Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Meningites

Última revisão: 07/08/2009

Comentários de assinantes: 0

Reproduzido de:

Guia de Vigilância Epidemiológica – 6ª edição (2005) – 2ª reimpressão (2007)

Série A. Normas e Manuais Técnicos [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

Brasília / DF – 2007

 

Meningites

CID 10: A17.0 (M. tuberculosa); A39.0 (M. meningocócica); A87 (M. virais); G00.0 (M. haemophilus); G00.1 (M. pneumocócica)

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EPIDEMIOLÓGICAS

Descrição

O termo meningite expressa a ocorrência de um processo inflamatório das meninges, membranas que envolvem o cérebro.

 

Agente Etiológico

A meningite pode ser causada por diversos agentes infecciosos, como bactérias, vírus e fungos, dentre outros, e agentes não-infecciosos (ex: traumatismo).

As Meningites de origem infecciosa, principalmente as causadas por bactérias e vírus, são as mais importantes do ponto de vista da saúde pública, pela magnitude de sua ocorrência e potencial de produzir surtos. Dentre elas, destacam-se:

 

Meningites Bacterianas

Os principais agentes bacterianos causadores de meningite são:

 

1.    Neisseria meningitidis (meningococo)

Bactéria gram-negativa em forma de coco. Possui diversos sorogrupos, de acordo com o antígeno polissacarídeo da cápsula. Os mais freqüentes são os sorogrupos A, B, C, W135 e Y. Podem também ser classificados em sorotipos e subtipos, de acordo com os antígenos protéicos da parede externa do meningococo.

 

2.    Mycobacterium tuberculosis

Bacilo não formador de esporos, sem flagelos e que não produz toxinas. É uma espécie aeróbica estrita, necessitando de oxigênio para crescer e se multiplicar. Tem a forma de bastonete, medindo de 1 a 4 micra. Quando corado pelo método de Ziehl-Neelsen, fixa a fucsina, não se descorando depois de tratado pelos álcoois (álcool-ácido resistente).

 

3.    Haemophilus influenzae

Bactéria gram-negativa que pode ser classificada, atualmente, em 6 sorotipos (a, b, c, d, e, f), a partir da diferença antigênica da cápsula polissacarídica. O Haemophilus influenzae, desprovido de cápsula, se encontra nas vias respiratórias de forma saprófita, podendo causar infecções assintomáticas ou doenças não-invasivas tais como bronquite, sinusites e otites, tanto em crianças como em adultos. A forma capsulada do Haemophilus influenzae do tipo b, antes da introdução da vacina Hib, era responsável por 95% das doenças invasivas (meningite, septicemia, pneumonia, epiglotite, celulite, artrite séptica, osteomielite e pericardite).

 

4.    Streptococcus pneumoniae

Bactéria gram-positiva com característica morfológica esférica (cocos), disposta aos pares. É alfa-hemolítico e não-agrupável, possuindo mais de 90 sorotipos capsulares.

 

Meningites Virais

São representadas principalmente pelos enterovírus. Neste grupo estão incluídas as três cepas dos poliovírus, 28 cepas de echovírus, 23 cepas do vírus coxsackie A, 6 do vírus coxsackie B e 5 outros enterovírus.

O Quadro 1 apresenta a lista com os principais agentes etiológicos de meningite:

 

Quadro 1

Bactérias

Vírus

Outros

Neisseria meningitidis

RNA Vírus

Fungos

Haemophilus influenza

• Enterovírus

Cryptococcus neoformans

Streptococcus pneumoniae

• Arbovírus

Candida albicans e C. tropicalis

Mycobacterium tuberculosis

• Vírus do sarampo

Protozoários

Staphylococcus aureus

• Vírus da caxumba

Toxoplasma gondii

Pseudomona aeruginosa

• Arenavírus: coriomeningite linfocitária

Trypanosoma cruzi

Escherichia coli

• HIV 1

Plasmodium sp

Klebsiella sp

DNA vírus

Helmintos

Enterobacter sp

• Adenovírus

• Infecção larvária da Taenia solium

Salmonella sp

• Vírus do grupo Herpes

Cysticercus cellulosae (cisticercose)

Proteus sp

• Varicela zoster

 

Listeria monocytogenes

• Epstein Barr

 

Leptospira sp

• Citomegalovírus

 

 

Reservatório

O principal reservatório é o homem. No caso da meningite tuberculosa, outros animais, em especial o gado bovino, podem ser reservatórios da doença. No entanto, o homem com a forma pulmonar bacilífera é o reservatório de maior importância epidemiológica.

 

Modo de Transmissão

Em geral, a transmissão é de pessoa a pessoa, através das vias respiratórias, por gotículas e secreções da nasofaringe, havendo necessidade de contato íntimo (residentes na mesma casa, colega de dormitório ou alojamento, namorado) ou contato direto com as secreções respiratórias do paciente.

A transmissão fecal-oral é de grande importância em infecções por enterovírus. A meningite tuberculosa é uma complicação da infecção tuberculosa. Os casos de tuberculose pulmonar com escarro positivo à baciloscopia constituem a principal fonte de infecção, pois eliminam grande número de bacilos, podendo provocar uma infecção maciça dos contatos, com maior probabilidade de desenvolvimento de formas graves da doença, como a meningite.

 

Período de Incubação

Em geral, de 2 a 10 dias; em média, 3 a 4 dias. Pode haver alguma variação em função do agente etiológico responsável.

A meningite tuberculosa, em geral, ocorre nos primeiros seis meses após a infecção.

 

Período de Transmissibilidade

É variável, dependendo do agente infeccioso e da instituição do diagnóstico e tratamento precoces.

No caso da doença meningocócica, a transmissibilidade persiste até que o meningococo desapareça da nasofaringe. O que geralmente ocorre após 24 horas de antibioticoterapia.

Aproximadamente, 10% da população pode apresentar-se como portador assintomático.

 

Susceptibilidade e Imunidade

A susceptibilidade é geral, mas o risco de adoecer declina com a idade. O grupo de menores de 5 anos é o mais vulnerável.

Os neonatos raramente adoecem, em virtude da proteção conferida pelos anticorpos maternos. Esta imunidade vai declinando até os 3 meses de idade, com o conseqüente aumento da susceptibilidade.

Em relação à meningite pneumocócica, idosos e indivíduos portadores de quadros crônicos ou de doenças imunossupressoras apresentam maior risco de adoecimento. São exemplos de doenças imunossupressoras: síndrome nefrótica, asplenia anatômica ou funcional, insuficiência renal crônica, diabetes mellitus, infecção pelo HIV. Nos primeiros meses de vida os lactentes estão protegidos por anticorpos específicos da classe IgG.

 

ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

Manifestações Clínicas

A meningite é uma síndrome que se caracteriza por febre, cefaléia intensa, vômitos e sinais de irritação meníngea, acompanhadas de alterações do líquido cefalorraquidiano.

A irritação meníngea associa-se aos sinais descritos a seguir:

 

Sinal de Kernig – resposta em flexão da articulação do joelho, quando a coxa é colocada em certo grau de flexão, relativamente ao tronco. Há duas formas de se pesquisar esse sinal:

• paciente em decúbito dorsal: eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia; há flexão da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia; e

• paciente em decúbito dorsal: eleva-se o membro inferior em extensão, fletindo-o sobre a bacia; após pequena angulação, há flexão da perna sobre a coxa. Essa variante chama-se, também, manobra de Laségue.

 

Sinal de Brudzinski – flexão involuntária da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia, ao se tentar fletir a cabeça do paciente.

 

Crianças de até nove meses poderão não apresentar os sinais clássicos de irritação meníngea. Outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnóstica, tais como febre, irritabilidade ou agitação, choro persistente, grito meníngeo (criança grita ao ser manipulada, principalmente quando se flete as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou não de vômitos, convulsões e abaulamento da fontanela.

 

Meningites Bacterianas

As infecções causadas pelas bactérias Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae podem limitar-se à nasofaringe ou evoluir para septicemia ou meningite. Em geral, o quadro clínico da meningite bacteriana é grave e caracteriza-se por febre, cefaléia intensa, náusea, vômito, rigidez de nuca, prostração e confusão mental.

No curso da doença podem surgir delírio e coma. Dependendo do grau de comprometimento encefálico, o paciente poderá também apresentar convulsões, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo. Casos fulminantes com sinais de choque também podem ocorrer.

As principais complicações das Meningites bacterianas são perda da audição, distúrbio de linguagem, retardo mental, anormalidade motora e distúrbios visuais.

A presença de alguns sinais clínicos pode sugerir a suspeita etiológica. É o caso da Neisseria meningitidis que, em alguns casos, é responsável pelos quadros de meningococcemia com ou sem meningite, caracterizada por um exantema (“rash”) principalmente nas extremidades do corpo. Este exantema apresenta-se tipicamente eritematoso e macular no início da doença, evoluindo rapidamente para exantema petequial. A infecção pela Neisseria meningitidis pode provocar meningite, meningococcemia e as duas formas clínicas associadas (meningite meningocócica com meningococcemia), ao que se denomina doença meningocócica. A vigilância da doença meningocócica é de grande importância para a saúde pública em virtude de sua magnitude e gravidade, bem como do potencial de causar epidemias.

Diferentemente das demais Meningites, as Meningites tuberculosa e fúngica podem apresentar uma evolução mais lenta, de semanas ou meses, tornando difícil o diagnóstico de suspeição.

Na meningite tuberculosa não tratada, classicamente o curso da doença é dividido em três estágios:

 

Estágio I – em geral, tem duração de 1 a 2 semanas, caracterizando-se pela inespecificidade dos sintomas, podendo ocorrer febre, mialgias, sonolência, apatia, irritabilidade, cefaléia, anorexia, vômitos, dor abdominal e mudanças súbitas do humor, sintomas comuns a qualquer processo inespecífico. Nessa fase, o paciente pode encontrar-se lúcido e o diagnóstico geralmente é estabelecido pelos achados liquóricos.

Estágio II – caracteriza-se pela persistência dos sintomas sistêmicos e pelo surgimento de evidências de dano cerebral (sinais de lesão de nervos cranianos, exteriorizando-se por paresias, plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritação meníngea e hipertensão endocraniana). Nessa fase, alguns pacientes apresentam manifestações de encefalite, com tremores periféricos, distúrbios da fala, trejeitos e movimentos atetóides.

Estágio III ou período terminal – ocorre quando surge o déficit neurológico focal, opistótono, rigidez de nuca, alterações do ritmo cardíaco e da respiração e graus variados de perturbação da consciência, incluindo o coma. Em qualquer estágio clínico da doença pode-se observar convulsões focais ou generalizadas.

 

Na maioria dos casos de meningite tuberculosa observa-se alterações radiológicas pulmonares. O teste tuberculínico pode ou não ser reator. É importante lembrar que este teste somente tem valor nos pacientes não vacinados com BCG e que poderá apresentar resultados negativos nos indivíduos anérgicos, pacientes em fase terminal, pacientes com tuberculose disseminada, na desnutrição grave e nos pacientes com Aids (síndrome da imunodeficiência adquirida).

 

Meningites Virais

O quadro clínico é semelhante ao das demais Meningites agudas. Entretanto, ao exame físico chama a atenção o bom estado geral associado à presença de sinais de irritação meníngea. Em geral, o restabelecimento do paciente é completo mas em alguns casos pode permanecer alguma debilidade, como espasmos musculares, insônia e mudanças de personalidade. A duração do quadro é geralmente inferior a uma semana. Em geral, as Meningites virais não estão associadas a complicações, a não ser que o indivíduo seja portador de alguma imunodeficiência.

Quando se trata de enterovírus, é importante destacar que os sinais e sintomas inespecíficos que mais antecedem e/ou acompanham o quadro da meningite são: manifestações gastrointestinais (vômitos, anorexia e diarréia), respiratórias (tosse, faringite), mialgia e erupção cutânea.

 

As características do líquor nas diferentes etiologias estão descritas no Quadro 1 do Anexo 1.

 

Diagnóstico Diferencial

Deve ser feito com as doenças febris hemorrágicas, tais como septicemias, febre purpúrica brasileira e ricketsioses.

Com relação à meningite viral, o diagnóstico diferencial deve ser feito também com outras encefalites.

 

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico laboratorial das Meningites é realizado através do estudo do líquido cefalorraquidiano, podendo também ser utilizada a hemocultura, o raspado de lesões petequiais, urina e fezes. A punção liquórica é freqüentemente realizada na região lombar, entre as vértebras L1 e S1, sendo mais indicados os espaços L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. Uma das contra-indicações para a punção lombar é a existência de infecção no local da punção (piodermite). No caso de haver hipertensão endocraniana grave, é aconselhável solicitar um especialista para a retirada mais cuidadosa do líquor, ou aguardar a melhora do quadro, priorizando-se a análise de outros espécimes clínicos.

O líquor normal é límpido e incolor, como “água de rocha”. O volume normal é de 80 a 150ml. O aumento de elementos figurados (células) causa turvação, cuja intensidade varia de acordo com a quantidade e o tipo desses elementos.

Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite são:

 

      exame quimiocitológico do líquor;

      bacterioscopia direta (líquor ou soro);

      cultura (líquor, sangue, petéquias ou fezes);

      contra-imuneletroforese cruzada (CIE) (líquor ou soro);

      aglutinação pelo látex (líquor ou soro).

 

Obs.: ver rotina laboratorial para diagnóstico das Meningites (Anexos 1 e 2).

 

TRATAMENTO

Em se tratando de meningite bacteriana, o tratamento com antibiótico deve ser instituído tão logo seja possível, preferencialmente logo após a punção lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de antibiótico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposição de líquidos e cuidadosa assistência.

 

Observações:

      Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e em qualquer outra localização, usar o esquema II.

      Nos casos de tuberculose meningoencefálica em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosteróides (prednisona, dexametasona ou outros) por um período de 1 a 4 meses, no início do tratamento.

      Na criança, a prednisona é administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, até a dose máxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteróide, aplicar a tabela de equivalência entre eles.

      A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível.

 

Recomendação de antibioticoterapia nos casos de meningite bacteriana sem etiologia determinada

Faixa etária

Antibiótico (1ª escolha)

Antibiótico (2ª escolha)

< 2 meses

Ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina)

Cefalosporina 3ª geração (cefataxina ou ceftriaxone) + ampicilina

2 meses a 5 anos

Ampicilina + cloranfenicol

Ceftriaxone

> 5 anos

Penicilina G. cristalina + ampicilina

Cloranfenicol ou ceftriaxone

 

Recomendação de antibioticoterapia, segundo etiologia

Agentes

Antibióticos

Dose (EV)

Intervalo

Duração

Neisseria meningitidis

Penicilina G. cristalina ou ampicilina

300 a 500 milUI/kg/dia até 24.000.000UI/dia

200 a 400mg/kg/dia até 15g/dia

3/3h ou 4/4h

4/4h ou 6/6h

7 dias

Haemophilus influenzae

Cloranfenicol ou ceftriaxone

75 a 100mg/kg/dia até 6g/dia

100mg/kg/dia até 4g/dia

6/6 h

12/12h ou 24/24h)

7 a 10 dias

Streptococcus pneumoniae

Penicilina G. cristalina*

300 a 500 milUI/kg/dia até 24.000.000UI/dia

200 a 400mg/kg/dia até 15g/dia

3/3h ou 4/4h

4/4h ou 6/6h

10 - 14 dias

Staphilococcus

Oxacilina ou vancomicina

200mg/kg/dia até 12g/dia

300 a 400mg/kg/dia até 2g/dia

4/4hs ou 6/6h 6/6h

21 dias

Enterobactérias

Ceftriaxone ou sulfametaxazol + trimetropim

100mg/kg/dia até 8g/dia

100mg/kg/dia

12/12h ou 24/24h

8/8h ou 12/12h

14 a 21 dias

Pseudomonas

Ceftaridima + amicacina ou carbenicilina + amicacina

100mg/kg/dia até 8g/dia

20 a 30mg/kg/dia até 1,5g/dia

400 a 600mg/kg/dia até 30g/dia

8/8h

3/3h

21 dias

O tratamento da meningite tuberculosa é feito com o esquema II, padronizado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose.

 

Esquema II: 2 RHZ/7RH* - Indicado na meningite tuberculosa

Fases do tratamento

Drogas

Peso do doente

Até 20kg

mg/kg/dia

Mais de 20kg e até 35kg

mg/dia

Mais de 35kg e até 45kg

mg/dia

Mais de 45kg

mg/dia

1ª fase (2 meses – RHZ)

R

H

Z

10

10

35

300

200

1 mil

450

300

1.500

600

400

2 mil

2ª fase (4 meses – RH)

R

H

10

10

300

200

450

300

600

400

*2RHZ – 1ª fase (2 meses), 7RH (7 meses).

Obs: R – Rifampicina; H – Isoniazida; Z – Pirazinamida. Siglas utilizadas pela Organização Mundial da Saúde

 

De modo geral, a antibioticoterapia é administrada por via venosa por um período de 7 a 14 dias ou até mais, dependendo da evolução clínica e do agente etiológico.

A adoção imediata do tratamento adequado não impede a coleta de material para o diagnóstico etiológico, seja líquor, sangue ou outros.

O prognóstico está relacionado a vários fatores, tais como agente etiológico, condições clínicas e a faixa etária do paciente. Entretanto, apesar destes fatores o prognóstico será tanto melhor na medida em que for realizado o diagnóstico e o tratamento precoces.

O uso de corticóide nas situações de choque é discutível, existindo controvérsias sobre a influência favorável ao prognóstico. Há evidências de que poderia agir favoravelmente na prevenção de seqüelas nos casos de meningite originada pelo Haemophilus influenzae tipo b. Contudo, sua eficácia para Meningites por outras bactérias ainda permanece em fase de estudos.

A emergência de cepas bacterianas com diferentes graus de resistência antimicrobiana é o aspecto mais alarmante na terapia das doenças infecciosas. O principal fator que leva a níveis elevados de resistência é o uso empírico abusivo dos antibióticos.

Nos casos de meningite viral, o tratamento antiviral específico não tem sido amplamente utilizado. Em geral, utiliza-se o tratamento de suporte, com criteriosa avaliação e acompanhamento clínicos. Tratamentos específicos somente estão preconizados para a meningite herpética (HSV 1 e 2 e VZV) com acyclovir endovenoso. Na caxumba, a globulina específica hiperimune pode diminuir a incidência de orquite, porém não melhora a síndrome neurológica.

 

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

As Meningites têm distribuição mundial e sua expressão epidemiológica depende de

fatores como o agente infeccioso, existência de aglomerados populacionais e características

socioeconômicas dos grupos populacionais e do meio ambiente (clima).

De modo geral, a sazonalidade da doença caracteriza-se pelo predomínio das Meningites bacterianas no inverno e das Meningites virais no verão.

A Neisseria meningitidis é a principal bactéria causadora de meningite. Tem distribuição mundial e potencial de ocasionar epidemias. O “cinturão africano” – região ao norte da África – é freqüentemente acometido por epidemias causadas por este agente. No Brasil, na década de 70 e 80 ocorreram epidemias em várias cidades devido aos sorogrupos A e C e, posteriormente, o B. A partir da década de 90, houve diminuição proporcional do sorogrupo B e aumento progressivo do sorogrupo C. Desde então, surtos isolados do sorogrupo C têm sido identificados e controlados no país.

Até 1999, as Meningites causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) representavam a 2ª causa de meningite bacteriana depois da doença meningocócica. A partir do ano 2000, após a introdução da vacina conjugada contra a Hib, houve uma queda de 90% na incidência de Meningites por este agente e a 2ª maior causa de Meningites bacterianas passou a ser representada pelo Streptococcus pneumoniae.

A meningite tuberculosa não sofre variações sazonais e sua distribuição não é igual em todos os continentes. A doença guarda íntima relação com as características socioeconômicas, principalmente naqueles países onde a população está sujeita à desnutrição e condições precárias de habitação. Com relação à faixa etária, o risco de adoecimento é elevado nos primeiros anos de vida e muito baixo na idade escolar, voltando a se elevar na adolescência e início da idade adulta. Os indivíduos HIV (+) também têm maior risco de adoecimento.

A meningite viral tem distribuição universal e potencial de ocasionar epidemias, principalmente relacionadas a enterovírus. O aumento de casos também pode estar relacionado a epidemias de varicela, sarampo, caxumba e também a eventos adversos pós-vacinais.

A partir de 2004, foi desencadeada a implementação do diagnóstico laboratorial de meningite viral, com o intuito de conhecer melhor os agentes virais causadores desse tipo de meningite no país. A implementação da vigilância das Meningites virais, juntamente com as ações de vigilância vetorial, permitirá a detecção precoce de casos da febre do Nilo Ocidental, doença em expansão no mundo a partir dos focos existentes nos Estados Unidos.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

O Sistema de Vigilância das Meningites (SVE/Meningites) compreende todas as atividades e atores envolvidos desde a identificação de um caso suspeito até a adoção das medidas de prevenção e controle da doença na comunidade. Desta forma, a operação deste Sistema pressupõe uma boa integração técnica entre as atividades de assistência aos casos, de identificação e estudo das características do agente etiológico e de análise epidemiológica do comportamento da doença na população. O SVE/Meningites teve sua implantação em 1975, quando tinha como objetivo principal o controle da doença meningocócica, em virtude dos surtos então verificados no país. Ao longo dos anos, foi incorporada a este Sistema a vigilância de outras Meningites de interesse para a saúde pública, como a meningite tuberculosa, a meningite por Haemophilus influenzae, a meningite por Streptococcus pneumoniae e as Meningites virais.

 

Objetivos Gerais

      Monitorar a situação epidemiológica das Meningites no país.

      Orientar a utilização das medidas de prevenção e controle disponíveis e avaliar a efetividade do uso dessas tecnologias.

      Avaliar o desempenho operacional do SVE/Meningites.

      Produzir e disseminar informações epidemiológicas.

 

Objetivos Específicos

      Detectar surtos de doença meningocócica e de meningite viral.

      Monitorar a prevalência dos sorogrupos e sorotipos de Neisseria meningitidis, dos sorotipos de Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae circulantes no país.

      Monitorar o perfil da resistência bacteriana das cepas de Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae.

 

Definição de Caso

Suspeito

      Crianças acima de 1 ano e adultos com febre, cefaléia intensa, vômitos em jato, rigidez da nuca, sinais de irritação meníngea (Kernig, Brudzinski), convulsões e/ou manchas vermelhas no corpo.

      Em crianças abaixo de um ano de idade, os sintomas clássicos acima referidos podem não ser tão evidentes. É importante considerar para a suspeita diagnóstica sinais de irritabilidade, como choro persistente, e verificar a existência de abaulamento de fontanela.

 

Confirmado

      Todo caso suspeito confirmado através dos seguintes exames laboratoriais específicos: cultura, CIE e látex, ou

      Todo caso suspeito de meningite com história de vínculo epidemiológico com caso confirmado laboratorialmente por um dos exames especificados acima, ou

      Todo caso suspeito com exames laboratoriais inespecíficos (bacterioscopia, quimiocitológico ou outro) ou com evolução clínica compatível, ou

      Todo caso suspeito de meningite tuberculosa com história de vínculo epidemiológico com casos de tuberculose.

 

Obs.: vide Anexo 3 ? Tabela de inconsistência entre etiologia e critério diagnóstico.

 

Descartado

Caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença.

 

Notificação

A meningite faz parte da Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória, de acordo com a Portaria GM nº 2.325, de 8 de dezembro de 2003. É de responsabilidade do serviço de saúde notificar todo caso suspeito às autoridades municipais de saúde, que deverão providenciar, de forma imediata, a investigação epidemiológica e avaliar a necessidade de adoção das medidas de controle pertinentes.

Todos os profissionais de saúde de unidades de saúde públicas e privadas, bem como de laboratórios públicos e privados, são responsáveis pela notificação. O funcionamento de unidades de vigilância epidemiológica (UVE) nos hospitais é fundamental para a busca ativa de casos dentro dos mesmos.

 

PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

Assistência médica ao paciente – hospitalização imediata dos casos suspeitos, coleta de líquor cefalorraquidiano e de sangue para o esclarecimento diagnóstico, medidas de suporte geral e instituição de terapêutica específica, conforme a suspeita clínica.

Qualidade da assistência – o tratamento precoce e adequado dos casos reduz significativamente a letalidade da doença. Para o bom desempenho no atendimento ao paciente grave toda a equipe de assistência deve estar familiarizada com as técnicas de suporte cardiorrespiratório e contar com a infra-estrutura necessária. A abordagem inicial, o rápido reconhecimento da falência respiratória e do choque, a identificação e realização de drenagem de abcessos, dentre outros procedimentos de suporte ao paciente, são de fundamental importância na diminuição da morbimortalidade. O transporte dos casos para outra unidade de saúde, quando necessário, deve ser efetuado após a estabilização da ventilação, oxigenação e perfusão orgânica e com acesso venoso com antibioticoterapia.

Proteção individual e da população – o isolamento do paciente está indicado apenas durante as primeiras 24 horas do tratamento com o antibiótico adequado. Deve-se proceder à desinfecção concorrente em relação às secreções nasofaríngeas e aos objetos contaminados por elas. Nos casos de doença meningocócica ou meningite por Haemophilus influenzae está indicada a quimioprofilaxia do caso e dos contatos íntimos (ver tópico Instrumentos disponíveis para prevenção e controle). É importante a vigilância destes contatos por um período mínimo de 10 dias, orientando a população sobre os sinais e sintomas da doença e indicando os serviços de saúde a que devem recorrer frente a uma suspeita diagnóstica de meningite.

 

Contato íntimo: moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o mesmo dormitório, comunicantes de creches e pessoas diretamente expostas às secreções do paciente.

 

A quimioprofilaxia não está indicada para pessoal médico ou de enfermagem que tenha atendido pacientes com Meningites bacterianas, a menos que tenha havido exposição às secreções respiratórias durante procedimentos como respiração boca a boca e/ou entubação.

 

Confirmação diagnóstica – é imprescindível a coleta de espécimes clínicos do paciente para a confirmação do diagnóstico etiológico (Anexo 1).

Investigação – deve-se proceder à investigação epidemiológica frente à notificação de qualquer caso suspeito de meningite, para que se obtenha informações quanto à caracterização clínica do caso (incluindo a análise dos exames laboratoriais) e as possíveis fontes de transmissão da doença. Além disso, verificar a necessidade de identificação de contatos e a implementação das medidas de controle cabíveis em cada situação.

 

ROTEIRO DA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Identificação do Caso

Preencher todos os campos da ficha de investigação do Sinan referentes à notificação (dados gerais, do caso e de residência).

 

Coleta de Dados Clínicos e Epidemiológicos

O instrumento de coleta de dados é a ficha de investigação do Sinan, que contém as informações essenciais a serem coletadas em uma investigação de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo que a informação seja negativa. Outras informações podem ser incluídas, conforme a necessidade.

As fontes de coleta de dados são: entrevista com o médico ou outro profissional de saúde que atendeu ao caso, dados do prontuário e entrevista de familiares e pacientes (quando possível).

 

Para Confirmar a Suspeita Diagnóstica

      Verificar se preenche a definição de caso.

      Verificar a coleta e resultados de exames de líquor, sangue/soro e fezes encaminhados ao laboratório.

      Verificar a evolução do(s) paciente(s).

 

Para Identificação e Determinação da Extensão da Área de Transmissão

      Coletar informações na residência e nos locais usualmente freqüentados pelos indivíduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartéis, discotecas, etc.), para identificar possíveis fontes de infecção.

      Identificar todos os contatos íntimos.

      Investigar a existência de casos secundários e co-primários.

      Verificar histórico vacinal do paciente.

 

Coleta e Remessa de Material para Exames

A punção lombar para coleta de líquor e a coleta de sangue e/ou fezes para o diagnóstico laboratorial devem ser realizadas logo após a suspeita clínica de meningite, preferencialmente antes do início do tratamento com antibiótico. O material coletado em meio estéril deve ser processado no laboratório local para orientação da conduta médica. Posteriormente, deve ser encaminhado para o laboratório central de saúde pública (Lacen), para os procedimentos de identificação etiológica, de acordo com as normas técnicas apresentadas nos Anexos 1 e 2.

 

Roteiro de investigação epidemiológica das Meningites (parte 1)

Legenda: DM – Doença meningocócica; MHi – Meningite por Haemophilus influenzae.

 

Análise de Dados

Esta é uma etapa fundamental da investigação epidemiológica e corresponde à interpretação dos dados coletados em seu conjunto. Esta análise deverá ser orientada por algumas perguntas, tais como: quais foram as fontes de infecção? O caso atual, sob investigação, transmitiu a doença para outras pessoas? Trata-se de casos isolados ou de um surto? Existem medidas de controle a serem executadas?

 

Roteiro de investigação epidemiológica das Meningites (parte 2)

Legenda: CGLAB – Coordenação Geral de Laboratórios; Lacen – Laboratório de Saúde Pública; LRN – Laboratório de Referência Nacional; IAL – Instituto Adolfo Lutz; Fiocruz – Fundação Oswaldo Cruz; IEC – Instituto Evandro Chagas.

 

Isto significa que a investigação epidemiológica não se esgota no preenchimento da ficha de investigação do Sinan. A análise do prontuário, a realização de estudos adicionais e a pesquisa em diferentes fontes de dados (busca ativa de novos casos) são atividades inerentes para o alcance do objetivo final da vigilância epidemiológica: o controle das doenças. Para esta análise, é importante:

 

• acompanhamento semanal do número de casos de doença meningocócica e meningite viral por município, para detectar surtos;

• revisão dos dados da ficha de investigação de casos;

• acompanhamento da situação epidemiológica das Meningites (incidência e letalidade por etiologia, sazonalidade, sorogrupo predominante de Neisseria meningitidis, etc.);

• análise de indicadores operacionais da vigilância (oportunidade de realização da quimioprofilaxia, oportunidade de encerramento dos casos, percentual de Meningites bacterianas confirmadas por cultura e critério laboratorial, etc.), conforme descrito no Caderno de Análise do Sinan.

 

Encerramento de Caso

Deve ser realizado após a verificação de todas as informações necessárias para a conclusão do caso. A ficha de investigação deve ter sido devidamente preenchida para possibilitar a revisão e discussão do caso para o encerramento. O encerramento deverá ser feito com base na tabela de inconsistência entre etiologia e critério diagnóstico (Anexo 3), no prazo máximo de 60 dias e posterior atualização dos dados no Sinan.

 

INSTRUMENTOS DISPONÍVEIS PARA PREVENÇÃO E CONTROLE

A meningite é uma síndrome que pode ser causada por diferentes agentes infecciosos. Para alguns destes, é possível dispor de medidas de prevenção primária, tais como vacinas e quimioprofilaxia. O diagnóstico e o tratamento precoces são fundamentais para um bom prognóstico da doença.

 

Quimioprofilaxia

A quimioprofilaxia, muito embora não assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem sido adotada como eficaz medida na prevenção de casos secundários. Está indicada para os contatos íntimos de casos de doença meningocócica e meningite por Haemophilus influenzae e também para o paciente, no momento da alta, no mesmo esquema preconizado para os contatos, exceto se o tratamento foi com ceftriaxona, pois há evidências de que esta droga é capaz de eliminar o meningococo da orofaringe.

A droga de escolha para a quimioprofilaxia é a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos íntimos, no prazo de 48 horas da exposição à fonte de infecção. Considerar o período de transmissibilidade da doença. O uso restrito da droga visa evitar a seleção de estirpes resistentes de meningococos.

 

Esquema de rifampicina indicado por etiologia

Agente etiológico

Dose

Intervalo

Duração

Neisseria meningitidis

Adultos – 600 mg/dose

12/12h

2 dias

Crianças > 1 mês até 10 anos dose – 10 mg/kg/dose

12/12h (dose máxima de 600 mg)

2 dias

< 1 mês Dose – 5 mg/kg/dose

12/12h (dose máxima de 600 mg)

2 dias

Haemophilus influenzae

Adultos - 600mg/dose

24/24h

4 dias

Crianças > 1 mês até 10 anos dose – 20 mg/kg/dose

24/24h (dose máxima de 600 mg)

4 dias

< 1 mês Dose – 10 mg/kg/dose

24/24h (dose máxima de 600 mg)

4 dias

Observação: criança com o esquema vacinal completo contra Haemophilus influenzae tipo b não precisa receber quimioprofilaxia, exceto nos casos de ser imunocomprometida.

 

Imunização

As vacinas contra meningite são específicas para determinados agentes etiológicos. Algumas fazem parte do calendário básico de vacinação da criança e outras estão indicadas apenas em situações de surto.

 

Vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ou Tetravalente

Esta vacina previne contra as infecções invasivas causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b, como meningite, pneumonia, septicemia, otite, etc. Faz parte do calendário básico de vacinação infantil e está recomendada para menores de um ano no esquema de três doses com intervalo de 60 dias entre as doses (esquema: 2, 4 e 6 meses de idade). É utilizada juntamente com a vacina DPT, compondo a vacina tetravalente.

Suas contra-indicações são as gerais, relacionadas à hipersensibilidade. As reações adversas são raras e, quando ocorrem, são locais (dor, eritema e enduração) e surgem nas primeiras 24 a 48 horas após a administração. Esta vacina também está indicada em casos de:

 

      crianças e adolescentes até 18 anos, com asplenia anatômica ou funcional ou com imunodeficiência congênita ou adquirida;

      menores de cinco anos, com doença pulmonar ou cardiovascular crônica e grave;

      transplantados de medula óssea de qualquer idade.

 

Vacina contra o Bacilo de Koch

A vacina BCG (bacilo de Calmette-Guérin, estirpe Moreau Rio de Janeiro) previne contra as formas graves de tuberculose (miliar e meníngea). É uma vacina composta de cepas atenuadas do bacilo Mycobacterium bovis. O esquema recomendado é uma dose ao nascer, devendo ser administrada o mais precocemente possível, na própria maternidade ou na sala de vacinação da rede pública de saúde. A utilização de uma dose de reforço entre 6 e 10 anos de idade, já introduzida em alguns estados, é recomendada. Em criança que recebeu BCG há seis meses ou mais, na qual esteja ausente a cicatriz vacinal, indica-se a revacinação, sem necessidade de realização prévia do teste tuberculínico (PPD).

A vacina é contra-indicada nas seguintes situações:

 

      em portador HIV positivo, sintomático ou assintomático;

      em menores de 13 anos infectados pelo HIV, considerar a Tabela 1 e avaliar os parâmetros clínicos e risco epidemiológico para a tomada de decisão;

      nos trabalhadores de saúde reatores à prova tuberculínica (reator forte/acima de 10 mm);

      nos portadores de imunodeficiências congênitas.

 

Em recém-nascidos com peso inferior a 2kg, devido à escassez do tecido cutâneo e em presença de afecções dermatológicas extensas em atividade, doenças graves, ou nos casos de uso de drogas imunossupressoras, recomenda-se o adiamento até que a criança esteja clinicamente bem.

Os eventos adversos mais comuns são: formação de abscesso subcutâneo frio ou quente, ulceração com diâmetro maior que 1cm no local da aplicação, linfadenite regional supurada, cicatriz quelóide, reação lupóide e outras lesões localizadas ou generalizadas (maiores detalhes, ver Manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos, disponível no site www.saude.gov.br/svs/publicações).

 

Vacinas contra Neisseria meningitidis

As vacinas antimeningocócicas podem ser polissacarídicas ou conjugadas.

 

Tabela 1. Categoria imunológica da classificação da infecção pelo HIV na criança (menores de 13 anos)

Alteração imunológica

Contagem de LT CD4+ em células/mm3

Idade

<12 meses

1 a 5 anos

6 a 12 anos

Ausente (1)

= 1.500 (= 25%)

= 1 mil (= 25%)

= 500 (= 25%)

Moderada

750-1.499 (15-24%)

500-999 (15-24%)

200-499 (15-24%)

Grave (3)

< 750 (< 15%)

< 500 (< 15%)

< 200 (< 15%)

Fonte: BRASIL. Fundação Nacional de Saúde. Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV. -Brasília: Ministério da saúde, 2002.

 

As vacinas polissacarídicas têm por base a reação imunogênica do hospedeiro ao polissacarídeo capsular do meningococo e, portanto, são sorogrupo específicas (A, C, W135, Y) ou sorosubtipo específicas (B:4,7 P1, 15).

 

Vacina polissacarídica contra o meningococo dos sorogrupos A e C – é constituída por polissacarídeos capsulares purificados de Neisseria meningitidis (isolados ou combinados) que foram quimicamente identificados, induzindo uma resposta imunológica de célula T independente. A eficácia em adultos é alta, mas no grupo de menores de 2 anos é baixa. Além disso, produzem imunidade de curta duração (12 a 24 meses).

Os eventos adversos pós-vacinação são leves e pouco freqüentes, consistindo, principalmente, de manifestações locais como dor, edema e eritema local com duração de 1 a 2 dias. As manifestações sistêmicas são leves e pouco freqüentes, consistindo principalmente de febre baixa, com início até 48 horas após a aplicação da vacina e persistindo por 24 a 48 horas.

No Brasil, estas vacinas estão indicadas no controle de surtos, não estando disponíveis na rotina dos serviços de saúde.

 

Vacina polissacarídica contra o meningococo do sorogrupo B – existe uma vacina disponível cujos resultados dos estudos realizados no Brasil indicam baixa efetividade em menores de 2 anos. A vacina contra o meningococo B possui baixa eficácia porque o polissacarídeo da cápsula desse meningococo é fracamente imunogênico, devido à sua semelhança estrutural com tecidos corporais humanos.

Os eventos adversos pós-vacinação mais observados são a dor no local da aplicação e tumefação. A febre é a mais comum das manifestações gerais, ocorrendo na maioria das vezes nas primeiras 48 horas após a vacinação. A síndrome de reação sistêmica precoce pode manifestar-se dentro de 3 horas após a aplicação da vacina com um ou mais dos seguintes sintomas: tremores, calafrios, febre, cefaléia intensa, vômitos, sonolência, prostração, cianose perioral ou de dedos.

 

Vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C – a vacina antimeningocócica conjugada do sorogrupo C é constituída por polissacarídeo meningocócico do grupo C, conjugado ao toxóide tetânico. Está indicada na prevenção da infecção invasiva pelo meningococo C em crianças acima de 2 meses de idade. Esta vacina está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Crie) sendo recomendada nas seguintes situações:

 

      crianças e adolescentes com asplenia anatômica ou funcional ou com imunodeficiência congênita ou adquirida;

      menores de cinco anos, com doença pulmonar ou cardiovascular crônica e grave;

      transplantados de medula óssea.

 

Os eventos adversos mais freqüentes são dor, vermelhidão e inchaço no local da aplicação. Em crianças que começam a andar e em bebês, observa-se choro, irritabilidade, sonolência, insônia. Febre, vômito, náusea, perda de apetite e diarréia ocorrem em menor freqüência.

 

Vacina contra Streptococcus pneumoniae

Esta vacina está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Crie) em duas apresentações, sendo indicada nas seguintes situações:

 

1.    23 Valente

• Adultos a partir de 60 anos de idade, quando hospitalizados, institucionalizados ou acamados;

• Crianças com dois anos e mais, adolescentes e adultos com imunodeficiência adquirida ou congênita, síndrome nefrótica, disfunção anatômica e funcional do baço, doença pulmonar ou cardiovascular crônica e grave, insuficiência renal crônica, diabetes mellitus insulino-dependente, cirrose hepática, fístula liquórica e transplantados de medula óssea de qualquer idade.

 

2.    7 Valente

A partir dos dois meses de idade até 23 meses: menores de dois anos de idade imunocompetentes, com doença pulmonar ou cardiovascular crônicas graves, insuficiência renal crônica, síndrome nefrótica, diabetes mellitus, cirrose hepática, fístula liquórica, asplenia congênita ou adquirida, hemoglobinopatias, imunodeficiência congênita ou adquirida, crianças HIV positivo assintomáticas e com aids.

 

Observação: a vacina deve ser administrada 15 dias antes de esplenectomia eletiva e quimioterapia imunossupressora.

 

Vacinação para Bloqueio de Surto

Recomendações

A vacinação para bloqueio está indicada nas situações em que haja a caracterização de um surto de doença meningocócica para o qual seja conhecido o sorogrupo responsável e exista vacina eficaz disponível.

Estas vacinas somente serão utilizadas a partir de decisão conjunta das três esferas de gestão: secretaria municipal de saúde, secretaria estadual de saúde e a Secretaria de Vigilância em Saúde/MS, após comprovação do sorogrupo responsável pelo surto.

A estratégia de vacinação (campanha indiscriminada ou discriminada) será definida considerando a análise epidemiológica, as características da população (faixa etária, etc.) e a área geográfica de ocorrência dos casos.

Todos os procedimentos relacionados com o desencadeamento de campanha de vacinação deverão estar de acordo com as normas técnicas preconizadas pelo Programa Nacional de Imunização.

Após a vacinação, são necessários 7 a 10 dias para a obtenção de títulos protetores de anticorpos. Casos ocorridos em pessoas, no período de até 10 dias após a vacinação não devem ser considerados falhas da vacinação. Estes casos são passíveis de ocorrência, haja vista que o indivíduo pode ainda não ter produzido imunidade ou estar em período de incubação da doença, que varia de 2 a 10 dias.

 

As orientações técnicas para a administração de vacinas estão descritas no Manual de Procedimentos do Programa Nacional de Imunizações.

 

Ações de Educação em Saúde

A população deve ser orientada sobre os sinais e sintomas da doença, bem como os hábitos, condições de higiene e disponibilidade de outras medidas de controle e prevenção, tais como quimioprofilaxia e vacinas, alertando para a procura imediata do serviço de saúde frente a suspeita da doença.

A divulgação de informações é fundamental para diminuir a ansiedade e evitar o pânico.

 

Resumo das Estratégias de Prevenção e Controle

      Orientar a população sobre a importância da higiene corporal e ambiental, bem como a manutenção de ambientes domiciliares e ocupacionais ventilados, e evitar aglomerados em ambientes fechados.

      Informar sobre os mecanismos de transmissão da doença.

      Capacitar os profissionais de saúde para o diagnóstico e tratamento precoces.

      Notificar todos os casos suspeitos às autoridades de saúde.

      Investigar imediatamente todos os casos notificados como meningite.

      Realizar, de forma adequada e em tempo hábil, a quimioprofilaxia dos contatos íntimos, quando indicada.

      Manter alta cobertura vacinal contra BCG e Hib, observando a importância da cobertura homogênea nos municípios.

      Detectar precocemente e investigar rapidamente os surtos.

      Realizar a vacinação para bloqueio de surtos, quando indicada.

 

ANEXO 1

O diagnóstico etiológico dos casos suspeitos de meningite é de extrema importância para a vigilância epidemiológica, tanto na situação endêmica da doença quanto em situações de surto.

Para todo caso suspeito de meningite bacteriana, utilizar o kit de coleta para o diagnóstico laboratorial, distribuído pelos Lacens em todo o território nacional, composto de:

 

• 1 frasco para hemocultura (com caldo TSB ou BHI acrescido do anticoagulante SPS);

• 1 frasco com meio de cultura ágar chocolate base Müller Hinton ou similar, para líquor;

• 1 frasco estéril para coleta de soro, para realizar CIE e látex;

• 1 frasco estéril para coleta de líquor, para citoquímica, CIE e látex;

• 2 lâminas sem uso prévio, perfeitamente limpas e desengorduradas, para bacterioscopia (uma é corada e processada no laboratório do hospital; a outra, enviada para o Lacen).

 

Kit para colheita e transporte do líquido cefalorraquidiano/sangue/soro.

 

As culturas positivas devem ser sempre encaminhadas ao Lacen, que a seguir as enviará para o Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP), que é o laboratório de referência nacional para as Meningites bacterianas, onde serão realizados os seguintes estudos complementares: confirmação de espécie, sorogrupo, sorotipo e sorosubtipo, caracterização molecular e controle da resistência antimicrobiana da cepa.

 

Quadro 1. Alteração do LCR em algumas patologias (exames laboratoriais)

Exames laboratoriais

Meningites

Encefalites

Neurocisticercose

Meningoencefalia por fungos

Normal

Bacteriana

Tuberculosa

Viral

Aspecto

Turvo

Límpido ou ligeiramente turvo (opalescente)

Límpido

Límpido

Límpido ou ligeiramente turvo

Límpido

Límpido

Cor

Branca-leitosa ou ligeiramente xantocrômica

Incolor ou xantocrômica

Incolor ou opalescente

Incolor

Incolor

Incolor

Incolor, cristalino (“água de rocha”)

Coágulo

Presença ou ausência

Presença (fibrina delicada) ou ausência

Ausente

Ausente

Ausente

Ausente

Ausente

Cloretos

Diminuídos

Diminuídos

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Glicose

Diminuída

Diminuída

Normal

Normal

Normal

Normal

45 a 100 mg/dL

Proteínas totais

Aumentadas

Aumentadas

Levemente aumentadas

Discretamente aumentadas

Discretamente aumentadas

Discretamente aumentadas

15 a 50 mg/dL

Globulinas

Positiva (gamaglobulina)

Positiva (alta e gamaglobulinas)

Negativa ou positiva

Aumento discreto (gamaglobulina)

Normal

Aumento (gamaglobulina)

-

Leucócitos

200 a milhares (neutrófilos)

25 a 500 (linfócitos)

5 a 500 (linfócitos)

1 a 100 (linfócitos)

1 a 100 (linfócitos)

1 a 100 (linfócitos ou eosinófilos)

0 a 5 mm3

VDRL

-

-

-

-

-

-

-

Contraimunoeletroforese (CIE)

Reagente (1)

-

-

-

-

-

-

Látex

Reagente (5)

-

-

-

-

-

-

Microscopia

Positiva para DGN, BGN, CGP, BGP (2) ou não

Gram-negativa (4)

Gram-negativa

Gram-negativa

Positiva (tinta nanquim p/ C. neoformans ou para Candida sp

Gram-negativa

-

Cultura

Crescimento em Agar chocolate (3)

Crescimento em meio Lowestein-Jansen

-

-

Crescimento em meio Sabouraud e ágar sangue

-

-

Observação:

(1) Contra-imunoeletroforese (CIE) reagente para N. meningitidis, H. influenzae tipo b.

(2) DGN = Diplococo gram-negativo; BGN = Bacilo gram-negativo; CGP = Cocos gram-positivo; BGP = Bacilo gram-positivo.

(3) Quando sem uso prévio de antibióticos e condições adequadas de coletas e semeadura do LCR.

(4) Exame baciloscópico é de valor relativo porque a presença de BAAR é sempre pequena no LCR (paucibacilar). A baciloscopia é feita com coloração de Ziehl-Nielsen.

(5) Látex = reagente para S. pneumoniae (grupos A e B), H. influenzae e N. meningitidis A, B, C, Y, W135 ou outros agentes, dependendo do produto disponível.

 

Exames Laboratoriais

A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponíveis, sua interpretação e as normas de coleta dos espécimes clínicos. Para isso, é necessário que a coleta seja realizada no ato da entrada do paciente na unidade de saúde, no primeiro atendimento, preferencialmente antes da utilização da primeira dose do antibiótico.

 

      Cultura – exame de alto grau de especificidade, podendo ser realizado com diversos tipos de fluidos corporais, mais comumente líquor e sangue. O seu objetivo é identificar a espécie da bactéria.

      Contra-imunoeletroforese cruzada (CIE) – os polissacarídeos de Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b apresentam carga negativa e, quando submetidos a um campo elétrico sob determinadas condições de pH e força iônica, migram em sentido contrário ao do anticorpo. Assim, tanto o antígeno quanto o anticorpo dirigem-se para um determinado ponto e, ao se encontrarem, formam uma linha de precipitação que indica a positividade da reação. A contra-imunoeletroforese fornece uma sensibilidade de aproximadamente 70% na identificação de Neisseria meningitidis e de 90% na identificação de H. influenzae, e uma especificidade da reação de 98%. O material indicado para o ensaio é o LCR, soro e outros fluidos.

      Aglutinação pelo látex – partículas de látex, sensibilizadas com anti-soros específicos permitem, por técnica de aglutinação rápida (em lâmina ou placa), detectar o antígeno bacteriano em líquor, soro e outros fluidos biológicos. Pode ocorrer resultado falso-positivo em indivíduos portadores do fator reumático ou em reações cruzadas com outros agentes. A sensibilidade do teste de látex é da ordem de 90% para H. influenzae, 94,4% para S. pneumoniae e 80% para N. meningitidis. A especificidade da reação é de 97%.

      Bacterioscopia – pela técnica de coloração de Gram, caracteriza-se morfológica e tintorialmente os agentes bacterianos, permitindo sua classificação com pequeno grau de especificidade. Pode ser realizada a partir do líquor e outros fluidos corpóreos normalmente estéreis.

      Quimiocitológico – permite a leitura citológica do líquor e a dosagem de glicose, proteínas e cloretos. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a suspeita clínica, mas não deve ser utilizado para conclusão do diagnóstico final, por seu baixo grau de especificidade.

      Outros exames – alguns métodos vêm sendo utilizados, principalmente nos laboratórios de pesquisa, como PCR, Elisa e imunofluorescência, cujos resultados ainda se encontram em avaliação e, portanto, não são preconizados na rotina diagnóstica.

      Reação em cadeia pela polimerase (PCR) – a detecção do DNA bacteriano pode ser obtida por amplificação da cadeia de DNA pela enzima polimerase, que permite a identificação do agente utilizando oligonucleotídeos específicos. Possui alta sensibilidade e especificidade; entretanto, a técnica para o diagnóstico de meningite ainda não está validada, não sendo utilizada como rotina diagnóstica.

      Método da imunofluorescência – este método consiste na marcação de anticorpos específicos com substâncias fluorescentes para a identificação de H. influenzae, S.pneumoniae e N. meningitidis, em esfregaços de materiais clínicos. A sensibilidade dos resultados foi comparável à dos métodos convencionais, como exame direto, através da coloração de Gram e cultura atingindo 70% a 93%. O material indicado para o ensaio é o LCR e o soro.

      Método imunoenzimático (Elisa) – o método fundamenta-se na capacidade do anticorpo ou antígeno ligar-se a uma enzima, resultando em conjugado, com a atividade imunológica inalterada e, portanto, possível de detectar tanto antígeno como anticorpo. O material indicado é o LCR e o soro.

 

Além dos métodos supracitados, há outros inespecíficos que são utilizados de forma complementar: tomografia computadorizada, raios X, ultra-sonografia, angiografia cerebral e ressonância magnética.

 

• Os exames realizados pelos Lacens são cultura e antibiograma, CIE, látex e bacterioscopia.

• Todo material deverá ser enviado ao Lacen devidamente identificado e acompanhado de cópia da ficha de investigação do Sinan, que servirá de orientação quanto aos exames indicados.

• O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, é de fundamental importância para o êxito dos procedimentos laboratoriais.

 

Quadro 2. Coleta e conservação de material para diagnóstico de meningite bacteriana

Tipo de diagnóstico

Tipo de material

Quantidade

Nº de amostras

Período da coleta

Recipiente

Armazenamento/conservação

Transporte

Cultura

Sangue

10% a 20% do volume total do frasco

1

Preferencialmente no ato do 1º atendimento

Frasco adequado para hemocultura (caldo BHI ou TSB acrescido de SPS)

Colocar imediatamente em estufa entre 35° e 37°C, logo após a semeadura, até o envio ao laboratório. Fazer subculturas em ágar chocolate após 8 horas

Nunca refrigerar Manter o frasco em temperatura ambiente e encaminhar o mais rápido possível para o laboratório

Cultura

Líquor

5 a 10 gotas

1

Preferencialmente no ato do 1º atendimento Semear imediatamente ou até 3h após a punção

Frasco com meio de cultura Agar chocolate base Müller-Hinton ou similar

Incubar a 35°C-37°C em atmosfera de CO2 (chama de vela), úmido após a semeadura, até o envio ao laboratório

Nunca refrigerar Manter o frasco em temperatura ambiente e encaminhar o mais rápido possível para o laboratório

CIE

Líquor ou soro

1 ml

1

Preferencialmente no ato do 1º atendimento

Frasco estéril Em temperatura ambiente, em até 1 hora Tempo superior a 1 hora, conservar a 4ºC Pode ser congelado, se o exame não for realizado nas primeiras 24 horas. Estocar o restante para a necessidade de realizar outros procedimentos

Enviar imediatamente ao laboratório, conservado em gelo

 

Látex

Soro

2 ml

1

Preferencialmente no ato do 1º atendimento

Frasco estéril Sangue colhido sem anti-coagulante

Em temperatura ambiente, em até 1 hora Tempo superior a 1 hora, conservar a 4°C Pode ser congelado, se o exame não for realizado nas primeiras 24 horas Estocar o restante para a necessidade de realizar outros procedimentos

Após separar o soro, enviar imediatamente ao laboratório ou conservar

Látex

Líquor

1 a 2 ml

1

Preferencialmente no ato do 1º atendimento

Frasco estéril

Em temperatura ambiente, em até 1 hora Tempo superior a 1 hora, conservar a 4°C Pode ser congelado, se o exame não for realizado nas primeiras 24 horas Estocar o restante para a necessidade de realizar outros procedimentos

Enviar imediatamente ao laboratório, conservado em gelo

Bacterioscopia

Líquor

1 gota a partir do sedimento do material quimiocitológico

2

Preferencialmente no ato do 1º atendimento

2 lâminas de microcospia virgens

 

 

Quimiocitológico

Líquor

2 ml

1

Preferencialmente no ato do 1º atendimento

Frasco estéril

Em temperatura ambiente, em até 3 horas Tempo superior a 3 horas, conservar a 4ºC

Enviar imediatamente ao laboratório

Observações:

      Nenhum dos exames citados substitui a cultura de líquor e/ou sangue. A recuperação do agente etiológico viável é de extrema importância para a sua caracterização e para o monitoramento da resistência bacteriana aos diferentes agentes microbianos.

      Sempre colher o líquor em recipiente estéril, de preferência com tampa de borracha. Se o paciente for transferido de hospital, deve ser encaminhado juntamente com o líquor e com o resultado dos exames obtidos.

      Os frascos contendo material biológico para exames devem ser rotulados e identificados com: material biológico, suspeita clínica, nome completo, idade, município de residência, data e hora da coleta.

      Proceder a antissepsia no local da punção com solução de iodo a 2%. Após a punção, remover o resíduo de iodo com álcool a 70%, visando evitar queimadura ou reação alérgica.

      Na suspeita de meningite por agente bacteriano anaeróbico, a eliminação do ar residual deve ser realizada após a coleta do material. Transportar na própria seringa da coleta, com agulha obstruída, em tubo seco e estéril ou inoculada direto nos meios de cultura. Em temperatura ambiente, o tempo ótimo para transporte de material ao laboratório é de 15 minutos para menos de 1ml e 30 minutos para volume superior.

      O exame de látex deve ser processado com muito cuidado, para que não ocorram reações inespecíficas. Observar, portanto, as orientações do manual do kit, uma vez que a sensibilidade do teste varia de acordo com o produtor.

 

Fluxo de encaminhamento de amostras (Meningites virais)

Observação: os relatórios contendo os resultados devem ser encaminhados trimestralmente dos Lacen aos laboratórios hierarquicamente superiores, bem como à CGLAB. Da mesma forma, o laboratório de referência nacional (LRN) deverá encaminhar relatório trimestral dos exames realizados aos laboratórios de referência Regional (LRR), Lacen e CGLAB.

 

ANEXO 2

O diagnóstico laboratorial específico das Meningites virais, em situações de surtos e em alguns casos isolados, é de extrema importância para a vigilância epidemiológica.

A seguir, estão descritas as normas de coleta dos espécimes, os exames laboratoriais disponíveis e suas interpretações. Para isso, é necessário que a coleta seja realizada no ato da entrada do caso suspeito na unidade de saúde, no primeiro atendimento.

Para casos suspeitos de meningite viral deve ser utilizado o kit completo de coleta, distribuído pelos Lacen em todo o território nacional, constituído de:

 

      1 frasco de polipropileno com tampa de rosca para líquor;

      2 frascos de polipropileno com tampa de rosca para soro;

      1 coletor universal para fezes.

 

Exames Laboratoriais

Isolamento viral em cultura celular – pode ser realizado com diversos tipos de fluidos corporais, mais comumente líquor e fezes. São utilizados cultivos celulares sensíveis para o isolamento da maioria dos vírus associados às Meningites assépticas: RD (rabdomiosarcoma embrionário humano), Hep-2 (carcinoma epidermóide de laringe) e Vero (rim de macaco verde africano).

Reação de soroneutralização e de imunofluorescência – técnicas imunológicas para identificação do vírus isolado; serão utilizados conjuntos de anti-soros específicos para a identificação dos sorotipos.

Reação em cadeia pela polimerase (PCR e RT-PCR) – técnica baseada na amplificação de seqüências nucleotídicas definidas presentes no DNA ou RNA viral. Possui alto grau de especificidade quanto à identificação do agente etiológico, sendo utilizada para detecção direta ou identificação de diferentes grupos de vírus associados às Meningites virais.

Pesquisa de anticorpos no soro do paciente – serão utilizados testes de soroneutralização, em amostras pareadas de soro, para a pesquisa de anticorpos para enterovírus; para os demais vírus, serão utilizados ensaios imunoenzimáticos com a finalidade de se detectar anticorpos da classe IgG e IgM.

 

Observações:

      Estes exames são realizados a partir de contato com a secretaria estadual de saúde e Lacen. No caso de ocorrência de surto, serão analisadas amostras clínicas coletadas de, no máximo, 20 pacientes.

      As amostras devem ser encaminhadas ao laboratório com as seguintes informações: nome do paciente, estado e cidade de notificação, cidade, estado e país de residência do paciente, tipo de amostra (líquor e/ou fezes), data de início dos sintomas, data de coleta da amostra, data de envio da amostra para o laboratório, história de vacinação recente e história de viagem recente.

      As amostras devem ser individualmente acondicionadas em sacos plásticos e enviadas ao laboratório, em condições adequadas de transporte (caixas isotérmicas com gelo reciclável e, preferencialmente, em gelo seco para o transporte de líquor).

      O material deve chegar ao Lacen no prazo de 12 a 24 horas após a coleta.

      O tempo de procedimento técnico para o isolamento de vírus e sua identificação é de 30 dias contados a partir da entrada da amostra no laboratório de referência para o diagnóstico de meningite viral.

 

Todo material deverá ser enviado ao laboratório, devidamente identificado e acompanhado de cópia da ficha de investigação do Sinan, que servirá de orientação quanto aos exames indicados.

O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, é de fundamental importância para o êxito dos procedimentos laboratoriais.

 

Quadro 3. Coleta e conservação de material para diagnóstico de meningite viral

Tipo de diagnóstico

Tipo de material

Quantidade

Nº de amostras

Período da coleta

Recipiente

Armazenamento/conservação

Transporte

Isolamento e identificação

Líquor

1,5 a 2 ml

1

No ato do atendimento ao paciente (fase aguda da doença)

1 frasco de polipropileno com tampa rosqueada

Acondicionar imediatamente em banho de gelo e conservar a -70°C ou a -20°C até 24 horas

Enviar imediatamente ao laboratório em banho de gelo ou em gelo seco em caixas isotérmicas

Isolamento e identificação

Fezes

4 a 8 g, aproximadamente 1/3 do coletor

1

No ato do atendimento ao paciente (fase aguda da doença)

1 coletor universal

Conservar em geladeira por até 72 horas

Sob refrigeração, em caixas isotérmicas, com gelo reciclável

Detecção direta

Líquor

1,5 a 2 ml

1

No ato do atendimento ao paciente (fase aguda da doença)

1 frasco de polipropileno com tampa rosqueada

Acondicionar imediatamente em banho de gelo

Enviar imediatamente ao laboratório em banho de gelo ou em gelo seco em caixas isotérmicas

Pesquisa de anticorpos da classe IgG

Soro

5 ml de sangue em frasco sem anticoagulante para obter o soro

2 (só serão processadas as amostras pareadas)

1ª amostra no ato do atendimento ao paciente (fase aguda da doença); 2ª amostra 15 a 20 dias após a 1ª (fase convalescente)

2 frascos de polipropileno com tampa rosqueada

Após a retração do coágulo, separar o soro e conservar a -20°C

Sob refrigeração, em caixas isotérmicas, com gelo reciclável

Pesquisa de anticorpos da classe IgM

Soro

5 ml de sangue em frasco sem anticoagulante para obter o soro

1

1 amostra no ato do atendimento ao paciente (fase aguda da doença)

1 frasco de polipropileno com tampa rosqueada

Após a retração do coágulo, separar o soro e conservar a -20°C

Sob refrigeração, em caixas isotérmicas, com gelo reciclável

 

ANEXO 3 – Tabela de Inconsistência entre Etiologia e Critério Diagnóstico*

 

*O critério de PCR ainda não está validado para confirmação de caso.

 

SOBRE OS DIREITOS AUTORAIS DO DOCUMENTO

Consta no documento:

“Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.”

O objetivo do site MedicinaNet e seus editores é divulgar este importante documento. Esta reprodução permanecerá aberta para não assinantes indefinidamente.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal