamente empregadas.

         A doxiciclina, especialmente a uma dosagem mínima de 100 mg/dia, pode estar associada à fotossensibilidade. A minociclina não está associada à fotossensibilidade, mas pode causar várias formas de hiperpigmentação da pele e das mucosas, bem como induzir a síndrome da hipersensibilidade farmacológica, que pode estar associada a hepatite e pneumonite. Uma síndrome do tipo lúpica foi descrita com o uso de minociclina oral, geralmente em pacientes do sexo feminino submetidas a terapia prolongada. Há relatos de sinovite, presença de anticorpos antinúcleo e elevação dos níveis de transaminase hepática (hepatite), contudo aparentemente não há doença renal nem doença do sistema nervoso central.21 Estas síndromes são resolvidas com a descontinuação do curso de minociclina, mas recorrem se o tratamento for reinstituído.

         Um estudo publicado em 2004 levantou controvérsias acerca do uso prolongado de antibióticos no tratamento da acne. Este estudo sugeriu a existência de uma correlação positiva entre o uso de antibiótico para qualquer diagnóstico e o risco de câncer de mama. O estudo constatou que o aumento do número cumulativo de dias de uso de antibiótico estava associado a um risco aumentado de desenvolvimento de câncer de mama.22 Os resultados deste estudo foram questionados, por causa da metodologia e outros potenciais pontos fracos. Pesquisas adicionais são necessárias, para que conclusões definitivas e recomendações possam ser feitas.

         Isotretinoína. A isotretinoína oral, usada principalmente em casos de acne vulgar inflamatória profunda refratária, é o mais efetivo dentre todos os agentes disponíveis. Ao longo de 16 a 20 semanas de tratamento, a terapia com isotretinoína oral promove remissões ou curas de longa duração na maioria dos pacientes. Devido a seus potenciais efeitos colaterais, em especial a teratogênese, a isotretinoína oral geralmente não é usada como terapia de 1ª linha. Em vez disto, seu uso em geral é reservado para pacientes com acne refratária a tentativas razoáveis de outras terapias sistêmicas. A isotretinoína pode ser usada como terapia inicial para pacientes com acne particularmente severa, como forma de prevenir a cicatrização, quando já existirem cicatrizes evidentes e em pacientes com história de intolerância a antibióticos.

A maioria dos efeitos colaterais da isotretinoína está relacionada à dose e afeta a maior parte dos pacientes tratados. Exemplificando, a queilite ocorre de maneira uniforme em pacientes tratados com doses terapêuticas. As mialgias, ressecamento de membranas mucosas e alterações cutâneas xeróticas ocorrem com frequência durante o tratamento. Pode haver desenvolvimento de hiperlipidemia, em especial de hipertrigliceridemia. Na maioria dos casos, a hiperlipidemia é modesta e não problemática. Todavia, em casos raros, os níveis de triglicerídeos podem aumentar significativamente e causar pancreatite. Há relatos de teratogenicidade associada à administração de até mesmo uma única dose de isotretinoína a gestantes. Por este motivo, o controle de natalidade é parte essencial do tratamento das mulheres que recebem prescrição de isotretinoína, sendo que o uso de 2 formas de contracepção é obrigatório para todas as pacientes com potencial de engravidar. Apesar dos esforços educativos significativos, as gestações entre pacientes tratadas com isotretinoína continuam ocorrendo e resultam em graves defeitos de nascimento.23 Com a introdução da isotretinoína genérica, a preocupação com a teratogenicidade aumentou. Em resposta, os fabricantes de isotretinoína iniciaram um programa em que médicos e farmacêuticos devem ser registrados e concordar em exigir que as pacientes tratadas com isotretinoína sejam regularmente submetidas a testes de gestação.24 Contudo, este programa falhou em eliminar as gestações entre mulheres tratadas com o fármaco. As tentativas de reforçar as antigas diretrizes sobre uso seguro da isotretinoína (isto é, o programa SMART [System to Manage Accutane Related Teratogenicity])25 foram consideradas inadequadas. Como resultado, o governo federal norte-americano instituiu requisitos obrigatórios mais rigorosos para a prescrição da isotretinoína oral – o programa iPledge, cujo objetivo é diminuir as exposições de gestações.26 O uso da isotretinoína oral por pacientes do sexo feminino agora requer que o médico, a paciente e a farmácia sejam inscritos no programa iPledge (www.ipledgeprogram.com). Foi sugerido que a isotretinoína oral está associada ao risco aumentado de depressão e tendência suicida.27,28 Entretanto, os adolescentes com acne severa são propensos à depressão e podem apresentar risco aumentado de suicídio, independentemente do tratamento que estejam usando. Um estudo comparou o risco de depressão, sintomas psicóticos, suicídio e tentativa de suicídio em pacientes tratados com isotretinoína vs. o risco apresentado por pacientes com acne tratados com antibióticos orais. O risco relativo de depressão ou psicose apresentado pelos pacientes tratados com isotretinoína foi igual a 1, e o risco de suicídio e tentativa de suicídio foi de 0,9. Estes valores sugeriram que a isotretinoína não está associada ao risco aumentado de depressão.29 Um estudo sobre prescrições farmacêuticas forneceu resultados semelhantes. As prescrições de antidepressivos foram quantificadas em 2.821 pacientes que receberam prescrição de isotretinoína oral pela 1ª vez, e depois foram novamente quantificadas quando os pacientes receberam uma 2ª prescrição. A proporção de uso de antidepressivos com 1ª prescrição de isotretinoína e com 2ª prescrição não diferiu significativamente de 1 – um achado que não sustenta a existência de uma associação entre o uso de isotretinoína e o aparecimento da depressão.30

O pseudotumor cerebral é um raro efeito colateral da isotretinoína. Este efeito pode tender mais a ocorrer em pacientes que estejam fazendo uso concomitante de antibióticos tetraciclina orais, apesar da limitação dos dados confirmatórios desta associação.

O aconselhamento e monitoramento do paciente – incluindo a obtenção de painéis de bioquímica sérica e, no caso das mulheres, a realização de testes de gestação – devem ser feitos antes do tratamento com isotretinoína e, durante a terapia, devem continuar sendo realizados a intervalos mensais. Dependendo da resposta do paciente, uma dosagem de 0,5 a 1 mg/kg/dia deve ser administrada até chegar a uma dose cumulativa de 120 a 150 mg/kg. Alguns clínicos mantêm a terapia com isotretinoína em baixas doses por mais de 6 meses, em casos seletos. Um 2º curso terapêutico raramente é indicado, em caso de recorrência da acne inflamatória profunda.

         Terapia hormonal. Os estrogênios em forma de anticoncepcionais orais podem ser benéficos para as pacientes com acne vulgar, especialmente após a adolescência. Contudo, as progestinas podem exacerbar a condição. As progestinas mais modernas – desogestrel, norgestimato e gestodene – possuem menor atividade androgênica e, portanto, são teoricamente menos propensas a exacerbar a acne. O mecanismo de ação dos anticoncepcionais orais parece estar relacionado aos níveis séricos aumentados de globulina ligadora de hormônio, que diminui efetivamente os níveis livres de androgênios circulantes, sobretudo de testosterona. Foi demonstrado que uma combinação de etinilestradiol e norgestimato é benéfica para o tratamento da acne vulgar.31 Um anticoncepcional oral contendo etinilestradiol em doses graduadas, aliado a doses estáveis de acetato de noretindrona, apresenta uma comprovada atividade androgênica mínima e também é usado no tratamento da acne.32 Também foi comprovado que um anticoncepcional oral combinado, contendo etinilestradiol e drospirenona, é efetivo no tratamento da acne.33 Estes agentes são ideais para mulheres que buscam métodos de controle da natalidade e para aquelas que não são candidatas ou são irresponsivas aos antibióticos orais ou à isotretinoína oral. Os anticoncepcionais orais podem ser particularmente úteis para mulheres com síndrome dos ovários policísticos. É interessante notar que os efeitos benéficos promovidos pelos anticoncepcionais orais combinados frequentemente são reduzidos em pacientes obesas.34

O uso concomitante de antibióticos e anticoncepcionais orais levantou algumas preocupações, pois alguns antibióticos têm o potencial de interferir na eficácia da contracepção. Entretanto, tais preocupações não foram sustentadas pela revisão de numerosas pacientes tratadas ao mesmo tempo com anticoncepcionais orais e antibióticos. O risco de gestação não foi significativamente maior do que o índice de falha relatado para o uso isolado de anticoncepcionais orais.35 Mesmo assim, em vista das sugestões da existência de uma potencial interação fornecidas pela literatura e indicadas nos rótulos dos produtos antibióticos, recomenda-se ter cautela nos casos em que a paciente usa um antibiótico e um anticoncepcional oral juntos.

A espironolactona, um diurético poupador de potássio fraco, exibe uma atividade antiandrogênica periférica moderada.36 Este fármaco costuma ser bastante efetivo no tratamento de mulheres com acne que persiste ou surge após a adolescência. A administração de espironolactona é iniciada a uma dosagem de 50 mg/dia e pode ser aumentada para até 200 mg/dia, de acordo com a necessidade. No entanto, a vasta maioria das pacientes responde de modo favorável à dose de 100 mg/dia.

De forma geral, o monitoramento dos níveis séricos de potássio é desnecessário para as pacientes tratadas com espironolactona. Entretanto, é mais provável que ocorra uma significativa hipercalemia em pacientes com doença renal ou naqueles que tomam suplementos de potássio, inibidores de enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores do receptor de angiotensina. A espironolactona não deve ser administrada em pacientes que usam carbonato de lítio, devido ao potencial de indução de elevações acentuadas dos níveis séricos de lítio e de toxicidade do lítio.

A ocorrência de irregularidades menstruais e ginecomastia dolorosa pode estar associada ao uso da espironolactona, especialmente com doses mais altas (> 100 mg/dia). Estes efeitos adversos não ocorrem quando a espironolactona é combinada a um anticoncepcional oral contendo estrogênio. Esta abordagem combinada também parece aumentar os benefícios terapêuticos alcançados por jovens em pós-adolescência com acne vulgar.

 

Fototerapia e terapias a laser

Algumas fontes de luz foram testadas quanto ao uso no tratamento da acne. A terapia fotodinâmica com ácido aminolevulínico tópico (ALA-PDT) apresenta eficácia comprovada em casos de acne vulgar.37 Foram publicadas revisões abrangentes sobre o uso de terapias à base de fonte luminosa e de laser para acne vulgar, incluindo o resumo de uma conferência de consenso sobre a utilidade destas modalidades.38-40 A aplicação de luz azul, 2 vezes/semana, durante 4 semanas consecutivas, apresentou eficácia no tratamento da acne vulgar exclusivamente para lesões nodulares.41 O laser de neodímio:ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG), com comprimento de onda 1.064 nm, mostrou-se útil para o tratamento da cicatrização acneica.42

 

Rosácea

A rosácea é uma condição comum, que geralmente surge após a 2ª à 3ª década da vida. Clinicamente, a rosácea é caracterizada por um eritema facial central que pode aumentar e diminuir de intensidade, bem como por pápulas eritematosas, pústulas e telangiectasias.43,44 [Figura 2]. O rubor facial é um aspecto comum. A ocorrência de telangiectasia e rubor, assim como a ausência dos comedões, ajudam a distinguir entre rosácea e acne. O curso clínico da rosácea é crônico, com períodos de exacerbação e remissão. Os fatores deflagradores de rosácea comuns são o álcool, exercício, extremos de temperatura e alimentos apimentados ou condimentados.43,44 As medicações promotoras de vasodilatação, como a niacina, podem precipitar o rubor e exacerbar a rosácea.

 

 

Figura 2. Pápulas eritematosas, pústulas, telangiectasia e rubor são característicos da rosácea.

 

Subtipos clínicos de rosácea

Foram identificados vários subtipos de rosácea.44,45

Rosácea papulopustular (inflamatória). É caracterizada por eritema (mais comumente envolvendo as bochechas, o nariz, a parte interna da testa e o queixo), telangiectasias e lesões inflamatórias (pápulas e pústulas).

Rosácea eritematotelangiectásica. Caracteriza-se por um eritema difuso e telangiectasia com poucas ou nenhuma lesão inflamatória.

Rosácea ocular. É comum e pode incluir blefarite e hiperemia conjuntival ou, menos comumente, iriite, epiesclerite, queratopatia pontuada superficial e neovascularização corneal.46

Rosácea fimatosa. A rosácea fimatosa é, felizmente, incomum, de modo geral, e ocorre com mais frequência em homens. Caracteriza-se por uma hiperplasia sebácea localizada e fibrose com desenvolvimento de proliferações bulbosas ou lobulares de tecido afetado. O nariz (rinofima) é o sítio anatômico mais comumente afetado.

 

Patogênese

A patogênese da rosácea é pouco conhecida, embora vários mecanismos associados tenham sido descritos.43,44,47 A proliferação de ácaros Demodex comensais pode exercer algum papel, com envolvimento papulopustular por estimulação das vias inflamatórias. Entretanto, este não é considerado um dos principais fatores, na maioria dos casos. Foi sugerido que Helicobacter pylori pode exercer algum papel na patogênese da rosácea, embora esta teoria ainda seja controversa. Não há evidências definitivas da atuação de quaisquer bactérias na patogênese da rosácea. Acredita-se que existam vários mecanismos de degradação tecidual e vasculares inflamatórios operantes, entre os quais o aumento do fluxo sanguíneo facial, rubor oral-termal, regulação positiva das espécies reativas do oxigênio (ERO) com reservas antioxidantes reduzidas na pele, e regulação positiva as metaloproteinases da matriz (MMP) envolvidas na degradação da matriz dérmica.

 

Diagnóstico

O diagnóstico da rosácea é estabelecido com base na avaliação clínica.43,44 Não há nenhum exame diagnóstico definitivo nem padrão histológico que confirme o diagnóstico.

 

Tratamento

Não há nenhuma terapia curativa para a rosácea, embora o tratamento possa diminuir efetivamente a severidade dos sinais e sintomas evidentes, além de controlar a intensidade e a frequência das exacerbações da rosácea. Desta forma, é importante para o clínico definir as metas do tratamento e estabelecer as expectativas com seus pacientes. É igualmente importante caracterizar o subtipo de rosácea, porque os diferentes aspectos clínicos respondem de modo distinto a formas específicas de terapia.44,45,47 A obtenção dos resultados terapêuticos ideais requer uma combinação de modalidades de tratamento médico e físico.

A não exposição aos fatores deflagradores, como álcool, alimentos apimentados ou condimentados e calor, é parte importante do regime terapêutico oferecido aos pacientes com rosácea.43,44 Os protetores solares também são úteis para minimizar o eritema, diminuir a formação de telangiectasia, reduzir a produção de ERO e diminuir a degradação da matriz dérmica.44-47 Na rosácea, a sensibilidade cutânea aumenta em consequência de um aumento inerente da perda de água transepidérmica. Desta forma, o uso diário de um produto de limpeza suave e de um hidratante é um componente essencial do programa de tratamento geral.44,47,48 Foi demonstrado que o tratamento apropriado da pele intensifica os benefícios terapêuticos promovidos pelo tratamento médico tópico da rosácea.47,48

Várias medicações são úteis para o tratamento das lesões inflamatórias e do eritema perilesional. As terapias tópicas mais efetivas para a rosácea papulopustular de severidade leve a moderada incluem a sulfacetamida-enxofre, metronidazol e ácido azelaico.44 As terapias tópicas devem prosseguir por 8 a 12 semanas, para avaliação da resposta. Quando bem-sucedida, a terapia diminui acentuadamente as lesões inflamatórias e promove redução parcial do eritema e dos sintomas relacionados à doença (p. ex., ferroadas e ardência). Os agentes tópicos podem ser usados combinados à terapia sistêmica, em casos de pacientes com envolvimento mais severo.44

A terapia sistêmica para rosácea emprega convenientemente antibióticos orais, em especial os derivados de tetraciclina (p. ex., tetraciclina, doxiciclina, minociclina).44 Apesar da falta de evidências definitivas de que a ação antimicrobiana destes agentes contribui para sua eficácia contra a rosácea, as tetraciclinas produzem vários efeitos anti-inflamatórios não relacionados à atividade antimicrobiana, entre os quais a regulação negativa de várias MMP.49 E estes efeitos anti-inflamatórios podem promover uma parte significativa dos benefícios terapêuticos alcançados pelos pacientes com rosácea.44 O monoidrato de doxiciclina, quando administrado em uma dose anti-inflamatória, na formulação de comprimido de 40 mg de liberação controlada a ser tomado 1 vez/dia, é aprovado pelo FDA para uso no tratamento da rosácea inflamatória, inclusive no tratamento prolongado.50 Esta formulação difere das demais formulações de tetraciclina disponíveis, incluindo a doxiciclina, no sentido de que produz níveis sanguíneos abaixo daqueles requeridos para uma atividade antibiótica sem perda de atividade anti-inflamatória, desde que seja administrada no máximo 1 vez/dia. Dados sobre o tratamento de curta duração (dados de eficácia de 16 semanas) e de longa duração (dados de segurança de mais de 9 meses e dados microbiológicos de até 18 meses) com doxiciclina, a uma dose anti-inflamatória, apontaram o benefício terapêutico alcançado sem produção de uma flora bacteriana antibiótico-resistente.50 As avaliações microbiológicas incluíram avaliação da flora da boca, pele, trato gastrintestinal e trato geniturinário. Em estudos clínicos centrais, de larga escala, nenhuma das mulheres tratadas com doxiciclina em doses anti-inflamatórias desenvolveu candidíase vaginal.50

O eritema facial difuso persistente observado após o tratamento médico adequado da rosácea papulopustular, bem como o eritema facial difuso que acompanha a rosácea eritematotelangiectásica, telangiectasias e fimas são pouco responsivos às terapias tópicas e sistêmicas. Nestes casos, as modalidades físicas, como a terapia a laser devidamente selecionada, o pulso luminoso intenso (PLI) ou ambos, são justificadas.44

 

Informação adicional

Informações adicionais sobre acne e rosácea são disponibilizadas pela American Academy of Dermatology (www.aad.org).

 

James Q. Del Rosso, D.O. recebe apoio financeiro das empresas Allergan, Bradley Pharma­ceuticals, Connetics Corp., Coria Laboratories, Galderma Laboratories, Intendis, Medicis Pharmaceuticals, Ortho-Neutrogena, SkinMedica, Stiefel Laboratories e Warner-Chilcott.

 

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