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Última revisão: 01/07/2009

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Reproduzido de:

Guia de Vigilância Epidemiológica – 6ª edição (2005) – 2ª reimpressão (2007)

Série A. Normas e Manuais Técnicos [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

Brasília / DF – 2007

 

Aids

CID 10: B20 a B24

 

DESCRIÇÃO

A Aids é uma doença emergente, que representa um dos maiores problemas de saúde da atualidade em virtude de seu caráter pandêmico e gravidade.

Os infectados pelo HIV evoluem para grave disfunção do sistema imunológico, à medida que vão sendo destruídos os linfócitos T CD4+, uma das principais células-alvo do vírus. A contagem de linfócitos T CD4+ é importante marcador dessa imunodeficiência, sendo utilizada tanto na avaliação do tratamento e prognóstico quanto em uma das definições de caso de Aids, com fim epidemiológico.

A história natural da Aids vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia anti-retroviral (ARV) que retarda a evolução da infecção, até o seu estádio final, em que surgem as manifestações definidoras de Aids. Juntamente com as campanhas de prevenção, os ARV parecem estar contribuindo para a estabilização do crescimento da epidemia de Aids no Brasil.

A transmissão vertical, uma das prioridades do Programa Nacional de DST e Aids (PN-DST/Aids), também vem sendo reduzida com a instituição do tratamento/quimioprofilaxia da gestante/parturiente e criança exposta, que além da quimioprofilaxia com o AZT será alimentada desde o nascimento com fórmula infantil[1].

 

SINONÍMIA

Sida, Aids, doença causada pelo HIV, síndrome da imunodeficiência adquirida.

 

INFECÇÃO PELO HIV E AIDS

Características Clínicas e Epidemiológicas

Agentes Etiológicos

HIV-1 e HIV-2, retrovírus com genoma RNA, da família Lentiviridae. Pertencem ao grupo dos retrovírus citopáticos e não-oncogênicos, necessitando, para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsável pela transcrição do RNA viral para uma cópia DNA, que pode então integrar-se ao genoma do hospedeiro. Bastante hábeis no meio externo, estes vírus são inativados por uma variedade de agentes físicos (calor) e químicos (hipoclorito de sódio, glutaraldeído). Em condições experimentais controladas, as partículas virais intracelulares parecem sobreviver no meio externo por até no máximo um dia, enquanto que partículas virais livres podem sobreviver por 15 dias em temperatura ambiente, ou até 11 dias a 37ºC.

 

Reservatório

O homem.

 

Modo de Transmissão e Transmissibilidade

O HIV pode ser transmitido pelo sangue (via parenteral e vertical), esperma, secreção vaginal (via sexual) e leite materno (via vertical).

O indivíduo infectado pode transmitir o HIV durante todas as fases da infecção, risco esse proporcional à magnitude da viremia, principalmente na infecção aguda e doença avançada.

Além dos estádios clínicos acima mencionados, os processos infecciosos e inflamatórios favorecem a transmissão do HIV. Cite-se, em primeiro lugar, a presença das doenças sexualmente transmissíveis – DST. As que cursam com úlcera – como a sífilis, o herpes genital e o cancro mole – estão associadas com o aumento no risco de infecção pelo HIV cerca de 8 a 18 vezes mais. As DST não ulcerativas, tais como gonorréia, infecção por clamídia e tricomoníase, bem como outras infecções freqüentes do trato genital inferior, como, por exemplo, a vaginose bacteriana e candidíase, e processos inflamatórios, como vaginites químicas causadas por espermicidas e outras substâncias, também aumentam o risco de adquirir e/ou transmitir o HIV. As cervicites, além do processo inflamatório adjacente, cursam quase que invariavelmente com a presença de ectopias, o que lhes confere solução de continuidade entre o ambiente vaginal e a circulação sangüínea, favorecendo a aquisição e/ou transmissão do HIV. Igualmente, as verrugas genitais causam friabilidade da mucosa ou pele infectada, levando à formação de microfissuras e, portanto, a maior risco de aquisição e/ou transmissão do HIV.

 

Durante a gestação há maior concentração do HIV no fluido cérvico-vaginal, o que potencialmente aumenta o risco de transmissão sexual desse vírus.

 

Outros fatores de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV são:

 

Tipo de prática sexual – relações sexuais desprotegidas, durante o período menstrual ou que ocasionam sangramento, e sexo anal desprotegido (receptivo e/ou insertivo) são situações que propiciam aumento do risco de transmissão do HIV.

Utilização de sangue ou seus derivados, não testados ou tratados inadequadamente; e recepção de órgãos ou sêmen de doadores não triados e testados – essas práticas, em descumprimento às normas de triagem, acondicionamento e controle de qualidade, estão hoje praticamente banidas no Brasil.

Reutilização de seringas e agulhas – o compartilhamento de agulhas e seringas entre os usuários de drogas injetáveis aumenta muito a transmissão do HIV.

Transmissão ocasionada por acidente com material biológico, sem a utilização de equipamentos de proteção individual (EPI) – durante a manipulação com instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue e secreções de pacientes portadores do HIV, por profissionais da área da saúde. Estima-se que o risco médio de contrair o HIV após uma exposição percutânea ao sangue contaminado seja de aproximadamente 0,3%. Nos casos de exposição de mucosas, de aproximadamente 0,1%. Os fatores de risco identificados como favorecedores desse tipo de contaminação são profundidade e extensão do ferimento, presença de sangue visível no instrumento que produziu o ferimento, procedimento que envolve agulha instalada diretamente na veia ou artéria de indivíduo infectado e, finalmente, o paciente, fonte da infecção, apresentar evidências de imunodeficiência avançada (sinais clínicos da doença, carga viral elevada, CD4 baixo).

Transmissão vertical – detalhada no tópico Gestante/HIV positiva e criança exposta.

 

Período de Incubação

O tempo entre a exposição ao HIV e o aparecimento dos sintomas na fase aguda é de cinco a 30 dias. O período de latência clínica, após a infecção aguda e até o desenvolvimento da imunodeficiência é longo. Não há consenso sobre o conceito desse período em Aids.

 

Susceptibilidade e Vulnerabilidade

A susceptibilidade é geral, em vista dos vários modos de transmissão e transmissibilidade. Vulnerabilidade, para os não infectados, significa ter pouco ou nenhum controle sobre o risco de adquirir o HIV ou outra DST; e para os infectados ou afetados pela doença, ter pouco ou nenhum acesso a cuidados e suportes apropriados.

 

Matriz de risco e vulnerabilidade

Ocorrência freqüente de comportamento de risco e alta vulnerabilidade:

• presidiários

• usuários de drogas injetáveis

• profissionais do sexo

• caminhoneiros

• garimpeiros

 

Ocorrência freqüente de comportamento de risco e vulnerabilidade variável, segundo o grupo considerado:

• homo/bissexuais masculinos (homens que fazem sexo com homens – HSH)

 

Ocorrência variável de comportamento de risco segundo o grupo considerado, mas alta vulnerabilidade:

• crianças e adolescentes

• mulheres

• índios

• segmentos populacionais de baixa renda

• efetivos militares e conscritos das Forças Armadas

 

Aspectos Clínicos e Laboratoriais

Diagnóstico Pós-exposição

A doença pode ou não ter expressão clínica logo após a infecção, sendo importante que o profissional saiba conduzir a investigação laboratorial após a suspeita de risco de infecção pelo HIV. Assim, deve-se atentar para o fato de que, com os testes atualmente disponíveis, o tempo necessário para que a sorologia anti-HIV se torne positiva é de seis a 12 semanas após a aquisição do vírus, com período médio de aproximadamente dois meses. Esse tempo, compreendido entre a aquisição da infecção e a detecção da soroconversão, é chamado de janela imunológica ou biológica. Os testes utilizados apresentam, geralmente, níveis de até 95% de soroconversão nos primeiros seis meses após a transmissão.

Soroconversão – é a positivação da sorologia para o HIV. Acontece quando o sistema imunológico produz anticorpos em quantidades detectadas pelos testes sorológicos.

 

Manifestações Clínicas

Infecção aguda – esta fase da doença é também chamada de síndrome da infecção retroviral aguda ou infecção primária, manifestando-se clinicamente em cerca de 50% a 90% dos pacientes. O diagnóstico desta fase é pouco realizado, em vista do baixo índice de suspeição, sendo, em sua maioria, retrospectivo. A infecção aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada quanto por resposta imune intensa e rápida queda na contagem de linfócitos T CD4+ de caráter transitório. Existem evidências de que, nessa fase de infecção, a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle da viremia pelo HIV.

Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunológica. As manifestações clínicas podem variar desde um quadro gripal até uma síndrome similar à mononucleose. Os pacientes podem apresentar sintomas de infecção viral como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutâneo maculopapular eritematoso; ulcerações mucocutâneas, envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália; hiporexia, adinamia, cefaléia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e vômitos. Alguns podem ainda apresentar candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e síndrome de Guillain-Barré.

Os sintomas duram, em média, 14 dias, sendo o quadro clínico autolimitado. Após a resolução da fase aguda ocorre a estabilização da viremia em níveis variáveis (set points), definidos pela velocidade da replicação e clareamento viral. O set point é fator prognóstico de evolução da doença. A queda progressiva da contagem de linfócitos T CD4+ está diretamente relacionada à velocidade da replicação viral e progressão para a Aids.

 

Fase assintomática – a infecção precoce pelo HIV, também conhecida como fase assintomática, pode durar de alguns meses a alguns anos e seus sintomas clínicos são mínimos ou inexistentes. Os exames sorológicos para o HIV são reagentes e a contagem de linfócitos T CD4+ pode estar estável ou em declínio. Alguns pacientes podem apresentar linfoadenopatia generalizada persistente, “flutuante” e indolor.

 

Fase sintomática inicial – nessa fase, o portador da infecção pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos de intensidade variável, além de processos oportunísticos de menor gravidade, que por definição não são definidores de Aids, conhecidos como ARC – complexo relacionado à Aids. São indicativos de ARC: candidíase oral; testes de hipersensibilidade tardia negativos e a presença de mais de um dos seguintes sinais e sintomas, com duração superior a 1 mês, sem causa identificada: linfadenopatia generalizada, diarréia, febre, astenia sudorese noturna e perda de peso superior a 10%. Há uma elevação da carga viral e a contagem de linfócitos T CD4+ já se encontra abaixo de 500 cel/mm3.

 

Aids/doenças oportunísticas – uma vez agravada a imunodepressão, o portador da infecção pelo HIV apresenta infecções oportunísticas (IO) causadas por microrganismos não considerados usualmente patogênicos, ou seja, incapazes de desencadear a doença em pessoas com sistema imune normal. No entanto, microrganismos normalmente patogênicos também podem, eventualmente, ser causadores de IO. Nessa situação, para serem consideradas oportunísticas, as infecções necessariamente assumem caráter de maior gravidade ou agressividade.

As doenças oportunísticas associadas à Aids são várias, podendo ser causadas por vírus, bactérias, fungos, protozoários e certas neoplasias:

 

      vírus – citomegalovirose, herpes simples, leucoencefalopatia multifocal progressiva;

      bactérias – micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-intracellulare), pneumonias (S. pneumoniae), salmonelose;

      fungos – pneumocistose, candidíase, criptococose, histoplasmose;

      protozoários – toxoplasmose, criptosporidiose, isosporiose.

 

Os tumores mais freqüentemente associados são sarcoma de Kaposi, linfomas não-Hodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal e cervical. É importante assinalar que o câncer de colo do útero compõe o elenco de doenças indicativas de Aids em mulher.

 

Alterações neurológicas induzidas pelo HIV – além da ação primária sobre linfócitos e macrófagos, o HIV apresenta um neurotropismo bastante acentuado, levando, freqüentemente, ao aparecimento de síndromes neurológicas específicas, particularmente nas fases mais avançadas da infecção. As manifestações neurológicas mais freqüentes são as neuropatias periféricas, a mielopatia vacuolar e um quadro de atrofia cerebral e demência progressiva, todas relacionadas com a ação do HIV e do próprio sistema imune no tecido nervoso central e periférico.

À medida que a infecção se agrava, a carga viral se eleva e a contagem de linfócitos T CD4+ diminui de forma significativa, podendo, no estágio mais avançado, chegar a valores abaixo de 50 cels/mm3.

 

Diagnóstico Diferencial

Entendendo-se o grande polimorfismo da doença, o diagnóstico diferencial deverá considerar sua fase. Assim, na fase aguda, em virtude da inespecificidade de sintomas, deve-se pensar em doenças virais do tipo mononucleose. Na fase de doença deve-se analisar o quadro clínico apresentado e o órgão acometido. Por exemplo, meningites bacterianas para afecções do sistema nervoso central; pneumonias para doenças do trato respiratório etc.

 

Diagnóstico Sorológico da Infecção pelo HIV

A fim de maximizar o grau de confiabilidade na emissão dos laudos e minimizar a ocorrência dos resultados falso-negativos ou falso-positivos, o Ministério da Saúde estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de procedimentos seqüenciados (Portaria nº 59/GM, de 28/1/03, Ministério da Saúde).

Em indivíduos com mais de 2 anos os testes visam detectar anticorpos anti-HIV.

Para menores de 2 anos, considerando a possibilidade de anticorpos maternos, os testes visam a detecção do RNA, DNA viral ou cultura do vírus positiva.

 

Fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIV, em indivíduos com mais de 2 anos

 

 

Legenda

EIA – Ensaio imunoenzimático

IFI – Imunofluorescência indireta

IB – imunoblot

Ic – Inconclusivo

I – Indeterminado

(-) Não-reagente

(+) Reagente

*De acordo com o ensaio realizado (IFI ou IB)

 

Fluxograma para utilização de testes de quantificação de RNA visando a detecção da infecção pelo HIV em indivíduos com idade entre 2 meses e 18 anos, nascidos de mães infectadas pelo HIV-2[2]

 

1 Manter o acompanhamento clínico nas crianças consideradas como provavelmente não infectadas, de acordo com as recomendações estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV aos 18 meses de idade. Caso a criança tenha sido amamentada, o presente algoritmo deve ser iniciado 2 meses após a suspensão do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrência de resultados falso-negativos.

2 Este fluxograma foi elaborado para o uso de testes de detecção quantitativa de RNA e o resultado do exame deve expressar o valor de carga viral encontrado na amostra. Valores até 10 mil cópias/ml sugerem resultados falso-positivos, devendo ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clínico, demandando nova determinação em um intervalo de quatro semanas.

3 Avaliar a necessidade de tratamento considerando os parâmetros clínicos e laboratoriais, de acordo com as recomendações estabelecidas em seção específica do texto.

4 Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando a possibilidade de contaminação e/ou troca de amostra, bem como a necessidade de confirmação do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorização da repetição do teste no menor tempo possível.

 

Os critérios indicados para exclusão da infecção, aplicam-se às crianças que não estejam sendo amamentadas pela mãe HIV positiva. A amamentação, em qualquer período, é considerada como nova exposição ao HIV. Se ocorrer, a criança deve ser submetida a nova rotina de diagnóstico da infecção pelo HIV.

 

É importante enfatizar que mesmo com o processamento adequado das amostras de sangue e a correta execução técnica de todas as etapas da reação sorológica no laboratório, é fundamental que o processo de aconselhamento, antes e depois do teste, seja feito de forma cuidadosa, para que o resultado do exame seja corretamente interpretado, tanto pelo profissional de saúde quanto pelo paciente, gerando atitudes que visem a promoção da saúde e/ou a prevenção da infecção pelo HIV nos indivíduos testados, conforme o diagnóstico obtido a partir de suas avaliações clínica e laboratorial.

 

Tratamento

A abordagem clínico-terapêutica do HIV tem se tornado cada vez mais complexa, em virtude da velocidade do conhecimento acerca deste agente.

O tratamento objetiva prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida, pela redução da carga viral e reconstituição do sistema imunológico, e é garantido pelo Sistema Único de Saúde, por meio de ampla rede de serviços.

Para oferecer e garantir o alcance desses objetivos, o Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de DST e Aids, instituiu o Comitê Assessor para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV, o Comitê Assessor para Terapia Anti-retroviral em Crianças Infectadas pelo HIV e o Comitê Assessor para Recomendações da Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes, que se reúne periodicamente para definir as diretrizes do tratamento para HIV/Aids, disponibilizadas no site www.Aids.gov.br.

 

Aspectos Epidemiológicos

Na primeira metade da década de 80, a epidemia HIV/Aids manteve-se basicamente restrita às regiões metropolitanas do Sudeste e Sul do país, tendo como principais vias de transmissão a sexual (entre homens que fazem sexo com homens) e a sangüínea (por transfusão de sangue e hemoderivados e uso de drogas injetáveis). Nesse período, a velocidade de seu crescimento de incidência e taxas de mortalidade eram elevadas, a estrutura assistencial encontrava-se em fase de implantação/implementação e foram priorizadas medidas dirigidas à melhoria da qualidade e controle do sangue e seus derivados. Como conseqüência imediata dessas medidas, observou-se drástica diminuição de casos de Aids entre hemofílicos e transfundidos.

Nos últimos anos da década de 80 e início dos anos 90, a epidemia assume outro perfil. A transmissão heterossexual passou a ser a principal via de transmissão do HIV, a qual vem apresentando maior tendência de crescimento em anos recentes, acompanhada de expressiva participação das mulheres na dinâmica da epidemia e de um importante percentual de casos por transmissão materno-infantil. Observa-se, ainda, nos últimos anos, um desigual processo de interiorização, com maiores ritmos de crescimento nos municípios pequenos (menos de 50 mil habitantes), e a pauperização da epidemia, que tendo início nos estratos sociais de maior instrução atualmente cresce nos de menor escolaridade.

A partir de 1996, com a distribuição universal e gratuita de anti-retrovirais, vem-se registrando redução na velocidade de crescimento da incidência e taxas de mortalidade da doença.

É importante ressaltar que a epidemia de Aids no Brasil é, de fato, o somatório de subepidemias microrregionais, em interação permanente, devido aos diferentes momentos de introdução do HIV no território nacional, às diferentes condições de vida das populações atingidas, às distintas composições das populações regionais, aos padrões de mobilidade da população e à diversidade de arranjos e padrões de comportamento sexual.

 

Vigilância Epidemiológica

A vigilância epidemiológica da Aids, além de se basear em informações fornecidas pela notificação de casos (Sinan) e óbitos (SIM), possui dois sistemas particulares: Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (Sicel) e Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (Siclom).

 

Objetivos

O componente de vigilância epidemiológica do Programa tem como propósito acompanhar a tendência temporal e espacial da doença, infecções e comportamentos de risco, visando orientar suas ações.

 

Definição de Caso com Fins Epidemiológicos

Entende-se por caso de Aids o indivíduo que se enquadra nas definições adotadas pelo Ministério da Saúde: infecção avançada pelo HIV com repercussão no sistema imunitário, com ou sem ocorrência de sinais e sintomas causados pelo próprio HIV ou conseqüentes a doenças oportunistas (infecções e neoplasias). Os critérios para a caracterização de casos de Aids estão descritos na publicação Critérios de definição de casos de Aids em adultos e crianças[3] e suas definições estão abaixo resumidas.

 

Definição de caso de Aids em adultos (13 anos ou mais) – CID 10: B24

Notas explicativas:

      testes de triagem para detecção de anticorpos anti-HIV – várias gerações de ensaio por imunoabsorbância ligado à enzima (Enzyme Linked Immunosorbent Assay, Elisa), ensaio imunoenzimático (Enzyme Immuno Assay, EIA), ensaio imunoenzimático com micropartículas (Microparticle Enzyme Immuno Assay, Meia) e ensaio imunoenzimático com quimioluminiscência;

 

Quadro 1. Resumo dos critérios de definição de caso de Aids em indivíduos com 13 anos ou mais, para fins de vigilância epidemiológica

 

 

      testes confirmatórios – imunofluorescência indireta, Imunoblot, Western Blot, teste de amplificação de ácidos nucléicos como, por exemplo, a reação em cadeia da polimerase (Polimerase Chain Reaction, PCR) e a amplificação seqüencial de ácidos nucléicos (Nucleic Acid Sequence Based Amplification, Nasba). No momento, está sendo finalizada a avaliação de um algoritmo de triagem utilizando apenas teste rápido, com resultados promissores;

      doenças indicativas de Aids – câncer cervical invasivo, candidose de esôfago, traquéia, brônquios ou pulmões; citomegalovirose em qualquer local que não fígado, baço e linfonodos; criptococose extrapulmonar; criptosporidíase intestinal crônica (mais de 1 mês); herpes simples mucocutâneo (mais de 1 mês); histoplasmose disseminada em orgãos que não exclusivamente pulmão ou linfonodos cervicais/hilares; isosporidíase intestinal crônica (mais de 1 mês); leucoencefalopatia multifocal progressiva; linfomas não-Hodgkin de células B (fenótipo imunológico desconhecido) e outros linfomas dos seguintes tipos hitológicos: linfoma maligno de células grandes ou pequenas não clivadas; linfoma maligno imunoblástico sem outra especificação; linfoma primário de cérebro; pneumonia por Pneumocystis carinii; qualquer micobacteriose disseminada em órgãos que não o pulmão, pele ou linfonodos cervicais/hilares (exceto hanseníase ou tuberculose); reativação da doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite); sepse recorrente por Salmonella (não-tifóide) e toxoplasmose cerebral;

      escala de sinais, sintomas e doenças no critério Rio de Janeiro/Caracas – dois pontos: anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia; astenia (mais de 1 mês, excluída a tuberculose como causa básica); caquexia ( perda involuntária de + de 10% do peso corporal, excluída a tuberculose como causa básica); dermatite persistente; diarréia (mais de 1 mês); febre (=/+ 1 mês,excluída a tuberculose como causa básica); linfadenopatia (dois ou mais sítios) e tosse persistente (excluída a tuberculose como causa básica). Cinco pontos: candidose oral ou leucoplasia pilosa; disfunção do sistema nervoso central; herpes zoster em indivíduos com até 60 anos de idade e tuberculose pulmonar, pleural ou de linfonodos localizados numa única região. Dez pontos: outras formas de tuberculose e sarcoma de Kaposi;

      investigação epidemiológica inconclusiva – aquela em que, após a busca em prontuários, o caso não puder ser descartado ou enquadrado num dos critérios principais, pelo não-registro de dados clínicos/laboratoriais;

      data do diagnóstico na ficha de notificação/investigação é aquela em que o indivíduo se enquadra em um dos critérios de definição de caso de Aids, ou seja, tenha evidência clínica e laboratorial, exceto no critério óbito. Nesse caso, é igual à do óbito.

 

Definição de caso de Aids em crianças (menores de 13 anos)

Quadro 2. Resumo dos critérios de definição de caso de Aids em indivíduos menores de 13 anos de idade, para fins de vigilância epidemiológica

 

 

Notas explicativas

Evidência laboratorial da infecção pelo HIV em crianças, para fins epidemiológicos:

 

      para as crianças expostas ao HIV por transmissão vertical, considera-se criança infectada aquela que apresente RNA ou DNA viral detectável acima de mil cópias/ml em duas amostras (testes de carga viral) obtidas em momentos diferentes. Apesar da possibilidade da realização desses testes após duas semanas de vida, o Ministério da Saúde preconiza que as amostras testadas sejam coletadas após o segundo mês, devido ao aumento de sensibilidade observado a partir dessa idade;

      crianças com 18 meses ou mais, expostas ao HIV por transmissão vertical, serão consideradas infectadas pelo HIV quando uma amostra de soro for reativa em dois testes de triagem ou um confirmatório para pesquisa de anticorpos anti-HIV;

      em crianças de qualquer idade, cuja exposição ao HIV tenha sido outra forma de transmissão que não a vertical, o diagnóstico laboratorial de infecção será confirmado quando uma amostra de soro for reativa em dois testes de triagem ou um confirmatório para pesquisa de anticorpos anti-HIV.

 

A definição da gravidade das doenças, sinais e/ou sintomas corresponde às categorias da classificação clínica do Centers for Disease Control and Prevention (CDC 1994), tendo-se incluído a tuberculose como morbidade de gravidade moderada e excluída a coccidioidomicose pela pouca expressão epidemiológica no país.

 

Doenças, sinais e sintomas de caráter leve – aumento crônico de parótida; dermatite persistente; esplenomegalia; hepatomegalia; linfadenopatia e infecções persistentes ou recorrentes de vias aéreas superiores (otite média ou sinusite).

Doenças, sinais e sintomas de caráter moderado – anemia (mais de 30 dias); candidose oral resistente a tratamento (mais de 2 meses em maiores de 6 meses de idade); diarréia persistente ou crônica; febre (mais de 1 mês); gengivo-estomatite herpética recorrente (2 episódios em 1 ano); hepatite; herpes simples em brônquios, pulmões ou trato gastrintestinal antes de 1 mês de idade; herpes zoster (2 episódios em um ano ou mais de 1 dermátomo); infecção por citomegalovírus antes de 1 mês de idade; leiomiossarcoma; meningite bacteriana, pneumonia ou sepse; miocardiopatia; nefropatia; linfopenia; neutropenia (mais de 1 mês); nocardiose; pneumonia linfóide intersticial; toxoplasmose antes de 1 mês de idade; trombocitopenia (mais de 1 mês); tuberculose pulmonar; varicela.

Doenças, sinais e sintomas de caráter grave – candidose de esôfago; traquéia, brônquios ou pulmões; citomegalovirose em qualquer local que não fígado, baço e linfonodos em maiores de 1 mês; criptococose pulmonar; criptosporidiose, com diarréia (mais de 1 mês); encefalopatia determinada pelo HIV; herpes simples em brônquios, pulmões ou trato gastrintestinal; herpes simples mucocutâneo (mais de 1 mês) em crianças com mais de 1 mês de idade; histoplasmose disseminada (em órgãos que não exclusivamente pulmões ou linfonodos cervicais/hilares; infecções bacterianas graves múltiplas e recorrentes (2 episódios em 2 anos, confirmadas bacteriologicamente); isosporidiose intestinal crônica (mais de 1 mês); leucoencefalopatia multifocal progressiva; linfoma não-Hodgkin de células B; linfoma primário de cérebro; pneumonia por Pneumocystis carinii; qualquer micobacteriose disseminada em órgãos que não o pulmão, pele ou linfonodos cervicais/hilares (exceto tuberculose ou hanseníase); sarcoma de Kaposi; sepse recorrente por Salmonella não-tifóide; síndrome da emaciação; toxoplasmose cerebral em crianças com mais de 1 mês de idade e tuberculose disseminada ou extrapulmonar.

Contagem de linfócitos T CD4+ definidora de imunodeficiência de acordo com a idade – inferior a 12 meses de idade: <1.500 células por mm3 (< 25%); 1 a 5 anos: <1 mil células por mm3 (< 25%); 6 a 12 anos: <500 células por mm3 (< 25%).

 

Primeiras Medidas a serem Adotadas frente à Identificação de um Caso

Assistência médica ao paciente – o atendimento, além de contar com as equipes do Programa Saúde da Família, está amparado por ampla rede que inclui diversas modalidades assistenciais, a saber: hospital-dia (HD), atendimento domiciliar terapêutico (ADT), serviços de assistência especializada (SAE) e hospital convencional (HC). Cada uma delas é destinada para públicos-alvo distintos, de acordo com o estágio da doença e a complexidade do tratamento. A organização e articulação desses serviços permite a cobertura diagnóstica e assistencial em todo o território nacional.

 

Notificação

Notifica-se como caso confirmado de Aids aquele que atende aos critérios definidos anteriormente. A notificação é feita pelo preenchimento e envio da Ficha de Investigação Epidemiológica de Caso de Aids, adulto ou criança, disponível no Sinan, que deve ser preenchida pelo médico ou outro profissional de saúde capacitado para tal, no exercício de sua função. A Portaria n° 2.325/GM, de 8 de dezembro de 2003, regulamenta a notificação de doenças compulsórias em todo o país, inclusive da Aids.

 

Roteiro da Investigação Epidemiológica

Identificação do paciente – chama-se a atenção para o correto preenchimento de todos os campos da Ficha de Investigação do Sinan, da maior importância para o alcance dos objetivos da vigilância epidemiológica da Aids.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos – por se tratar de doença sexualmente transmissível, que carrega grande estigma social e cuja investigação demanda a coleta de dados comportamentais, é vital a garantia do sigilo das informações, principalmente quando se tratar de indivíduos facilmente identificáveis em seu meio social.

Quando houver suspeita de transmissão por transfusão de sangue e hemoderivados, faz-se necessária uma investigação conjunta com a vigilância sanitária, que inclui o rastreamento das bolsas de sangue e identificação de doadores e outros receptores, tanto para a confirmação ou não dessa via de transmissão como para impedir a ocorrência de novos casos. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) normatiza as técnicas de hemovigilância em todo o território nacional[4].

 

Medidas de Controle e Prevenção

Prevenção da Transmissão Sexual

Como o maior número de indivíduos com HIV+/Aids no país apresenta, como principal via de transmissão, a sexual, o PN-DST/Aids tem priorizado ações que enfatizam como principal estratégia de prevenção o uso do preservativo masculino e feminino nas relações sexuais. Seu uso é recomendado em todas as relações sexuais e deve constituir o principal insumo nas ações de atenção básica, nas clínicas de DST, nas ações das organizações da sociedade civil, nos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) e nos serviços que atendem pacientes HIV/Aids.

O uso de outros insumos, tais como os microbicidas, encontra-se em estudos, e ainda não foram validados. Alguns ensaios evidenciaram taxas elevadas de transmissão do HIV nas suas usuárias, em virtude das irritações e microfissuras causadas na mucosa vaginal e cervical, portanto não constituem estratégias recomendadas para a prevenção do HIV.

Em relação ao preservativo feminino, recomenda-se que as ações dirigidas às mulheres o adotem, prioritariamente, como insumo nas intervenções com profissionais do sexo e mulheres soropositivas.

 

Prevenção da Transmissão Sangüínea

Injeções e instrumentos perfurocortantes – recomendações específicas devem ser seguidas quando da realização de procedimentos que envolvam a manipulação de material perfurocortante; tais como:

 

      máxima atenção durante a realização dos procedimentos;

      jamais utilizar os dedos como anteparo;

      as agulhas não devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mãos;

      não utilizar agulhas para fixar papéis;

      todo material perfurocortante (agulhas, scalp, lâminas de bisturi, vidrarias, entre outros), mesmo que estéril, deve ser desprezado em recipientes com tampa e resistentes à perfuração;

      os recipientes específicos para descarte de material não devem ser preenchidos acima do limite de 2/3 de sua capacidade total, e devem ser colocados sempre próximos do local onde o procedimento é realizado;

      todo lixo proveniente de serviços de saúde deve, obrigatoriamente, ser recolhido para incineração. Caso o município não disponha desse serviço, proceder conforme orientação da vigilância sanitária local.

 

Transfusão de Sangue e Hemoderivados

Todo doador deve ser cuidadosamente triado, sendo afastados os que apresentem risco de infecção pelo HIV; e todo sangue aceito para ser transfundido deverá ser obrigatoriamente testado para a detecção de anticorpos anti-HIV. Essas medidas aumentam a segurança da transfusão mas não eliminam totalmente seu risco, em virtude do período de “janela imunológica”. A conscientização dos doadores, no sentido de auto-avaliar os riscos de infecção pelo HIV a que possam ter sido submetidos, evitando ser identificados, constitui a melhor medida de prevenção da transmissão do HIV por essa via.

 

Doação de Sêmen e Órgãos

Em tipo de transmissão do HIV deve ser prevenido, à semelhança do acima mencionado, pela triagem cuidadosa e testagem dos doadores. No caso do sêmen, há a possibilidade de seu armazenamento por determinado período, para utilização posterior quando nova testagem do doador for negativa. Evita-se, assim a utilização do sêmen de doadores em “janela imunológica”.

 

Prevenção da Transmissão Vertical do HIV

Ver tópico Gestante HIV positiva e criança exposta.

 

Ações de Educação em Saúde

As ações de educação em saúde para a prevenção do HIV/Aids são orientadas a partir de avaliação das tendências e características da epidemia, em cada local, e das condições econômicas, sociais e culturais dos grupos mais afetados. Nesse sentido, devem ser considerados os seguintes aspectos:

 

      a epidemia não atinge de maneira uniforme toda a população e sua distribuição é distinta nas diferentes regiões do país, apresentando, inclusive, diferenças significativas em uma mesma região, tanto nos aspectos sociais quanto nas vias de transmissão;

      os grupos devem ser considerados segundo critérios de vulnerabilidade e risco;

      a participação dos grupos sociais é de fundamental importância para a mudança de práticas, atitudes e comportamentos.

 

As ações devem ser dirigidas aos indivíduos, aos grupos específicos e à população em geral, considerando os aspectos relacionados à situação de risco e vulnerabilidade, influenciada por fatores individuais (biológicos ou não), sociais, econômicos, institucionais e culturais.

As ações de educação em saúde pautam-se pelas intervenções voltadas, prioritária, mas não exclusivamente, para grupos mais vulneráveis, tais como profissionais do sexo, usuários de drogas injetáveis (UDI), homens que fazem sexo com homens (HSH), pessoas que vivem com portadores de HIV/Aids, população prisional e caminhoneiros. Essas ações são desenvolvidas por veiculação de campanhas de massa para toda a população, por ações específicas de intervenções na comunidade, baseadas no trabalho de pares, em consonância à premissa do protagonismo no desenvolvimento das ações de prevenção.

Preconizam-se ações sistemáticas, continuadas e complementares (informação, orientação e disponibilização de insumos tais como preservativos, seringas e gel lubrificante). Esses princípios se aplicam tanto às intervenções que pretendem interferir no comportamento sexual (oferta de insumos para práticas seguras) quanto no uso de drogas, em que a perspectiva de redução de danos é o pressuposto básico para a intervenção. As ações de redução de danos destinadas aos usuários de drogas injetáveis, que não querem ou não podem interromper seu uso de drogas em curto prazo, são feitas disponibilizando seringas e agulhas para evitar compartilhamento entre os usuários. Essas ações buscam vincular os usuários às unidades que promovem atividades de promoção à saúde, a partir dos programas de atenção básica e serviços específicos de prevenção, como os centros de testagem e aconselhamento.

 

Estratégias de Prevenção

As estratégias de prevenção vêm sendo aprimoradas com o avanço do conhecimento científico na área e a elevação da consciência sanitária da sociedade sobre a questão, após mais de vinte anos de convivência com esta epidemia. Atualmente, são conduzidas de acordo com as seguintes diretrizes:

 

      promoção de mudanças de comportamento mediante disponibilização de informação qualificada sobre os meios de transmissão, prevenção e percepção de risco;

      estabelecimento de modelos de intervenção que permitam considerar os diversos grupos populacionais quanto à tomada de consciência em relação à sua situação de vulnerabilidade e risco, considerando os aspectos culturais, contextos sociais e valores relativos aos grupos envolvidos;

      desenvolvimento de intervenções baseadas no trabalho com indivíduos que compartilham práticas semelhantes, e agentes comunitários de saúde que incentivem as mudanças de práticas, atitudes, valores e crenças em relação às DST/Aids;

      fortalecimento de redes sociais visando participação nas atividades de promoção das ações de prevenção e de suporte social aos grupos mais vulneráveis, e promoção de discussão com o propósito de criar alternativas para o enfrentamento da epidemia, em cada situação específica;

      desenvolvimento de parcerias com organizações não-governamentais, associações comunitárias e de classe, visando ampliar a abrangência das ações de prevenção à infecção pelo HIV;

      criação de mecanismos institucionais para ampliar a participação do setor empresarial, empresas privadas e outros agentes sociais na luta contra a Aids;

      distribuição de insumos (preservativos masculinos e femininos, gel lubrificante, agulhas e seringas) de prevenção e programas de redução de danos;

      substituição do leite materno por leite artificial para as crianças, filhas(os) de mães portadoras do HIV (risco de transmissão vertical). Contra-indica-se o aleitamento cruzado (amamentação por outra mulher) e o uso do leite materno com pasteurização domiciliar.

 

GESTANTE HIV POSITIVA E CRIANÇA EXPOSTA

Modo de Transmissão

Vertical – o concepto filho de mulher portadora do HIV pode adquirir esse vírus durante a gestação, trabalho de parto e parto, pelo contato com o sangue e/ou a secreção vaginal, e pelo leite materno (pós-parto).

Vários estudos têm evidenciado que a maioria dos casos de transmissão materno-infantil (vertical) do HIV (cerca de 65%) ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito, e que os 35% restantes ocorrem intra-útero, principalmente nas últimas semanas de gestação. O aleitamento materno representa risco adicional de transmissão, que se renova a cada exposição (mamada), de 7% a 22%.

Parenteral e sexual – a mãe adquire a infecção pelo sangue e/ou esperma, conforme especificado anteriormente.

 

Período de Incubação

Ver tópico no Capítulo Aids.

 

Aspectos Clínicos e Laboratoriais

Ver tópico no Capítulo Aids.

 

Manifestações Clínicas

Ver tópico no Capítulo Aids.

 

Diagnóstico Diferencial

Ver tópico no Capítulo Aids.

 

Diagnóstico Laboratorial

      Para a gestante – ver fluxograma no tópico Diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV, no Capítulo Aids.

      Para a parturiente não testada durante o pré-natal, há a possibilidade de testagem, no momento do parto, com teste rápido anti-HIV para adoção de medidas preventivas da transmissão vertical. Os testes rápidos são de simples execução e os resultados podem ser conferidos em 15 minutos. Podem ser utilizados sangue total (uma gota da polpa digital) ou soro. Não obstante sua praticidade, não substituem os testes diagnósticos preconizados. São exames de triagem para situações em que há necessidade de pronta tomada de decisão: o início ou não de ações profiláticas da transmissão vertical, como no momento do parto. Nas parturientes com resultado “reagente”, faz-se necessária a coleta de uma amostra de sangue para a confirmação do diagnóstico no pós-parto imediato, conforme o fluxo preconizado pela Portaria Ministerial nº 59/GM/MS, de 28/1/03.

 

No momento, está sendo finalizada a avaliação de um algoritmo de triagem utilizando apenas teste rápido, com resultados promissores. Esta e qualquer outra atualização nessas normas estarão disponíveis no site www.Aids.gov.br.

 

Figura 1. Fluxograma para uso de teste rápido para HIV em parturientes[5]

 

(a) Investigar a condição clínicoepidemiológica e, se necessário, encaminhar a mulher para realização de sorologia (conforme determina a Portaria nº 59/GM/MS, de 28/1/03)

(b) Mediante seu consentimento livre e esclarecido, e quando as evidências epidemiológicas apontam para a remota possibilidade de vir a ser esse um resultado falso-positivo

 

      Para a criança: ver fluxograma no tópico Diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV, no Capítulo Aids.

 

Observação

Os critérios indicados para exclusão da infecção aplicam-se às crianças que não estejam sendo amamentadas pela mãe HIV positiva. A amamentação, em qualquer período, é considerada como nova exposição ao HIV e, se acontecer, a criança deve ser submetida a nova rotina de diagnóstico da infecção pelo HIV.

 

Tratamento

Crianças infectadas pelo HIV – até o momento não está clara a indicação de tratamento de pacientes com infecção aguda recente (< 6 meses). Pacientes HIV+, com infecção crônica estabelecida (> 6 meses), devem ser tratados, conforme presença de sinais clínicos indicativos de imunodeficiência e/ou parâmetros laboratoriais (contagem de células T-CD4+ e carga viral). Atualmente, indica-se tratamento anti-retroviral potente, com a associação de 3 ou mais drogas por tempo indeterminado, e monitoramento periódico da eficácia clínico-laboratorial e de sinais de toxicidade aos medicamentos. Para maiores esclarecimentos, consultar o Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em crianças[6].

Gestantes – vale ressaltar que alguns medicamentos estão contra-indicados em virtude do potencial efeito teratogênico, como o Efavirenz e Hidroxiuréia. Outros ARV, quando administrados juntos, promovem efeitos adversos graves no concepto, como a didanosina e estavudina, não devendo, por isso, ser utilizados na gestação. Mulheres HIV+ que engravidam em uso de Tarv devem ser avaliadas e informadas sobre os potenciais riscos/benefícios da manutenção, modificação ou suspensão do tratamento no tocante à evolução da sua própria doença e os potenciais efeitos adversos da Tarv sobre a criança, devendo os casos ser individualmente analisados.

 

Profilaxia da Transmissão Vertical

As gestantes portadoras do HIV deverão receber, a partir da 14ª semana, a zidovudina oral (AZT) e outros anti-retrovirais (ARV), se necessário. Ou seja, as gestantes serão avaliadas clínica e laboratorialmente (níveis de CD4+ e carga viral) para essa indicação. A zidovudina intravenosa deverá ser dada a todas as parturientes desde o início do trabalho de parto, e mantida até a ligadura do cordão umbilical. A zidovudina solução oral (xarope) deverá ser administrada para todos os recém-nascidos expostos ao HIV, durante 6 semanas (42 dias), devendo ter início até oito horas de vida. As crianças cujas mães não receberam o AZT intravenoso deverão receber o AZT oral nas duas primeiras horas de vida. Os ARV vêm sendo disponibilizados, gratuitamente, na rede pública de saúde desde 1994.

A avaliação dos níveis de carga viral materna definirá qual a via de parto mais adequada como medida profilática da transmissão vertical, ou seja:

 

      níveis de carga viral = 1 mil cópias/ml (aferida na idade gestacional = 34 semanas) ou desconhecida: parto por operação cesariana eletiva;

      ao contrário, níveis de carga viral <1 mil cópias/ml ou indetectável (aferida na idade gestacional = 34 semanas): parto vaginal.

 

Nesse grupo de mulheres, o parto por operação cesariana só se aplica quando houver indicação obstétrica. (Para maiores esclarecimentos, sugere-se consultar a publicação do Recomendações para profilaxia da transmissão materno-infantil vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes, PN-DST/Aids).

 

Operação cesariana eletiva é aquela realizada antes do início do trabalho de parto, encontrando-se as membranas amnióticas ainda íntegras.

 

Aspectos Epidemiológicos

No final da década de 80, a freqüência de casos de Aids entre mulheres cresceu consideravelmente, quando a transmissão heterossexual passou a ser a principal via de transmissão. A razão homem/mulher com Aids passou de 28:1, em 1985, para 2:1, em 2000.

A feminização da Aids é reflexo do comportamento sociossexual da população, associado a aspectos de vulnerabilidade biológica da mulher. Entre os indivíduos com mais de 8 anos de escolaridade, observa-se diminuição no número de casos do sexo masculino, o que não acontece, com igual intensidade, no feminino. A mulher considera-se menos exposta ao risco, talvez por sua entrada mais tardia na dinâmica da epidemia, não se enquadrando nos denominados “grupos de risco” da fase inicial. A faixa etária que concentra os maiores percentuais de casos de Aids em mulheres é a de 25-34 anos, ou seja, são atingidas em plena idade reprodutiva.

Como conseqüência, vem-se observando o aumento da transmissão vertical. Atualmente a quase totalidade de casos de Aids em menores de 13 anos tem transmissão vertical como fonte de infecção.

Um estudo tailandês (Protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group) demonstrou que a probabilidade desse tipo de transmissão, sem o uso de zidovudina (AZT), foi de 25,5%, enquanto que em gestantes e conceptos que usaram um esquema terapêutico foi de 8,3%, o que significou redução de 67,5% de infecções pelo HIV nos recém-nascidos. Depois desse estudo, vários outros, não controlados e observacionais, confirmaram o benefício do AZT na redução da transmissão vertical do HIV, inclusive quando a intervenção é realizada tardiamente na gestação e, mesmo, quando administrado apenas para o recém-nascido, antes de 48 horas após o nascimento. O estudo demonstrou, ainda, que as intervenções profiláticas com AZT, realizadas durante o parto e puerpério, podem reduzir em cerca de 50% a probabilidade de transmissão materno-infantil do HIV. Posteriormente, o uso de outros anti-retrovirais vem sendo incorporado às recomendações de terapia anti-retroviral (TARV) em gestantes, tendo em vista a ampla comprovação de que o uso de TARV combinada (AZT e outros ARV) é capaz de reduzir, significativamente, a carga viral do HIV para níveis indetectáveis, levando as taxas de transmissão materno-infantil para níveis inferiores a 3%, segundo alguns estudos.

 

Vigilância Epidemiológica

Objetivos

Conhecer, o mais precocemente possível, o estado sorológico de gestantes, parturientes, nutrizes e crianças expostas, para promover o início oportuno da terapêutica e/ou profilaxia da transmissão vertical.

Acompanhar o perfil epidemiológico da infecção pelo HIV nesses grupos populacionais, para o estabelecimento, acompanhamento e avaliação de impacto das medidas de prevenção, controle e tratamento.

Avaliar a operacionalização do protocolo de profilaxia da transmissão vertical, visando o aprimoramento da implementação dessas ações e, conseqüentemente, a obtenção de maior impacto na redução da transmissão vertical.

Em nível nacional, a cobertura da testagem para a infecção do HIV, durante o pré-natal, está abaixo de 50%, sendo ainda menor nas gestantes mais vulneráveis para a infecção pelo HIV, em decorrência de fatores como baixa adesão ao pré-natal e/ou captação tardia.

 

Notificação

A notificação compulsória de gestantes HIV+ e crianças expostas está prevista na Portaria nº 993/2000, do Ministério da Saúde.

 

Observe-se que, diferentemente das infecções por HIV nos outros grupos populacionais, a simples suspeita de exposição, tanto em gestantes quanto em conceptos, deve ser notificada e investigada, em virtude dos benefícios do tratamento precoce no prognóstico da criança.

 

Momentos para notificação – pré-natal, parto e acompanhamento da criança, evitando assim a oportunidade perdida. Deve ser realizada pelo profissional de saúde que estiver atendendo o caso, em quaisquer dos três momentos.

 

Definição de Caso

Gestantes, parturientes e nutrizes infectadas – para efeito de notificação e investigação, considera-se como infectada toda gestante, parturiente ou nutriz que apresentar resultado de exame laboratorial para HIV reativo (considerar o primeiro resultado reagente).

 

Criança exposta

      Todos os conceptos de mães soropositivas ou que tenham suspeita de infecção pelo HIV.

      Todas as crianças que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas ou que tenham suspeita de infecção pelo HIV. Neste caso, a notificação/investigação deverá conter dados da nutriz.

 

Primeiras medidas a serem adotadas frente à Identificação de Infecção pelo HIV nesses indivíduos

1.    Assistência médica às gestantes/parturientes e puérperas e à criança verticalmente exposta ao HIV

A primeira ação diz respeito ao oferecimento no pré-natal do teste anti-HIV, com aconselhamento pré e pós-teste para todas as gestantes; para as parturientes, no momento do parto e para as nutrizes, quando for o caso.

As mulheres portadoras do HIV devem ser aconselhadas a não amamentar. E a lactação deve ser inibida nas puérperas comprovadamente HIV+.

 

A fórmula infantil deverá ser instituída para todos os recém-nascidos expostos ao HIV.

O seguimento da mulher HIV+ e da criança exposta ao HIV deverá ser garantido:

• em serviço de tocoginecologia/pediatria, credenciado para atendimento do par mãe HIV+ e seu filho (SAE - materno-infantil);

• seguimento da mulher HIV+ e de sua criança, respectivamente num SAE adulto e SAE-infantil.

 

2.    Prevenção da transmissão vertical do HIV

Vários são os fatores associados ao aumento do risco de transmissão do HIV, da mãe para filho: virais – carga viral, genotipo e fenótipo viral, diversidade circulante e resistência viral; maternos – estado clínico e imunológico; presença de DST e outras co-infecções, estados nutricionais; comportamentais – uso de drogas e prática sexual desprotegida; obstétricos – duração de ruptura das membranas amnióticas, via do parto, presença de hemorragia intraparto; inerentes ao recém-nascido – prematuridade, baixo peso ao nascer; aleitamento materno.

Dentre esses, os mais fortemente associados à transmissão vertical do HIV são a carga viral elevada e a ruptura prolongada das membranas amnióticas. Sendo assim, a promoção de intervenções que reduzam a carga viral materna e que propiciem a realização rápida do parto, com adequada assistência ao binômio mãe/filho, contribuem sobremaneira para a redução desse modo de transmissão. As normas preconizadas para essas intervenções encontram-se disponíveis no site www.Aids.gov.br e na publicação Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes, do PNDST/Aids.

 

3.    Investigação epidemiológica

Encontra-se descrita no tópico Roteiro da investigação epidemiológica, no Capítulo Aids, devendo-se, entretanto, atentar para os seguintes aspectos:

 

registrar os dados de identificação e residência da gestante/parturiente, mãe da criança exposta ou nutriz, nos casos em que a fonte de infecção for amamentação cruzada por mulher soropositiva para o HIV;

identificar a evidência laboratorial – informar o momento em que foi realizada a coleta do material no qual se evidenciou o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV, na gestante/parturiente/mãe/nutriz da criança exposta (considerar o primeiro resultado reagente);

para fins de vigilância epidemiológica, o caso deverá ser notificado mesmo com resultados reagentes de testes de triagem, sem a necessidade de se aguardar confirmação laboratorial para seu envio.

 

Avaliação do protocolo da profilaxia no pré-natal – registrar o momento em que foi iniciado o pré-natal; se a gestante, anteriormente à gravidez, já preenchia critério de definição de caso de Aids; se foi indicada profilaxia e, caso não tenha sido, quais foram os motivos.

Avaliação do protocolo da profilaxia no parto – informar sobre o uso da profilaxia no pré-natal, condições clínicas da gestante no momento do parto, uso da profilaxia no parto e início da profilaxia na criança.

Avaliação do protocolo da profilaxia na criança e acompanhamento – anotar os dados de identificação da criança (nome, data de nascimento e sexo), a exposição ao aleitamento materno ou cruzado e a conclusão ou não da profilaxia e diagnóstico laboratorial (carga viral e sorologia). Também deve ser registrada a ocorrência de óbito se relacionado à Aids em crianças em acompanhamento.

Análise da avaliação – a análise desses últimos três itens possibilitará aos responsáveis pela vigilância epidemiológica a verificação do impacto das ações implantadas a cada caso (binômio mãe/filho), bem como detectar possíveis entraves e promover as correções para atingir o resultado esperado: a redução da transmissão vertical do HIV.

Encerramento de casos – o caso se encerra com o conhecimento do status sorológico da criança. Não se faz necessário aguardar o desfecho do caso para o envio dos dados. Essas informações serão solicitadas pelo setor responsável pela vigilância epidemiológica de Aids, quando a criança completar 18 meses. Se os resultados da 1ª e 2ª cargas virais forem concordantes, não mais se precisa aguardar 18 meses para o encerramento do caso, pois já se tem ou não a evidência laboratorial do HIV.

      Infectado – quando existirem dois resultados de cargas virais detectáveis ou sorologia após os 18 meses reagente.

      Não-infectado – quando existirem dois resultados de cargas virais indetectáveis ou sorologia aos 18 meses não-reagente.

      Indeterminado – quando os resultados laboratoriais forem inconclusivos.

      Perda de seguimento – quando o serviço perde contato com a criança, antes de se estabelecer a conclusão do diagnóstico laboratorial.

      Óbito – quando ocorrido durante o período de acompanhamento, antes da definição do status viral ou sorológico da criança, independente se o óbito estava ou não relacionado à Aids.

 

Medidas de Controle

Orientações Gerais

Ver tópico Medidas de controle e prevenção, no Capítulo Aids.

 

Medidas Específicas para a Prevenção da Transmissão Vertical

Incluem ações de educação em saúde e devem ter início na atenção ao pré-natal, quando se esclarece à gestante os benefícios do diagnóstico precoce do HIV. Nesse sentido, os serviços de pré-natal e de saúde da mulher devem disponibilizar o acesso ao teste anti-HIV e promover ações de aconselhamento pré e pós-teste.

Essas ações devem ser conduzidas e acompanhadas de informações complementares em todas as atividades de promoção à saúde da mulher. A disponibilização de preservativos masculinos e femininos faz parte de todo o processo educativo, inclusive das ações dirigidas aos casais soro-discordantes. Nesses casos, o trabalho de grupo, acompanhado por profissional de saúde, tem sido recomendado, pois a troca de experiências e a interação favorecem hábitos de vida mais saudáveis.

Em relação ao recém-nato de mãe HIV positiva, deve-se dispor de meios e condições de acesso ao leite artificial, garantindo-se a substituição do leite materno e/ou o acesso ao leite materno pasteurizado, ofertados por bancos de leite cadastrados e controlados pelo MS.

 

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[1] Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Guia prático de preparo de alimentos para crianças menores de 12 meses que não podem ser amamentadas. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. www.Aids.gov.br/final/biblioteca/guia_nutricao/aids_versao_internete.pdf

[2] Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em crianças. Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

[3] Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Critérios de definição de casos de Aids em adultos e crianças/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2003. 56p.il. (Série Manuais nº 60).

[4] Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual técnico de hemovigilância, Brasília: Ministério da Saúde, 2003. 29p.il. www.anvisa.gov.br/divulga/public/sangue/hemovigilancia/manual_atualizado2003.pdf.

[5] Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendações para a profilaxia da transmissão materno-infantil do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes/Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids – Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

[6] Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em crianças. Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

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