FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Analgésicos Opióides e Antagonista

Última revisão: 15/09/2015

Comentários de assinantes: 0

Reproduzido de:

Formulário Terapêutico Nacional 2010: Rename 2010 [Link Livre para o Documento Original]

Série B. Textos Básicos de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Brasília / DF – 2010

 

2.2 Analgésicos opioides e Antagonistas

Analgésicos opioides são indicados para alívio de dores moderadas a intensas, particularmente de origem visceral. Em doses terapêuticas são razoavelmente seletivos, não havendo comprometimento de tato, visão, audição ou função intelectual. Comumente não eliminam a sensação dolorosa e, sim, reduzem o sofrimento que a acompanha, com os pacientes sentindo-se mais confortáveis. Frequentemente, estes referem que a dor, embora ainda presente, é mais tolerada. Com o uso de maiores doses, no entanto, os opioides alteram a resposta nociceptiva. Dores contínuas são aliviadas mais eficazmente que dores pungentes e intermitentes. Entretanto, em quantidades suficientes, é possível aliviar até mesmo dores intensas causadas por cólicas biliares ou renais38. Em cólica renal, tanto opioides quanto anti-inflamatórios não-esteroides (AINE) são recomendados para seu tratamento por induzirem significantes reduções de dor. Revisão Cochrane39mostrou que pacientes tratados com AINE necessitaram de modo significante menos medicamento de resgate (RR= 0,75; P = 0,007). Efeitos adversos predominaram naqueles que receberam opioides, especialmente vômito.

A dor de câncer pode ser excruciante e só responde a opioides. No entanto, esta terapia é controvertida por causa da eficácia de longo prazo e efeitos adversos decorrentes.

Revisão sistemática40 de 17 estudos (n=3.079) mostrou que muitos pacientes suspenderam tratamento pela insuficiente eficácia analgésica (oral: 11,9%; intratecal: 10,5%; transdérmica: 5,8%) ou efeitos adversos (oral: 32,5%; intratecal: 6,3%; transdérmica: 17.5%). Sinais de dependência física ocorreram em somente 0,05% (1/2.042) dos pacientes e dependência psicológica em 0,43% (3/685). Revisão Cochrane41 de 42 ensaios clínicos de pequena duração (n=3.084) avaliou efeitos de AINE isolados ou em combinação com opioides para tratamento de dor de câncer. AINE foram comparados a opioides em 23 estudos, não mostrando diferenças significantes, ou havendo pequena significância clínica (tendência à superioridade) quando os fármacos foram combinados em relação a uso isolado. AINE foram mais eficazes do que placebo para dor de câncer. Nos casos de dor inicial do câncer, pode ocorrer episódio de intensificação da dor, com início rápido e duração transitória (em média 30 minutos).

Revisão Cochrane de 4 ensaios aleatórios e controlados por placebo avaliou uso de opioides em monoterapia ou combinação com outros analgésicos no tratamento, por pelo menos 4 semanas, de pacientes com lombalgia crônica, concluindo ser seu valor contestável nesta situação. Um estudo comparou opioides com naproxeno, mostrando que opioides não aliviaram a dor, nem melhoraram função42.

O uso de opioide para dor neuropática é controvertido. Revisão Cochrane43 de 23 estudos, com duração curta (menos de 24 horas) ou intermediária (média de 28 dias) mostrou resultados contraditórios com os primeiros, porém os segundos demonstraram eficácia dos opioides no alívio da dor em relação ao placebo (P < 0,00001), com predomínio de efeitos adversos, tais como náusea (33%; NND=4,2), obstipação (33%; NND= 4,2), sonolência (29%; NND=6,2), tontura (21%; NND=7,1) e vômito (15%; NND= 8,3). Entre 212 participantes, 23 (11%) suspenderam o tratamento por causa de efeitos adversos. Opioides podem ser combinados a antidepressivos ou anticonvulsivantes utilizados no tratamento de dor crônica neuropática. Se a dor for leve, AINE são eficazes e mostram efeito poupador de opioides. Em dores mais intensas, AINE podem ser combinados a opioides.

Ventilação mecânica usada em neonatos pode ser dolorosa e desconfortável. Revisão sistemática Cochrane44 de 13 estudos (n=1.505) comparou opioides a placebo, nenhum tratamento e analgésicos não-opioides nesta condição, avaliando duração do procedimento, letalidade e desfechos neurológicos de crescimento e desenvolvimento. Não demonstrou diferenças significantes com uso de opioides sobre esses desfechos. Neonatos prematuros que receberam morfina levaram mais tempo para alimentar-se pela boca em relação aos controles (diferença média de 2,10 dias; IC 95%: 0,35-3,85). Estudo que comparou morfina a midazolam mostrou escores semelhantes de dor, mas menos efeitos adversos com morfina.

Comumente, efeitos adversos de opioides não causam letalidade e se mostram controláveis ou podem ser prevenidos. Tolerância e dependência física são raras em uso agudo, mas podem ocorrer em qualquer indivíduo submetido de modo prolongado a opioide por prescrição médica. No entanto, consumo compulsivo que leva a comprometimentos físico e social só é visto ocasionalmente. Muitos pacientes podem ser fisicamente dependentes, sem mostrar compulsão, suportando a retirada do medicamento sem transtornos. Em pacientes em situação terminal de vida, a potência de abuso passa a ter importância secundária. Isso também acontece em casos de dor intensa, como o observada no período pós-operatório, em que a preocupação primordial deve ser alívio imediato e eficiente da dor. Por receio daqueles efeitos e de depressão respiratória por sedação excessiva, profissionais de saúde, pacientes e suas famílias permanecem temerosos quanto à administração de opioides. Isto faz com que a equipe se recuse a aumentar doses ou diminuir intervalos entre administrações em pacientes com dor, levando a subtratamento. A ordem de “administrar quando necessário”, contida em muitas prescrições, é interpretada como “administrar o menos possível”. Os riscos são superestimados, e as necessidades dos pacientes, muitas vezes esquecidas45.

Além de analgesia, agentes opioides têm outras propriedades aproveitadas terapeuticamente (antitussígena, antidiarreica, sedativa e vasodilatadora), e algumas que levam a emprego não-médico (euforia, sensação de bem-estar)46.

A comparação entre doses únicas de opioides para alívio de dor aguda em 50% por 4-6 horas, medido por NNT, mostrou que dose de 10 mg de morfina intramuscular (NNT=2,9) suplantou 100 mg de tramadol oral (NNT = 4,8) e foi discretamente superior à associação de 1.000 mg de paracetamol e 60 mg de codeína (NNT= 2,2). Já codeína isolada, em dose oral de 60 mg, teve NNT = 16,7 47.

Citrato de fentanila é analgésico opioide com uso reservado como coadjuvante de anestesia geral ou em unidades de cuidados intensivos (ver item 1.1.3, página 66). Opioides têm sido empregados no manejo de episódios de intensificação aguda da dor de câncer para induzir analgesia de suplemento (tratamento de resgate), em dose proporcional à quantidade regularmente usada durante as 24 horas (ver monografia, página 487).

Cloridrato de naloxona é antagonista puro de opioides, servindo como antídoto para a depressão respiratória que pode acontecer na intoxicação aguda de analgésicos opioides. Não produz analgesia. Sua administração sob uso prolongado pode desencadear síndrome de abstinência, devendo ser empregado com cuidado nessa situação. Em recém-nascidos com depressão respiratória ocasionada por exposição intraútero a opioides, naloxona pode influir na duração do suporte ventilatório dessas crianças em unidade neonatal. Revisão sistemática Cochrane48 de 9 estudos comparou naloxona a placebo ou nenhum tratamento, mostrando que o fármaco aumentou a ventilação alveolar nos neonatos nas primeiras 6 horas de vida. No entanto, falta ainda comprovação de que naloxona tenha benefício clinicamente relevante em neonatos com depressão respiratória por exposição intraútero a opioides (ver monografia, página 577).

Fosfato de codeína tem eficácia nas dores leves a moderadas. Em dose única de 65 mg, o efeito analgésico é equivalente ao de ácido acetilsalicílico ou paracetamol (600 mg – 1.000 mg), usados isoladamente no tratamento de dores de leve a moderada intensidade. Com a repetição de doses, o alívio produzido por codeína pode superar o advindo do uso dos dois analgésicos comuns, provavelmente por causa da diminuição de reação emocional à dor. No entanto, a margem de segurança é menor. Em dores leves, opioides fracos podem ser usados como opção analgésica para pacientes com intolerância a ácido acetilsalicílico, já que outros agentes não-opioides semelhantes, como AINE, podem apresentar reação cruzada. Para tratamento de dores moderadas (dentária, esquelética, por lesão de tecidos moles etc.) ou que não respondem a agentes não-opioides isolados,indica-se uso oral de combinação de codeína a analgésico não-opioide (paracetamol). Esta é interação farmacológica racional, por combinar agentes com mecanismos e sítios de ação diferentes, induzindo analgesia maior do que a possível com cada fármaco isoladamente. Além disso, emprego de menores doses de cada um deles na combinação reduz risco de toxicidade. Não há acentuação de reações adversas específicas, por se tratarem de agentes de classes farmacológicas distintas, com diferente perfil de efeitos adversos. É possível reunir os dois fármacos sem usar combinações de doses fixas, já que elas limitam a flexão dos esquemas de administração. Revisão Cochrane atualizada30 de 26 estudos (n=2.295) comparou a eficácia dessa combinação em dose única oral a placebo para dor pós-operatória. Para redução de ao menos 50% de dor em período de 4-6 horas, NNT foram de 2,2 (IC 95%:1,8-2,9) para 800 mg – 1.000 mg paracetamol + 60 mg de codeína, 3,9 (2,9-4,5) para 600 mg – 650 mg de paracetamol + 60 mg de codeína e 6,9 (4,8-12) para 300 mg de paracetamol + 30 mg de codeína. O tempo necessário para iniciar tratamento de resgate foi de 4 e 2 horas, respectivamente para a combinação e o placebo. Eventos adversos foram maiores com a combinação em comparação a placebo. Quatorze estudos (n=926 participantes) que compararam a combinação à mesma dose de paracetamol isolado confirmaram o maior benefício da combinação, com aumento da duração da analgesia em 1 hora em relação a somente paracetamol. Em altas doses, a eficácia foi maior, sendo também proporcional a efeitos adversos.

Codeína é ainda utilizada como antitussígeno (ver monografia, página 721). 

Sulfato de morfina é agonista opioide de origem natural, considerado agente de escolha no manejo de dor aguda intensa e no controle de dor moderada a intensa relacionada ao câncer. É também padrão ouro para comparação de outros analgésicos opioides. Tem início e duração de efeito prolongados. No controle de dores persistentes, tolerância e dependência física são fatores limitantes do uso a longo prazo. A via oral é a mais cômoda para sua administração, precisando haver ajuste de dose, já que morfina sofre metabolismo de primeira passagem, com biodisponibilidade entre 15% e 60%. A duração usual de efeito é de 4 horas. Morfina não tem efeito teto, mas incrementos de dose devem ser pequenos e graduais. Formulação de liberação prolongada pode ser usada a cada 12-24 horas, depois de ser atingida constância com a preparação usual, em torno de 48 horas. Se não há disponibilidade de via oral, a subcutânea é a preferida. Injeções intramusculares não são recomendadas.

Revisão Cochrane atualizada49 – em que várias comparações foram feitas com diferentes preparações de morfina oral (liberação retardada versus liberação rápida), diferentes concentrações e vias de administração, morfina versus outros opioides enão-opioides – concluiu não haver suficiente comprovação para identificar diferenças clínicas entre formulações e medicamentos comparadores. Há prova qualitativa de eficácia de morfina oral comparável à de outros opioides. Há limitada comprovação de que fentanila transmucosa bucal induza mais rápido alívio de dor em comparação a morfina para episódio agudo de dor em pacientes com câncer (breakthrough pain).

Morfina é o medicamento de escolha para dor pós-operatóriade moderada a intensa (ver monografia, página 991).

 

SOBRE OS DIREITOS AUTORAIS DO DOCUMENTO

Consta no documento:

“Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.”

O objetivo do site MedicinaNet e seus editores é divulgar este importante documento. Esta reprodução permanecerá aberta para não assinantes indefinidamente.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal