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Abordagem Inicial do Adulto Infectado pelo HIV e Imunizações

Última revisão: 04/06/2009

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Reproduzido de:

Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV

Série manuais nº 2 - 7ª Edição - 2008 [Link Livre para o Documento Original]

Ministério da Saúde

Secretaria de Vigilância em Saúde

Programa Nacional de DST e Aids

Brasília / DF – 2008

 

Abordagem Inicial do Adulto Infectado pelo HIV e Imunizações

     Este capítulo abordará as recomendações do Programa Nacional de DST e Aids, do Ministério da Saúde, para auxiliar o clínico no atendimento inicial de pessoas com diagnóstico recente que apresentem manifestações oportunistas, pois nesse caso a abordagem será direcionada para o manejo dessas condições.

 

CONSULTAS INICIAIS

     Um dos objetivos da avaliação inicial de uma pessoa com diagnóstico recente de infecção pelo HIV é estabelecer uma sólida relação médico-paciente.

O uso de uma linguagem acessível ao paciente é fundamental para explicar aspectos essenciais da infecção causada pelo HIV, bem como a importância da avaliação clínico-laboratorial e do tratamento.

     Os itens listados abaixo servem como um roteiro para estruturar a abordagem a partir das necessidades individuais de cada paciente. É importante que esses objetivos sejam complementados nas consultas subseqüentes à primeira:

 

      Identificar alguma condição que exija intervenção imediata, como sinais e sintomas sugestivos de manifestações oportunistas;

      Avaliar a necessidade de indicar imunizações e de iniciar profilaxia de infecções oportunistas;

      Avaliar o nível de conhecimento do paciente sobre a doença e fornecer informações acessíveis;

      Identificar necessidades incluindo cuidados de saúde mental, quando apropriado;

      Explicar o significado da infecção pelo HIV e sua evolução, enfatizando o impacto favorável da terapia anti-retroviral (TARV), quando indicada, na qualidade de vida e na sobrevida;

      Abordar métodos de transmissão e prevenção de forma compreensível, incluindo aspectos relacionados às parcerias sexuais;

      Realizar exame físico completo e solicitar os exames de avaliação laboratorial inicial;

      Iniciar a discussão sobre a história de vida do paciente, suas expectativas e medos;

      Abordar a sexualidade e o desejo de paternidade ou maternidade, quando pertinente;

      Abordar o uso de álcool e outras drogas;

      Avaliar a necessidade de apoio social;

      Investigar a história familiar, particularmente para doenças cardiovasculares, dislipidemias e doenças metabólicas.

 

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO INICIAIS

     A Tabela 1 detalha aspectos que devem ser pesquisados na história inicial, tais como tempo de diagnóstico, co-morbidades, uso prévio de TARV, condições e hábitos de vida. Não devem ser esgotados na primeira consulta, mas complementados nos atendimentos subseqüentes. Podem ser abordados pelo médico ou pela equipe de saúde, conforme as particularidades de cada serviço.

     Como a infecção pelo HIV é uma doença de caráter sistêmico, é necessário, além do exame físico geral, estar particularmente atento aos sinais clínicos sugestivos de manifestações da doença. A Tabela 2 lista sistemas que freqüentemente expressam alguma manifestação clínica associada à infecção pelo HIV.

 

Tabela 1: Aspectos a serem abordados nos atendimentos iniciais

Necessidades e informações para o manejo

Aspectos a serem abordados

Reação emocional ao diagnóstico

Avaliar o apoio familiar e social

Informações específicas sobre a infecção pelo HIV

Revisar a data do primeiro exame anti-HIV

Documentação do teste

Tempo provável de soropositividade

Situações de risco para infecção

Presença ou história de doenças oportunistas

Contagem de CD4+ ou carga viral anterior

Uso anterior de TARV* e eventos adversos prévios

Compreensão sobre a doença: explicação sobre transmissão, história natural, significado da contagem CD4+, carga viral e TARV

Abordagem do risco

Vida sexual

Utilização de preservativos

História de sífilis e outras DST

Abuso de tabaco, álcool e outras drogas

Uso injetável de drogas

Interesse em reduzir os danos à saúde

História médica atual e passada

História de doença mental

História de tuberculose: PPD, doença e tratamento

Outras doenças

Hospitalização

Uso de práticas complementares e/ou alternativas

História reprodutiva

Desejo de ter filhos

Métodos contraceptivos

História social

Discutir a rede de apoio social (família, amigos, ONG)

Condições de domicílio

Condições de alimentação

Emprego

Aspectos legais

História familiar

Doenças cardiovasculares

Dislipidemias

Diabetes

*Terapia Anti-Retroviral.

 

Tabela 2: Sistemas comumente associados a manifestações da infecção pelo HIV no exame inicial, em pacientes assintomáticos*

Órgãos e sistemas

Orientações/manifestações associadas

Pele

Pesquisar sinais de dermatite seborréica, foliculite, micose cutânea, molusco contagioso, Sarcoma de Kaposi

Cabeça e pescoço

Realizar, sempre que possível, fundoscopia quando CD4 < 200

Na orofaringe, pesquisar candidíase oral e/ou leucoplasia pilosa

Linfonodos

Pesquisar linfadenopatias

Abdome

Pesquisar hepatomegalia ou esplenomegalia

Neurológico

Pesquisar sinais focais e avaliar estado cognitivo

Genital, anal e perianal

Examinar a região, pesquisando corrimento, úlceras e verrugas (HPV)

*Esta lista não é exaustiva e apenas ressalta aspectos mais importantes a serem avaliados.

 

Avaliação do Risco Cardiovascular

     O aparecimento dos distúrbios metabólicos secundários ao uso de anti-retrovirais vem modificando o cuidado em HIV e aids. Um dos efeitos mais importantes é o risco de eventos cardiovasculares. A investigação da presença de risco cardiovascular entre pessoas com infecção pelo HIV tem potenciais benefícios na modificação do estilo de vida e auxilia a abordagem das dislipidemias.

 

     Recomenda-se que seja feita avaliação do risco cardiovascular global como rotina em toda pessoa com infecção pelo HIV, utilizando a escala de Framingham (Nível de Evidência 2c, Grau de Recomendação B).

 

PREVENÇÃO

     Além da adoção de um estilo de vida que inclua atividade física rotineira e alimentação adequada, é necessário abordar especificamente as medidas de prevenção da transmissão do HIV o mais precocemente possível.

     Essa abordagem tem o objetivo de prevenir a transmissão do HIV para outras pessoas, evitar a reinfecção e a aquisição de outros agravos, como Sífilis, vírus da hepatite B (HBV) e/ou vírus da hepatite C (HCV).

     Entre as medidas que devem ser sistematicamente realizadas na atenção aos portadores do HIV estão:

 

      Aconselhar o paciente para reduzir as situações de risco relacionadas a exposições sexuais e uso de drogas, incluindo práticas orais desprotegidas;

      Pesquisar sintomas e tratar DST, reduzindo o risco de reinfecção pelo HIV;

      Estimular a avaliação das parcerias sexuais;

      Discutir sobre uso de álcool e outras drogas na perspectiva da redução de danos, quando pertinente;

      Disponibilizar insumos de prevenção (preservativos, gel, seringas e agulhas descartáveis para UDI) e orientar o portador sobre o uso correto dos mesmos.

 

     O médico tem um papel central em auxiliar seus pacientes a reduzir exposições de risco e adotar práticas seguras. A valorização da relação médico-paciente tem papel essencial em todos os aspectos da atenção médica.

 

AVALIAÇÃO LABORATORIAL INICIAL

     A abordagem laboratorial no início do acompanhamento clínico de pacientes assintomáticos precede e auxilia a avaliação do benefício de iniciar terapia anti-retroviral (TARV), permitindo complementar a avaliação da condição geral de saúde, bem como pesquisar a presença de co-morbidades.

     A contagem de linfócitos T-CD4+ estabelece o risco de progressão para aids e morte; portanto, é o indicador laboratorial mais importante em pacientes assintomáticos, para definir o momento de iniciar o tratamento. Para esse grupo de pacientes, a carga viral (CV) tem maior importância quando a contagem de linfócitos T-CD4+ estiver próxima a 350/mm3, auxiliando a estimar a intensidade da deterioração imunológica no período até a próxima consulta agendada, apoiando assim a decisão de iniciar o tratamento.

     A Tabela 3 indica os exames sugeridos para estruturar a abordagem laboratorial inicial e sua freqüência de realização para pacientes que não estão em terapia anti-retroviral.

     O PPD é um importante marcador de risco para o desenvolvimento de tuberculose. Quando negativo, deve ser repetido anualmente para orientar a indicação de quimioprofilaxia (QP) com isoniazida (INH) (ver cap. 12). Como parte dessa avaliação, antes de iniciar a QP, deve-se excluir tuberculose ativa usando critérios clínicos, exame de escarro e radiografia de tórax.

 

     A infecção pelo HIV eleva o risco de desenvolvimento de tuberculose ativa em indivíduos com tuberculose (TB) latente, sendo o mais importante fator de risco para TB identificado até hoje (Nível de Evidência 2b, Grau de Recomendação B). Vários estudos mostraram que em pacientes infectados pelo HIV, com prova tuberculínica positiva (PPD = 5 mm), a quimioprofilaxia com INH é efetiva em prevenir a TB (Nível de Evidência 2c, Grau de Recomendação B).

 

Tabela 3: Exames laboratoriais iniciais e periodicidade para pacientes assintomáticos – adaptado do Guidelines Johns Hopkins

Exame

Inicial

Periodicidade

Comentário

Hemograma

Sim

Repetir cada 3–6 meses

Repetir com maior freqüência em sintomáticos ou quando em uso de drogas mielotóxicas

Contagem Linfócitos T-CD4+

Sim

Repetir cada 3-6 meses

Repetir quando valores discrepantes e com maior freqüência quando há tendência à queda

Carga Viral (CV)

Sim

Repetir quando Linfócitos T-CD4 próximo a 350 células/mm3

A CV auxilia a decisão de iniciar TARV em pacientes assintomáticos com contagens de linfócitos T- CD4 entre 350 e 200 células/mm3

Avaliação hepática e renal

Sim

Repetir 1 x ao ano

Repetição com maior freqüência em pacientes em tratamento

Exame básico de urina

Sim

 

Pesquisa de proteinúria associada ao HIV

Exame parasitológico de fezes

Sim

 

 

Citopatológico de colo de útero

Sim

Repetir a cada 6 meses

Se normal, repetição anual

Citopatológico anal

Considerar

 

Pessoas que tenham prática receptiva anal. Está relacionado com presença de HPV

PPD

Sim

Repetir anualmente, caso o inicial seja não-reator

Nos casos com história de contato com tuberculose ou anteriormente PPD > 5 mm, já está indicada a quimioprofilaxia, não sendo, portanto, necessário realizar o PPD

Anti-HVA

Opcional

 

Triagem somente para candidatos* a vacina

HBs Ab e Anti-HBc

Sim

 

Indicar vacina caso sejam negativos

Anti-HCV

Sim

 

Repetir anualmente em pessoas com exposição

VDRL

Sim

Repetir anualmente em pessoas sexualmente ativas

 

Raio-X de tórax

Sim

 

Cicatriz de TB sem tratamento prévio indica profilaxia com INH

IgG para Toxoplasma

Sim

Repetir anualmente, caso negativo

 

Sorologia para HTLV I e II

Considerar

 

Apenas em pacientes com manifestações neurológicas sugestivas e/ou quando CD4 elevado e discrepante

Sorologia para Chagas

Sim

 

Pacientes oriundos de área endêmica

Dosagem de lipídios

Sim

Repetir pré-tratamento para monitorar dislipidemia

 

Glicemia de jejum

Sim

Repetir cada 3-4 meses para pacientes em TARV

 

* São considerados candidatos a vacina pessoas portadoras de vírus B ou C da hepatite C, homens que fazem sexo com homens, UDI.

 

IMUNIZAÇÕES

     Adultos e adolescentes que vivem com HIV podem receber todas as vacinas do calendário nacional, desde que não apresentem deficiência imunológica importante. À medida que aumenta a imunodepressão, eleva-se também o risco relacionado à administração de vacinas de agentes vivos, bem como se reduz a possibilidade de resposta imunológica consistente.

     Sempre que possível, deve-se adiar a administração de vacinas em pacientes sintomáticos ou com imunodeficiência grave (contagem de linfócitos T-CD4+ inferior a 200 células/mm3Tabela 4 ), até que um grau satisfatório de reconstituição imune seja obtido com o uso de terapia anti-retroviral, o que proporciona melhora na resposta vacinal e reduz o risco de complicações pós-vacinais.

     A administração de vacinas com vírus vivos atenuados em pacientes com imunodeficiência deve ser condicionada à análise individual de risco-benefício e não deve ser realizada em casos de imunodepressão grave.

     A Tabela 5 aborda o esquema vacinal básico para adultos e adolescentes que vivem com HIV.

     A vacina para febre amarela não tem eficácia e segurança estabelecidas para pacientes portadores do HIV. Pode ser recomendada levando-se em consideração a condição imunológica do paciente e a situação epidemiológica local Tabela 6 .

     A imunogenicidade e eficácia da vacina contra hepatite B são inferiores em pacientes imunodeprimidos em relação aos imunocompetentes. Doses maiores e/ou número aumentado de doses são necessários para indução de anticorpos em níveis protetores. Por este motivo, são recomendadas quatro doses de vacina contra hepatite B, com o dobro da dose habitual (Tabela 7).

     As recomendações para profilaxia de infecção pneumocócica, Influenzae e hepatite em PVHA estão resumidas na Tabela 7.

 

Tabela 4: Parâmetros imunológicos para tomada de decisão em imunizações com vacinas de bactérias ou vírus vivos em pacientes HIV+ com mais de 13 anos de idade

Contagem de Linfócitos T- CD4+ em células/mm3

Recomendação para o uso de vacinas com agentes vivos

> 350 (> 20 %)

Indicar uso

200-350 (15 a 19%)

Avaliar parâmetros clínicos e risco epidemiológico para a tomada de decisão

< 200 (< 15 %)

Não vacinar

Fonte: Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, 2002.

 

Tabela 5: Esquema vacinal para adolescentes > 13 anos e adultos infectados com HIV

Vacina

Esquema

Hib

Duas doses com intervalo de dois meses nos menores de 19 anos não vacinados.

VZ*

Não há dados que respaldem seu uso de rotina em adultos e adolescentes HIV+ suscetíveis à varicela. Avaliar risco/benefício individual conforme situação imunológica.

Febre Amarela*

Avaliar risco/benefício individual conforme situação imunológica e epidemiológica da região e, se necessário, aplicar conforme a Tabela 6.

DT

Três doses (0, 2, 4 meses) e reforço a cada 10 anos; gestantes devem seguir o calendário habitual.

*Contra-indicada em gestantes

Fonte: Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, 2002.

 

Tabela 6: Recomendações para vacinação contra febre amarela em adultos e crianças com 13 anos ou mais de idade infectados pelo HIV, de acordo com o número de linfócitos T CD4+ e regiões de risco

Contagem de Linfócitos TCD4+ em células/mm3

Risco da região

Alto risco

Médio Risco

Baixo Risco

> 350

Indicar vacinação

Oferecer vacinação*

Não vacinar

200 – 350

Oferecer vacinação*

Não vacinar

Não vacinar

< 200

Não vacinar

Não vacinar

Não vacinar

*O médico responsável pela decisão deverá explicar ao paciente o risco/benefício, levando em conta a possibilidade de não-resposta à vacina, a possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiológico local da infecção pelo vírus da febre amarela.

Fonte: Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, 2002.

 

Tabela 7: Recomendações para profilaxia da infecção pneumocócica e hepatite

Agravo

Indicações

Doses

Hepatite A1,2

Para todos os indivíduos suscetíveis à hepatite A (anti-HAV negativo) portadores de hepatopatia crônica, incluindo portadores crônicos do vírus da hepatite B e/ou C

Vacina contra hepatite A duas doses (0 e 6 meses).

Hepatite B1,2

Para todos os indivíduos suscetíveis à hepatite B (anti-HBc negativo)

Vacina contra hepatite B: dobro da dose recomendada pelo fabricante em quatro doses (0, 1, 2 e 6 ou 12 meses).

Streptococcus pneumoniae3

Para indivíduos com contagem de linfócitos T-CD4+ >200 céls/mm3

Vacina PS 23-valente, 1 dose IM. Repetir a cada cinco anos.

Influenza1

Para todos, anualmente, antes do período de influenza

Vacina inativada trivalente contra o vírus influenza: uma dose anual (0,5 ml) IM.

1 Apesar de existirem dados que confirmam o benefício clínico dessas vacinas em indivíduos infectados pelo HIV, acredita-se que aqueles pacientes que desenvolverem anticorpos terão certo grau de proteção. Alguns autores consideram que a vacinação pode estimular a replicação do HIV, apesar de um estudo observacional de vacinação contra influenza em indivíduos infectados pelo HIV não ter identificado nenhum efeito adverso dessa vacina na sobrevivência das pessoas, inclusive com o uso de múltiplas doses (comunicação pessoal, John W. Ward, M.D., CDC). Esta possível replicação induzida pela vacinação deve ser menos relevante na vigência da TARV. Entretanto, devido a esta possibilidade teórica de aumento da carga de HIV circulante após a vacinação, o risco de transmissão durante a gravidez pode estar aumentado e a vacinação deve ser adiada até o início da TARV.

2 A vacina contra hepatite B no Brasil é recomendada para recém-nascidos, pessoas menores de 20 anos de idade e para todos os adultos com risco acrescido para hepatite B. Deve-se evitar o uso da vacina conjugada (hepatite A e B) devido à diferença de dose da vacina contra hepatite B.

3 A vacinação pode ser oferecida para pacientes que tenham a contagem de linfócitos T-CD4+<200 células/mm3, apesar de a eficácia ser possivelmente menor. A revacinação cinco anos após a primeira dose é considerada opcional, assim como a revacinação em intervalos menores de tempo quando a contagem de linfócitos T-CD4+ no momento da primeira dose for < 200 células/mm3 e depois se elevar acima de 200 células/mm3 devido à TARV. Alguns autores acreditam que a vacinação pode aumentar a replicação do HIV.

 

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