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Índice

4 Tratamento da Malária

Última revisão: 10/09/2009

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Reproduzido de:

Ações de Controle da Malária – Manual para Profissionais de Saúde na Atenção Básica [Link Livre para o Documento Original]

Série A. Normas e Manuais Técnicos

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Diretoria Técnica de Gestão

Brasília / DF – 2005

 

4 Tratamento

4.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS

O tratamento imediato e adequado da malária tem como objetivo a prevenção de formas graves da doença, bem como a redução da mortalidade, além de eliminar a fonte de infecção para o mosquito, e, conseqüentemente, reduzir a transmissão da doença. Para que o tratamento da malária possa ser realizado de forma adequada, é fundamental o conhecimento do ciclo biológico do parasito no homem, pois há drogas que agem com maior especificidade em certas formas evolutivas do plasmódio, além das drogas que apresentam maior efetividade conforme a espécie que está parasitando o homem (Figura 6). Dependendo da espécie do plasmódio causador da doença, da ocorrência de resistência na área de transmissão, da gravidade do quadro clínico e da idade do paciente, há drogas primariamente indicadas para cada caso, e, portanto, seu uso poderá variar em função do conhecimento do profissional de saúde e da disponibilidade dos medicamentos antimaláricos no local de atendimento. Para maior aprofundamento, deve ser consultado o Manual de Terapêutica da Malária – MS, 6.ª edição revisada – dezembro de 2001 ou o mesmo atualizado.

 

Condutas Gerais

Na febre causada pela malária, métodos físicos, como o uso de compressas de água morna e ventilação, são mais eficazes na diminuição da temperatura corporal do que o uso de antitérmicos. Entretanto, os antitérmicos poderão ser usados na tentativa de evitar que ocorram convulsões febris em crianças suscetíveis. O tratamento de convulsões segue o padrão convencional. Sendo a cefaléia decorrente da liberação de cininas, que são responsáveis pela vasodilatação, o uso de bolsas de gelo traz um grande alívio aos pacientes, podendo, ainda, ser usados os analgésicos. A transfusão de concentrado de hemácias, ou mesmo sangue fresco (nos casos de distúrbios hemorrágicos com choque hipovolêmico), está indicada apenas nos casos de anemia grave, quando o hematócrito está abaixo de 20% e a hemoglobina abaixo de 5 g/100ml. Na hipoglicemia, pode-se administrar injeção endovenosa “em bolo” de 50 ml de glicose a 50% (1 ml/kg nas crianças) e a seguir manter infusão endovenosa de glicose a 5 ou 10%. Após a reidratação adequada, não havendo restabelecimento da função renal nos pacientes que evoluíram de oligúria para anúria, havendo condições, deve-se realizar diálise peritoneal ou hemodiálise. Há contra-indicações dos corticosteróides e outros agentes antiedematosos no coma malárico, assim como o uso da heparina nos pacientes.

 

4.2 ESQUEMAS DE TRATAMENTO PARA MALÁRIA RECOMENDADOS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE

O Ministério da Saúde, por intermédio da Funasa, editou em 2001 o Manual de Terapêutica da Malária que apresenta 10 tabelas com esquemas terapêuticos antimaláricos utilizados no Brasil, de acordo com o grupo etário do paciente. Embora as dosagens constantes nas tabelas levem em consideração o peso pela idade do paciente, é recomendável que, sempre que possível e para garantir boa eficácia e baixa toxicidade no tratamento da malária, as doses dos medicamentos sejam fundamentalmente ajustadas ao peso do paciente. Entretanto, como nem sempre é possível dispor de uma balança para a verificação do peso, apresenta-se no quadro abaixo a relação do peso segundo a idade. Chama-se atenção para a necessidade de sempre que surgirem dúvidas, recorrer-se ao Manual de Terapêutica de Malária ou outras fontes de consulta do Ministério da Saúde.

 

Quadro 2. Equivalência entre grupo etário e peso corporal aproximado

Grupos Etário

Peso Corporal

Menor de 6 meses

Menos de 5 Kg

De 6 a 11 meses

5 a 9 Kg

De 1 a 2 anos

10 a 14 Kg

De 3 a 6 anos

15 a 19 Kg

De 7 a 11 anos

20 a 29 Kg

De 12 a 14 anos

30 a 49 Kg

De 15 ou mais anos

50 Kg ou mais

Fonte: Manual de Terapêutica da Malária – MS, 6.ª edição revisada – dezembro de 2001.

 

Esquemas de Primeira Escolha

TABELA 1 Esquema recomendado para tratamento das infecções por Plasmodium vivax com cloroquina em 3 dias e primaquina em 7 dias

GRUPOS ETÁRIOS

DROGAS e DOSES

1.º dia

2.º e 3.º dias

4.º, 5.º, 6.º e 7.º dias

Cloroquina Comprimido

Primaquina Comprimido

Cloroquina Comprimido

Primaquina Comprimido

Primaquina Comprimido

Adulto

Infantil

Adulto

Infantil

Adulto

Infantil

Menor de 6 meses

1/4

-

-

1/4

-

-

-

-

6 a 11 meses

1/2

-

1

1/2

-

1

-

1

1 a 2 anos

1

-

1

1/2

-

1

-

1

3 a 6 anos

1

-

2

1

-

2

-

2

7 a 11 anos

2

1

1

1 e 1/2

1

1

1

1

12 a 14 anos

3

1 e 1/2

-

2

1 e 1/2

-

1 e 1/2

15 anos ou mais

4

2

-

3

2

-

2

Primaquina: comprimidos para adultos com 15 mg da base e para crianças com 5mg da base.

Cloroquina: comprimidos de 250 mg contendo 150 mg de cloroquina base.

A cloroquina e a primaquina deverão ser ingeridas preferencialmente às refeições. Não administrar primaquina para gestantes e crianças até 6 meses de idade (ver tabela 10). Se surgir icterícia, suspender a primaquina.

 

TABELA 2 Esquema recomendado para tratamento das infecções por Plasmodium falciparum com quinina em 3 dias + doxiciclina em 5 dias + primaquina no 6º dia

GRUPOS ETÁRIOS

DROGAS E DOSES

1.º, 2.º e 3.º dias

4.º e 5.º dias

6.º dia

Quinina Comprimido

Doxiciclina Comprimido

Doxiciclina Comprimido

Primaquina Comprimido

8 a 11 anos

1 e 1/2

1

1

1

12 a 14 anos

2 e 1/2

1 e 1/2

1 e 1/2

2

15 anos ou mais

4

2

2

3

* A dose diária da quinina e da doxiciclina devem ser divididas em 2 tomadas de 12 em 12 horas.

A doxiciclina e a primaquina não devem ser dadas a gestantes. Nesse caso, usar tabela 7.

Para menores de 8 anos e maiores de 6 meses de idade, usar a tabela 6.

 

TABELA 3 Esquema recomendado para tratamento das infecções mistas por Plasmodium vivax + Plasmodium falciparum com mefloquina em dose única e primaquina em 7 dias

GRUPOS ETÁRIOS

DROGAS e DOSES

1.º dia

2.º ao 7.º dia

Mefloquina Comprimido (dose única)

Primaquina Comprimido

Primaquina Comprimido

Adulto

Infantil

Adulto

Infantil

Menor de 6 meses

*

-

-

-

-

6 a 11 meses

1/4

-

1/4

-

1

1 a 2 anos

1/2

-

1/4

-

1

3 a 4 anos

1

-

1/2

-

2

5 a 6 anos

1 e 1/4

-

1/2

-

2

7 a 8 anos

1 e 1/2

-

1

1

1

9 a 10 anos

2

-

1

1

1

11 a 12 anos

2 e 1/2

-

2

1 e 1/2

13 a 14 anos

3

-

2

1 e 1/2

15 anos ou mais

4

2

-

2

* Calcular 15 a 20 mg/kg de peso.

A dose única de mefloquina pode ser dividida em duas tomadas com intervalo de até 12 horas.

Não usar primaquina em gestantes e menores de 6 meses (Ver tabela 10).

 

TABELA 4 Esquema recomendado para tratamento das infecções por Plasmodium malariae com cloroquina em 3 dias

GRUPOS ETÁRIOS

DROGA e DOSES

Cloroquina Comprimido

1º dia

2º dia

3º dia

Menor de 6 meses

1/4

1/4

1/4

6 a 11 meses

1/2

1/2

1/2

1 a 2 anos

1

1/2

1/2

3 a 6 anos

1

1

1

7 a 11 anos

2

1 e 1/2

1 e 1/2

12 a 14 anos

3

2

2

15 anos ou mais

4

3

3

Obs.: diferente do P. vivax, não se usa primaquina para o P. malariae.

 

Esquemas Alternativos

TABELA 5 Esquema alternativo para tratamento das infecções por Plasmodium vivax em crianças apresentando vômitos, com cápsulas retais de artesunato em 4 dias, e primaquina em 7dias

GRUPOS ETÁRIOS

DROGAS e DOSES

1.º, 2.º e 3.º dias

4.º dia

5.º ao 11.º dia

Artesunato Cápsula retal

Artesunato Cápsula retal

Primaquina Comprimidos

Adulto

Infantil

1 a 2 anos

1

1

-

1

3 a 5 anos

2 (A)

1

1/2

6 a 9 anos

3 (B)

1

-

2

10 a 12 anos

3 (B)

3 (B)

1

Cápsula retal com 50 mg. A cápsula retal pode ser conservada à temperatura ambiente.

Primaquina infantil e adulto com 5 mg e 15 mg de primaquina-base, respectivamente.

A dose de primaquina é de 0,50 mg/kg de peso deve ser ingerida, preferencialmente, às refeições.

(A) Administrar uma cápsula retal de 12 em 12 horas.

(B) Administrar uma cápsula retal de 8 em 8 horas.

Para menores de 1 ano e maiores de 12 anos, usar a Tabela 1 deste manual.

Obs.: não usar este esquema para crianças com diarréia.

 

TABELA 6 Esquema alternativo para tratamento das infecções por Plasmodium falciparum com mefloquina em dose única, e primaquina no 2.º dia

GRUPOS ETÁRIOS

DROGAS e DOSES

1.º dia

2.º dia

Mefloquina Comprimido

Primaquina Comprimidos

Adulto

Infantil

Menor de 6 meses

*

-

-

6 a 11 meses

1/4

1

1 a 2 anos

1/2

1/2

3 a 4 anos

1

1

5 a 6 anos

1 e 1/4

1

7 a 8 anos

1 e 1/2

1 e 1/2

9 a 10 anos

2

1 e 1/2

11 a 12 anos

2 e 1/2

1 e 1/2

13 a 14 anos

3

2

15 anos ou mais

4

3

* Calcular 15 a 20 mg/kg de peso.

A dose diária de mefloquina pode ser dada em duas tomadas com intervalo máximo de 12 horas.

Não usar mefloquina se tiver usado quinina nas últimas 24 horas.

Não se deve usar mefloquina em gestantes do primeiro trimestre.

Não usar primaquina em gestantes e menores de 6 meses.

 

TABELA 7 Tratamento alternativo das infecções por Plasmodium falciparum com quinina em 7 dias

GRUPOS ETÁRIOS

DROGA e DOSES

Quinina Comprimidos (Dose diária durante 7 dias)

Menor de 6 meses

1/4

6 a 11 meses

1/2

1 a 2 anos

3/4

3 a 6 anos

1

7 a 11 anos

1 e 1/2

12 a 14 anos

2

15 anos ou mais

3

A dose diária de quinina deve ser fracionada em três tomadas de 8 em 8 horas.

 

TABELA 8 Esquema alternativo para tratamento das infecções por Plasmodium falciparum em crianças, com cápsulas retais de artesunato em 4 dias, dose única de mefloquina no 3º dia e primaquina no 5º dia

GRUPOS ETÁRIOS

DROGAS e DOSES

1.º e 2.º dias

3.º dia

4.º dia

5.º dia

Artesunato Cápsula Retal

Artesunato Cápsula Retal

Mefloquina Comprimido

Artesunato Cápsula Retal

Primaquina (Adulto)

1 a 2 anos

1

1

1/2

1

1/2

3 a 5 anos

2 (A)

2 (A)

1

1

1

6 a 9 anos

3 (B)

3 (B)

1 e 1/2

1

1 e 1/2

10 a 12 anos

3 (B)

3 (B)

2 e 1/2

3 (B)

2

A cápsula retal pode ser conservada à temperatura ambiente.

A mefloquina pode ser administrada na dose de 15-20 mg/kg de peso dividida em duas tomadas, com intervalo de 12 horas.

(A) Administrar uma cápsula retal de 12 em 12 horas.

(B) Administrar uma cápsula retal de 8 em 8 horas.

Para menores de 1 ano, usar a tabela 7, e maiores de 12 anos, usar as tabelas 2 ou 6 deste manual.

Obs.: Não usar este esquema para crianças com diarréia.

 

TABELA 9 Esquema alternativo para tratamento das infecções mistas por Plasmodium vivax + Plasmodium falciparum com quinina em 3 dias, doxiciclina em 5 dias e primaquina em 7 dias

GRUPOS ETÁRIOS

DROGAS e DOSES

1.º, 2.º e 3.º dias

4.º dia

5.º dia

6.º ao 11.º dia

Quinina Comprimido

Doxiciclina Comprimido

Doxiciclina Comprimido

Doxiciclina Comprimido

Primaquina Comprimido (Adulto)

Primaquina Comprimido (Adulto)

8 a 11 anos

1 e 1/2

1

1

1

1

1

12 a 14 anos

2 e 1/2

1 e 1/2

1 e 1/2

1 e 1/2

1 e 1/2

1 e 1/2

15 anos ou mais

4

2

2

2

2

2

A dose diária de quinina e de doxiciclina devem ser fracionadas em duas tomadas de 12 em 12 horas.

Não usar doxiciclina e primaquina em gestantes. Nesses casos, usar a tabela 7 e ver a tabela 10.

Para menores de 8 anos, usar as Tabelas 2 ou 6 deste manual.

 

TABELA 10 Esquema de prevenção de recaída da malária por Plasmodium vivax, com cloroquina em dose única semanal, durante 3 meses*

Peso (kg)

Idade

Número de comprimidos de cloroquina por semana (150 mg/dose)

5 a 6 kg

< 4 meses

1/4

7 a 14 kg

4 meses a 2 anos

1/2

15 a 18 kg

3 a 4 anos

3/4

19 a 35 kg

5 a 10 anos

1

36 kg ou mais

11 anos ou +

2

* Esquema recomendado para pacientes que apresentam recaídas, após o término do tratamento correto, para gestantes e para crianças menores de 1 ano. Só deve ser iniciado após o término do tratamento com cloroquina em 3 dias.

Cloroquina: comprimidos de 250 mg contendo 150 mg de cloroquina base.

 

4.3 NOÇÕES SOBRE MALÁRIA GRAVE E COMPLICADA

Adultos não-imunes, crianças, gestantes e idosos constituem os grupos que mais comumente evoluem de forma desfavorável, podendo apresentar manifestações clínicas mais graves da infecção e chegar ao óbito mais freqüentemente quando a infecção se dá por P. falciparum. A hipoglicemia, o aparecimento de convulsões, vômitos incoercíveis, icterícia, hipertermia contínua e distúrbios da consciência, são indicativos de mau prognóstico, necessitando de uma ação imediata no sentido de realizar a terapêutica adequada ou, quando não for possível, providenciar o encaminhamento do paciente com urgência para uma Unidade de Referência.

 

Sinais e Sintomas de Perigo

O paciente com malária grave ou complicada pode apresentar alteração do nível de consciência, prostração, fraqueza extrema e icterícia. Além disso, podem ocorrer as seguintes complicações:

 

      malária cerebral;

      convulsões generalizadas;

      anemia normocítica;

      insuficiência renal;

      distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico;

      colapso e choque circulatório (malária álgida);

      sangramento espontâneo (coagulação intravascular disseminada);

      hipertermia contínua;

      parasitemia elevada;

      hemoglobinúria;

      edema agudo de pulmão;

      hipoglicemia.

 

É importante notar que essas manifestações graves podem ocorrer isoladamente ou – o que é mais comum – combinadas, no mesmo paciente.

 

Conduta Geral

As seguintes medidas devem ser aplicadas a todos os pacientes com suspeita de malária grave:

 

      na ausência de confirmação parasitológica de malária, deve-se preparar uma lâmina de sangue e começar o tratamento com base no quadro clínico;

      a quimioterapia antimalárica deve ser administrada por via parenteral (endovenosa ou intramuscular), devendo ser substituída pelo tratamento oral quando se julgar adequado;

      as doses devem ser calculadas com base em mg/kg de peso, por conseguinte, é importante pesar o paciente sempre que for possível, especialmente as crianças;

      não se deve confundir as doses de sal e de base;

      os pacientes devem ser admitidos em unidade de tratamento intensivo, sempre que for possível;

      quando estão sendo administradas soluções por via endovenosa, deve-se dispensar cuidadosa atenção ao equilíbrio hídrico, a fim de evitar a hiper-hidratação;

      quando possível, é importante fazer um rápido exame inicial para determinar o nível de glicose sangüínea para detectar hipoglicemia e monitorá-lo, quando não for possível, administrar glicose;

      os pacientes que estiverem inconscientes devem receber cuidadosa assistência de enfermagem. As sondas vesicais de demora devem ser removidas, assim que não forem mais necessárias;

      outras eventuais causas de coma devem ser esclarecidas ou tratadas;

      é importante monitorar a resposta terapêutica, tanto parasitológica como clínica;

      identificar e controlar qualquer infecção associada;

      monitorar a diurese e observar a coloração da urina;

      é imperativo observar regularmente a temperatura corpórea, a freqüência respiratória, a pressão sangüínea, a pressão venosa central quando possível, o nível de consciência e outros sinais vitais;

      deve-se colher sangue para hemocultura, se o paciente entrar em choque durante o tratamento, e iniciar antibioticoterapia empírica enquanto se aguarda o resultado da hemocultura;

      acompanhar o paciente com os seguintes exames, como hematócrito, glicemia, uréia, creatinina, eletrólitos e exame de urina;

      o precoce exame oftalmoscópico do fundo do olho é importante porque a existência de hemorragia da retina tem alta significância para o diagnóstico e o prognóstico da malária grave;

      evitar o uso de drogas que aumentem o risco de sangramento gastrointestinal (aspirina, corticosteróide);

      uma monitoração mais sofisticada pode ser útil, se aparecerem outras complicações. Obviamente dependerá da disponibilidade local de equipamentos e experiência;

      para maior aprofundamento, sugerimos consultar o Manual de Tratamento de Malária Grave e Complicada – Condutas Práticas – 2.ª edição – OMS.

 

Quadro 3. Tratamento de malária grave e complicada

Esquema recomendado para malária grave por P. falciparum

DROGA

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

A

1. Primeira Escolha

DERIVADOS DA ARTEMISININA

Artesunato endovenoso: 2,4 mg/kg como dose de ata que e 1,2 mg/kg nos momentos 4, 24 e 48 horas. Diluir cada dose em 50 ml de solução isotônica (de preferência glicosada a 5 ou 10%), EV em uma hora, ou

Completar o tratamento com: clindamicina, 20 mg/kg de peso/dia, por cinco dias, dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), via oral; ou doxiciclina, 3,3 mg/kg de peso/dia dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), por cinco dias, via oral; ou mefloquina, 15 a 20 mg/kg de peso, em dose única, via oral. Estes medicamentos devem ser administrados ao final do tratamento com os derivados da artemisinina. A doxiciclina não deve ser administrada a gestantes e menores de 8 anos. A mefloquina não deve ser usada em gestantes do primeiro trimestre.

 

Artemeter intramuscular: aplicar 3,2 mg/kg de peso, em dose única no 1º dia. Após 24 horas, aplicar 1,6 mg/kg de peso, a cada 24 horas, por quatro dias, totalizando cinco dias de tratamento.

B

2. Segunda Escolha

QUININA ENDOVENOSA

Infusão de 20 a 30 mg do sal de dicloridrato de quinina/kg/dia, diluída em solução isotônica, de preferência glicosada, a 5 ou 10% (máximo de 500 ml), durante 4 horas, a cada 8 horas, tendo-se o cuidado para a infusão ocorrer em 4 horas.

Quando o paciente estiver em condições de ingestão oral e a parasitemia estiver em declínio, utiliza-se a apresentação oral de sulfato de quinina, na mesma dosagem, a cada 8 horas. Manter o tratamento até 48 horas após a negativação da gota espessa (em geral sete dias).

C

3. Terceira Escolha

QUININA ENDOVENOSA ASSOCIADA À CLINDAMICINA ENDOVENOSA

A quinina nas mesmas doses do item anterior até três dias. Simultaneamente, administrar a clindamicina, 20 mg/kg de peso, dividida em duas doses, uma a cada 12 horas, diluída em solução glicosada a 5 ou 10% (15 ml/kg de peso), infundida, gota a gota, em 1 hora, por sete dias.

Esquema indicado para gestantes.

Obs.: os derivados da artemisinina têm se mostrado muito eficazes e de ação muito rápida na redução e eliminação da parasitemia. Assim, é necessário que estes medicamentos sejam protegidos de seu uso abusivo e indicados fundamentalmente para casos graves e complicados. Em gestantes, o esquema terapêutico específico preferencial é a associação quinina e clindamicina endovenosa (item 3), pela sua eficácia e inocuidade para a mãe e para o feto.

 

4.4 RESISTÊNCIA DOS PLASMÓDIOS AOS ANTIMALÁRICOS

Define-se como resistência a capacidade de sobrevivência ou multiplicação dos plasmódios de uma cepa, apesar da administração e absorção de uma droga em doses iguais ou mesmo maiores àquelas usualmente recomendas e que estejam dentro dos limites de tolerância do paciente.

Das espécies causadoras de malária humana, apenas o P. falciparum mostra diferentes graus de resistência aos antimaláricos. Em relação ao P. vivax, existem relatos de autores brasileiros a respeito de resistência à cloroquina.

A resistência do P. falciparum à cloroquina, à amodiaquina, à quinina e à mefloquina tem sido registrada no Brasil, em diferentes níveis, daí a importância da realização do controle de cura dos doentes.

A resistência ou a sensibilidade do P. falciparum aos antimaláricos não são absolutas, pois entre uma e outra há gradações, que vão desde a negativação da parasitemia, com desaparecimento da sintomatologia e posterior aparecimento de formas sangüíneas detectáveis, por meio dos exames hemoscópicos de rotina até uma resistência tão acentuada onde a droga parece não apresentar nenhum efeito.

A importância do conhecimento dos padrões de respostas às drogas e, principalmente, a avaliação de cada caso tratado, é fundamental para que a vigilância epidemiológica seja capaz de definir as áreas onde há maior ou menor resistência aos antimaláricos rotineiramente usados.

Esta gradação, aplicável em resposta às drogas antimaláricas, encontra-se no quadro a seguir.

 

Quadro 4. Perfil de resposta dos parasitos assexuados do Plasmodium falciparum às drogas esquizonticidas sangüíneas

Perfil

Símbolo

Resposta

Sensibilidade

RTA*

Negativação da parasitemia, sem reaparecimento da mesma durante os controles de cura.

Presença de sinais de gravidade entre os dias 1 e 2;

Maior parasitemia no D2 que em D0;

Parasitemia em D3 = 25% que em D0.

Resistência

FTP*

Presença de sinais de gravidade após D3;

Retorno não-programado do paciente, por manifestações clínicas;

FTT*

Presença de parasitemia entre D4 e D28.

RTA – Resposta Terapêutica Adequada;

FTP – Fracasso Terapêutico Precoce;

FTT – Fracasso Terapêutico Tardio.

 

As recaídas são definidas como o reaparecimento das manifestações clínicas do paciente que podem ocorrer nas infecções pelo P. vivax. Ocorrem provavelmente por uma reinvasão das hemácias por forma exoeritrocíticas, podendo ser assintomáticas ou sintomáticas, dependendo do grau de imunidade desenvolvido contra a doença, e do intervalo de tempo decorrido para o diagnóstico.

A recrudescência, ao contrário, constitui-se no reaparecimento a curto prazo dos sintomas, provavelmente pelo não-desaparecimento completo dos parasitos na circulação. Ocorrem na malária por P. falciparum e P. malariae (neste último, raramente).

 

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