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Úlcera Péptica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 19/06/2009

Comentários de assinantes: 1

QUADRO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, com 43 anos de idade, antecedente de lombalgia ocasional com uso de anti-inflamatórios, refere dor epigástrica em queimação há 3 semanas, com piora associada a alimentação. Não apresentava disfagia, vômitos e outros sintomas associados. Há 1 semana, após recorrência da lombalgia e uso de analgésicos e anti-inflamatórios, apresentou piora da epigastralgia, procurando o serviço de emergência. Relato de fezes escurecidas e um episódio de vômitos com laivos de sangue em seu conteúdo. Sem outros antecedentes patológicos dignos de nota.

 

Exame Físico

BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico.

PA: 130/70 mmHg.

FC: 90 bpm.

Aparelho respiratório: MV+, sem RA.

Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros.

Trato gastrintestinal: plano, flácido, dor discreta à palpação de epigástrio, descompressão brusca negativa, sem visceromegalias e massas palpáveis.

MMII: pulsos +, sem edema.

Toque retal: presença de sangue na luva.

 

COMENTÁRIOS

Paciente com quadro de epigastralgia em queimação, tem antecedente de uso de anti-inflamatórios não esteroidais, que são associados com risco de aparecimento de úlcera péptica.

Até uma semana atrás, o paciente apresentava quadro sugestivo de dispepsia funcional sem apresentar sinais de alarme, como disfagia, icterícia, sangramento, anemia, alterações de exame físico sugestivos de doença maligna, que indicariam a realização de endoscopia digestiva alta. Ele apresenta ainda idade menor que 55 anos, e caso a idade fosse maior seria outra indicação da realização do procedimento. Posteriormente, com uso de anti-inflamatórios, o paciente apresentou piora da epigastralgia e fezes escurecidas, com vômitos com laivos de sangue, que levam à suspeita de hemorragia digestiva alta e representa uma indicação formal da realização de endoscopia digestiva alta.

A hemorragia digestiva alta é definida como sangramento intraluminal de qualquer localização entre o esôfago superior e o ligamento de Treitz. O sangramento gastrintestinal alto não varicoso resulta de lesão da mucosa esofágica ou gastroduodenal com ulceração ou erosão de um vaso subjacente, ao passo que o sangramento gastrintestinal varicoso tem origem na ruptura das varizes gastroesofágicas. Esta condição é relativamente comum, com alta morbidade e representa altos custos médicos. A incidência anual é de 50 a 150 por 100.000 habitantes, ocorre 2 vezes mais em homens e aumenta com a idade e em áreas de menor desenvolvimento socioeconômico.

A doença ulcerosa péptica é a maior causa, representando cerca de 46% dos casos. Em nosso paciente com quadro de epigastralgia em queimação e uso de anti-inflamatórios, a probabilidade de doença ulcerosa se torna muito maior. Deve-se acrescentar que existem 4 fatores principais para desenvolvimento de doença ulcerosa péptica:

 

1.      uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE);

2.      infecção pelo H. pylori;

3.      estresse;

4.      acidez gástrica.

 

Destes fatores, o uso de AINE é o mais prevalente nos pacientes com úlceras gástricas, e a infecção pelo H. pylori foi observada com maior frequência no grupo das úlceras duodenais. A gravidade do sangramento geralmente é maior nos pacientes com úlceras duodenais.

O aspecto inicial mais importante na abordagem deste paciente é a ressuscitação volêmica, mas este paciente parece estar hemodinamicamente estável; mesmo assim, acessos calibrosos devem ser obtidos para caso de eventualidades. Pode ser passada sonda nasogástrica com lavagem com soro fisiológico em temperatura ambiente, entretanto, tal procedimento é controverso e a maior parte da literatura não recomenda como rotina.

A endoscopia digestiva alta é o próximo passo necessário na avaliação deste paciente. A endoscopia digestiva demonstrou úlcera em duodeno não sangrante, mas com coágulo aderido, e não apresentou outras lesões ulceradas.

Uma das principais classificações endoscópicas da úlcera é a classificação de Forrester, que divide os pacientes da seguinte forma:

 

1.   Úlcera sangrante ativa:

1a: sangramento importante (esguichando);

1b: sangramento menor (babando).

2.   Úlcera sem sangramento ativo:

2a: vaso visível não sangrante;

2b: úlcera com coágulo aderido;

2c: úlcera com marcas vermelhas ou escuras.

3.   Úlcera com base limpa.

 

No caso, o paciente apresenta, portanto, uma úlcera péptica do tipo 2b. Este é um paciente com estigma de alto risco de ressangramento, que é a presença de coágulo aderido na base da úlcera. Outros estigmas de alto risco de novo sangramento são a presença de sangramento ativo e presença de vaso visível não sangrante. Portanto, os pacientes com classificação 1 até 2b apresentam alto risco de ressangramento.

Quando o paciente apresenta estigmas de alto risco de ressangramento, é indicado o uso de bloqueadores de bombas de prótons por via endovenosa e terapia endoscópica. Não parece existir superioridade dentre as diferentes técnicas endoscópicas de hemostasia, como clipagem ou utilização de soluções para hemostasia, portanto, o método endoscópico de hemostasia fica a critério do endoscopista. A utilização de bloqueadores de bomba de prótons endovenoso em bolus de 80 mg EV, seguida de infusão contínua de omeprazol na dose de 8 mg/EV/hora por 72 horas, foi associada com grande diminuição de ressangramento em alguns estudos; deve ser mantido o bloqueador de bomba de prótons posteriormente por via oral por mais 2 a 4 semanas. Recentemente foi estudado o uso do esomeprazol endovenoso e pantoprazol, também com sucesso.

O paciente obviamente precisa descontinuar o uso dos anti-inflamatórios, substituindo-os por analgésicos comuns ou opioides, para evitar recorrência. Outro fator importante para diminuir a recorrência é a erradicação do Helycobacter pylori, que, em alguns estudos, é associado a ressangramento em até 1 caso a cada 3 em 1 ano. Vários esquemas de erradicação de Helycobacter pylori foram propostos, porém o que aparentemente tem melhor eficácia é o uso de claritromicina, amoxicilina e omeprazol por 7 a 14 dias. A investigação do Helycobacter pylori está, entretanto, prejudicada, e a avaliação endoscópica para este agente pode estar negativa, assim como o teste da urease e pesquisa respiratória. Porém, a pesquisa sorológica não é prejudicada.

 

Sorologia para H. pylori positiva

A sorologia confirmou a infecção por H. pylori e, assim, está indicada sua erradicação, que deve ser realizada em pacientes com doença ulcerosa péptica, antecedente familiar de neoplasia gástrica e linfoma MALT de estômago. Pode ainda se considerar o tratamento em pacientes com quadros crônicos de dispepsia com Helycobacter positivo.

Como o paciente apresenta doença ulcerosa complicada, deve ser realizada nova endoscopia após o tratamento e a confirmação da erradicação do H. pylori. O teste respiratório ou pesquisa de antígeno fecal poderiam ser utilizados para avaliar erradicação da infecção, mas como nova endoscopia é necessária em úlceras complicadas, o melhor é avaliar o H. pylori endoscopicamente. A sorologia não se presta a avaliar a erradicação, pois pode permanecer positiva ainda por anos.

 

PRESCRIÇÃO

Tabela 1: Prescrição sugerida para o paciente

Prescrição

Comentário

Jejum

Na vigência de hemorragia digestiva alta, o paciente deve permanecer, a princípio, em jejum até controle da hemorragia.

SF 0,9% 500 mL EV a critério medico

Na maioria dos pacientes, 1 a 2 litros de solução salina corrigem o volume perdido; nos pacientes que não respondem a esta medida, transfundir imediatamente concentrado de hemácias. A preferência na reposição é por soluções salinas em comparação aos coloides. Além de indicada na vigência de sangramento maciço, a transfusão deve ser indicada em pacientes de alto risco (idosos ou cirróticos e coronariopatas) para manter o hematócrito acima de 30%, e, nos pacientes jovens e saudáveis, para manter o hematócirto acima de 20%.

Omeprazol 80 mg EV em bolus e, depois, 8 mg EV por hora por 72 horas, em bomba de infusão contínua

Altas doses de bloqueadores de bombas de prótons reduziram significativamente a taxa de ressangramento quando comparadas ao uso de bloqueadores H2. Doses usuais de bloqueadores de bomba de prótons (IBP) e placebo em pacientes com estigmas de alto risco definidos por vaso sangrante visíveis e coágulos aderidos. IBP oral e EV diminuem o período de internação, a necessidade de transfusão de sangue e a taxa de ressangramento. Após o tratamento inicial, é importante a erradicação do H. pylori, que pode ser realizada com esquema com omeprazol, claritromicina e amoxicilina, como podemos ver abaixo.

Omeprazol 40 mg VO cedo por 7 dias

A dose plena de bloqueador de bomba de prótons é indicada neste paciente por 7 dias; pode-se manter por mais 2 a 4 semanas, com maior rapidez de cura da doença ulcerosa.

Claritromicina 500 mg VO a cada 12 horas por 7 a 14 dias (após o tratamento inicial)

A combinação de claritromicina e amoxicilina com omeprazol apresenta índice de cura superior a 90%.

Amoxicilina 1 g a cada 12 horas por 7 dias por 7 a 14 dias (após o tratamento inicial)

A amoxicilina é usada em doses maiores que as habituais para tratamento de infecções como otite, por exemplo.

 

MEDICAÇÕES

Omeprazol

Este foi o primeiro IBP disponível para uso comercial. Discutiremos seu aspecto como protótipo para os IBP, relatando posteriormente as diferenças em relação aos demais IBP.

 

Modo de Ação

Ligação covalente com a enzima H+/K+ ATPase (bomba de prótons das células parietais gástricas), bloqueando o passo final na produção do ácido, a qual pode ser reduzida em até 95%. A secreção do HCl só se reiniciará após a inserção de novas moléculas da bomba, uma vez que a ligação é irreversível.

 

Indicações

       Tratamento sintomático de úlcera péptica: evidência de estudos randomizados e meta-análises. O tratamento atual da grande maioria dos casos de úlcera péptica baseia-se na erradicação do H. pylori, cujos esquemas de antibióticos incluem um antissecretor.

       Papel coadjuvante na redução da recorrência de úlceras pépticas: evidência baseada em estudos randomizados.

       Cicatrização e prevenção de lesões gastroduodenais em usuários crônicos de AINE: evidência de estudos randomizados e meta-análises.

       Redução de hemorragia digestiva alta em usuários de AINE: evidência de estudos de coorte.

       Dispepsia funcional (quando a queixa principal é dor epigástrica): evidência baseada em estudos randomizados.

       Tratamento de hemorragia digestiva alta por úlcera péptica (diminuem a taxa de ressangramento, com ou sem tratamento endoscópico, mas não modificam a mortalidade): evidência de estudos randomizados e meta-análises.

       Profilaxia primária de hemorragia digestiva alta para úlcera de estresse: evidência baseada principalmente em opinião de especialistas.

       Síndrome de Zollinger-Ellison e condições hipersecretoras: evidência baseada principalmente em opinião de especialistas.

       Erradicação de H. pylori em associação com antimicrobianos: evidência baseada em estudos randomizados e meta-análises.

 

Posologia

A droga deve ser ingerida 30 minutos antes de uma refeição.

 

       Úlcera duodenal ativa: 20 mg VO por 4 a 8 semanas.

       Úlcera gástrica ativa: 40 mg VO por 4 a 8 semanas.

       Doença do refluxo gastroesofágico: 20 mg VO por 4 a 8 semanas.

       Condições hipersecretoras: dose individualizada; começar com 60 mg VO.

 

Apresentações Comerciais

       Genérico: Omeprazol (cápsulas de 10, 20 e 40 mg e ampolas de 40 mg).

       Outros nomes comerciais: Gaspiren® (cápsulas de 20 mg e ampolas de 40 mg); Losec® (ampolas de 40 mg); Losec Mups® (comprimidos de 10, 20 e 40 mg); Peprazol® (cápsulas de 10, 20 e 40 mg); Omep®, Estomepe® e Bioprazol® (cápsulas de 10 e 20 mg).

 

Efeitos Adversos

Os mais comuns são: cefaleia, vertigem, diarreia, dor abdominal, náuseas, vômitos e infecções do trato respiratório superior.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Monitoração

Não existe necessidade de exames específicos, mas deve-se ter precaução em pacientes com insuficiência hepática (avaliar necessidade de menores doses).

 

Interações Medicamentosas

Por inibirem a atividade de algumas enzimas do citocromo P450, podem aumentar o efeito da warfarina, da fenitoína e dos benzodiazepínicos.

 

Soro Fisiológico (NaCl 0,9%)

Solução contendo 154 mEq/L de sódio e 154 mEq/L de cloreto (9 g de NaCl em 1 L).

 

Modo de Ação

Expansor do volume intravascular.

 

Indicações

Situações de choque de padrão hipovolêmico e distributivo.

 

Posologia

Administrado no espaço intravascular com velocidades de infusão variáveis (conforme a função cardíaca de cada indivíduo), em forma de alíquotas de 250 a 1.000 mL, com reavaliação frequente da resposta obtida e eventuais efeitos adversos.

 

Efeitos Adversos

O uso de grandes volumes pode estar associado ao desencadeamento de sobrecarga volêmica e acidose metabólica hiperclorêmica, assim como hipernatremia.

 

Apresentação Comercial

Bolsas ou embalagens plásticas contendo solução de cloreto de sódio a 0,9%. As embalagens podem conter volumes de 100, 250, 500 e 1.000 mL.

 

Monitoração

A taxa da velocidade de infusão deve ser monitorada por exame clínico, em especial pulmonar, para evitar sobrecarga hídrica.

 

Classificação na Gravidez

Classe A.

 

Interações Medicamentosas

Nenhuma significativa.

 

Betalactâmicos

Incluem o grupo das penicilinas (naturais e semissintéticas), cefalosporinas (1ª a 4ª geração), carbapenêmicos, monobactâmicos e associações com inibidores da betalactamase. A principal característica de tal grupo é a presença do grupamento químico heterocíclico azetidinona, denominado anel betalactâmico.

 

Modo de Ação

Resulta da inibição da síntese da parede celular bacteriana, por meio do bloqueio da transpeptidação do composto peptidoglicano, resultando em ação bactericida.

Os betalactâmicos ligam-se e inativam alvos específicos localizados na membrana celular bacteriana, envolvidos nas etapas de constituição e arranjo final da parede celular.

 

Aminopenicilinas (Ampicilina/Amoxicilina)

A ampicilina apresenta estabilidade tanto para utilização oral ou parenteral. A meia-vida da droga é de 50 a 60 minutos, com eliminação renal (predominante) e hepática. Há grande concentração na bile e a passagem para o líquido cefalorraquidiano em meninges inflamadas situa-se em torno de 5 a 10% da concentração sérica, considerada baixa.

Com relação ao espectro de ação, a ampicilina é efetiva contra muitas bactérias aeróbias Gram-positivas (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes), bactérias anaeróbias Gram-positivas (Clostridium spp, Peptostreptococcus spp e Actinomyces israelli), determinadas bactérias aeróbias Gram-negativas (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Salmonella typhi e não-typhi, Neisseria meningitidis) e bactérias anaeróbias Gram-negativas (Bacteroides spp, exceto Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp)

Em comparação com a benzilpenicilina, há maior atividade contra Haemophilus influenzae, Enterococcus faecalis e Salmonella spp, apesar das taxas variáveis de resistência. Perde-se, por outro lado, atividade em relação a Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae e Clostridium spp.

As indicações clínicas principais envolvem o tratamento de infecções de vias aéreas superiores (sinusite, otite, faringoamigdalite), infecções pulmonares, infecções urinárias, salmoneloses e meningites por Listeria monocytogenes e Streptococcus agalactiae. Nas meningites por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae, a observação do padrão de sensibilidade da cepa é fundamental para a utilização da ampicilina.

 

       Dose habitual: 2 a 4 g/dia, a cada 6 horas, VO, e 100 a 200 mg/kg/dia EV com ajuste necessário para função renal; caso insuficiência renal, também ajustar para função hepática.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Ampicilinz®, Amplicil®, Ampifar®, Ampicilase®, Amplitor®, Binotal® e Cileten® (comprimidos de 250 e 500 mg, frasco-ampola com 250 mg, 500 mg e 1 g, suspensão com 125 e 250 mg /5 mL).

 

A amoxicilina tem características semelhantes à ampicilina com relação à composição química e espectro de ação. Apresenta absorção oral mais efetiva, levando à permanência de concentrações séricas duas vezes maior que a ampicilina.

A meia-vida da droga é de 1 hora, com índice de ligação às proteínas plasmáticas de 17% e eliminação renal. A concentração da droga no líquido cefalorraquidiano é muito variável em pacientes com meningite, não devendo-se utilizá-la nestas circunstâncias. A única apresentação da droga é oral.

Com relação ao espectro antimicrobiano, a amoxicilina é mais ativa contra Salmonella typhi e menos ativa contra Shiguella spp. As indicações terapêuticas incluem o tratamento do Helicobacter pylori (droga adjuvante) e doença de Lyme.

 

       Dose habitual: 1,5 a 3 g/dia divididos a cada 8 horas, com ajuste necessário para função renal; caso insuficiência renal, também ajustar para função hepática.

       Gestação: classe B.

       Apresentações comerciais: Amoxacilina®, Amoxil®, Hiconcil®, Cibramox®, entre outros (comprimidos de 250 e 500 mg, suspensão 125 e 250 mg/5 mL).

 

Macrolídeos (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Roxitromicina)

Modo de Ação

Os macrolídeos atuam na inibição da síntese proteica, por meio da ligação reversível com a subunidade 50S ribossomal, impedindo a fixação do RNA transportador ao ribossomoa e bloqueando a disponibilidade de aminoácidos. Dependendo da espécie, inóculo, dose utilizada e farmacocinética, os macrolídeos podem apresentar atividade bactericida ou bacteriostática (in vitro).

 

Indicações, Posologia, Modo de Uso, Apresentações Comerciais e Classificação na Gestação

1.   Claritromicina

Macrolídeo semissintético derivado da eritromicina. Possui mecanismo e espectro de ação semelhantes aos da eritromicina. Diferentemente, porém, sua atividade contra estreptococos (incluindo o pneumococo) e estafilococos é cerca de 4 vezes maior que a eritromicina. Também possui atividade contra Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium-intracellulare e Toxoplasma gondii.

O índice de ligação proteica é de 55%, com metabolização hepática e excreção predominantemente renal. Comercialmente, há a apresentação oral e parenteral. As indicações clínicas principais incluem faringites, amidalites, otites e sinusites purulentas. As pneumonias bacterianas, como as causadas por pneumococo Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila e Mycoplasma pneumoniae, apresentam boa resposta clínica. Quadros de infecção por Mycobacterium avium-intracellulare devem receber esquemas terapêuticos com a inclusão de claritromicina.

 

       Dose habitual: de 1 a 2 g/dia divididos a cada 12 horas, com necessidade de ajuste para função renal e hepática (se insuficiência renal).

       Gestação: classe C.

       Apresentações comerciais: Claritromicina® e Klaricid® (comprimidos de 250 mg e 500 mg e suspensão com 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL).

Comentários

Por: Gilmar P. Fagundes em 01/06/2013 às 09:49:07

"Gostei, direto, sucinto, parabéns"

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