Última revisão: 31/03/2011
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Reproduzido de:
MANUAL TÉCNICO PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE: CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA – 6ª ed., revista e atualizada [Link Livre para o Documento Original]
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Básica
Série Cadernos de Atenção Básica – Série A. Normas e Manuais Técnicos, nº 148
BRASÍLIA / DF – 2002
6. Reações Adversas ao Uso de Drogas Antituberculose
A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de tuberculose consegue completar o tempo recomendado sem sentir qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados às reações são diversos. Todavia, os maiores determinantes dessas reações se referem a dose, horários de administração da medicação, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condições da função hepática e renal e co-infecção pelo HIV.
Intolerância gástrica, manifestações cutâneas variadas, icterícia e dores articulares são os efeitos mais freqüentemente descritos durante o tratamento com o esquema I. Os pacientes devem ser advertidos sobre estas possibilidades e, caso se manifestem, orientados a procurar imediatamente o serviço de saúde para consulta, aprazada o mais rápido possível.
A conduta adequada está apresentada de forma esquemática nos quadros abaixo, conforme a classificação: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5% a 20% dos casos e são assim classificados porque não implicam em modificação imediata do esquema padronizado; os efeitos maiores são aqueles que implicam interrupção ou alteração do tratamento e são menos freqüentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8% em serviços especializados.
Os efeitos adversos menores, em sua maioria, requerem condutas que podem ser resolvidas em unidades básicas de saúde enquanto os casos de efeitos adversos maiores demandam atendimento especializado e devem ser enviados para as unidades de referência.
EFEITO |
DROGA |
CONDUTA |
Irritação gástrica (náusea, vômito) Epigastralgia e dor abdominal |
Rifampicina Isoniazida Pirazinamida |
Reformular os horários de administração da medicação e avaliar a função hepática |
Artralgia ou artrite |
Pirazinamida Isoniazida |
Medicar com ácido acetilsalicílico |
Neuropatia periférica (queimação das extremidades) |
Isoniazida Etambutol |
Medicar com piridoxina (vit. B6) |
Cefaléia e mudança de comportamento (euforia, insônia, ansiedade e sonolência) |
Isoniazida |
Orientar |
Suor e urina cor de laranja |
Rifampicina |
Orientar |
Prurido cutâneo |
Isoniazida Rifampicina |
Medicar com anti-histamínico |
Hiperuricemia (com ou sem sintomas) |
Pirazinamida Etambutol |
Orientação dietética (dieta hipopurínica) |
Febre |
Rifampicina Isoniazida |
Orientar |
EFEITO |
DROGA |
CONDUTA |
Exantemas |
Estreptomicina Rifampicina |
Suspender o tratamento; reintroduzir o tratamento droga a droga após resolução; substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes. |
Hipoacusia |
Estreptomicina |
Suspender a droga e substituí-la pela melhor opção. |
Vertigem e nistagmo |
Estreptomicina |
Suspender a droga e substituí-la pela melhor opção. |
Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica e coma |
Isoniazida |
Substituir por estreptomicina + etambutol. |
Neurite ótica |
Etambutol Isoniazida |
Substituir. |
Hepatotoxicidade (vômitos, hepatite, alteração das provas de função hepática) |
Todas as drogas |
Suspender o tratamento temporariamente até resolução. |
Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite |
Rifampicina Isoniazida |
Dependendo da gravidade, suspender o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento. |
Nefrite intersticial |
Rifampicina principalmente intermitente |
Suspender o tratamento. |
Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal |
Pirazinamida |
Suspender o tratamento. |
Todas as drogas usadas no tratamento de tuberculose podem causar irritação gástrica. A isoniazida combinada com a rifampicina e com a pirazinamida são as drogas mais freqüentemente implicadas com irritação gástrica. São referidas náuseas, pirose e epigastralgia que, na maioria das vezes, ocorrem na primeira fase do tratamento.
a) Suspender as drogas por 48 a 72 horas, recomendando o uso de sintomáticos. Controlados os sintomas, reiniciar o tratamento, indicando a administração da pirazinamida após o almoço e da rifampicina combinada com a isoniazida após o desjejum;
b) havendo novas queixas, suspender todas as drogas por mais 24 horas e reiniciar o tratamento: uma droga a cada 48 horas, na seguinte ordem: pirazinamida, isoniazida e, finalmente, rifampicina;
c) quando não houver resolução das queixas e nesta fase já tiver sido identificada a droga responsável pelos sintomas, proceder à modificação do esquema, conforme o quadro seguinte:
Substituição de drogas frente aos efeitos adversos
Intolerância à pirazinamida: substituir pelo etambutol durante os dois meses previstos para o uso da pirazinamida (2 RHE/4RH)
Intolerância à isoniazida: substituir pelo etambutol e pela estreptomicina nos 2 primeiros meses e etambutol durante os quatro últimos meses (2 RESZ/4RE)
Intolerância à rifampicina: substituir pela estreptomicina e etambutol durante os dois primeiros meses e pelo etambutol durante os 10 meses restantes, devendo o período de tratamento passar a ser de 12 meses (2 SEHZ/10 HE)
Atenção: ao estimar o tempo total de tratamento, considerar inclusive aquele que antecedeu às queixas de intolerância.
As drogas usadas nos esquemas de tratamento da tuberculose apresentam interações com outras drogas e entre si, que aumentam o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientes observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevação assintomática dos níveis séricos das enzimas hepáticas, seguida de normalização espontânea, sem qualquer manifestação clínica e sem necessidade de interrupção ou alteração do esquema terapêutico. É importante considerar o peso do paciente quando indicar a dose do medicamento.
O tratamento só deverá ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem três vezes o seu valor normal, com início de sintomas ou logo que a icterícia se manifeste. Deve-se, então, encaminhar o doente a uma unidade de referência para acompanhamento clínico e laboratorial, além da adequação do tratamento, caso seja necessário.
A hiperuricemia é causa de graves problemas renais: nefrolitíase, nefropatia por uratos ou por ácido úrico que podem evoluir com insuficiência renal. A hiperuricemia assintomática é um efeito adverso, freqüente durante o uso da pirazinamida e em menor freqüência com o uso do etambutol, sendo, nestes casos, a gota uma manifestação rara.
As artralgias, quando não relacionadas à hiperuricemia, são freqüentemente associadas ao uso da pirazinamida. A artrite é descrita com uso de isoniazida, no entanto não se caracteriza como efeito adverso comum.
Na presença de hiperuricemia, deve-se fazer orientação dietética (dieta hipopurínica). A artralgia e a artrite costumam responder ao uso de antiinflamatórios não hormonais.
A neuropatia periférica é associada ao uso da isoniazida em cerca de 17 % dos pacientes que utilizam doses maiores de 300 mg/dia e em menor freqüência ao uso do etambutol.
A neurite ótica se manifesta com redução do campo visual ou redução da acuidade ou da visão de cores; é incomum durante o uso da isoniazida e está relacionada ao etambutol, em geral em doses altas ou por uso prolongado.
Os distúrbios do comportamento, as alterações do ritmo do sono, a redução da memória e as psicoses já foram descritas durante o uso da isoniazida. A crise convulsiva e o coma são descritos pela ingestão excessiva da isoniazida.
A toxicidade acústica (ou vestibular) é complicação relacionada ao uso da estreptomicina. O alcoolismo, o diabete melito a desnutrição e a uremia são fatores predisponentes para todas as manifestações neurológicas e psiquiátricas aqui relacionadas.
A suplementação de piridoxina (vitamina B6) pode amenizar os sintomas de neuropatia periférica sem interferir com o efeito antibacteriano. Nos casos de efeitos mais graves como, por exemplo, crise convulsiva, o paciente deve ter a medicação imediatamente interrompida e ser encaminhado à unidade de maior resolução.
Paciente em uso de etambutol deve ser orientado a procurar a unidade de saúde, caso perceba qualquer alteração na acuidade visual, e aquele paciente em uso de estreptomicina deverá informar sobre perda de equilíbrio, zumbidos ou redução da acuidade auditiva.
A nefrite intersticial descrita durante o uso da rifampicina ou da pirazinamida (por depósitos de cristais de uratos) e a rabdomiólise com conseqüente mioglobinúria observada como complicação ao uso da pirazinamida são causas de insuficiência renal aguda, identificada por oligúria e algumas vezes exantema e febre. Exame do sedimento urinário, bioquímica sérica e hemograma realizados regularmente podem auxiliar na identificação precoce do problema.
A nefrotoxicidade devida ao uso de estreptomicina é menos freqüente do que com outros aminoglicosídeos.
A trombocitopenia, a leucopenia, a eosinofilia, a agranulocitose, a anemia e a vasculite com formação de anticorpos antinucleares são alterações relacionadas à hipersensibilidade ao uso da isoniazida ou ao esquema intermitente com rifampicina.
Febre, adenomegalia, exantema, acne, síndrome semelhante a do lúpus eritematoso sistêmico são descritas durante o uso da isoniazida.
Pacientes que usam rifampicina irregularmente podem queixar-se de falta de ar ou de uma síndrome semelhante à gripe caracterizada por cefaléia, mialgia, tonteira, febre com calafrios e dor nos ossos ou choque.
Nos casos de falta de ar ou choque, a rifampicina deve ser imediatamente interrompida. Em geral, a síndrome gripal regride com a regularização das doses; em casos graves, recomenda-se a sua interrupção.
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