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Medicamentos Antiarrítmicos

Última revisão: 16/05/2010

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Reproduzido de:

Formulário Terapêutico Nacional 2008: Rename 2006 [Link Livre para o Documento Original]

Série B. Textos Básicos de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Brasília / DF – 2008

 

13.2 Medicamentos Antiarrítmicos

 

A ocorrência de arritmia não é obrigatoriamente uma manifestação de doença. Indivíduos assintomáticos sem cardiopatia estrutural não precisam ser tratados, mesmo quando as arritmias forem ventriculares. Pacientes sintomáticos necessitam de tratamento, independentemente da presença de cardiopatia. Em pacientes sem sintomas, mas com evidência de cardiopatia anatômica (especialmente isquêmica), costumava-se indicar a terapia, pois as arritmias se constituem em fator de risco independente para a mortalidade122.

O manejo das arritmias deve iniciar com tratamento das causas e eliminação dos fatores precipitantes. Medicamentos Antiarrítmicos estão perdendo espaço para os métodos físicos devido a seu efeito arritmogênico, mas permanecem sendo usados no controle das taquiarritmias. Vários antiarrítmicos não se mostraram claramente eficazes. Além disso, resultados do estudo CAST123 evidenciaram o efeito pró-arrítmico desses fármacos. Antiarrítmicos indicados para controle de arritmias comuns compreendem: bloqueadores dos canais de sódio (lidocaína), betabloqueadores (propranolol, atenolol), inibidores da repolarização (amiodarona) e bloqueadores dos canais de cálcio (verapamil)122.

Atenolol, como outros betabloqueadores, tem eficácia em arritmias taquicardizantes. Em revisão sistemática Cochrane124 de 58 estudos amiodarona, betabloqueadores, sotalol e medida não-farmacológica foram comparados na profilaxia de fibrilação atrial pós-operatória. Os desfechos foram bastante similares entre as intervenções, porém betabloqueadores tiveram o maior efeito em 28 estudos. Por ser cárdiosseletivo, atenolol pode ser empregado em pacientes com contra-indicações a propranolol.

Amiodarona é indicada para tratar arritmias ventriculares e supraventriculares que acarretam risco de vida. Tem, pois, amplo espectro, tanto em adultos como em crianças. Usada para prevenir fibrilação atrial pós-operatória, reduziu esse risco em 14% dos pacientes (NNT de 6,9). No mesmo estudo, reduziu fibrilação atrial sintomática em 18% (NNT de 5,7). Nos pacientes que desenvolveram fibrilação atrial no grupo placebo, 84% tiveram sintomas agudos versus 43% no grupo de amiodarona125. Outro estudo126 confirmou a eficácia profilática de amiodarona, comparada a placebo, em reduzir a incidência de fibrilação quando usada no pré-operatório ou imediatamente após cirurgia cardíaca. Ensaio clínico randomizado126 comparou amiodarona oral com sotalol e propafenona na prevenção de fibrilação atrial recorrente, após cardioversão. Amiodarona mostrou-se mais eficaz para manutenção de ritmo sinusal (69% em um ano) que sotalol e propafenona (39% em um ano). Metanálise127 de 44 ensaios clínicos realizados em pacientes com fibrilação atrial mostrou que a arritmia pode ser revertida com vários fármacos, dos quais amiodarona apresenta a vantagem de não aumentar a pró-arritmia, apesar de induzir suspensão de tratamento por efeitos adversos. Em pacientes com fibrilação paroxística ou flutter atrial, amiodarona reverteu o ritmo em 80% dentro de 24 horas128.

Após a análise conjunta129 dos 12 estudos que testaram amiodarona em pacientes hemodinamicamente instáveis, esse fármaco passou a ser considerado um dos agentes de primeira escolha no manejo de taquicardia ventricular monomórfica, taquicardia e fibrilação ventriculares sem pulso. O ensaio GESICA130 avaliou o papel da amiodarona em indivíduos com disfunção ventricular esquerda, em sua maioria sem etiologia isquêmica. O estudo foi interrompido precocemente por demonstrar significativa redução de morte súbita (27%) e mortalidade total (28%) com amiodarona. Metanálise131 sobre o efeito de amiodarona em pacientes com infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca, abrangendo 13 ensaios clínicos, apontou redução de mortalidade total em 13% e de morte súbita ou arritmia em 29%, não sendo observado nenhum efeito na mortalidade por causas não-cardíacas.

Lidocaína, por muitos anos, foi considerada como primeira escolha nos casos de ressuscitação cárdio-respiratória. Entretanto, a fundamentação desse emprego não proveio de ensaios clínicos randomizados. Sempre foi indicada em arritmias ventriculares de causas variadas, mas é ineficaz em arritmias supraventriculares. Atualmente, não se recomenda o emprego profilático sistemático de lidocaína na fase aguda do infarto do miocárdio, pois estudos demonstram que o efeito pró-arrítmico – ela pertence ao grupo de bloqueadores dos canais de sódio, com maior potencial arritmogênico – supera os potenciais benefícios em termos de prevenção de eventos primordiais. Lidocaína persiste como opção para o manejo agudo de arritmias ventriculares graves, sendo codjuvante da cardioversão elétrica para fins de estabilização do ritmo recuperado. Mesmo nesse contexto, amiodarona intravenosa se mostrou mais eficaz, aumentando a probabilidade de recuperação de fibrilação ventricular resistente a cardioversão elétrica132. Ainda, estudo randomizado133 comparativo entre amiodarona e lidocaína mostrou maior sucesso de reversão da arritmia com amiodarona. Amiodarona demonstrou taxa maior de reversão cardíaca e melhora da sobrevida até a chegada ao hospital.

Propranolol tem eficácia em arritmias por hiperatividade adrenérgica, como em tirotoxicose, feocromocitoma, anestesia por halotano e intoxicação por cocaína. Em ensaio clínico randomizado134, baixas doses de propranolol e sotalol foram igualmente eficazes em reduzir a incidência da arritmia em pós-operatório de cirurgia cardíaca. Também diminui morte súbita quando controla arritmia pós-infarto do miocárdio135. As doses são controladas pelas manifestações de bloqueio beta. No caso do propranolol, elas são peculiares para cada paciente, devido à variabilidade individual no sistema de biotransformação. Em geral, as doses antiarrítmicas são menores que as antianginosas e anti-hipertensivas. Pela ausência de seletividade, propranolol tem contra-indicações que obrigam a substituí-lo por betabloqueadores seletivos.

Verapamil intravenoso em comparação a placebo mostrou-se mais eficaz em reverter fibrilação e flutter atriais e igualmente eficaz que diltiazem, mas ocasionou mais hipotensão.122 A comparação entre betabloqueadores (bisoprolol, atenolol ou metoprolol) e antagonista de cálcio (verapamil), usados como monoterapia em pacientes tratados com digitálico para fibrilação atrial persistente, mostrou eficácia para ambos os fármacos em comparação ao uso isolado de digitálico, mas melhor desempenho de verapamil em freqüência cardíaca e tolerância ao exercício. Tais resultados indicam que verapamil é o fármaco a ser selecionado para tratamento de curto prazo em fibrilação atrial permanente136. Após cardioversão, 20 pacientes (10,8%) que retornaram com fibrilação atrial em 10 minutos foram alocados para receber amiodarona ou verapamil. Ambos os tratamentos foram eficazes na reversão ao ritmo sinusal, mantido em 50% dos pacientes. Em ensaio clínico138, fez-se a administração intracoronária de verapamil, adenosina ou solução salina depois de angioplastia percutânea em pacientes com síndromes coronárias agudas. Ambos os fármacos significativamente melhoraram o fluxo coronário, mas verapamil associou-se ao desenvolvimento de bloqueio cardíaco transitório.

 

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