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Motilidade gastrintestinal e distúrbios funcionais

Última revisão: 24/06/2014

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Javier Gomez, MD

Gastrointestinal Fellow, Temple University School of Medicine; Fellow, Gastroenterology and Motility Laboratory, Temple University Hospital, Philadelphia, PA

 

Henry P. Parkman, MD

Professor of Medicine, Temple University School of Medicine, and Director, Gastrointestinal Motility Laboratory, Temple University Hospital, Philadelphia, PA

 

 

Artigo original: Gomez J, Parkman HP. Gastrointestinal motility and functional disorders. ACP Medicine. 2009;1-14.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Agradecimentos: Os autores e editores agradecem ao autor da versão anterior, Michael Camilleri, MD, por suas contribuições para o desenvolvimento e redação deste capítulo.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. José Paulo Ladeira.

 

Os distúrbios de motilidade gastrintestinais (GI) são caracterizados por sintomas recorrentes ou crônicos acompanhados de evidências objetivas de trânsito GI lento ou rápido, ou, ainda, contratilidade na ausência de doença mucosa ou obstrução do trato GI significativa. Alguns destes distúrbios incluem a acalasia, espasmo esofágico distal, doença do refluxo gastresofágico (DRGE) [ver 4:I Distúrbios gastresofágicos], gastroparesia, pseudo-obstrução intestinal crônica (PIC), inércia crônica e incontinência fecal (IF). Muitos destes distúrbios de motilidade GI, sobretudo a gastroparesia e a IF, estão se tornando cada vez mais frequentes.

Os distúrbios GI funcionais são caracterizados principalmente por sintomas sugestivos de comprometimento das funções motora ou sensorial na ausência de anormalidades de mucosa ou estruturais, ou de distúrbios bioquímicos ou metabólicos comprovados. Nos Estados Unidos, estima-se que os distúrbios GI funcionais afetam 25 milhões de pessoas. Alguns destes distúrbios incluem pirose funcional, dispepsia funcional e síndrome do intestino irritável (SII). A SII é o distúrbio mais comum, que resulta em dor abdominal e alteração da movimentação intestinal. A SII está presente em 10 a 15% da população norte-americana.1

 

Motilidade gastrintestinal (GI) normal

Motilidade gástrica

Os eventos motores importantes relacionados ao esvaziamento gástrico normal incluem: (1) o relaxamento de fundo gástrico receptivo pós-prandial, que permite a acomodação da comida sem aumento significativo da pressão gástrica; (2) as contrações antrais rítmicas para quebra das partículas de alimento em partículas menores e esvaziamento para dentro do duodeno; (3) o relaxamento do piloro, que permite a entrada no duodeno das partículas de alimento quebradas; (4) a coordenação dos eventos motores antropiloroduodenais; e (5) a retroalimentação neural ou hormonal do estômago a partir da presença dos nutrientes no intestino delgado.

Os alimentos sólidos e líquidos são esvaziados do estômago em velocidades diferentes. Os líquidos são esvaziados do estômago a uma velocidade exponencial; os sólidos inicialmente são retidos de modo seletivo no estômago até as partículas serem trituradas e atingirem tamanhos inferiores a 2 mm, quando então podem ser esvaziadas do estômago a uma velocidade linear.

O esvaziamento gástrico normal é regulado pelas influências do sistema nervoso central (SNC), predominantemente por meio das vias vagais eferentes, e pelo sistema nervoso entérico (SNE), que atua sobre a musculatura lisa gástrica. Quando uma refeição é ingerida, a porção proximal do estômago (isto é, fundo) relaxa para acomodar o alimento. Esta resposta, denominada acomodação gástrica, é mediada pelos nervos vagais e envolve a ativação de nervos inibitórios nitrérgicos intrínsecos junto à parede estomacal. As contrações subsequentes da musculatura lisa do fundo e do antro resultam sobretudo das contrações de mediação colinérgica. O SNE é constituído por neurônios intrínsecos do trato GI e está organizado em plexos ganglionares (principalmente, os plexos submucoso e mesentérico). O SNE está organizado em intrincados circuitos excitatórios e inibitórios. Estes circuitos exercem papéis essenciais no controle do peristaltismo e complexo motor migratório. Entre os plexos entéricos, estão as células intersticiais de Cajal, que atuam como marca-passos elétricos gástricos, influenciando o potencial elétrico de membrana da célula de músculo liso para causar contração e relaxamento. Os nervos entéricos aferentes também são importantes na mediação da sensibilidade do estômago ao SNC.

 

Motilidade do intestino delgado

O intestino delgado transporta sólidos e líquidos em velocidades quase iguais. Como existe uma separação entre as 2 fases no estômago, os líquidos podem chegar no cólon antes da parte dianteira da fase sólida da refeição. O esvaziamento ileal do quimo é caracterizado por transferências de bolo para dentro do ceco.

A motilidade GI caracteriza-se por padrões distintos de atividade contrátil durante os períodos de jejum e pós-prandial. Isto é particularmente evidente no estômago e no intestino delgado. O período de jejum é caracterizado por um fenômeno motor cíclico denominado complexo motor migratório. Em pessoas sadias, este fenômeno ocorre aproximadamente a cada 90 minutos e envolve um período de quiescência (fase I), um período de atividade de pressão intermitente (fase II) e uma frente de atividade, em que o estômago e o intestino delgado se contraem em sua maior frequência (fase III). Durante a fase III do complexo motor migratório, a frequência das contrações chega a 3 contrações/minuto no estômago e 12 contrações/minuto no intestino delgado proximal. A frente de atividade interdigestiva migra adiante a uma distância variável pelo intestino delgado. Existe um gradiente na frequência de contrações durante a fase III, que vai de 12 contrações/minuto no duodeno e chega a 5 contrações/minuto no íleo. O intestino delgado distal também exibe outro padrão motor característico – uma contração prolongada propagada, ou poder de contração – que serve para esvaziar os resíduos do íleo para o cólon em transferências de bolo.

No período pós-prandial, a atividade cíclica do estômago e do intestino delgado é substituída por contrações irregulares e bastante frequentes nas regiões do estômago e intestino delgado que entram em contato com o alimento. O conteúdo calórico da refeição é o principal determinante da duração do assim chamado padrão alimentar. A frequência máxima de contrações está abaixo daquela observada durante a fase III do complexo motor migratório.

 

Motilidade colônica

O cólon serve de reservatório para facilitar a absorção de líquidos, eletrólitos e ácidos graxos de cadeia curta produzidos pela metabolização bacteriana de carboidratos não absorvidos. Esta função de reservatório está centralizada sobretudo nas regiões colônicas ascendente e transversal. O cólon descendente atua como canal de trânsito relativamente rápido de fezes para o cólon sigmoide, que, por sua vez, atua como um 2º reservatório. O controle e a função das contrações no cólon não são totalmente conhecidos. Algumas contrações irregulares servem para misturar os conteúdos. As contrações de alta amplitude propagadas (CAAP), que em média ocorrem 4 a 6 vezes por dia, às vezes estão associadas ao movimento em massa dos resíduos colônicos e levam à defecação. Após as refeições de pelo menos 500 kcal, há maior propensão ao desenvolvimento de CAAP e aumento do tônus (isto é, o estado de contratilidade de fundo) do cólon, resultando em movimentos intestinais durante as primeiras 2 horas subsequentes às refeições.

O esvaziamento do cólon sigmoide e do reto está amplamente sujeito ao controle volitivo. O processo de defecação requer a manobra de Valsalva para aumentar a pressão intra-abdominal (que é transmitida aos conteúdos retais) e promover relaxamento puborretal (ou do assoalho pélvico) e do esfíncter externo do ânus (que requer o envolvimento de uma série de funções coordenadas). Isto facilita a abertura ou o estreitamento do ângulo retoanal e a expulsão das fezes.

 

Distúrbios de motilidade gástrica

Gastroparesia

A gastroparesia é um distúrbio de motilidade crônico, caracterizado pelo retardo do esvaziamento gástrico na ausência de uma causa mecânica de obstrução. As mulheres formam a maioria dos pacientes com gastroparesia.2

A gastroparesia tem sido encontrada com uma frequência crescente, embora seu tratamento ainda seja um desafio. Os sintomas não apresentam uma correlação estreita com o retardo do esvaziamento gástrico, que é o indicador habitual da gastroparesia. Embora as estratégias terapêuticas atualmente disponíveis muitas vezes estejam aquém do ideal em termos de promoção da melhora dos sintomas do paciente, avanços estão sendo alcançados nas áreas de avaliação e tratamento do distúrbio.3,4 Os novos tratamentos atualmente sob investigação podem resultar em uma perspectiva mais favorável para os pacientes com esta condição.

 

Variantes etiológicas

A gastroparesia pode ocorrer em muitos contextos clínicos, com uma ampla variação em termos de gravidade dos sintomas [Tabela 1]. Em uma série envolvendo 146 pacientes com gastroparesia, 29% dos casos estavam associados ao diabetes melito; 13% envolviam pacientes em pós-operatório; 22% dos casos tinha causas diversas [Tabela 1]; e os 36% restantes eram casos idiopáticos.22

 

Tabela 1. Causa de gastroparesia

Diabetes melito

Procedimentos cirúrgicos

Vagotomia/ressecção gástrica parcial

Fundoplicação laparoscópica ou de Nissen

Transplante de órgão (p. ex., pulmão, coração-pulmão)

Distúrbios GI associados ao esvaziamento gástrico retardado

Distúrbios motores GI difusos (p. ex., PIC)

DRGE

Dispepsia funcional

Estenose pilórica hipertrófica

Distúrbios não GI associados ao esvaziamento gástrico retardado

Distúrbios neurológicos

Tumores do SNC

Doença de Parkinson

Distúrbios vasculares colágenos

Escleroderma

Lúpus eritematoso sistêmico

Distúrbios endócrinos e metabólicos

Disfunção da tireoide

Disfunção da paratireoide

Distúrbios alimentares

Anorexia nervosa

Outros

Amiloidose

Insuficiência renal crônica

Infecção gástrica

Isquemia mesentérica crônica

Associação com tumor (paraneoplásico)

Esvaziamento gástrico retardado idiopático associado à medicação 

DRGE = doença do refluxo gastresofágico; GI = gastrintestinais; PIC = pseudo-obstrução intestinal crônica; SNC = sistema nervoso central.

 

Gastroparesia diabética. A gastroparesia é uma complicação comprovada do diabetes melito. Classicamente, a gastroparesia ocorre em pacientes com diabetes melito de tipo 1 de longa duração, que apresentam outras complicações do diabetes associadas, como retinopatia, nefropatia e neuropatia periférica.5 Muitos pacientes afetados podem apresentar outros sinais de disfunção autonômica, entre os quais a hipotensão postural. Pacientes com diabetes de tipo 2 também podem apresentar gastroparesia.

A prevalência da gastroparesia em pacientes com diabetes de tipo 1 ou 2 varia de 25 a 50%, embora em muitos casos a magnitude do retardo gástrico seja modesta.5 A gastroparesia é bem mais prevalente entre os pacientes com diabetes de tipo 1, em comparação ao tipo 2, sendo mais comumente relatada nos pacientes encaminhados aos centros terciários de saúde-. Os pacientes que apresentaram diabetes por um período relativamente curto podem ter esvaziamento gástrico acelerado. Naqueles com esvaziamento acelerado, o comprometimento do relaxamento do fundo (necessário à acomodação de uma refeição) pode ser o defeito subjacente que, por sua vez, pode ser causado por uma disfunção vagal.6

As flutuações do esvaziamento gástrico observadas em pacientes com gastroparesia diabética parecem influenciar as concentrações sanguíneas de glicose pós-prandiais.7 Em pacientes diabéticos, o esvaziamento gástrico retardado contribui para o controle glicêmico errático, devido à distribuição imprevisível do alimento para dentro do duodeno.8 O esvaziamento gástrico retardado de nutrientes aliado à administração parenteral de insulina, realizada no momento em que os nutrientes são ingeridos, podem produzir hipoglicemia. Ao contrário, foi relatado que a aceleração do esvaziamento dos nutrientes causa hiperglicemia pós-prandial precoce.9 A dificuldade para controlar os níveis de glicemia pode ser uma indicação inicial de que o paciente diabético está desenvolvendo disfunção motora gástrica.2

A própria hiperglicemia pode promover um retardo reversível do esvaziamento gástrico ao interferir na motilidade gástrica de vários modos: (1) diminuindo a contratilidade antral; (2) causando o encurtamento da fase III do complexo motor migratório; (3) aumentando as contrações pilóricas; (4) acarretando perturbações na atividade mioelétrica gástrica; (5) atrasando o esvaziamento gástrico; (6) modulando o relaxamento do fundo; e (7) comprometendo a função vagal eferente.8

Gastroparesia pós-cirúrgica. A gastroparesia pode ocorrer como complicação de alguns procedimentos cirúrgicos abdominais. No passado, a maioria dos casos resultava da realização de uma vagotomia combinada à drenagem gástrica para correção de uma úlcera péptica medicamente refratária ou complicada. Cerca de 5% dos pacientes submetidos à vagotomia com antrectomia e gastrojejunostomia (procedimento de Billroth II) desenvolvem gastroparesia pós-cirúrgica severa.10 Nestes pacientes, não há antro para triturar sólidos e o estômago proximal é incapaz de gerar pressão suficiente para esvaziar os resíduos de alimentos sólidos. Desde o advento das técnicas de laparoscopia para tratamento da DRGE, a gastroparesia tornou-se a complicação mais frequente da fundoplicatura (possivelmente, como consequência de lesão vagal produzida na cirurgia).

A combinação de vagotomia, ressecção gástrica distal e gastrojejunostomia em Y de Roux predispõe ao desenvolvimento de uma grave estase gástrica, que resulta do lento esvaziamento dos resíduos gástricos e do trânsito retardado no intestino delgado junto ao ramo eferente em roux desnervado. A síndrome da estase  em Y de Roux – caracterizada por dor abdominal pós-prandial, distensão abdominal pela presença de gases, náusea e vômito – é particularmente difícil de tratar.

Gastroparesia idiopática. A maioria dos pacientes com gastroparesia idiopática consiste de mulheres, tipicamente jovens ou de meia-idade.11 A base anatômica da gastroparesia idiopática não é totalmente conhecida. Em um caso de gastroparesia idiopática, houve desenvolvimento de hipoganglionose plexo mesentérica e diminuição do número de células de Cajal intersticiais.12 Também foi postulada uma etiologia viral para um subconjunto de casos de gastroparesia idiopática. Alguns pacientes com este tipo de gastroparesia relatam uma manifestação antecipada de sintomas sugestivos de pródromo viral.13 Neste subgrupo de pacientes, os indivíduos previamente sadios apresentaram manifestação súbita de náusea, vômito, diarreia, febre, cólicas abdominais ou uma combinação destes sintomas, sugerindo uma infecção viral. Entretanto, os sintomas não se resolvem, do mesmo modo como seria observado em uma infecção viral. Nestes pacientes, a náusea, vômito e saciedade precoce tornam-se crônicos, sendo que a resolução dos sintomas possivelmente ocorre após vários anos. O curso da gastroparesia idiopática pode flutuar entre episódios sintomáticos agudos e períodos de relativa quiescência dos sintomas. Os pacientes que desenvolvem gastroparesia idiopática sem manifestação inicial semelhante à de uma infecção viral apresentam menos melhora com o passar do tempo. Os vírus implicados na gastroparesia idiopática incluem o citomegalovírus, vírus Epstein-Barr e vírus varicela-zóster.

 

Diagnóstico

O diagnóstico de gastroparesia é confirmado pela demonstração do esvaziamento gástrico retardado em um paciente sintomático, na ausência de outras potenciais causas, como uma obstrução.

Manifestações clínicas. Os sintomas de gastroparesia são variáveis e inespecíficos, incluindo saciedade precoce, náusea, vômito, distensão abdominal e desconforto na região abdominal superior. Em uma série envolvendo 146 pacientes com gastroparesia, a náusea e o vômito foram os sintomas relatados com maior frequência (respectivamente, em 92% e 84% dos casos), seguidos da distensão abdominal (75%) e saciedade prematura (60%).

A correlação dos sintomas com o esvaziamento gástrico retardado é variável na gastropatia diabética, gastroparesia idiopática e dispepsia funcional. Em pacientes com diabetes, a repleção e distensão abdominais estavam associadas ao esvaziamento gástrico retardado. Os sintomas da gastroparesia idiopática sobrepõem-se aos da dispepsia funcional. Em alguns pacientes, pode ser difícil distinguir estes 2 distúrbios. Na dispepsia funcional, os sintomas predominantes são tipicamente a dor e o desconforto abdominal. Na gastroparesia idiopática, os sintomas típicos são náusea, vômito, saciedade precoce e distensão abdominal. Entretanto, há relatos de que a saciedade precoce, repleção pós-prandial e vômitos estão associados ao esvaziamento retardado em pacientes com dispepsia funcional.14

História médica. A história familiar e a história de medicação são essenciais para identificar os fatores etiológicos subjacentes que podem promover distúrbios de motilidade. Em pacientes com gastroparesia diabética, o diabetes em geral está presente há pelo menos 5 anos. Uma revisão atenta dos sistemas ajuda a revelar uma vasculopatia colágena subjacente (p. ex., escleroderma) ou perturbações do controle neural extrínseco que também possam afetar as vísceras abdominais. Estes sintomas incluem a tontura ortostática; disfunção erétil; ressecamento da boca, olhos ou vagina; dificuldades de acomodação visual ao luzes intensas; e ausência de sudorese. A ocorrência do fenômeno de Raynaud pode sugerir a existência de uma doença do tecido conectivo (p. ex., esclerodermia).

Exame físico. Ao exame físico, a observação de um som de sacolejo  à manobra de sucussão hipocrática geralmente é indicativa da existência de uma região de estase junto ao trato GI, de modo característico no estômago. As mãos e a boca podem apresentar sinais de esclerodermia. A realização de testes de resposta pupilar à luz e acomodação, determinação da pressão arterial com o paciente deitado e em pé, observação de aspectos associados a uma neuropatia periférica e movimentos oculares externos permitem identificar os pacientes que possuem um distúrbio neurológico associado, como aqueles com história longa (em geral, > 10 anos) de diabetes melito ou distrofia muscular oculogastrintestinal.

Exames de imagem e laboratório. A suspeita de distúrbio de motilidade deve ser considerada sempre que alimentos sólidos não digeridos ou grandes volumes de líquido forem observados durante uma esofagogastroduodenoscopia realizada após o paciente jejuar de um dia para outro. Os exames com bário raramente identificam a etiologia do distúrbio motor, exceto nos casos de esclerose sistêmica do intestino delgado, que se caracterizam por um megaduodeno e pregas circulares no intestino delgado. Entretanto, a radiografia com bário pode ter a função importante de excluir a hipótese de obstrução mecânica. O diagnóstico de um distúrbio de motilidade gástrica, portanto, depende da obtenção de uma história detalhada e da confirmação por meio de testes de trânsito (ver adiante).

Os exames laboratoriais de rotina não têm utilidade no diagnóstico da estase gástrica, embora possam ser úteis para identificar doenças que estejam associadas ao esvaziamento gástrico retardado ou excluir outros distúrbios [Tabela 2]. Um hemograma completo e a determinação do perfil metabólico (p. ex., glicose plasmática, potássio, creatinina, proteínas séricas totais, albumina e cálcio) são úteis para avaliar a condição nutricional do paciente.

 

Tabela 2. Avaliação de pacientes com suspeita de gastroparesia4

Investigação inicial

História, exame físico

Exames de sangue

Hemograma completo

Perfil metabólico completo (p. ex., glicose, potássio, creatinina, proteína total, albumina, cálcio)

Amilase de lipase no soro, em caso de dor abdominal considerável

Teste de gestação, se apropriado

Radiografias de abdômen seriadas para avaliação de de obstrução abdominal, em caso de vômito ou dor agudos ou fortes

Avaliação de distúrbios orgânicos

Endoscopia digestiva alta (ou séries de bário no trato GI superior), para avaliação de obstrução mecânica ou lesões de mucosa

Ultrassonografia biliar/pancreática, em caso de dor abdominal considerável

Avaliação para esvaziamento gástrico retardado

Teste de esvaziamento gástrico: cintigrafia, cápsula de pressão/pH, teste respiratório

Triagem de causas secundárias de gastroparesia

Testes de função da tireoide (hormônio estimulador da tireoide)

Sorologias reumatológicas (p. ex., anticorpo antinuclear, anticorpos da esclerodermia)

Hemoglobina glicosilada (HbA1C)

Realizar estudo terapêutico (isto é, agente pró-cinético, antiemético ou ambos)

Considerar a realização de investigações adicionais (caso o estudo terapêutico não forneça uma resposta clínica)

Eletrogastrografia

Manometria antroduodenal

Avaliação do intestino delgado com enteróclise ou seguimento do intestino delgado

Exames laboratoriais adicionais, quando indicado (p. ex., anticorpo antitransglutaminase tecidual)

GI = gastrintestinal; HbA1C = hemoglobina A1C.

 

Os testes de trânsito, cuja execução é relativamente simples e econômica, permitem discriminar corretamente os estados saudável e patológico. A abordagem mais amplamente disponibilizada é a cintilografia, em que as varreduras são realizadas imediatamente após a ingesta de uma refeição radiomarcada e também após 1, 2 e 4 horas.15,16 A cintilografia de esvaziamento gástrico de uma refeição de fase sólida é considerada o padrão-ouro do diagnóstico de gastroparesia, pois quantifica o esvaziamento de uma refeição calórica fisiológica.17 A refeição-teste deve ter conteúdo calórico suficiente (tipicamente, > 200 kcal) e consistência sólida para induzir o aumento das contrações do estômago e do intestino delgado, que ocorrem no período pós-prandial. Muitos centros usam como refeição de teste um sanduíche de ovos marcado com coloide de enxofre e tecnécio-99m (99mTc).

Quando a causa do distúrbio de trânsito gástrico é desconhecida, pode ser necessário encaminhar o paciente a um centro especializado em manometria de trato GI superior e eletrogastrografia, bem como realizar testes autonômicos. A manometria gastroduodenal pode identificar um distúrbio miopático ou neuropático, ou, ainda, uma obstrução mecânica até então ignorada e resultante de contrações prolongadas simultâneas em vários níveis do intestino. A eletrogastrografia consegue identificar distúrbios de atividade elétrica gástrica indicativos da existência de um distúrbio de motilidade gástrica.

 

Diagnóstico diferencial

Os sintomas da gastroparesia podem simular os sintomas de outros distúrbios estruturais do estômago e trato GI proximal, como úlcera péptica, obstrução parcial do estômago ou intestino delgado, câncer gástrico e distúrbios pancreatobiliares. Os sintomas da gastroparesia também se sobrepõem aos sintomas da dispepsia funcional. De fato, a gastroparesia pode ser considerada uma das causas de dispepsia funcional.

O esvaziamento gástrico retardado pode ser causado por outras condições, que não a gastroparesia. As condições a serem diferenciadas são a obstrução mecânica, distúrbios GI funcionais (p. ex., dispepsia funcional e SII) e transtornos alimentares (p. ex., anorexia nervosa e síndrome da ruminação). O grau de comprometimento do esvaziamento gástrico nos distúrbios alimentares é relativamente menor, em comparação às estases gástrica pós-vagotomia e diabética.

 

Tratamento

As metas do tratamento para pacientes com gastroparesia sintomática são: (1) controlar os sintomas; (2) corrigir as deficiências de líquido, eletrólitos e nutrientes; e (3) identificar e tratar a causa subjacente da gastroparesia, quando possível. No caso da doença relativamente branda, é possível controlar os sintomas de modo satisfatório por meio da modificação da dieta e administração de doses baixas de um agente antiemético ou pró-cinético. Os pacientes com manifestações sérias de gastroparesia, como vômitos refratários, depleção de volume pronunciada ou controle de glicose caótico, podem necessitar de internação para administração de hidratação intravenosa (IV), insulina, agentes antieméticos e pró-cinéticos IV, ou uma combinação destas intervenções.

Modificação da dieta. Em pacientes com gastroparesia, o esvaziamento gástrico de líquidos costuma ser preservado. O tratamento destes pacientes requer aumento do componente nutricional líquido da refeição ingerida. A ingesta de gorduras e fibras deve ser minimizada, pois ambas tendem a retardar o esvaziamento gástrico. As fibras indigeríveis e alimentos fibrosos também podem predispor à formação de bezoar gástrico. Os alimentos que não podem ser devidamente mastigados e partidos em fragmentos pequenos devem ser evitados. Refeições múltiplas e frequentes muitas vezes são recomendadas para limitar a ingesta calórica a cada refeição.

A correção das depleções de volume, eletrólitos e nutrientes é particularmente importante durante as exacerbações agudas da gastroparesia. O suporte nutricional deve ser ajustado à gravidade das deficiências de oligoelementos e constituintes dietéticos de cada paciente. As intervenções dietéticas incluem o uso de suplementos calóricos com baixo teor de fibras e gorduras, que contêm ferro, folato, cálcio e vitaminas (D, K e B12). Os pacientes com condições mais graves, como uma gastroparesia diabética severa, podem necessitar de suplementação nutricional parenteral ou entérica.

Controle glicêmico em pacientes diabéticos. Até o presente, nenhum estudo de longa duração confirmou os efeitos benéficos da manutenção de uma glicemia quase normal sobre os sintomas gastroparéticos, em pacientes diabéticos. Mesmo assim, os achados obtidos por estudos fisiológicos envolvendo voluntários sadios e pacientes diabéticos, além de outros benefícios evidentes proporcionados pelo controle glicêmico sugerem que é recomendável fazer de tudo para que os níveis de glicemia permaneçam quase normais em pacientes diabéticos com gastroparesia.3

Terapia antiemética. Os agentes antieméticos podem ser úteis para aliviar os sintomas de gastroparesia. Os fármacos antieméticos podem servir de terapia primária para pacientes com gastroparesia. Estes agentes também podem ser usados como terapia auxiliar, combinados a medicações promotoras de esvaziamento gástrico [Tabela 3]. As fenotiazinas (p. ex., proclorperazina) são comumente prescritas como agentes antieméticos, que são disponibilizados nas formulações oral, supositório, intramuscular (IM) e IV. Para os pacientes com sintomas graves, as formulações em supositório ou injetáveis podem ser mais benéficas. Os efeitos colaterais produzidos pelas fenotiazinas são comuns e incluem sedação e reações neurológicas extrapiramidais. Os antagonistas de receptor de serotonina (5-HT3), como a ondansetrona, podem ser úteis para alguns casos. Ondansetrona é disponibilizada nas formulações oral, comprimidos solúveis orais e IV.

 

Tabela 3. Terapia para gastroparesia

Fármaco

Dose

Comentários

Agentes antieméticos

 

 

Fenotiazinas

 

IM, IV, VO, supositório retal

Proclorperazina

5 a 10 mg, VO, a cada 6 a 8 h ou 5 a 10 mg, IM, a cada 3 a 4 h

 

Clorpromazina

10 a 25 mg, VO, a cada 4 a 6 h ou
25
a 50 mg, IM, IV, a cada 4 a 6 h

 

Trimetobenzamida

300 mg, VO, a cada 6 a 8 h ou 200 mg, IM, a cada 6 a 8 h

 

Antagonistas do receptor de serotonina (5-HT3) 

 

Menos efetivos para casos de dismotilidade, do que para êmese induzida por quimioterapia

Ondansetrona

4 a 8 mg VO, CDO, ou IV; a cada 6 a 8 h

 

Dolasetron

 

 

Granisetron

 

 

Palonosetron

 

 

Anti-histamínicos

 

Usados principalmente para casos de doença de movimento

Dipenidramina

25 a 50 mg, VO, a cada 6 h ou 10 a 50 mg, IV ou IM

 

Prometazina

12,5 a 25 mg, VO ou IM, a cada 4 h, ou 12,5 a 25 mg, por via retal, a cada 12 h

 

Meclizina

25 a 50 mg, VO, diariamente

 

Agentes pró-cinéticos

 

 

Metoclopramida

10 mg, VO ou IM ou IV, antes das refeições

Aprovada pelo FDA para uso na gastroparesia; propriedades pró-cinéticas e antieméticas; efeitos colaterais no SNC

Eritromicina

125 a 250 mg, VO, antes das refeições, ou 100 mg, IM ou IV, a cada 8 h

Efeitos colaterais GI (isto é, náusea, vômito, dor abdominal) em muitos pacientes; taquifilaxia com administração oral prolongada

Cisaprida

10 mg, VO, antes das refeições

Acesso restrito, devido às interações farmacológicas e ao potencial de disritimia cardíaca

Domperidona

10 a 30 mg, VO, antes das refeições

Propriedades pró-cinéticas e antieméticas; nos Estados Unidos, é disponibilizada pelo programa IND do FDA (não é disponibilizada via prescrição)

Tegaserode

6 mg, VO, antes das refeições

Acesso limitado por casa dos eventos cardíacos e envolvendo o SNC; melhora o esvaziamento gástrico; não há dados sobre os sintomas

CDO = comprimido dissolvido por via oral; FDA = Food and Drug Administration; GI = gastrintestinal; IM = intramuscular; IND = Investigational New Drug; IV = intravenoso; SNC = sistema nervoso central; VO = via oral.

 

Terapia pró-cinética. As medicações pró-cinéticas são usadas com frequência para intensificar a contratilidade intestinal e promover o trânsito GI. Alguns agentes pró-cinéticos, notavelmente a metoclopramida e a domperidona, também exibem propriedades antieméticas e podem ser usados para aliviar os sintomas de gastroparesia [Tabela 3]. A resposta ao tratamento geralmente é julgada do ponto de vista clínico, e não por meio da repetição dos testes de esvaziamento gástrico.

A metoclopramida, com suas ações antináusea e colinomimética indireta, é amplamente empregada no tratamento da gastroparesia. Estudos controlados relataram que a metoclopramida proporciona alívio sintomático e acelera o esvaziamento gástrico de sólidos e líquidos em pacientes com gastroparesia idiopática, diabética e pós-vagotomia.18,19 A metoclopramida é aprovada para uso no tratamento da gastroparesia diabética e na prevenção da náusea e vômito pós-operatórios e quimioterapia-induzidos. A dose habitual é 10 mg, 4 vezes/dia. A metoclopramida também é disponibilizada para uso parenteral, sendo que neste caso a dose habitual é 10 mg por via intramuscular (IM) ou IV. A metoclopramida é efetiva para o tratamento de curta duração da gastroparesia, por um período de algumas semanas. Entretanto, a melhora sintomática não necessariamente acompanha a melhora do esvaziamento gástrico. A utilidade a longo prazo da metoclopramida ainda não foi comprovada. Contudo, os efeitos colaterais associados a seu uso são relativamente comuns. Entre os efeitos colaterais agudos, estão as reações distônicas resultantes de uma reação idiossincrática. O tratamento prolongado pode causar depressão ou ansiedade. Há relatos de casos raros de discinesia tardia com o uso do fármaco por longos períodos.

Foi comprovado que a eritromicina, um antibiótico macrolídeo parcialmente estimulador dos receptores de motilina via mecanismo colinérgico, estimula o esvaziamento gástrico em pacientes com gastroparesia diabética, gastroparesia idiopática e gastroparesia pós-vagotomia. Todavia, os estudos já realizados sobre o assunto são pequenos e não foram devidamente controlados.20 Em uma revisão sistemática dos estudos sobre eritromicina oral, a melhora dos sintomas foi constatada em 43% dos pacientes.20 A administração oral de eritromicina deve ser iniciada com doses baixas (p. ex., 125 a 250 mg, 3 a 4 vezes/dia).3 A eritromicina IV (100 mg/8 horas) é usada em casos de pacientes internados que apresentam gastroparesia refratária severa. Os efeitos colaterais produzidos por doses altas de eritromicina incluem náusea, vômito e dor abdominal.

A domperidona, um antagonista dopaminérgico periférico, possui eficácia comprovada no tratamento da gastroparesia diabética.21 A melhora dos sintomas promovida por este fármaco é similar àquela alcançada com o uso de metoclopramida e cisaprida, e com menos efeitos colaterais envolvendo o SNC. A domperidona não foi aprovada para uso nos Estados Unidos, mas pode ser obtida mediante aprovação do Food and Drug Administration (FDA) Investigational New Drug (IND) Application and Institutional Review Board. A dosagem habitual é 30 a 80 mg/dia em 3 a 4 doses divididas.

Dois agonistas de receptor 5-HT4 são usados em casos de gastroparesia. A cisaprida, um substituto da benzamida, é usada no tratamento da motilidade alterada, como nos casos de comprometimento do esvaziamento gástrico, em pacientes com gastroparesia e com PIC.22 A disponibilização da cisaprida foi severamente restrita nos Estados Unidos, porque seu uso está associado a interações farmacológicas significativas (que resultam em arritmias cardíacas e morte). Foi demonstrado que o tegaserode, um agonista parcial de receptor 5-HT4, acelera o trânsito gástrico e intestinal em indivíduos sadios e o trânsito intestinal em pacientes com SII com predominância de constipação.23,24 Também foi comprovado que o tegaserode acelera o esvaziamento de fase sólida em pacientes com gastroparesia.25 A disponibilização deste fármaco também foi fortemente restringida nos Estados Unidos, devido à associação do uso com eventos cardíacos e no SNC.

Injeção pilórica de toxina botulínica. A toxina botulínica é um potente inibidor da transmissão neuromuscular e tem sido usada no tratamento dos distúrbios musculares somáticos espásticos, bem como no tratamento da acalasia. Estudos preliminares indicaram que o tratamento à base de injeção pilórica de toxina botulínica resulta em melhoras discretas no esvaziamento gástrico e reduções modestas dos sintomas por vários meses, em pacientes com as formas diabética e idiopática de gastroparesia.26,27 Contudo, estudos duplo-cegos e controlados com placebo falharam em demonstrar a melhora dos sintomas, em comparação ao observado no grupo placebo.

Eletroestimulação gástrica. A eletroestimulação gástrica é um tratamento emergente para gastroparesia refratária. Envolve o uso de dispositivos neuroestimuladores implantáveis que emitem um sinal de alta frequência (isto é, 12 cpm) e baixa energia, em pulsos curtos. Um estudo randomizado controlado indicou que a eletroestimulação gástrica diminui a frequência dos vômitos e os sintomas GI em paciente com gastroparesia refratária severa.28 O neuroestimulador elétrico gástrico foi compassivamente aprovado pelo FDA para uso no tratamento da náusea e vômito crônicos refratários, secundários à gastroparesia diabética ou idiopática. O índice de resposta à eletroestimulação gástrica é de 50 a 70%. Os pacientes diabéticos respondem melhor do que os pacientes com gastroparesia idiopática. Além disso, os pacientes que manifestam sintomas primários de náusea e vômito respondem melhor do que aqueles com dor abdominal. A principal complicação associada ao uso do neuroestimulador implantável é a infecção, que resulta na necessidade de remoção do dispositivo em cerca de 5 a 10% dos casos. Pesquisas adicionais são necessárias para confirmar a efetividade da estimulação gástrica no tratamento da gastroparesia.

Terapia cirúrgica. A cirurgia raramente é indicada para pacientes com estase gástrica não obstrutiva. A exceção é a promoção de descompressão (p. ex., gastrostomia ou jejunostomia) ou conclusão da gastrectomia em pacientes com síndrome de estase pós-cirurgia gástrica.29 Para pacientes com gastroparesia incapacitados de manter a nutrição por meio da ingesta oral, a colocação cirúrgica ou endoscópica de um tubo de jejunostomia de alimentação pode propiciar uma nutrição adequada. A mudança do fornecimento de nutrientes por via oral (VO) para um fornecimento via intestino delgado pode diminuir os sintomas e as internações. Os tubos de jejunostomia são efetivos para o fornecimento de nutrição, líquidos e medicações, caso a função motora do intestino delgado esteja normal. Com exceção dos casos de desnutrição profunda ou perturbações eletrolíticas, a via de alimentação entérica é preferível à nutrição parenteral total (NPT), devido aos riscos de infecção, trombose venosa e doença hepática associados à NPT. Diante da suspeita de dismotilidade do intestino delgado, a instalação de um tubo permanente de jejunostomia deve ser precedida de uma triagem de alimentações nasojejunais. Os tubos de jejunostomia podem ser colocados com o uso de técnicas endoscópicas ou cirúrgicas, durante uma laparoscopia ou laparotomia. A infusão entérica de nutrientes cuidadosamente regulada pode melhorar o controle glicêmico em pacientes diabéticos que apresentam vômito refratário. As alimentações realizadas à noite podem possibilitar ao paciente trabalhar e atuar durante o dia.

 

(Síndrome do) esvaziamento gástrico rápido

O esvaziamento gástrico rápido pode ser resultante de comprometimento do relaxamento do estômago com a ingesta de comida. A pressão intragástrica pós-prandial é relativamente alta e resulta na propulsão ativa de alimentos líquidos a partir do estômago. Um conteúdo altamente calórico (geralmente de carboidratos) da fase líquida de uma refeição evoca uma rápida resposta de insulina com hipoglicemia secundária. Estes pacientes também podem apresentar contratilidade antral comprometida e estase gástrica de sólidos que, de maneira paradoxal, pode resultar em um quadro clínico tanto de gastroparesia (para sólidos) como de esvaziamento gástrico rápido (para líquidos).30

O esvaziamento gástrico rápido também pode ocorrer como resultado de uma cirurgia gástrica prévia, dano ao piloro ou desnervação gástrica. Os sintomas da síndrome do esvaziamento gástrico rápido incluem sudorese, enfraquecimento, ortostase ocasional, taquicardia e diarreia. A síndrome frequentemente é caracterizada por um esvaziamento rápido precoce ou tardio. A forma precoce resulta do enchimento rápido do intestino com líquido hipertônico, que provoca distensão abdominal, cólica abdominal e diarreia, acompanhadas de taquicardia e tontura. A forma tardia da síndrome refere-se essencialmente aos sintomas de hipoglicemia (isto é, enfraquecimento, palpitações e diaforese) que ocorrem em 2 a 3 horas após a refeição. Embora as síndromes de esvaziamento rápido geralmente possam ser diagnosticadas com base no quadro clínico, os exames de cintigrafia com marcadores de fases sólida e líquida podem ajudar a estabelecer o diagnóstico de síndrome do esvaziamento gástrico rápido.31

O tratamento do esvaziamento rápido inclui a orientação do paciente (em particular para recomendar que os líquidos e alimentos sólidos sejam consumidos em momentos diferentes, e as bebidas ricas em nutrientes sejam evitadas) e, possivelmente, a adição de goma guar ou pectina para retardar o esvaziamento de líquidos.30 Caso estas medidas sejam inefetivas, as abordagens farmacológicas talvez sejam efetivas. Exemplificando, o uso de octreotida por via subcutânea (SC) (50 a 100 mcg) 15 minutos antes das refeições minimiza muitos dos sintomas vasomotores e também retarda o esvaziamento gástrico e o trânsito no intestino delgado, aliviando, assim, a hipoglicemia e a diarreia associadas.32 O uso prolongado da octreotida é um tanto limitado pelos efeitos colaterais, em particular a diarreia e a esteatorreia. Uma formulação de octreotida de liberação prolongada (Sandostatin-LAR) parece ser tão efetiva quanto a octreotida e pode ser mais bem tolerada.33

 

Distúrbios de motilidade do intestino delgado

Os distúrbios da motilidade do intestino delgado podem ser caracterizados por uma contratilidade diminuída, aumentada e/ou descoordenada. Os possíveis sintomas consequentes à propagação lenta de pequenos conteúdos intestinais incluem dor abdominal pós-prandial, distensão abdominal, náusea, vômito e saciedade precoce. Estes sintomas também podem ser consistentes com uma obstrução mecânica. A questão mais importante a ser abordada inicialmente é se os sintomas resultam de obstrução ou de um distúrbio de motilidade. O supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID) pode ocorrer como consequência de um trânsito intestinal lento causado por uma atividade diminuída durante a fase III do complexo motor migratório.

A diarreia é amplamente o resultado do trânsito intestinal rápido. Com um tempo de trânsito acelerado, a duração do contato entre os conteúdos luminais e a mucosa diminui, diminuindo, desse modo, a absorção. Os pacientes também podem apresentar má digestão e má absorção resultantes da mistura precária do material dietético com enzimas digestivas e sais biliares. Borborigmos fortes também podem perturbar o paciente.

 

Pseudo-obstrução intestinal crônica (PIC)

A PIC é uma síndrome caracterizada por sintomas clínicos recorrentes sugestivos de obstrução intestinal, na ausência de bloqueio mecânico do lúmen. Os sintomas de pseudo-obstrução são produzidos por um peristaltismo inefetivo e são similares àqueles associados à gastroparesia. Tais sintomas incluem náusea, vômito e dor abdominal acompanhada de distensão do abdome. Os achados radiológicos são consistentes com níveis de ar-líquido junto ao lúmen do intestino delgado. A PIC é uma condição crônica, enquanto a síndrome do íleo adinâmico é aguda e autolimitada. O distúrbio pode ser causado por várias doenças sistêmicas, tais como esclerodermia, amiloidose, mixedema e diabetes melito de longa duração. Muitas vezes, porém, a causa é desconhecida, e estes casos são classificados como pseudo-obstrução intestinal idiopática crônica (PIIC). O diagnóstico da PIIC com frequência é estabelecido tardiamente, decorridos vários anos do aparecimento dos sintomas. Em um centro, passaram-se em média 8 anos entre o aparecimento dos sintomas e o diagnóstico.34 Nestes pacientes, a manometria invariavelmente demonstrou padrões motores anormais. A longo prazo, o resultado final em geral é desfavorável, mesmo com a adoção de tratamento cirúrgico e terapias médicas.

As 2 formas principais de pseudo-obstrução idiopática são a miopática (envolvendo a musculatura intestinal) e a neurogênica (envolvendo o aparelho neural).35 A parede intestinal dos pacientes com a forma miopática (p. ex., miopatia visceral oca) mostra adelgaçamento e degeneração do músculo liso com substituição por tecido fibroso. Os pacientes com a forma neurogênica (p. ex., neuropatia visceral) apresentam anormalidades em neurônios e células gliais junto aos gânglios esplâncnicos, plexo mesentérico ou ambos. Nos pacientes com a forma neurogênica, a musculatura lisa intestinal permanece normal.

As etapas seguidas para avaliação dos pacientes com suspeita de PIC são: obtenção de imagens radiográficas para eliminar a hipótese de bloqueio com causa estrutural; avaliar a condição nutricional do paciente; confirmar a ocorrência de dismotilidade via teste de trânsito; e avaliar o desempenho em testes especializados, como a manometria gastroduodenojejunal.36 Em pacientes com miopatia intestinal, a manometria tipicamente revela a ocorrência de contrações de baixa amplitude que se propagam normalmente. Em pacientes com neuropatia intestinal, as contrações individuais podem ter amplitude normal, porém são desorganizadas. Outras manifestações incluem a interrupção da fase III do complexo motor migratório, explosões de atividade não propagante durante o jejum, e falha de conversão do padrão de jejum para o padrão alimentado, após a ingesta de uma refeição.

A história natural da PIC depende da causa subjacente da síndrome. O tratamento da PIC envolve múltiplas modalidades: manipulações dietéticas, nutrição parenteral, farmacoterapia e terapia endoscópica e cirúrgica.35 O suporte nutricional por via entérica (ou, se necessário, por via parenteral) constitui um aspecto importante do tratamento. A farmacoterapia consiste na administração de agentes pró-cinéticos e, se houver indicação, antibióticos contra o supercrescimento bacteriano (ver adiante). A jejunostomia de ventilação pode ser útil para aliviar os sintomas obstrutivos. O transplante de intestino delgado é usado em alguns centros.

 

Supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SBID)

O SBID é uma condição em que as bactérias derivadas do cólon colonizam o intestino delgado. O SBID é encontrado em uma ampla variedade de doenças associadas à disfunção intestinal. A dismotilidade intestinal é um fator importante que contribui para o desenvolvimento de um SBID clinicamente significativo. Na situação normal, a secreção de ácido gástrico e a motilidade intestinal exercem papéis decisivos na prevenção do acúmulo de uma concentração significativa de bactérias no trato GI superior. Os fatores predisponentes ao desenvolvimento de SBID incluem hipocloridria, estenoses intestinais e peristaltismo alterado, observado no diabetes e na doença de Parkinson, além do dano anatômico pós-cirúrgico com consequente dismotilidade intestinal. O SBID também parece ser comum em idosos e é causa importante de desenvolvimento de diarreia, esteatorreia, má absorção e, consequentemente, desnutrição. Os sinais e sintomas são amplamente variáveis. A dor abdominal, distensão abdominal, cólicas e perda de peso costumam ser significativas. O diagnóstico pode ser estabelecido por meio de aspiração do conteúdo do lúmen do intestino delgado e quantificação das bactérias (padrão-ouro) ou via realização do teste respiratório de hidrogênio-lactulose. Neste último teste, um pico de hidrogênio inicial representa o metabolismo da lactulose administrada VO pelas bactérias presentes no intestino delgado proximal. Este pico é indicativo do supercrescimento bacteriano. Os objetivos do tratamento do SBID incluem o tratamento da condição predisponente, a correção das deficiências nutricionais e a supressão da flora intestinal anormal com o uso de antibióticos e/ou probióticos, como as espécies de Lactobacillus e Bifidobacterium. É possível obter uma cobertura antimicrobiana adequada com um curso de 7 a 14 dias de antibióticos de amplo espectro, como a amoxicilina-clavulanato, metronidazol, ciprofloxacina, trimetoprima-sulfametoxazol ou rifaximina. Pode haver recidiva dos sintomas e desenvolvimento de resistência antimicrobiana decorridas várias semanas de tratamento.37

 

Íleo paralítico

O íleo paralítico consiste na diminuição aguda ou ausência de motilidade no intestino delgado. Embora seja uma condição observada com mais frequência no contexto pós-operatório, o íleo paralítico está sendo cada vez mais identificado em condições não cirúrgicas, geralmente no contexto de uma doença sistêmica ou metabólica grave. O íleo paralítico também pode estar associado à peritonite ou pode ser subsequente a uma lesão na medula espinal ou a fraturas pélvicas. O íleo paralítico pós-operatório tende a ser autolimitado (p. ex., duração de até 3 dias após a laparotomia). As evidências disponíveis sugerem que a superatividade inibitória simpática da medula espinal, possivelmente aliada à diminuição da atividade parassimpática, pode ser importante para o desenvolvimento da condição, em particular durante a fase pós-operatória aguda.38 Os fatores capazes de prolongar o íleo paralítico pós-operatório incluem as anormalidades eletrolíticas e metabólicas (em especial a hipocalemia), medicações (p. ex., opiáceos) e infecções (p. ex., peritonite). Atualmente, uma abordagem multimodal (p. ex., uso de quantidades mínimas de analgésicos narcóticos; uso de antagonistas de receptor de opiáceo de ação periférica; analgesia epidural contínua com anestésicos locais; alimentação antecipada; e mobilização forçada) é adotada para prevenção e tratamento do íleo paralítico pós-operatório.39

 

Dismotilidades de trânsito rápido do intestino delgado

O trânsito rápido ao longo do intestino delgado é um componente minoritário da SII, em alguns pacientes. No entanto, o trânsito rápido é um componente importante em outras doenças, nas quais resulta em perda significativa de líquidos e solutos osmoticamente ativos que esmaga a capacitância colônica e a capacidade de reabsorção, resultando em diarreia severa. Alguns exemplos são a diarreia pós-vagotomia, síndrome do intestino curto, diarreia diabética e diarreia carcinoide.40 Estas perturbações do trânsito do intestino delgado podem ser mais bem identificadas com o uso de cintilografia ou, diante da indisponibilidade desta, pela utilização do teste respiratório de hidrogênio-lactulose.

Os objetivos do tratamento são a restauração do volume e nutrição, bem como o retardo do trânsito no intestino delgado. As intervenções dietéticas incluem a evitação de bebidas hiperosmolares (p. ex., quase todos os refrigerantes), uso de soluções de reidratação iso ou hipo-osmolares, e a diminuição do conteúdo de gordura da dieta para cerca de 50 g/dia, a fim de se evitar o fornecimento de gorduras não absorvidas ao cólon (onde seus metabólitos são catárticos). A correção das deficiências eletrolíticas, minerais e nutricionais (comumente, de potássio, cálcio, magnésio e vitaminas hidro e lipossolúveis) frequentemente é necessária. A farmacoterapia deve ser administrada em etapas. Inicialmente, doses altas de um agente opiáceo (p. ex., 4 mg de loperamida) são administradas 30 minutos antes das refeições e na hora de dormir, com o intuito de retardar o trânsito no intestino delgado e suprimir a resposta motora colônica à alimentação. A seguir, verapamil (40 mg; 2 vezes/dia) ou clonidina (0,1 a 0,2 mg; VO ou através de adesivo) devem ser administradas e, caso sejam inefetivas ou produzam efeitos colaterais inaceitáveis (em geral, hipotensão), deve ser feita uma prescrição de octreotida SC, começando com 50 mcg antes das refeições.32 Uma formulação de octreotida de liberação prolongada (Sandostatin-LAR), administrada por via IM, está sendo avaliada para uso terapêutico em casos de síndrome do intestino curto. As evidências preliminares sugerem que esta forma de terapia é efetiva e bem tolerada.41

Os pacientes com menos de 1 m de intestino delgado residual podem ser incapazes de sustentar a homeostasia hídrica e eletrolítica sem contar com suporte parenteral. No entanto, quase sempre é possível manter os pacientes com mais de 1 m de intestino delgado residual à base de nutrição oral, farmacoterapia e suplementos.

 

Distúrbios de motilidade colorretal

Constipação de trânsito lento

A constipação de trânsito lento42 é um distúrbio de motilidade do cólon que resulta em prolongamento do trânsito e constipação. O diagnóstico de constipação por trânsito lento deve ser estabelecido somente após a exclusão da hipótese de doença mucosa, como tumores e estenoses. O diagnóstico é mais convenientemente estabelecido por meio da avaliação do tempo médio de trânsito colônico, com auxílio de marcadores radiopacos, cintilografia ou cápsula de pressão/pH. Existem 2 variações do método com marcador radiopaco que são comumente usadas para avaliar o trânsito colônico. O 1º tipo envolve a ingesta de 24 marcadores radiopacos contidos em uma cápsula solúvel de medicação, por 3 dias seguidos, e obtenção de uma radiografia plana do abdome no 4º dia. O número de marcadores no cólon fornece uma estimativa aproximada do tempo médio de trânsito colônico em horas (normal: < 72 horas). A 2ª variação requer a ingesta de 24 marcadores pelo paciente no dia 1. No dia 6, uma radiografia abdominal é obtida. Normalmente, não mais que 5 marcadores devem permanecer no cólon. Em todos os pacientes com trânsito colônico retardado, as hipótese de obstrução da saída para defecação ou de um distúrbio de motilidade pan-GI devem ser excluídas.

O tratamento da constipação de trânsito lento consiste em aumentar o volume ou conteúdo de fibras da dieta e administrar laxantes osmóticos (p. ex., sais de magnésio, quando não houver contraindicação), laxantes estimulantes, agentes pró-cinéticos colônicos ou agentes secretórios (p. ex., lupiprostona). Uma variante mais séria da constipação de trânsito lento é a inércia colônica. Neste distúrbio, o cólon falha em produzir uma resposta motora aos estímulos fisiológicos, como uma refeição, ou à estimulação farmacológica, como ocorreria, por exemplo, após a administração de neostigmina (0,5 mg; IM) ou bisacodil (2 a 4 mg; intraluminal). Os casos graves podem requerer colectomia.

 

Megacólon

O megacólon diz respeito à dilatação do cólon. Os distúrbios de motilidade decorrentes da desta dilatação podem ser agudos (síndrome de Ogilvie) ou crônicos. O megacólon crônico pode ser congênito (doença de Hirschsprung) ou representar o estágio final de qualquer forma de constipação refratária (p. ex., constipação de trânsito lento ou disfunção do assoalho pélvico).

 

Megacólon agudo (síndrome de Ogilvie)

Na síndrome de Ogilvie, a dilatação do cólon é atribuída a uma resposta reflexa de mediação simpática a algumas condições cirúrgicas ou médicas graves em pacientes idosos. As tarefas iniciais do clínico são excluir a hipótese de obstrução mecânica (ocasionalmente, com enema de Hypaque [diatrozoato]), descontinuar as medicações potencialmente causais e corrigir os distúrbios metabólicos.43 A dilatação do ceco a um diâmetro maior que 12 cm é motivo de grande preocupação. O reto precisa ser descomprimido com um tubo interno e enemas de água de torneira. A administração de neostigmina IV geralmente é efetiva e segura para pacientes com distensão colônica irresponsiva às terapias conservadoras. A descompressão endoscópica é necessária em casos de pacientes irresponsivos à terapia com neostigmina.

 

Doença de Hirschsprung e megacólon crônico

A doença de Hirschsprung, que constitui a forma congênita do megacólon, é atribuída a uma falha das células da crista neural de migrarem totalmente no decorrer do desenvolvimento colônico. O segmento afetado do cólon falha em relaxar e isto resulta em bloqueio e retenção de fezes. A incidência da doença de Hirschsprung é de 1 caso em cada 5.000 nascimentos. Na maioria dos pacientes, a doença é evidente durante o período neonatal e manifesta-se com sintomas de obstrução intestinal distal, como vômito, distensão abdominal e falha em evacuar as fezes. Em pacientes com doença menos severa, é possível que o diagnóstico somente seja estabelecido na infância ou na fase adulta. Na maioriados casos, o quadro clínico sugere o diagnóstico que, por sua vez, pode ser sustentado pelos achados de uma radiografia abdominal, enema com contraste e manometria anorretal. O padrão-ouro do diagnóstico da doença de Hirschsprung é a biópsia retal com demonstração de perda de células ganglionares neurais no plexo mientérico.44 A cirurgia é a base do tratamento. Existem vários procedimentos disponíveis. A escolha da técnica geralmente é feita com base na preferência do cirurgião, pois os índices gerais de complicação e os resultados promovidos a longo prazo pelos diversos procedimentos são semelhantes. A enterocolite é uma das principais complicações do reparo cirúrgico, afetando até 55% dos pacientes.45 De forma geral, a mortalidade entre os pacientes com doença de Hirschsprung é inferior a 10%.46

No megacólon idiopático crônico, intervenções médicas como a evacuação do cólon com enemas, suplementação com fibras e laxantes podem ser suficientes. Se uma disfunção motora séria estiver confinada ao cólon, ocasionalmente pode ser necessário realizar uma colectomia subtotal com anastomose ileorretal ou uma ileostomia.

 

Incontinência fecal (IF)

A IF é definida pela passagem involuntária de material fecal, com recorrência por mais de 3 meses, em indivíduos com mais de 4 anos de idade. Uma revisão de 16 estudos estimou que a prevalência da IF varia de 11 a 15% entre os adultos que vivem na comunidade, sendo que a IF compromete de maneira significativa a qualidade de vida de cerca de 1% da população adulta.47 Embora a prevalência da IF aumente com o avanço da idade e com a incapacitação, também afeta um amplo número de indivíduos de meia-idade saudáveis. É igualmente comum em homens e mulheres e exerce um efeito profundo sobre a qualidade de vida do paciente ao acarretar impactos sociais e psicológicos sobretudo por causa do constrangimento. As causas de IF são a desorganização ou enfraquecimento do esfíncter anal, diarreia crônica, perda da sensibilidade anorretal, incontinência por transbordamento atribuível à impacção ou constipação, patologia anorretal e incapacitação mental. Alguns casos são idiopáticos.

A avaliação dos pacientes com IF deve começar pela obtenção de uma detalhada história médica, seguida da realização de um exame físico completo. Muitos pacientes consideram a IF um tópico difícil de se discutir. Os médicos frequentemente têm de fazer perguntas específicas. A incontinência verdadeira deve ser distinguida de uma sensação de urgência sem perda de fezes – um sintoma que pode estar associado a distúrbios como SII, irradiação pélvica e doença inflamatória. É necessário perguntar ao paciente sobre o aparecimento, duração, frequência e gravidade dos sintomas, bem como sobre os eventos precipitadores. É essencial determinar se a paciente tem história prévia de parto normal ou episiotomia, cirurgia anorretal, irradiação pélvica, diabetes e neuropatia. Também é necessário esclarecer se os sintomas estão associados à diarreia. O exame físico deve incluir a inspeção da área perianal e o exame retal digital interno com avaliação da pressão anorretal e descida do assoalho pélvico, com o paciente fazendo força para baixo simulando um movimento intestinal. A história e o exame físico podem sugerir uma possível causa de incontinência e, assim, direcionar a escolha dos exames diagnósticos. A sigmoidoscopia e/ou anoscopia podem ser usadas para excluir a hipótese de que uma inflamação mucosa, massa ou outras patologias sejam a causa subjacente da incontinência. Em uma minoria dos casos, a identificação da causa da IF requer exames especializados, incluindo a manometria anorretal para medição da pressão intraluminal; endossonografia anal para identificação de ruptura do músculo do esfíncter anal; medida da condução no nervo pudendo para diagnóstico de neuropatia; defecografia para definição de lesões intrínsecas; e imagem de ressonância magnética para avaliação da integridade das estruturas de tecido mole do assoalho pélvico.

A terapia para IF envolve uma abordagem em múltiplas etapas, que começa com a adoção de medidas conservativas, como a orientação do paciente e esclarecimento sobre o distúrbio; modificações dos hábitos intestinais, que permitem aos pacientes realizar uma evacuação completa segundo uma rotina diária conveniente; e modificações dietéticas para redução das fezes e/ou da urgência provocada por certos alimentos. A loperamida tem se mostrado benéfica por diminuir a frequência das evacuações e firmar as fezes em pacientes com IF associada a fezes moles. Alguns autores sugerem que a terapia de 1ª escolha para IF deve ser o treino de “biofeedback”. Séries de casos relataram resultados positivos promovidos pelo biofeedback em até 70% dos casos de IF. As principais metas do biofeedback são a melhora das seguintes funções: compressão voluntária do esfíncter anal, sensibilidade anorretal e treino de coordenação. Outras opções, como a irrigação retal, fraldas, tampões anais e bandagens, podem ser úteis para pacientes irresponsivos ao biofeedback. Há relatos de agentes farmacológicos e estimulação elétrica que modificam a função do esfíncter anal, mas estes recursos ainda não estão sendo comercializados. A cirurgia deve ser considerada para os pacientes cuja condição não responda nem ao tratamento médico nem ao biofeedback. Algumas das abordagens cirúrgicas empregadas para tratar a IF são o reparo do esfíncter, o implante de um esfíncter artificial e os procedimentos de transferência de músculo com ou sem estimulação elétrica. A formação de estoma deve ser reservada para os pacientes que não respondem a nenhuma outra terapia.48-52

 

Distúrbios gastrintestinais (GI) funcionais

Os distúrbios GI funcionais compartilham certos aspectos patogenéticos comuns, tais como a motilidade anormal e a sensibilidade visceral intensificada. A motilidade anormal pode ser caracterizada por um trânsito rápido ou lento de alimentos ou resíduos ao longo do intestino, ou pelo relaxamento anormal para acomodação da refeição. Embora tenham sido descritos padrões contráteis anormais, um aspecto mais significativo é o fato de os pacientes notarem uma sensação de excesso de contrações intestinais. Em alguns pacientes, estas síndromes são precedidas de um episódio de gastrenterite. Alguns pacientes com tais condições costumam apresentar evidências de comorbidade psicológica, como ansiedade, depressão ou ambas. Estes sintomas parecem influenciar a decisão dos pacientes de procurarem seus médicos.

 

Dispepsia funcional

A dispepsia é caracterizada pela manifestação de sintomas envolvendo a região abdominal superior, que ocorrem principalmente durante o período pós-prandial. Tais sintomas incluem náusea, vômito, dor, distensão abdominal, anorexia e saciedade precoce. A dispepsia que não é causada por úlceras, obstrução nem câncer é referida como dispepsia não ulcerosa ou dispepsia funcional. Esta condição chega a afetar até 20% da população dos Estados Unidos. Um comitê internacional autonomeado de pesquisadores clínicos definiu a dispepsia funcional (critérios Roma III) por: (1) presença de pelo menos 1 dentre 4 sintomas – repleção pós-prandial enfadonha, saciedade precoce, dor epigástrica e queimação epigástrica – nos últimos 3 meses, com aparecimento dos sintomas com uma antecedência mínima de 6 meses em relação ao momento do diagnóstico; e (2) ausência de evidências de doença estrutural para explicar os sintomas.53 Recentemente, a dispepsia funcional foi subclassificada, com base nos sintomas, em síndrome da dor epigástrica e síndrome do desconforto pós-prandial.

Foram identificados 3 fatores principais que contribuem para as alterações patofisiológicas observadas na dispepsia funcional: esvaziamento gástrico alterado; sensibilidade gástrica aumentada; e acomodação comprometida.54,55 A patogênese ainda é obscura em muitos pacientes. O papel da infecção por Helicobacter pylori na dispepsia é incerto. Evidências epidemiológicas atuais e os resultados dos estudos sobre erradicação fornecem evidências que sustentam a existência de uma correlação apenas em um pequeno número de indivíduos.56,57 Um subgrupo de pacientes pode sofrer de esofagite por refluxo não erosivo.

A história geralmente fornece informação sobre sintomas específicos ou referentes ao espectro de sintomas manifestados pelo paciente. Entretanto, os sintomas parecem ter pouco valor discriminativo para fins de predição das alterações fisiológicas em um paciente. Os sintomas que parecem estar mais estreitamente relacionados ao comprometimento da acomodação ou do relaxamento gástrico são a saciedade precoce e a perda de peso.54 Estudos sugeriram que a ocorrência de repleção pós-prandial pode ser indicativa de um esvaziamento gástrico retardado.54,55 No entanto, outro estudo encontrou apenas uma correlação fraca.58 A saciedade precoce que ocorre logo após o início da refeição é associada a uma menor acomodação gástrica.54,55 Perdas de peso superiores a 5 kg são mais frequentes em pacientes com acomodação gástrica diminuída do que naqueles com esvaziamento gástrico retardado.54 A ocorrência de pirose sugere a existência de um componente de refluxo gastresofágico.59 A regurgitação decorrente de refluxo deve ser diferenciada da ruminação.60 Esta resulta na regurgitação com menos esforço do alimento não digerido, dentro de um período de 30 minutos após a ingesta oral. A ruminação ocorre em quase todas as refeições e não está associada à náusea.

O exame físico costuma resultar normal. Em casos raros, pode haver vascolejo à sucussão na região epigástrica, em decorrência da retenção de alimentos no estômago. Uma massa epigástrica, hepatomegalia ou linfadenopatia supraclavicular podem sugerir que a dispepsia é resultante de malignidade. Na presença de aspectos alarmantes, como disfagia, sangramento ou perda de peso associada à dispepsia, é fundamental excluir a hipótese de doença mucosa (p. ex., câncer ou úlcera). Contudo, é possível que o paciente tenha câncer mesmo quando estes aspectos alarmantes estão ausentes. Os pacientes são tranquilizados com um exame endoscópico que resulte negativo.

Na maioria dos casos, a causa subjacente da dispepsia não é evidenciada pelos achados obtidos com a história e exame físico. Para os casos de dispepsia recente, em geral é recomendável a realização de uma endoscopia e de testes para detecção de infecção por H. pylori. Os exames simples e econômicos para detecção de doença mucosa, esvaziamento gástrico anormal15,61 e acomodação gástrica comprometida55,61 proporcionam uma alternativa razoável ao uso dos estudos empíricos sequenciais para identificação do mecanismo causador de dispepsia.

Há grande interesse na identificação de meios que demonstrem a hipersensibilidade gástrica antes do início da terapia, uma vez que este conhecimento direcionaria a escolha do tratamento. Os exames em que o paciente bebe água ou uma bebida nutritiva foram projetados para avaliar o volume tolerado máximo e os sintomas de repleção, saciedade, distensão, náusea e dor em um período definido após a ingesta (tipicamente, 30 minutos).54,62,63 Estes exames não são invasivos, são econômicos e foram introduzidos na prática clínica em alguns centros. Entretanto, eles não necessariamente diferenciam entre os distúrbios de resposta de acomodação e a hipersensibilidade em si. Até recentemente, a medida da acomodação exigia a colocação de um balão intragástrico (barostato) para medir os volumes de jejum e pós-prandial.54 Hoje, porém, é possível medir a acomodação gástrica de modo não invasivo, por meio de tomografia computadorizada com emissão fotônica única.55,64

Na prática clínica, a dispepsia costuma ser tratada à base de regimes supressores de ácido, que consistem em inibidores de bomba de prótons ou antagonistas de receptor H2. Contudo, a relativa eficácia destes fármacos ainda é incerta.65 A supressão ácida temporária com inibidor de bomba de prótons ou agonista de receptor H2 pode retardar o diagnóstico de câncer.66

Nos casos de dispepsia associada à infecção por H. pylori, a erradicação desta infecção resulta na resolução da síndrome em apenas um pequeno número de pacientes.67 O consenso geral é o de que, na ausência de erosões ou úlceras, a tentativa de erradicação da infecção por H. pylori não é recomendada para o tratamento da dispepsia em si. Mesmo assim, costuma-se fazer uma tentativa de erradicar esta infecção, devido à preocupação com o desenvolvimento de úlceras e câncer gástrico.68

 

Síndrome do intestino irritável (SII)

A SII é o distúrbio GI funcional mais comumente diagnosticado. Afeta 10 a 15% da população dos Estados Unidos, sendo que os pacientes com este distúrbio representam 25% das consultas aos gastrenterologistas.1,69,70 Conforme geralmente definido, a SII é caracterizada por uma dor abdominal crônica ou recorrente associada à função intestinal alterada (isto é, constipação, diarreia ou ambas alternadas). O diagnóstico de SII é estabelecido com base em uma história característica, ausência de achados físicos significativos, ausência de anormalidades em exames laboratoriais padrão e achados histológicos e macroscópicos normais. Os critérios Roma III definem a SII pela presença de pelo menos 2 dos seguintes sintomas, ocorrendo durante no mínimo 12 semanas ao longo dos últimos 12 meses: (1) desconforto ou dor abdominal aliviados pela defecação; (2) aparecimento de uma dor abdominal associada à alteração da frequência de movimentos intestinais; e (3) aparecimento de uma dor associada a uma mudança na forma (aspecto) das fezes.71

Classicamente, as anormalidades de motilidade do cólon são consideradas uma causa de SII. Nesta condição, foi relatada a ocorrência de anormalidades motoras junto ao trato alimentar, tais como atividade mioelétrica alterada e contrações irregulares e prolongadas do cólon e intestino delgado. Estas anormalidades incluem o aglomeramento duodenal e jejunal; ondas de alta pressão ileal; e uma resposta motora pós-prandial perturbada. A percepção visceral anômala, revelada por um limiar de dor mais baixo em resposta à distensão intestinal, também pode representar uma das principais perturbações fisiológicas.

A constipação observada em pacientes com SII pode responder ao tratamento à base de fibras ou laxantes simples, entre os quais os agentes osmóticos.72,73 Foram feitas tentativas de usar os agentes serotoninérgicos ativadores do receptor 5-HT4 no tratamento da SII com predominância de constipação. O tegaserode, 1º agente desta classe de fármacos, parece ser modestamente efetivo em casos de mulheres com SII com predominância de constipação. Entretanto, seu uso é restringido pelo FDA, por questões de segurança.74,75 O alosetron, um antagonista de 5-HT3, aliviou adequadamente a dor, melhorou a frequência de evacuação de fezes, diminuiu a urgência e promoveu consistência fecal em muitos pacientes que tinham como principal distúrbio intestinal a diarreia.76 O alosetron foi retirado do mercado por causa de seus efeitos colaterais (p. ex., constipação severa e colite isquêmica), mas posteriormente foi reintroduzido. O FDA aprovou seu uso no tratamento de mulheres com SII grave com predominância de diarreia, cuja condição falhe em responder à terapia convencional. Os agentes secretórios, como a lubiprostona, são aprovados para os casos de SII com predominância de constipação. A lupiprostona é um abridor de canal de cloreto, e seu uso aumenta a secreção de líquidos dentro do intestino delgado. Esta secreção aumentada, por sua vez, resulta em intensificação do trânsito GI.

Os pacientes com SII também tendem a usar medicações complementares e alternativas com maior frequência do que os pacientes que sofrem de doenças intestinais orgânicas.77 Os médicos devem estar alertas para este fato, tanto em relação ao potencial de interações adversas como em relação à indicação de inquietação emocional nestes pacientes.

 

Constipação funcional

Os critérios Roma III definem a constipação funcional como sendo a presença de pelo menos 2 dos seguintes sintomas, ocorrendo durante no mínimo 12 semanas ao longo dos últimos 12 meses: (1) esforço em pelo menos 25% das defecações; (2) fezes grumosas ou duras em pelo menos 25% das defecações; (3) sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% das defecações; (4) sensação de bloqueio ou obstrução anorretal em pelo menos 25% das defecações; (5) emprego de manobras manuais para facilitar a defecação em pelo menos 25% das defecações; e (6) menos de 3 movimentos intestinais em 1 semana.42 As diretrizes de Roma III também estipulam 2 condições adicionais para estabelecer o diagnóstico de constipações funcionais: (1) ocorrência de fezes soltas em raras ocasiões, sem o uso de laxantes; e (2) evidências insuficientes para sustentar o diagnóstico de SII.42

O aumento do conteúdo de fibras e a diminuição do conteúdo de gordura da dieta, bem como o uso de biofeedback e a medicação destinada a aliviar os sintomas podem ajudar a tratar a constipação funcional.42,78 Antes de ter o uso restringido, o tegaserode era usado no tratamento da constipação funcional. Em um estudo randomizado, 43% dos pacientes que tomaram o fármaco (6 mg de tegaserode, 2 vezes/dia) responderam à terapia, em comparação aos 25% dos pacientes que receberam placebo.79 Recentemente, a lubiprostona foi aprovada para uso no tratamento da constipação idiopática crônica.

 

Diarreia funcional

Os critérios Roma III classificam a diarreia funcional à parte da SII. Estes critérios definem a diarreia funcional pela presença de fezes soltas ou aquosas em pelo menos 75% dos episódios de evacuação fecal, por no mínimo 12 semanas ao longo dos últimos 6 meses.42 Entretanto, o diagnóstico depende da avaliação de outras causas em potencial. Por este motivo, a definição é de certo modo limitada para guiar a avaliação clínica. A avaliação e o tratamento adequados destes pacientes ainda não foram delineados. As medidas diagnósticas muitas vezes incluem a avaliação das fezes em busca de causas infecciosas e presença de gordura (que seria sugestiva de má absorção). Os exames de sangue atualmente permitem triar os pacientes para espru celíaco e enteropatia inflamatória. As biópsias retais são realizadas durante o exame de sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia para avaliação de colite microscópica.

 

Defecação dissinérgica (DD)

A obstrução do fluxo de saída à defecação (distúrbios de evacuação) ocorre quando o paciente tem dificuldade para expulsar as fezes em consequência do funcionamento precário da dinâmica da defecação.80 A defecação dissinérgica (DD) é descrita como sendo a forma específica de constipação causada por disfunção neuromuscular da unidade de defecação do assoalho pélvico. Isto ocorre quando o paciente tem dificuldade para expulsar as fezes como resultado de contração anal paradoxal, durante a tentativa de defecação. Fatores como abuso sexual, gestação, traumatismo ou lesão dorsal e esforço crônico, bem como evacuação de fezes duras, foram todos associados à DD. Existem 3 mecanismos fisiopatológicos principais causadores de insuficiência anorretal: contração retal comprometida, contração anal paradoxal e relaxamento anal inadequado.

Os pacientes com DD apresentam constipação, incapacidade de realizar movimentos intestinais espontâneos, esforço excessivo, sensação de evacuação incompleta, evacuação de fezes duras e frequência fecal inferior a 3 movimentos intestinais por semana. Uma história detalhada é útil para identificar uma evacuação insuficiente, especificamente os achados de uso de manobras digitais para facilitação da defecação, dependência de laxantes e enemas retidos. O exame retal identifica um períneo imóvel durante o processo de esforço, bem como um músculo em tipoia puborretal inflexível e teso adjacente ao reto posteriormente. Este assoalho pélvico teso persiste durante as tentativas de evacuação. Em casos raros, o próprio esfíncter anal está espástico ou o períneo inteiro está inflado ou herniado para baixo, como resultado de anos de esforço (para evacuar) ou múltiplos partos, que enfraquecem os ligamentos e músculos que normalmente sustentam o assoalho pélvico e o ângulo retoanal. A manometria anorretal é útil para diagnosticar a DD e possibilita uma avaliação abrangente da atividade compressora no reto e na região do esfíncter anal, aliada à avaliação da sensibilidade retal, reflexos retoanais e complacência retal. O teste de expulsão do balão emprega um balão cheio de silicone ou de água, semelhante às fezes, que é inserido no reto. O paciente então é solicitado à expulsar o dispositivo e cronometrar o evento. A maioria dos indivíduos normais expele o dispositivo análogo às fezes dentro de 1 minuto. Caso isto não ocorra, a suspeita de DD deve ser considerada.

O tratamento para DD consiste no tratamento-padrão para constipação, biofeedback ou treino neuromuscular e intervenções como a injeção de toxina botulínica, miectomia ou ileostomia. Estudos randomizados controlados estabeleceram que a terapia à base de biofeedback é eficaz e superior as demais modalidades terapêuticas. Alguns pacientes com obstrução do fluxo de saída à defecação apresentam um profundo distúrbio psicológico ou uma história de abuso que precisam ser identificados e subsequentemente tratados.80,81

 

Os autores não possuem relação comercial com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

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