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Febre Maculosa Brasileira

Última revisão: 03/07/2009

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Reproduzido de:

Guia de Vigilância Epidemiológica – 6ª edição (2005) – 2ª reimpressão (2007)

Série A. Normas e Manuais Técnicos [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

Brasília / DF – 2007

 

Febre Maculosa Brasileira

CID 10: A77.0

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EPIDEMIOLÓGICAS

Descrição

A Febre Maculosa Brasileira (FMB) é uma doença infecciosa febril aguda, de gravidade variável, podendo cursar desde formas assintomáticas até formas graves, com elevada taxa de letalidade. É causada por uma bactéria do gênero Rickttesia (R. rickettsii), transmitida por carrapatos, caracterizando-se por ter início brusco, com febre elevada, cefaléia e/ou mialgia intensa e/ou prostração, seguida de exantema máculo-papular predominantemente nas regiões palmar e plantar, que pode evoluir para petéquias, equimoses e hemorragias. Pacientes não tratados precocemente podem evoluir para formas graves e, destes, cerca de 80% evoluem para óbito.

 

Agente Etiológico

Rickettsia rickettsii, bactéria gram-negativa intracelular obrigatória.

 

Reservatório

No Brasil, o principal reservatório da Rickettsia rickettsii é o carrapato da espécie Amblyomma cajennense. Entretanto, qualquer espécie de carrapato pode ser potencialmente reservatório, como ocorre com o Haemaphysalis leporis-palustris (carrapato do coelho) e o Amblyomma cooperi, possível transmissor da doença para os cães.

A participação dos eqüídeos no ciclo de transmissão é discutível, havendo evidências de que além de transportadores de carrapatos potencialmente infectados podem atuar como sentinelas, semelhantemente ao cão. Supõe-se que a capivara (Hydrochaeris capibara) poderia também estar envolvida neste ciclo, mas é importante ressaltar que não existem estudos que comprovem ser este roedor um reservatório silvestre de Rickettsia. Um dos fatores que poderiam justificar sua importância na ecologia e epidemiologia da doença seria a sua grande área corporal, que viabilizaria a alimentação de centenas/milhares de ixodídeos.

 

Vetores

No Brasil, os carrapatos da espécie Amblyomma cajennense são os principais vetores da R. rickettsii causadora da Febre Maculosa Brasileira. São popularmente conhecidos como “carrapato-estrela”, “carrapato-de-cavalo” ou “rodoleiro”; suas ninfas (estádio entre a fase larvar e a adulta), por “vermelhinhos”; e as larvas, por “carrapatinhos” ou “micuins”.

 

Modo de Transmissão

A Febre Maculosa Brasileira é geralmente adquirida pela picada de carrapato infectado e a transmissão ocorre se o artrópode permanecer aderido ao hospedeiro por, no mínimo, 4-6 horas. A doença não se transmite de pessoa a pessoa.

 

Período de Incubação

De 2 a 14 dias.

 

Período de Transmissibilidade

Os carrapatos permanecem infectados durante toda a vida, em geral 18 meses. A partir de um carrapato infectado, outros podem tornar-se infectados, através de transmissão vertical (transovariana), transmissão estádio-estádio (transestadial) ou transmissão através da cópula, além da possibilidade de alimentação simultânea de carrapatos infectados com não-infectados em animais com suficiente rickettsemia.

 

ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

Manifestações Clínicas

A doença pode ser de difícil diagnóstico, sobretudo em sua fase inicial, mesmo entre profissionais bastante experientes. Por ser doença multissistêmica, a febre maculosa pode apresentar um curso clínico variável, desde quadros clássicos a formas atípicas sem exantema. O início geralmente é abrupto e os sintomas são inicialmente inespecíficos, incluindo febre (em geral elevada), cefaléia, mialgia intensa, mal-estar generalizado, náuseas e vômitos.

Em geral, entre o segundo e o sexto dia da doença surge o exantema máculo-papular, de evolução centrípeta predominando nos membros inferiores, podendo acometer região palmar e plantar em 50% a 80% dos pacientes. Embora seja o sinal clínico mais importante, o exantema pode estar ausente, o que pode dificultar e retardar o diagnóstico e tratamento, determinando, assim, maior número de óbitos. Nos casos graves, o exantema vai se transformando em petequial e, posteriormente, em hemorrágico, constituído principalmente por equimoses ou sufusões. No paciente não tratado, as equimoses tendem à confluência, podendo evoluir para necrose, principalmente nos lóbulos das orelhas, escroto e extremidades. Nos casos graves é comum a presença de:

 

      edema de membros inferiores;

      hepatoesplenomegalia;

      diarréia e dor abdominal;

      manifestações renais com azotemia pré-renal caracterizada por oligúria e insuficiência renal aguda;

      manifestações gastrointestinais como náusea, vômito, dor abdominal e diarréia;

      manifestação pulmonar com tosse, edema pulmonar e alterações radiológicas incluindo infiltrado alveolar, pneumonia intersticial e derrame pleural;

      manifestações neurológicas como cefaléia, déficit neurológico, meningite/meningoencefalite com líquor claro;

      manifestações hemorrágicas como petéquias, sangramento mucocutâneo, digestivo e pulmonar.

 

Se não tratado, o paciente pode evoluir para um estágio de torpor e de confusão mental, com freqüentes alterações psicomotoras, chegando ao coma profundo. Icterícia e convulsões podem ocorrer em fase mais avançada da doença. A letalidade desta forma da doença, quando não tratada chega a 80%.

 

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico precoce é muito difícil, principalmente durante os primeiros dias da doença, quando as manifestações clínicas também podem sugerir leptospirose, dengue, hepatite viral, salmonelose, encefalite, malária ou pneumonia por Mycoplasma pneumoniae.

Com o surgimento do exantema, pode ocorrer confusão com meningococcemia, sepsis por estafilococos e por gram-negativos, viroses exantemáticas (enteroviroses, mononucleose infecciosa, rubéola, sarampo), outras rickettsioses do grupo do tifo, ehrlichioses, borrelioses (doença de Lyme símile), febre purpúrica brasileira, farmacodermia e doenças reumatológicas como lupus, entre outras.

Embora o exantema seja um importante e fundamental achado clínico, sua presença não deve ser considerada a única condição para fortalecer a suspeita diagnóstica.

 

Diagnóstico Laboratorial

Exames Inespecíficos

Hemograma – são comuns a anemia e trombocitopenia. A redução do número de plaquetas é um achado comum e auxilia no diagnóstico. Os leucócitos podem estar normais, aumentados ou diminuídos, podendo apresentar desvio para a esquerda ou não.

Enzimas – creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH), transaminases/aminotransferases (TGP/ALT e TGO/AST) e bilirrubinas estão geralmente aumentadas.

 

Exames Específicos

Pesquisa indireta através de métodos imunológicos

Reação de imunofluorescência indireta (IFI) – é o método sorológico mais utilizado para o esclarecimento diagnóstico das rickettsioses, sendo considerado padrão-ouro e o mais disponível na rotina laboratorial. A IFI é uma reação de alta sensibilidade e especificidade que pode ser utilizada para a pesquisa de imunoglobulinas específicas da classe IgM e da classe IgG. Em geral, os anticorpos são detectados entre o 7o e o 10o dia de doença. Títulos de anticorpos superiores ou iguais a 1:64, em uma única amostra, ou uma diferença de quatro vezes no título de anticorpos observada em duas amostras pareadas de soro, coletadas de 2 a 4 semanas entre elas, são os requisitos para confirmação diagnóstica através da sorologia.

É pertinente lembrar que o resultado deve ser interpretado dentro de um contexto clínico e epidemiológico. Assim, a presença de um resultado sorológico positivo pela IFI, na ausência de um quadro clínico, não nos autoriza dizer que se trata de febre maculosa pois existem outras Rickettsiias não-patogênicas do grupo da febre maculosa que podem determinar reação cruzada.

 

Pesquisa direta da Rickettsia através de histopatologia/imunohistoquímica – a partir de amostras de tecidos obtidas por meio de biópsia de pele e das petéquias de pacientes infectados, em especial os graves, ou material de necropsia como fragmentos de pele com lesões, pulmão, fígado, baço, coração, músculos e cérebro. Todos esses espécimes clínicos devem ser encaminhados ao laboratório de referência para rickettsioses.

 

Técnicas de biologia molecular: reação de polimerase em cadeia (PCR)

Isolamento – o isolamento do agente etiológico é feito a partir do sangue e/ou fragmentos de tecidos (pele, pulmão) obtidos por meio de biópsia, além do próprio carrapato retirado do paciente. As amostras de tecido deverão ser imersas, preferencialmente, em infusão cérebro-coração (Brain Hearth Infusion BHI) e encaminhadas ao laboratório em baixas temperaturas, em recipiente estéril. Na impossibilidade de BHI, o material poderá ser acondicionado em solução fisiológica estéril. Em relação ao vetor eventualmente coletado do paciente, o mesmo deverá ser acondicionado em frasco seco estéril, sem BHI ou qualquer outra solução e encaminhado ao laboratório em baixas temperaturas.

Este procedimento é limitado, pois além de ser realizado sob condições de biossegurança NB3 não permite o diagnóstico precoce.

Todas as amostras deverão ser encaminhadas imediatamente em isopor com gelo comum ou em gelo seco ou balão de nitrogênio líquido. Quando não puder ser encaminhado, o material deverá ser armazenado a menos 70ºC.

Os tubos deverão estar devidamente identificados (tipo de amostra, data da coleta de material). Nos recipientes contendo vetor artrópode, deverão constar informações sobre sua origem (nome do paciente) e data da coleta. Encaminhar ficha com informações clínico-epidemiológicas e laboratoriais correspondentes às amostras enviadas do paciente.

 

Laboratórios Credenciados para o Envio de Amostras Clínicas

Laboratório de Hantavírus e Rickettsioses da Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz/RJ

Estados: Rio de Janeiro, Bahia, Distrito Federal e Goiás

Laboratório Central de Saúde Pública de Minas Gerais – Lacen/MG

Estados: Minas Gerais e Espírito Santo

Laboratório Central de Saúde Pública de São Paulo – Lacen/SP

Estados: São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Mato Grosso do Sul

 

Os demais estados encaminharão suas amostras clínicas para o laboratório de referência nacional, localizado no Laboratório de Hantavírus e Rickettsioses da Fundação Oswaldo Cruz Fiocruz/RJ.

 

Normas para coleta, conservação e encaminhamento de espécimes clínicos

Tipo de material

Exames

Fase de coleta

Quantidade e recipiente

Conservação e transporte

Sangue

Sorologia

1ª amostra: a partir do 1º contato com o paciente

 

2ª amostra: de 2 a 4 semanas após a data da primeira coleta

10 ml em tubo seco (sem anticoagulante)

Após retração do coágulo em temperatura ambiente, colocar em geladeira (4- 8ºC) por no máximo 24 horas

 

Encaminhar ao laboratório de referência em caixa de isopor com gelo

Cultura (isolamento)

Início dos sintomas, antes da antibioticoterapia, ou se já iniciada, com até 48 horas de seu uso

2 ml em tubo seco e transferir o coágulo para um flaconete com tampa de rosca com 1 ml de meio de transporte (BHI)

Encaminhar ao laboratório de referência no prazo máximo de 8 horas, em isopor com gelo

 

Caso não seja possível, congelar em freezer a menos 70ºC ou em nitrogênio líquido. Após o congelamento, transportar em isopor com gelo seco

Tecidos

 

Pele

 

Amostras de fígado, pulmão, pele, rim, baço (colhidas em necropsia)*

Cultura (isolamento)

Início do aparecimento da lesão de pele (exantema, petéquias), preferencialmente antes do início da antibioticoterapia

Colocar o fragmento de pele em flaconete com tampa de rosca com 1 ml de meio de transporte BHI

Imuno-histoquímica

Necropsia efetuada idealmente antes de completar 24 horas após o óbito

Blocos de parafina contendo quantidade representativa das amostras coletadas. Enviar, junto com laudo de necropsia, os achados macro e microscópicos

Acondicionar os blocos de parafina em embalagem que permita transporte sem danificá-los, em temperatura ambiente (no máximo até 40ºC)

*As amostras colhidas em necropsia, preferencialmente, já devem ter sido submetidas a processamento histológico (bloco de parafina).

 

Tratamento

A droga de escolha para pacientes com sinais e sintomas clínicos da FMB é a doxiciclina, que deve ser utilizada em casos leves e moderados de manejo ambulatorial. Nos casos mais severos, que requerem internação e utilização de antibioticoterapia por via endovenosa, o cloranfenicol é a escolha.

Quando da suspeita de FBM, o tratamento com antibióticos deve ser iniciado imediatamente, não se devendo esperar a confirmação laboratorial do caso. Se o paciente é tratado entre os primeiros 4-5 dias da doença, a febre geralmente regride dentro de 24-72 horas depois do uso apropriado de antibióticos.

Não é recomendada a antibioticoterapia profilática para pessoas não doentes que tenham sido recentemente picadas por carrapatos, pois apenas contribui para atrasar o início dos primeiros sintomas, caso venham a desenvolver a doença.

O esquema terapêutico indicado está apresentado no quadro a seguir.

 

Quadro 1. Antibioticoterapia recomendada

Adultos

Doxiciclina

100 mg de 12 em 12 horas, por via oral

Cloranfenicol

500 mg de 6/6 horas, por via oral mantendo-se por três dias após o término da febre

Em casos graves, recomenda-se 1 g (um grama) por via endovenosa, a cada 6 horas, até a recuperação da consciência e melhora do quadro clínico geral, mantendo-se o medicamento por mais de sete dias, por via oral, na dose de 500 mg de 6/6 horas

Crianças

Cloranfenicol

50 a 100 mg/kg/dia, de 6/6 horas, até a recuperação da consciência e melhora do quadro clínico geral, nunca ultrapassando 2g por dia, por via oral ou venosa, dependendo das condições do paciente

Doxiciclina

Peso menor que 45 kg: 4 mg/kg/dia, divididos em duas doses

 

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

No Brasil, a ocorrência da febre maculosa tem sido registrada em Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro, Espírito Santo e, mais recentemente, em Santa Catarina. No período de 1995-2003, foram registrados 263 casos da doença, com taxa de letalidade de 28%.

Em Minas Gerais, neste período, temos o registro de 106 casos com freqüência maior no sexo masculino (76%), na faixa etária de 15 a 30 anos, letalidade média de 18% e maior incidência no mês de outubro. Esta sazonalidade parece ter relação com o ciclo evolutivo dos carrapatos, já que as formas infectantes (ninfa e adulta) são mais encontradas neste período. As regiões com maior número de casos no estado são os vales do Rio Doce, Mucuri e Jequitinhonha, localizados na região nordeste de Minas Gerais.

Em São Paulo, neste mesmo período foram registrados 83 casos com maior freqüência no sexo masculino (73%), na faixa etária de 20-30 anos e letalidade média de 47%. As regiões de Campinas e Pedreira têm apresentado o maior número de casos no estado.

No Rio de Janeiro, no período de 1980-2003, foram registrados 57 casos, com taxa de letalidade de 23%. No estado, os casos têm ocorrido com maior freqüência na região de Barra do Piraí.

No Espírito Santo, tem ocorrido surtos nos municípios de Pancas, Barra de São Francisco e Nova Venécia.

Em Santa Catarina, a partir de outubro de 2003 até abril/2004 foram notificados 11 casos da doença, ocorridos na região do médio Vale do Itajaí, sem registro de óbitos.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

No Brasil, a Febre Maculosa Brasileira foi incluída na lista de doenças de notificação compulsória em outubro de 2001, conforme Portaria MS nº 1.943, de 18/10/01.

 

Objetivos

A vigilância da FMB compreende a vigilância epidemiológica e ambiental dos vetores, reservatórios e hospedeiros e tem como objetivos:

 

      detectar e tratar precocemente os casos suspeitos, visando a redução da letalidade;

      investigar e controlar surtos, mediante adoção de medidas de controle;

      conhecer a distribuição da doença segundo lugar, tempo e pessoa;

      identificar e investigar os locais prováveis de infecção;

      recomendar e adotar medidas de controle e prevenção.

 

Definição de Caso

Suspeito

Paciente com febre de início súbito, mialgia e/ou prostração intensa, podendo haver um ou mais dos seguintes sinais e sintomas:

 

      cefaléia;

      exantema maculopapular, que surge por volta do terceiro a quinto dia de evolução, atingindo, inclusive, palmas das mãos e plantas dos pés;

      manifestações hemorrágicas.

 

Deve ainda ser investigada e considerada a história de picada de carrapatos e/ou de contato com animais domésticos e/ou silvestres.

 

Confirmado

Paciente com quadro clínico compatível com a doença, com resultado positivo ao exame laboratorial, como se segue:

 

      reação de imunofluorescência indireta positiva (em duas amostras, com diferença de títulos de, no mínimo, quatro vezes superior entre as mesmas); e/ou

      reação de imunofluorescência indireta (em amostra única) com títulos de IgG igual ou maior a 1:64 ou com qualquer título de IgM; e/ou

      imunohistoquímica de tecidos positiva para Rickettsias; e/ou

      PCR positivo; e/ou

      cultura (isolamento) bacteriana positiva.

 

Descartado

      Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo;

      Caso suspeito sem dados suficientes para a classificação como confirmado;

      Caso suspeito com diagnóstico confirmado para outra doença.

 

Notificação

Todo caso suspeito de febre maculosa requer imediata notificação e investigação, por se tratar de doença grave. Um caso pode significar a existência de um surto, o que impõe a imediata adoção de medidas de controle.

 

PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

Assistência Médica ao Paciente

Os casos devem ser atendidos em unidade de saúde com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Na maioria das vezes, estes pacientes necessitam de cuidados permanentes e contínuos, demandando, eventualmente, internamento em unidades de saúde de maior complexidade, inclusive em unidade de terapia intensiva.

 

Medidas Universais para Evitar a Circulação Bacteriana

Os cuidados iniciais requeridos são os de qualquer enfermidade de caráter infeccioso sem causa definida. Entretanto, após o diagnóstico laboratorial não se requer a proteção individual, pois a doença não se transmite de pessoa a pessoa.

 

Coleta de Amostras para o Diagnóstico Laboratorial

As amostras devem ser coletadas, preferencialmente, antes do uso de antibióticos, exceto para sorologia, quando podem ser colhidas em qualquer tempo. A coleta deve ser realizada logo após a suspeita clínica de febre maculosa e de acordo com as normas técnicas, devendo ser encaminhada ao laboratório central de saúde pública – Lacen, devidamente identificada e acompanhada de solicitação e cópia da ficha de investigação epidemiológica preenchida para orientar o laboratório no processo de investigação e identificação do agente.

 

Investigação

A investigação de casos de FMB deve ser iniciada imediatamente após a notificação, para permitir que as medidas de controle e prevenção de novos casos possam ser adotadas em tempo oportuno. Cabe à equipe de investigação confirmar a existência de amostras ou encaminhar providências quanto à coleta dos espécimes clínicos necessários para o diagnóstico laboratorial, de acordo com as normas estabelecidas.

 

ROTEIRO DA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

O instrumento de coleta de dados é a ficha de investigação epidemiológica, padronizada para utilização em todo o país. Todos os seus campos deverão ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa, e alguns campos obrigatoriamente informados ao nível federal.

Passos da investigação:

      identificação completa do paciente, sua residência e local de atendimento;

      coleta de dados clínicos e epidemiológicos – deve-se levantar dados junto ao paciente e familiares, consultar o prontuário e, se possível, entrevistar o médico assistente para completar as informações clínicas e definir se o quadro apresentado é compatível com a doença;

      identificação da área de transmissão – deve-se verificar se o local de residência, trabalho ou lazer correspondem às áreas de provável transmissão da febre maculosa, observando se existe:

»     alta infestação de carrapatos na área;

»     criação de animais domésticos, como cães, cavalos, e presença de animais silvestres (capivaras) na área;

      determinação da extensão da área de transmissão – na vigência de um número maior de casos, deverá ser feita uma investigação epidemiológica para tentar chegar aos mecanismos causais de transmissão da doença e extensão da área de transmissão;

      implementação, quando pertinente, de coleta de carrapatos em humanos, cães e nos eqüídeos, a fim de que se possa tentar uma caracterização das espécies de carrapatos existentes e, se possível, o isolamento de Rickettsias circulantes;

      encerramento de casos – o caso é considerado encerrado a partir do momento em que todos os dados epidemiológicos e clínicos levantados forem suficientes para o estabelecimento do critério diagnóstico utilizado;

      consolidação dos dados: considerar os aspectos relativos a pessoa, tempo e, principalmente, área geográfica envolvidos;

      análise de dados – é de fundamental importância que a análise dos dados da investigação permita uma avaliação da magnitude do problema, da adequação das medidas adotadas desde o início, visando impedir o aparecimento de novos casos, e das ações de prevenção que devem ser mantidas na área, a curto e médio prazos, incluindo o combate ao vetor, quando indicado. Esta análise deve ser orientada para identificação do local de transmissão, fonte de infecção e vetores envolvidos na transmissão; dimensionamento da real magnitude do episódio (incidência e letalidade); extensão da área de transmissão e populações sob risco;

      interpretação dos dados coletados – deve ser feita de modo a definir as medidas de controle imediatas, as atividades de continuidade das investigações e as alterações das medidas adotadas, de acordo com a evolução do evento e da investigação;

      relatório final – a qualidade do relatório final, contendo dados confiáveis, será relevante para melhor compreensão da doença e da situação epidemiológica da febre maculosa no Brasil, que exige uma vigilância ativa de casos visando identificar precocemente novas áreas de transmissão. Deverá analisar as condições de ocorrência dos casos e apresentar sugestões e orientações para a população e autoridades locais sobre o risco do aparecimento de novos casos.

 

Inquérito Sorológico Humano

A realização de inquérito sorológico está indicada apenas em alguns casos, como ocorrência de surtos e na tentativa de ajudar na detecção de anticorpos específicos contra a Rickettsia do grupo da febre maculosa em determinada área geográfica afetada. Porém, esse procedimento terá valor apenas epidemiológico.

 

Fluxograma de investigação epidemiológica da febre maculosa

 

 

MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE

Ações da Vigilância Epidemiológica e Ambiental

Ações Específicas para a Área Rural (com Foco ou Fora do Foco), Localizadas em Áreas de Produção

      Criar bovinos separados de eqüídeos;

      Equipe de zoonoses – deve estar capacitada para atuar a contento e trabalhar a questão da educação e saúde. Deverá intervir junto aos proprietários de animais, fazendeiros, carroceiros, peões e clubes eqüestres, fornecendo informações e definindo ações preventivas quanto ao controle de carrapatos;

      Os banhos, com carrapaticidas, deverão levar em conta a epidemiologia das fases parasitárias e não-parasitárias, o que permitirá diminuir o número de banhos/ano e a diminuição dessas fases;

      Os carrapaticidas comercialmente encontrados no mercado possuem posologia para bovinos. Assim, em eqüinos, os banhos deverão ser realizados com intervalos de, no máximo, 10 dias, na época compreendida entre abril e outubro, período larval e de ninfas, estágios mais sensíveis aos produtos químicos.

 

Ações a Serem Adotadas pela Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Áreas Urbanas de Cidades com Confirmação de Casos de Febre Maculosa

      Promover capacitações freqüentes para profissionais de saúde, alertando para a importância do diagnóstico precoce e diferencial com outras doenças.

      Informar a população sobre a circulação sazonal do carrapato, como forma educativa e preventiva (respeitando o ano biológico do carrapato e, conseqüentemente, a ocorrência dos casos). O mês de março seria a época ideal para o início destas atividades, pois antecede ao período de alta incidência da população de carrapatos e, conseqüentemente, ao aparecimento dos casos da enfermidade. Assim, nesse período, toda a população deve ser informada da enfermidade e tudo que for pertinente ao controle do carrapato, para que, ao chegar o mês de abril, no qual a incidência da doença começa a aumentar, possa tomar medidas de prevenção.

      Orientar a população como se proteger, adotando o uso de barreiras físicas quando for se expor a áreas com possibilidade de existir carrapatos, conforme descrito:

»     usar roupas claras e com mangas compridas, para facilitar a visualização de carrapatos;

»     usar calças compridas, inserindo a parte inferior por dentro de botas, preferencialmente de cano longo e vedadas com fita adesiva de dupla face; examinar o próprio corpo a cada três horas, a fim de verificar a presença de carrapatos. Quanto mais rápido os mesmos forem retirados, menor a chance de infecção;

»     retirar os carrapatos (caso sejam encontrados no corpo) preferencialmente com o auxílio de uma pinça (de sobrancelhas ou pinça cirúrgica auxiliar);

»     não esmagar o carrapato com as unhas, pois o mesmo pode liberar as bactérias e contaminar partes do corpo com lesões.

      Locais públicos conhecidamente infestados por carrapatos devem ser obrigados (pela vigilância sanitária) a informar seus freqüentadores, por meio de placas, da presença de carrapatos e das formas de proteção.

      A limpeza e capina de lotes não construídos, bem como a de áreas públicas com cobertura vegetal, devem adequadamente ser planejadas.

 

Para o controle em áreas de ocorrência de foco, a equipe de zoonoses deve ser acionada para orientar as medidas específicas a serem implementadas, tais como informações quanto ao ciclo do carrapato, transmissão da doença e atividades que devem ser realizadas.

 

Ações de Educação em Saúde

Logo após a suspeição de um caso ou surto devem ser iniciadas as medidas de esclarecimento à população, mediante visitas domiciliares e palestras nas comunidades, visando repassar conhecimentos sobre o ciclo de transmissão da doença, gravidade e medidas de prevenção.

A maioria das ações exige participação das populações expostas, sendo da maior importância o repasse de informações quanto ao risco de ocorrência de febre maculosa. Devem ser divulgadas mediante técnicas pedagógicas disponíveis e meios de comunicação de massa, alertando quanto à importância da doença e métodos de prevenção.

Os hospitais e profissionais de saúde da região deverão ser alertados da ocorrência da doença, a fim de que possam estar atentos para o diagnóstico precoce e de outros possíveis casos do agravo.

 

Controle Vetorial

Os relatos da transmissão da febre maculosa no Brasil apontam o Amblyomma cajennense como sendo o principal vetor.

O ciclo biológico do Amblyomma cajennense exige três hospedeiros para completá-lo, como se segue:

 

      inicia-se com a fêmea adulta ingurgitada (telógena) realizando a ovipostura de aproximadamente seis mil ovos, podendo chegar a oito mil ovos (destes 85% a 99% férteis);

      esses ovos ficam incubados por 60 a 70 dias e transformam-se em larvas (“micuins”) que podem ficar no solo por até seis meses sem se alimentar;

      a larva, após encontrar um hospedeiro definitivo, realiza a sucção (período de alimentação) durante cinco dias. Retorna ao solo e transforma-se em ninfa (“vermelhinho”), em torno de 25 dias. Pode permanecer por um período de até um ano à espera de um hospedeiro;

      ao encontrar outro hospedeiro, realiza a sucção por cinco a sete dias. Cai novamente no solo e muda para o estágio adulto, diferenciando-se em machos e fêmeas (rodoleiros ou carrapatos-estrela), e aí permanece aguardando novos hospedeiros por um período de até 24 meses. Isto significa que o ciclo completo do Amblyomma cajennense pode se completar em um período de até três anos e meio.

 

A importância do conhecimento do ciclo do carrapato deve-se à necessidade de se propor medidas de controle eficazes e no tempo adequado. Ações efetivas de controle não serão estabelecidas em prazo menor que três anos, uma vez que a dinâmica populacional dos carrapatos permite sua sobrevivência, por longos períodos, sem alimentação. O Amblyomma tem características próprias, a considerar:

 

      a larva pode ficar até seis meses no campo, sem se alimentar; a ninfa, até um ano e a forma adulta, até dois anos, no meio ambiente;

      esta alta resistência é responsável pela ocorrência de casos de febre maculosa no período de outubro de um ano a abril do ano seguinte, mesmo sendo período chuvoso, época na qual seria esperada baixa infestação pelas larvas e ninfas;

      esta espécie não requer especificidade de hospedeiro. Portanto, pode alimentar-se em eqüídeos, bovinos, caprinos, homens, aves silvestres, cães, gatos, etc. De modo geral, à medida que os carrapatos evoluem nas fases de seu ciclo de vida a tendência é que seu hospedeiro aumente em porte.

 

A transmissão da febre maculosa pela forma adulta do carrapato é menos comum, pois as pessoas o retiram rapidamente do corpo, devido à dor no momento da picada. Para que ocorra a transmissão da doença é necessária a permanência do mesmo por um período de pelo menos seis horas, fixado ao corpo do hospedeiro, o que normalmente ocorre nas formas de larva e ninfa, sem que o hospedeiro se dê conta de sua presença.

Fato importante que normalmente explica o ressurgimento da febre maculosa em índices elevados nos últimos anos é o relativo aumento das fontes de alimentação do Amblyomma cajennense, principalmente eqüídeos, nas áreas rurais e periurbanas. Em função da crise econômica e social, tem-se observado grande aumento das populações de eqüídeos nas áreas periurbanas, decorrente da disponibilidade de mão-de-obra não especializada que busca na ocupação de carroceiro seu modo de sobrevivência.

O aumento da densidade bovina nas propriedades rurais e a criação conjunta de bovinos e eqüídeos promovem a oferta de boa alimentação ao carrapato, com conseqüente expansão de suas populações. O grande desconhecimento do ciclo do carrapato, pela população em geral e pelos profissionais da saúde em particular, não lhe impõe o devido controle.

O cavalo, apesar de ser a principal espécie de alimentação do Amblyomma cajennense, constitui apenas 1% do total de animais, enquanto o boi representa 95% a 98% dos animais, na maioria das propriedades rurais. Assim sendo, o carrapato do cavalo passa a se alimentar nos bovinos, pela maior disponibilidade dos mesmos, além de poder infestar outros animais.

A partir da identificação das áreas de risco e ocorrência comprovada de casos, a vigilância epidemiológica deverá atuar enfaticamente. As áreas de risco relacionam-se, principalmente, com a presença e disponibilidade dos vetores e reservatórios.

 

Fatores Ambientais para Risco

      Meses do ano onde a população de vetores, em suas fases parasitárias jovens, estão no ambiente em maior proporção (abril a outubro).

      Alterações no ambiente silvestre, principalmente sua invasão pelas populações humanas.

      Influência climática, determinando a dinâmica das populações do carrapato.

 

Fatores Socioeconômicos, Culturais e Sanitários de Risco

      Proximidade do homem com animais no meio urbano, tais como cavalos e cachorros.

      Desconhecimento da biologia do carrapato e da Rickettsia.

      Presença de indivíduos sensíveis à infecção por Rickettsias.

      Intensificação do uso da terra e dos sistemas de produção.

      Hábitos ocupacionais da população, além do aumento do turismo rural.

      Controle inadequado do vetor.

      Aumento do número de carroceiros na zona urbana.

 

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