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Insulinoterapia

Última revisão: 22/03/2009

Comentários de assinantes: 2

>>>Particularidades na Insulinização para o Controle Glicêmico de Pacientes Diabéticos no Ambulatório e Internados>>>>>>>>

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>COMENTÁRIO>>>

O controle glicêmico em pacientes diabéticos é associado com diminuição de complicações crônicas, como nefropatia, retinopatia e neuropatia. Pacientes com valores de Hb glicada menores que 7% apresentam uma menor taxa de complicações. Entretanto, em um estudo recente os pacientes randomizados para terapia com controle mais rígido apresentaram mortalidade aumentada, provavelmente associada ao risco de hipoglicemia, o que indica que o ideal é atingir o menor nível possível de hemoglobina glicada sem risco de hipoglicemias(1)>.>>>>

A insulinização é o tratamento de escolha em pacientes com diabetes melito do tipo 1 e é necessária durante a evolução em muitos dos pacientes com diabetes melito do tipo 2. Em pacientes recém-diagnosticados, a dose inicial de insulina recomendada é de 0,4 a 0,8 U/kg/dia dividida em dose basal, para satisfazer necessidades diárias, e doses em bolus> para correção de hiperglicemia, usando-se proporção de aproximadamente 50% basal e 50% em bolus>. O tratamento intensivo consiste na administração subcutânea diária de 2 >ou mais doses de insulina de ação intermediária ou 1 a 2 doses de insulina prolongada (insulina basal) associada à insulina rápida (R) ou ultrarrápida (UR) antes das refeições (insulina em bolus>). A aplicação de insulina de ação intermediária antes do jantar pode resultar em pico de ação desta insulina entre as 2 e 4 horas da manhã, com consequente hipoglicemia. Em muitos pacientes, é necessário aplicar insulina de ação R ou UR antes do jantar e da insulina de ação intermediária ou prolongada antes de dormir. A insulina de ação rápida (regular) deve ser aplicada 30 a 45 minutos antes das refeições, e os análogos de insulina humana de ação ultrarrápida (Aspart Lispro) podem ser aplicados 15 minutos antes, imediatamente antes ou imediatamente após a refeição, e podem ser misturadas na mesma seringa com insulinas de ação intermediária. A insulina glargina não pode ser misturada com outras insulinas. A dose de insulina tipo bolus> divide-se em insulina prandial (para compensar a ingestão de carboidratos) e insulina para correção da glicemia. A insulina prandial é administrada nas refeições em doses fixas ou variáveis de acordo com a quantidade de carboidratos de cada refeição. A dose para correção da glicemia pré-prandial será discutida mais adiante. >>>>

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>Contagem de Carboidrato>>>

É uma estratégia que correlaciona dose de insulina R ou UR (1U) para uma determinada quantidade de carboidratos (em gramas) em cada refeição. A relação entre a quantidade de carboidratos ingerida em cada refeição e a dose de insulina de ação rápida ou ultrarrápida (relação carboidrato/insulina ou C/I) varia entre os indivíduos e, no mesmo indivíduo, pode variar de acordo com o horário do dia. >>>>

Um exemplo de dose de insulina calculada pela quantidade de carboidratos ingeridos e relação C/I = 15 (15 g de carboidratos para 1 unidade de insulina) é mostrado na Tabela 1>.>>>>

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Tabela 1: exemplo de quantidade de carboidratos ingeridos e relação carboidrato/insulina (C/I) = 15>>>>>

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>Alimento>>>>>>

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>Medida caseira>>>>>>

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>Quantidade do alimento (g)>>>>>>

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>HC (g)>>>>>>>

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Arroz cozido>>>>>

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3 colheres (sopa)>>>>>

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60>>>>>

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15>>>>>>

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Feijão cozido>>>>>

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2 colheres (sopa)>>>>>

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36>>>>>

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8>>>>>>

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Carne assada>>>>>

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1 porção>>>>>

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100>>>>>

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0>>>>>>

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Beterraba cozida>>>>>

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3 colheres (sopa)>>>>>

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42>>>>>

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3>>>>>>

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Salada de alface>>>>>

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1 pires (chá)>>>>>

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22>>>>>

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1>>>>>>

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Laranja>>>>>

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1 unidade (média)>>>>>

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150>>>>>

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18>>>>>>

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Total de carboidratos>>>>>

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45>>>>>>>>>

HC = carboidratos; total de carboidratos = 45 g.>>>>

Bolus>> de insulina = 45 ÷ 15 = 3. Dividir o número de gramas de carboidratos totais da refeição por 15* (15 g HC/1 U insulina) para que sejam determinadas quantas unidades de insulina serão usadas. >>>>

* Lembrar que, no mesmo indivíduo, esta relação pode variar de acordo com o horário do dia e é necessário o ajuste da relação em cada paciente de acordo com as glicemias pós-prandiais (2 horas após o início da refeição).>>>>

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Em pacientes com diabetes do tipo 2 com necessidade de insulinoterapia intensiva, pode-se realizar um esquema de contagem de carboidratos um pouco menos rígido, com avaliação das necessidades calóricas totais diárias, considerando a necessidade ou não de perda de peso. O ideal é uma redução de 500 a 1.000 kcal diárias em pacientes com necessidade de perda de peso. Deve-se distribuir as calorias entre os macronutrientes, com aproximadamente 50 a 60% em forma de carboidrato, 15 a 20% de proteínas e 20 a 30% de gorduras. Recentemente, alguns estudos têm sugerido que esta relação entre os macronutrientes não precisa ser tão rígida, podendo haver uma ingestão maior de gorduras desde que na forma monoinsaturada e polinsaturada. Recomenda-se dividir o total de calorias em carboidrato por 4 para obter a quantidade em gramas deste macronutrientes, distribuindo entre as principais refeições.>>>>

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>Automonitoração>>>

Essencial para controle ambulatorial em pacientes insulino-dependentes e importante no controle de pacientes não insulino-dependentes. Consiste na medida da glicemia capilar em diferentes períodos do dia para ajuste da dose de insulina, diagnóstico de hiperglicemia e principalmente da hipoglicemia assintomática. Para os pacientes que utilizam antidiabéticos orais, é utilizada para a análise da efetividade da terapia em uso e sugestão de ajuste de doses e associação de medicamentos. A ADA recomenda, no mínimo, 3 glicemias capilares (pré-prandiais) ao dia para os portadores de diabetes tipo 1. Os portadores de diabetes tipo 2 devem realizar glicemia capilar quantas vezes forem necessárias para atingirem controle glicêmico adequado.>>>>

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Tabela 2: Esquema de automonitoração (4 vezes/dia)>>>>>

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>Data>>>>>>

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>Desjejum>>>>>>

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>Almoço>>>>>>

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>Jantar>>>>>>

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>Dormir>>>>>>

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>3 a 4 horas>>>>>>>

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Pré>>>>>>

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Pós>>>>>>

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HC>>>>>>

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I>>>>>>

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Pré>>>>>>

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Pós>>>>>>

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Pré>>>>>>

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01/01>>>>>

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02/01>>>>>

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03/01>>>>>

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04/01>>>>>

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REPETIR ESTE ESQUEMA DE ANOTAÇÕES POR MAIS 2 A 3 VEZES**>>>>>>>>

Pré = glicemia imediatamente antes da refeição; Pós = glicemia 2 horas após o início da refeição (pós-prandial); HC = quantidade de carboidratos ingeridos; I = dose(s) de insulina(s) aplicada(s) antes das refeições.>>>>

* A verificação da glicemia antes de dormir, na madrugada (3 a 4 h) e em jejum é necessária para o ajuste da dose de insulina noturna.>>>>

** Portadores de DM 1 e de DM 2 em insulinoterapia intensiva, após a repetição sugerida: monitorar 3 vezes/dia.>>>>

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>Fator de Correção (FC)>>>

Nas medidas pré-prandiais, deve-se observar se a glicemia capilar está dentro do objetivo glicêmico para o paciente (glicemia pré-prandial de 70 a 120 mg/dL); se maior, deve-se corrigir com insulina suplementar. Por exemplo, se o alvo glicêmico pré-prandial é 100 mg/dL e o paciente apresenta 200 mg/dL. Considerando-se que 1 U de insulina R ou UR reduz em 50 mg/dL (FC = 50) a glicemia capilar, deve-se administrar mais 2 U de insulina suplementar além da insulina prandial. Da mesma forma, a insulina prandial pode ser diminuída se o paciente apresentar hipoglicemia. A quantidade de insulina suplementar pode variar entre os indivíduos e, no mesmo indivíduo, pode variar de acordo com o horário do dia. É importante salientar que os FC podem ser ajustados, em cada paciente, de acordo com as glicemias observadas após a utilização do FC para normalização da glicemia. Geralmente necessita-se de doses maiores para correções pela manhã do que a noite. >>>>

Os objetivos glicêmicos sugeridos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) são:>>>>

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  >>>glicemia pré-prandial 70 a 120 mg/dL;>>>>

  >>>glicemia pós-prandial < 140 mg/dL.>>>>

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Em crianças e indivíduos portadores de hipoglicemia assintomática, os objetivos glicêmicos devem ser mais elevados.>>>>

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>Monitoração em pacientes internados em enfermaria e ambulatoriais>>>

Idealmente, deve-se realizar glicemia capilar diária antes e 2 horas após as refeições. Em pacientes internados, alguns autores prescrevem monitoração com glicemia capilar a cada 4 horas, sem relação com a alimentação, mas recomenda-se correlacionar as medidas de glicemia capilar com as refeições, o que facilita o ajuste fino da insulinoterapia. Outras medidas de glicemia capilar são realizadas, por exemplo, na madrugada em pacientes em que se suspeita de hipoglicemia noturna e em pacientes ambulatoriais. Além das glicemias capilares, tem grande importância a glicemia de jejum (principalmente no paciente que não realiza automonitoração) e a hemoglobina glicada a cada 3 meses.>>>>

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>EVIDÊNCIAS DA LITERATURA NO CONTROLE INTENSIVO INTRA-HOSPITALAR>>>

1.   >>>Pacientes clínicos e cirúrgicos: controle metabólico bom é associado com redução dos desfechos desfavoráveis. Alvo glicêmico < 110 mL/dL e pós-prandial < 180 mg/dL. Nível de evidência B.>>>>

2.   >>>Pacientes criticamente enfermos em UTI cirúrgica: reduz mortalidade e morbidade. Alvo glicêmico entre 80 e 110 mg/dL. Nível de evidência A.>>>>

3.   >>>Pacientes pós-IAM: o principal estudo nesta área foi o DIAGAMIestudo de intervenção em uso de infusão de insulina intravenosa contínua comparada à terapia convencional em pacientes pós-IAM: redução de mortalidade em 11% em 1 ano. NNT 9. A glicemia média dos pacientes tratados intensivamente foi de 172,8 mg/dL e da terapia convencional foi de 210,6 mg/dL. A grande variação da glicemia dentro de cada braço do estudo impediu definir um alvo glicêmico.>>>>

4.   >>>Cirurgia cardíaca e UTI: um estudo mostrou redução de mortalidade em pacientes com glicemia menor que 150 mg/dL em paciente submetidos à cirurgia cardíaca. Em um outro estudo, a IICI reduziu em 45% a mortalidade em UTI comparada à terapia convencional em pacientes com e sem diabetes. No primeiro grupo, a glicemia foi de 103 mg/dL e, no segundo, de 153 mg/dL.>>>>

5.   >>>Acidente vascular cerebral (AVC) e doença neurológica aguda: aumento da mortalidade com glicemia à admissão > 110 mg/dL em pacientes com AVC agudo, segurança no uso de infusão intravenosa contínua de insulina e aumento da área de infarto em pacientes com hiperglicemia. Não estudos de intervenção para avaliar alvo glicêmico nesses pacientes.>>>>

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            >No início de 2008, no entanto, foi publicado um estudo com 537 pacientes com sepse severa e, neste estudo, não houve benefício no grupo alocado para tratamento intensivo da glicemia, além do que houve um aumento na incidência de hipoglicemia, gerando controvérsia sobre este assunto>1>>>>>

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Os hipoglicemiantes orais têm limitações para pacientes internados: pouca flexibilidade e menor possibilidade de rápido ajuste em resposta às mudanças agudas da glicemia. Por isso, a insulina é o principal tratamento nestes pacientes, sobretudo nos pacientes com baixa reserva de insulina endógena. >>>>

Geralmente, a necessidade de insulina diária está aumentada durante fase aguda das doenças e pode ser dividida em 3 tipos principais: >>>>

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1.   >>>Necessidade basal: quantidade de insulina exógena necessária para impedir a gliconeogênese e a cetogênese, no período entre as refeições.>>>>

2.   >>>Necessidade prandial: quantidade de insulina exógena para metabolizar adequadamente os carboidratos ingeridos nas refeições principais.>>>>

3.   >>>Necessidade nutricional: quantidade de insulina exógena necessária para corrigir hiperglicemia decorrente de infusão de glicose intravenosa, nutrição enteral e parenteral, suplementos administrados e pequenas refeições.>>>>

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>ESQUEMAS DE INSULINA SC>>>

O esquema de insulina SC é subdividido em dose de insulina fixa (programada) e dose de insulina suplementar (correção).>>>>

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