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Novo Dispositivo para Angina Refratária

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 19/06/2015

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Contexto Clínico

Muitos pacientes com doença arterial coronariana sofrem de angina refratária a terapêutico farmacológica. Infelizmente muitos desses casos não são candidatos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Uma vez que há um crescente número deste tipo de caso na população, é necessário que surjam novas modalidade de tratamento. 

Um dispositivo em forma de ampulheta projetado para implante percutâneo no seio coronário (Reducer®, Neovasc) cria um estreitamento focal que leva ao aumento da pressão no seio coronário, o que pode aliviar a angina por redistribuir o sangue no miocárdio isquêmico. Este dispositivo é endoluminal, expansível por balão e feito em aço inoxidável. Porém é necessário verificar se este dispositivo é capaz de incidir não só sobre a redução dos riscos de morte e infarto do miocárdio, mas também no alívio da angina e melhoria da qualidade de vida.

Apresentamos a seguir o estudo Coronary Sinus Redutor para tratamento de angina refratária (estudo COSIRA), que avaliou se a implantação do dispositivo de redução do seio coronário pode efetivamente melhorar os sintomas de angina em pacientes com doença arterial coronariana obstrutiva que tiveram evidência concomitante de isquemia miocárdica reversível e que não eram considerados candidatos à revascularização.

        

O Estudo

Este estudo foi um ensaio clínico que randomizou 104 pacientes com Canadian Cardiovascular Society (CCS) classe III ou IV de angina (em uma escala de I a IV, com os valores mais altos indicando maiores limitações à atividade física devido à angina) e isquemia miocárdica, que não eram candidatos à revascularização, à implantação do dispositivo (grupo de tratamento) ou de um procedimento placebo (grupo de controle). O desfecho primário foi a proporção de pacientes com uma melhora de pelo menos duas classes de angina pela CCS em seis meses.

Um total de 35% dos pacientes no grupo de tratamento (18 de 52 pacientes), em comparação com 15% dos do grupo de controlo (8 de 52), teve uma melhora de pelo menos duas classes de angina CCS aos 6 meses (P = 0,02). O dispositivo também foi associado com melhora da classe de angina em pelo menos uma CCS em 71% dos pacientes no grupo de tratamento (37 de 52 pacientes), em comparação com 42% das pessoas no grupo controle (22 de 52) (P = 0,003). A qualidade de vida, tal como avaliado com o uso do Seattle Angina Questionnaire foi melhorada significativamente no grupo de tratamento, comparada com o grupo de controle (melhoria em uma escala de 100 pontos de 17,6 vs. 7,6 pontos; P = 0,03). Não houve significativas diferenças entre os grupos em melhoria no tempo de exercício ou na variação média do índice de movimentação de parede, avaliada por meio de ecocardiograma com dobutamina. Aos seis meses, um paciente no grupo de tratamento tinha tido um infarto do miocárdio; no grupo controle, um paciente morreu e três tinham tido um infarto do miocárdio.

 

Aplicações Práticas

Tratar pacientes com angina refratária é um desafio muitas vezes não superado na prática clínica,principalmente quando o paciente, por diferentes motivos, não é candidato à revascularização. O impacto do ponto de vista funcional e de qualidade de vida é muito grande nesses pacientes, e o estudo que foi apresentado vem trazer um novo horizonte para estes casos. O dispositivo de implantação no seio coronário foi associado com melhora significativa nos sintomas e na qualidade de vida em pacientes com angina refratária que não eram candidatos à revascularização. A despeito de ser um estudo com um número não muito grande de casos, é possível dizer que este dispositivo é promissor. A avaliação foi feita por apenas seis meses. Se tivermos mais dados em termos de tempo de evolução, e mais algum estudo com um número um pouco maior, pode-se pensar que esta conduta passará a ser um padrão no tratamento de angina refratária em pouco tempo.

 

Bibliografia

Verheye S et al. Efficacy of a device to narrow the coronary sinus in refractory angina. N Engl J Med 2015 Feb 5; 372:517. (Link para o artigo: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1402556)

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