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Artrites Infecciosas Agudas

Autor:

Sandra Gofinet Pasoto

Médica assistente do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo
Doutora em Reumatologia pelo Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/05/2010

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Ainda que não sejam afecções tão freqüentes comparativamente aos eventos cardiovasculares agudos, as urgências reumatológicas constituem um tema de grande importância para o clínico. De fato, em algumas condições, como as artrites bacterianas agudas, vasculites e doenças difusas do colágeno com severo acometimento sistêmico (pneumonite, insuficiência renal, plaquetopenia etc.), a falta de adequado diagnóstico e instituição precoce da terapêutica específica pode ocasionar danos irreversíveis ao paciente ou até mesmo evolução fatal. Na tabela 1 podem ser encontradas as principais urgências reumatológicas, com os sintomas e sinais mais característicos.

 

Tabela 1: Principais urgências reumatológicas (sintomas e sinais reumatológicos que necessitam de avaliação urgente e diagnósticos possíveis)

Sintomas e sinais

Diagnósticos possíveis

Articulação vermelha, quente, edemaciada, dor intensa

         Artrite séptica

         Artrite por deposição de cristais:

ü  Gota

ü  Pseudogota

Febre, perda de peso, poliartrite

 

         Infecção:

ü  Artrites virais

ü  Endocardite bacteriana

         Doenças do colágeno:

ü  Lúpus eritematoso sistêmico (LES)

ü  Dermatomiosite

ü  Artrite reumatóide (AR)

ü  Esclerose sistêmica progressiva

Púrpura palpável, isquemias digitais, úlceras

         vasculites:

ü  Infecciosas (Endocardite bacteriana)

ü  Doenças do colágeno

ü  Primárias (poliarterite nodosa etc.)

Fraqueza muscular difusa (simétrica)

 

         Miosite

         Compressão da medula espinal

         Mielite transversa

Fraqueza muscular localizada (assimétrica)

         Radiculopatia

         Neuropatia compressiva (síndrome do túnel do carpo etc.)

         Mononeurite multiplex (vasculites)

Disfunção intestinal ou da bexiga

         Síndrome da cauda eqüina

         Compressão medular

Dor neurogênica (queimação, dormência)

         Radiculopatia

         Neuropatia compressiva

Perna dolorosa, edemaciada e assimétrica

         Trombose venosa profunda

         Ruptura de cisto poplíteo (AR)

         Celulite

Dor em ombros, quadris, cefaléia, sintomas visuais (paciente idoso)

         Arterite temporal

 

Neste capítulo, nos dedicaremos à abordagem das artrites infecciosas agudas, com referência a suas principais apresentações clínicas, etiologias, diagnóstico diferencial e conduta terapêutica. Neste sentido, para uma melhor sistematização do raciocínio clínico, esses quadros podem ser divididos em dois grandes grupos:

 

  • artrites piogênicas ou sépticas: as quais, na grande maioria das vezes, apresentam acometimento monoarticular (monoartrtites);
  • Artrites virais: mais comumente com apresentação poliarticular (poliartrite ou poliartralgia).
  •  

    ARTRITES PIOGÊNICAS OU SÉPTICAS

     

    Introdução e Definições

    As artrites piogênicas ou sépticas incluem os processos infecciosos bacterianos que acometem as articulações periféricas, mas que também podem afetar as articulações da coluna vertebral e as estruturas periarticulares, como as bolsas sinoviais e as bainhas tendinosas.

    Vários processos inflamatórios dos tecidos moles periarticulares, comumente dolorosos podem mimetizar o quadro de artrite, por exemplo, tendinite do manguito rotador do ombro, bursite olecraniana do cotovelo, bursite pré-patelar no joelho e celulites periarticulares. A distinção desses distúrbios das verdadeiras artrites, que é realizada por anamnese e exame físico cuidadosos, é muito importante, pois as condutas terapêuticas são bastante diferentes. A monoartrite aguda, a qual pode apresentar etiologia séptica, evidencia franco envolvimento da articulação propriamente dita, com sinais flogísticos, dor intensa à mobilização e presença de derrame articular.

     

    Etiologia e Fisiopatologia

    Foram definidos quatro tipos de acometimento quanto à associação de agentes infecciosos e manifestações articulares: artrite infecciosa, artrite pós-infecciosa, artrite reativa e artrite inflamatória. A Artrite séptica, uma variante da artrite infecciosa, refere-se à invasão do líquido sinovial por microorganismos, freqüentemente bactérias. A artrite pós-infecciosa define-se pela presença de antígenos microbianos na articulação comprometida, como ocorre na artrite pós-meningocócica ou na poliarterite nodosa conseqüente à infecção pelo vírus da hepatite B. Na artrite reativa, verifica-se a presença de um processo inflamatório articular conseqüente a uma infecção à distância, como é o caso da febre reumática e da artrite por enterobactérias (iersinioses e salmoneloses). Na artrite inflamatória, não se observam agentes infecciosos bem determinados, mas estes parecem de alguma forma estar envolvidos na fisiopatologia de doenças como a AR e o LES.

    Ressaltamos que, até prova em contrário, a monoartrite aguda deve ser considerada de origem infecciosa, já que o retardo no diagnóstico e tratamento adequado pode acarretar a evolução com destruição da cartilagem articular e anquilose em poucos dias. Além disso, como a Artrite séptica é geralmente resultado de disseminação hematogênica de um foco infeccioso de outro sítio, o reconhecimento precoce do acometimento articular permite o diagnóstico e tratamento oportuno da infecção primária. De fato, a Artrite séptica é uma das principais emergências reumatológicas. Dos agentes etiológicos, o Staphylococcus aureus e a Neisseria gonorrhoeae são as bactérias mais comuns (tabela 2).

     

    Tabela 2: Bactérias mais freqüentemente associadas com Artrite séptica em adultos

    Etiologia

    %

    Neisseria gonorrhoeae

    > 50

    Microorganismos não-gonococos

    < 50

             Staphylococcus aureus

             Streptococcus sp

             Bacilos Gram-negativos (Enterobacter sp/Pseudomonas sp/Salomonella sp)

             Staphylococcus epidermidis

             Haemopilus influenzae

             Anaeróbios

             Associação de agentes

    40-70

    25

    11-32

     

    5

    1

    2

    < 10%

     

    Quanto às vias de disseminação, usualmente os microorganismos atingem a sinóvia por disseminação hematogênica a partir de uma infecção à distância. Pode também ocorrer a disseminação das bactérias mediante outras vias: por uma osteomielite adjacente (especialmente em crianças), por via linfática a partir de uma infecção próxima à articulação, infecção iatrogênica decorrente de uma artrocentese (punção articular) ou artroscopia e por trauma penetrante. O acesso de componentes sangüíneos ao espaço sinovial é facilitado, em virtude de a membrana sinovial ser ricamente vascularizada e não possuir membrana basal útil como barreira funcional.

    A seguir abordaremos alguns pontos importantes da fisiopatologia das artrites sépticas gonocócica e não-gonocócicas.

     

    Artrite Gonocócica

                Ressaltamos que esta é uma complicação observada em cerca de 1% a 3% dos casos de gonorréia. Os sintomas articulares se desenvolvem de 1 dia a várias semanas após o contato sexual. Contudo, apenas 25% dos pacientes com infecção gonocócica disseminada (IGD) apresentam queixas urogenitais. As mulheres são mais acometidas que os homens, sendo mais propensas a desenvolver IGD próximo à menstruação (por alterações no pH da cérvice interna) e durante a gestação.

    Existem ainda outros fatores predisponentes que contribuem para o desenvolvimento da artrite gonocócica, como:

     

  • práticas sexuais de risco, por exemplo, múltiplos parceiros e prostituição;
  • deficiências congênitas ou adquiridas do complemento (especialmente de c6 a c8): é importante se medir o nível sérico do complemento hemolítico total em pacientes com infecções gonocócicas de repetição;
  • asplenia ou disfunção retículo-endotelial.
  •  

    Artrites Não-gonocócicas

    Em adultos, a principal bactéria responsável é o Staphylococcus aureus (até 70%), seguido por Streptococcus sp (25%) (incluindo S. pneumoniae, estreptococos beta-hemolíticos dos grupos A e B, S. viridans), bacilos Gram-negativos (11%-32%) e anaeróbios (2%) (tabela 2).

    Em crianças, as bactérias mais comuns, conforme a faixa etária são:

     

             neonatos – Staphylococcus aureus, estreptococos, bacilos Gram-negativos;

             < 2 anos – Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus;

             2-15 anos – Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes.

     

               Alguns fatores predisponentes são importantes para o desenvolvimento de Artrite séptica. De fato, interações entre o hospedeiro e o agente infeccioso determinarão a presença e a magnitude da Artrite séptica. Fatores referentes ao hospedeiro contribuem para a presença de bacteremia recorrente ou interferem na erradicação de um processo infeccioso estabelecido. Os principais fatores predisponentes são:

     

  • diminuição das defesas do hospedeiro – idosos, neoplasias, doenças crônicas graves (por exemplo, diabetes melito, cirrose, doença renal crônica, anemia falciforme), uso de medicamentos imunossupressores (por exemplo, glicocorticóides, quimioterapia), defeitos de fagocitose (deficiências do complemento);
  • inoculação por via hematogênica – uso de drogas ilícitas por via venosa, procedimentos invasivos (cateteres intravenosos);
  • inoculação iatrogênica – após artrocentese ou artroscopia. As infiltrações intra-articulares com corticosteróides podem, algumas vezes, ser responsáveis por artrite bacteriana (< 1%);
  • doença articular prévia – principalmente AR (em paciente com AR apresentando uma articulação com sinais inflamatórios mais exuberantes que as demais, deve-se sempre considerar a hipótese de Artrite séptica, já que a incidência dessa complicação é cerca de 10 vezes maior do que na população geral), mas também LES, osteoartrose, Gota, artrite traumática;
  • próteses articulares;
  • hemartrose – possibilidade a ser considerada em pacientes com história prévia de diátese hemorrágica ou uso de anticoagulantes;
  • síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids).
  •  

    Recentemente, com a maior prevalência de doenças crônicas, próteses articulares, Aids, idade avançada, houve mudanças na forma de apresentação clínica da Artrite séptica. Enfatizamos ainda que algumas bactérias são mais freqüentes em pacientes com determinadas patologias de base, ou seja, existem bactérias associadas à Artrite séptica em populações específicas de pacientes (tabela 3).

     

    Tabela 3: Bactérias mais comumente associadas à Artrite séptica conforme a doença de base do paciente ou outros fatores predisponentes

    Doenças de base

    Bactérias

    Diabetes melito

    Cocos Gram-positivos/Bacilos Gram-negativos

    Alcoolismo/Cirrose

     

    Cocos Gram-positivos/Bacilos Gram-negativos/Streptococcus pneumoniae

    Neoplasias

    Cocos Gram-positivos/Bacilos Gram-negativos/Pseudomonas sp

    Anemia falciforme

    Cocos Gram-positivos/Salmonella sp/ S. pneumoniae

    AR

    Staphylococcus aureus

    Próteses articulares

    Staphylococcus aureus

    Uso de drogas ilícitas

    Staphylococcus aureus/Pseudomonas aeruginosa/ Serratia marcescens

    Aids

     

    Staphylococcus aureus/Neisseria gonorrhoeae/Salmonella sp/Pseudomonas sp/ fungos

    Mordedura de cão, gato

    Pasteurella multocida

    Leite cru, produtos lácteos

    Brucella sp

     

               O conhecimento dessas associações tem importante implicação terapêutica, no sentido de instituirmos o esquema antimicrobiano empírico mais adequado, enquanto não dispomos dos resultados das culturas. Há também implicações evolutivas e prognósticas. Por exemplo, na AR, a dificuldade diagnóstica devida à semelhança clínica com a atividade da própria doença, assim como a demora na instituição do tratamento, podem acarretar seqüelas articulares permanentes e até mesmo a morte.

     

    Achados Clínicos

    O envolvimento monoarticular de início abrupto com edema, calor, rubor, febre e até calafrios (na vigência de bacteriemia) constitui a apresentação clássica das artrites sépticas bacterianas. Contudo, salientamos que a ausência de febre não exclui o diagnóstico de artrite bacteriana, bem com a sua presença não indica necessariamente esse diagnóstico (embora seja um sinal de alerta).

    A Artrite séptica é uma condição freqüente, podendo ocorrer em qualquer faixa etária, mas que acomete principalmente crianças, idosos e adultos com doenças prévias que comprometam o estado imunológico como diabetes melito, neoplasias e doenças reumáticas crônicas, por exemplo a AR (tabela 3).

    Ressaltamos também que alguns aspectos epidemiológicos (populações de risco), bem como aspectos clínicos e evolutivos, são mais característicos de determinadas bactérias, permitindo dividir as artrites sépticas em dois grandes grupos: gonocócica e não-gonocócica. A tabela 4 apresenta as principais características clínicas e epidemiológicas desses dois grupos de artrites.

     

    Tabela 4: artrites sépticas gonocócicas e não-gonocócicas: principais características clínicas e epidemiológicas

     

    Gonocócica

    Não-gonocócica

    Hospedeiro

     

    Jovens, adultos saudáveis com vida sexual ativa

     

    Crianças, idosos, imunossuprimidos, diabéticos, pacientes com AR ou próteses articulares

    Padrão articular

     

    Poliartralgias migratórias (70%)*

    monoartrite (32%)

    poliartrite (10%)

    monoartrite

     

    Tenossinovite

    Comum (67%)**

    Rara

    Dermatite

    Comum***

    Rara

    Culturas positivas

             líquido sinovial

             hemoculturas

     

    < 25%

    Rara

     

    > 95%

    40% a 50%

    Evolução

     

    Boa em > 95%

     

    Problemática em 30 a 50%

     

    *A artrite gonocócica é freqüentemente poliarticular e migratória em sua fase inicial, progredindo para um acometimento monoarticular.

    **A tenossinovite acomete mais freqüentemente mãos, punhos, tornozelos (tendão de Aquiles) e joelhos, sendo a dor desproporcional (intensa) aos achados do exame físico. Assim como a dermatite, a tenossinovite tem importância diagnóstica.

    ***As lesões são usualmente máculo-papulares ou vesiculares e se distribuem pelo tronco e extremidades. Podem também ser observadas pústulas, bolhas hemorrágicas, vasculites e eritema multiforme.

     

    Assim, quando do diagnóstico de uma artrite infecciosa, devemos fazer alguns questionamentos:

     

             Qual a idade do paciente?

             Ele tem alguma doença sistêmica prévia?

             Apresenta doença reumática crônica ou prótese articular?

             Pode ser encontrada uma “porta de entrada” para a infecção?

             Houve algum tipo de trauma?

             A apresentação clínica é mono ou poliarticular?

             Existem manifestações cutâneas ou tenossinovites concomitantes?

     

    Todos esses questionamentos podem sugerir o agente responsável pela artrite e/ou a melhor conduta empírica, enquanto aguardamos os resultados das culturas.

     

    Artrite Gonocócica

    Os sinais mais freqüentes são poliartralgia e poliartrite migratória ou aditiva, sendo os joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos as articulações mais acometidas. Outros achados clínicos comuns são tenossinovite, dermatite e febre. A tenossinovite é mais freqüente no dorso das mãos, dos punhos, dos tornozelos e dos joelhos. A dermatite é usualmente máculo-papular ou vesicular, mas pode ser encontrada na forma de pústulas, bolhas hemorrágicas, eritema multiforme ou vasculite. Tais lesões se localizam no tronco e nas extremidades e necessitam ser cuidadosamente investigadas.

     

    Artrite Não-gonocócica

    A Artrite séptica aguda se apresenta em geral como uma monoartrite ou oligoartrite. A articulação do joelho é a mais comumente afetada (48%), a coxofemoral é a segunda em incidência (24%) e as demais variam conforme os trabalhos dos diversos autores.

     

    Exames Complementares

     

    Análise do Fluido Sinovial

    O diagnóstico de Artrite séptica é realizado por artrocentese (punção articular) com demonstração da presença de uma bactéria pela coloração de Gram ou pela cultura do líquido sinovial. De fato, a análise do fluido sinovial é o principal exame laboratorial para a avaliação das monoartrites agudas.

    Salientamos que o líquido sinovial deve ser aspirado sob condições estéreis e semeado imediatamente. Além disso, na suspeita de artrite gonocócica, deve-se utilizar ágar-chocolate como meio de cultura.

    A positividade das culturas do fluido sinovial é sensivelmente maior nas artrites não-gonocócicas (> 95%) do que na artrite gonocócica (< 25%).

    Para Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae, podem ser pesquisados antígenos da parede celular por contra-imunoeletroforese ou teste de aglutinação do látex.

     

  • Características do líquido sinovial nas artrites sépticas: deve ser lembrado que a duração e severidade da doença bem como a administração prévia de antibióticos podem influenciar nas características do fluido sinovial descritas a seguir:
  • ü  aspecto: varia de turvo a verde-acinzentado; há diminuição da viscosidade e coágulo de mucina fraco;

    ü  contagem de leucócitos: é geralmente maior que 50.000 células/mm3, com predomínio de polimorfonucleares (> 85%). Enfatizamos que apenas 40% a 50% dos pacientes com Artrite séptica apresentam contagens de leucócitos maiores que 100.000 células/mm3; desta forma, a contagem de células no líquido sinovial não é um padrão definitivo para se avaliar a presença de infecção;

    ü  bioquímica: os níveis de glicose estão geralmente diminuídos, entretanto salientamos que este não é um achado específico, já que pode ser também encontrado na AR; há aumento das concentrações de proteínas (> 2,5 g/dl), o qual também não é um achado específico para artrite bacteriana.

     

                Um dos diagnósticos diferenciais da monoartrite aguda é a crise de Gota, que inclusive pode apresentar padrão inflamatório exuberante no líquido sinovial, com contagem de células elevadas. Neste caso, no entanto, o Gram e as culturas são negativos, e a pesquisa de cristais com luz polarizada mostra cristais em forma de agulha com birrefringência negativa.

     

    Outros Exames Complementares

     

  • Hemograma e velocidade de hemossedimentação (VHS): a maioria dos pacientes apresenta leucocitose (com predomínio de polimorfonucleares) e aumento do VHS. Entretanto, esses achados são inespecíficos.
  • Hemocultura: é um dos exames mais úteis. De fato, aproximadamente 50% dos pacientes com Artrite séptica não-gonocócica apresentam hemoculturas positivas, o que está associado a um pior prognóstico. As hemoculturas devem ser realizadas com um mínimo de três amostras. Na suspeita de artrite gonocócica, deve ser empregado o ágar-chocolate. A positividade é bastante inferior nas artrites gonocócicas (cerca de 5%).
  • Culturas de trato gênito-urinário, faringe e reto: podem ser úteis na suspeita de artrite gonocócica. As amostras colhidas nesses ambientes contaminados devem ser semeadas em meio de Thayer-Martin (o qual contém antibióticos). A positividade das culturas de trato gênito-urinário é de cerca de 80%.
  • PCR (“Polimerase Chain Reaction”): recentemente, esse teste vem sendo empregado para o diagnóstico das artrites infecciosas, entretanto, em nosso meio, ainda não é disponível na maioria dos serviços.
  • Raio X: no início do quadro, o raio X simples pode ser realizado para se descartar uma osteomielite subjacente e para se ter um padrão de base. Nesta fase, se observa apenas aumento de partes moles decorrente do edema sinovial e do derrame articular. Porém, as alterações secundárias à Artrite séptica (como desmineralização óssea e sinais de progressiva destruição de cartilagem articular e osso subcondral – diminuição do espaço articular, erosões e até mesmo deformidade e anquilose da articulação) podem levar dias a mais de três semanas para se desenvolver.
  • Outros exames de imagem: são particularmente úteis para se avaliar articulações profundas, que são de difícil palpação (como a articulação do quadril, sacroilíacas e esterno-claviculares). Esses exames são também úteis na fase inicial da Artrite séptica, nas qual, como vimos, a radiografia simples não mostra alterações significativas. Entre esses exames temos:
  • ü  ultra-sonografia: é um método muito sensível na detecção de efusão articular na Artrite séptica; além disso, pode diferenciar abscesso de partes moles ou tenossinovite de Artrite séptica, auxiliando o clínico a não fazer punção articular por agulha desnecessariamente;

    ü  cintilografia óssea com tecnécio: geralmente positiva em 24 a 48 horas, mas não é específica para Artrite séptica;

    ü  cintilografia com gálio: mais específica que a anterior (o gálio é o radioisótopo mais confiável para a detecção de infecção músculo-esquelética aguda, por identificar acúmulo de polimorfonucleares no foco), porém a dose de radiação é maior, sendo recomendado o seu uso em crianças apenas nos casos de diagnóstico duvidoso;

    ü  tomografia computadorizada (TC): mostra lesões ósseas, por exemplo, erosões, mais precocemente que o raio X; além disso, é um método de imagem importante nas infecções que acometem a coluna, articulações sacroilíacas e esterno-claviculares;

    ü  ressonância nuclear magnética (RNM): detecta alterações precoces dos tecidos moles periarticulares e também demonstra alterações sugestivas de osteomielite. Tem se mostrado mais sensível e específica que a cintilografia e a TC no diagnóstico da Artrite séptica.

     

    Diagnóstico Diferencial

     

    A tabela 5 apresenta as principais etiologias das monoartrites agudas.

     

    Tabela 5: Principais causas de monoartrite aguda

    Infecciosas*

  • Bacteriana
  • Traumática

  • Fratura
  • derrame articular/Hemartrose
  • Doenças por deposição de cristais

  • Gota (cristais de monourato de sódio)
  • Pseudogota (cristais de pirofosfato de cálcio)
  • Outras (menos freqüentes)

  • osteoartrose**
  • AR/AR juvenil***
  • Síndrome de Reiter/Artrite psoriásica***
  • Enteroartropatias***
  • Sarcoidose***
  • Viral***
  • Coagulopatia (hemofilia)
  • Sinovite vilonodular pigmentada/Sinovioma
  • Necrose óssea avascular (osteonecrose)
  • *As artrites tuberculosa e fúngica apresentam-se mais comumente como monoartrites crônicas.

    **A osteoartrose é uma doença articular degenerativa e crônica, mas, eventualmente, pode cursar com episódios inflamatórios agudos em decorrência principalmente de sobrecarga articular.

    ***Algumas doenças poliarticulares podem inicialmente se apresentar com comprometimento monoarticular.

     

    Tratamento

     

    Antibióticos de Escolha

    Enfatizamos que, na suspeita clínica, a antibioticoterapia deve ser instituída imediatamente após a coleta dos espécimes para cultura, com base nos possíveis microorganismos envolvidos, considerando-se a idade do paciente, condições clínicas subjacentes (tabelas 2 e 3) e resultados da coloração de Gram. A tabela 6 apresenta os antibióticos mais recomendados conforme os agentes possivelmente envolvidos, bem como as doses utilizadas.

     

    Tabela 6: Tratamento das artrites sépticas: antibióticos mais recomendados conforme os possíveis agentes envolvidos e doses utilizadas

     

    Antibiótico

    de escolha*

    Alternativas

    Neisseria gonorrhoeae

    Ceftriaxone (cepas resistentes à penicilina)

    Ciprofloxacino/ espectinomicina**

    Staphylococcus aureus

    Oxacilina

    Clindamicina/ cefazolina/ vancomicina

    Staphylococcus aureus

    (resistente à meticilina)

    vancomicina

     

    Streptococcus pyogenes ou S. pneumoniae

    Penicilina cristalina

    Clindamicina/ cefazolina/ vancomicina

    Enterococcus

    Ampicilina + gentamicina

    vancomicina + aminoglicosídeo

    Haemophilus influenzae

    Ampicilina

    Ceftriaxone/ cefotaxima/ cefuroxima/ cloranfenicol

    Enterobacteriaceae

    Cefalosporina (3a. geração)

    Imipenem, aztreonam

    Pseudomonas

    Aminoglicosídeo + carbenicilina

    Aminoglicosídeo + ceftazidima/

    Imipenem/ aztreonam

    *Devem ser empregadas doses efetivas, ou seja, que penetrem no osso e nas articulações em concentrações suficientes para inibir ou matar os patógenos – ampicilina: 2 g IV 4/4 horas; Oxacilina: 2 g IV 4/4 horas; Clindamicina: 600 mg IV 6/6 horas; vancomicina: 500 mg IV 6/6 horas; Ceftriaxone- 1 g IV 12/12 horas ou 1 g IV/dia (artrite gonocócica); espectinomicina: 2 g IM 12/12 horas; ceftazidima: 2 g IV 8/8 horas; Ciprofloxacino: 750 mg IV 12/12 horas ou 500 mg IV 12/12 horas (artrite gonocócica); gentamicina: 1-1,5 mg/kg IV 8/8 horas; Imipenem: 500 mg IV 6/6 horas.

    **Os pacientes e seus parceiros sexuais devem receber tratamento empírico para infecção por Chlamydia coexistente e/ou silenciosa (doxiciclina 100 mg via oral 2 vezes ao dia ou eritromicina). Deve-se também investigar sífilis e a presença do HIV.

     

    Via de Administração/Tempo de Tratamento

    Em geral, o tratamento deve ser realizado com o paciente hospitalizado. Não preconizamos a administração de antibióticos por via intra-articular, pois por via intravenosa tais agentes atingem níveis adequados nos tecidos articulares (a membrana sinovial é ricamente vascularizada) e também porque podem causar sinovite química. Os antibióticos devem ser utilizados por via parenteral, até se obter melhora e controle seguro do processo, passando-se em seguida para a via oral, mesmo após o desaparecimento dos sinais inflamatórios articulares.

     

  • artrite gonocócica: a terapêutica antimicrobiana deve ser mantida por no mínimo 2 a 3 semanas, inicialmente por via intravenosa e, depois, por via intramuscular ou oral.
  • artrites não-gonocócicas: a duração do tratamento é de cerca de 4 a 6 semanas a depender da resposta clínica e bactéria causal (é mais prolongado no caso de S. aureus). Os antibióticos são administrados por via intravenosa nas duas primeiras semanas e, depois, por via intramuscular ou oral.
  •  

    Drenagem da Articulação

    Principalmente no caso das artrites não-gonocócicas, deve-se realizar a drenagem da articulação (às vezes várias vezes ao dia) por artrocentese com agulha. Para se avaliar a eficácia do tratamento, o líquido sinovial deve ser enviado para contagem de leucócitos, Gram e culturas. Nos seguintes casos há indicação de drenagem cirúrgica (aberta ou por artroscopia):

     

  • articulações anatomicamente difíceis de serem drenadas (por exemplo, quadril, provavelmente ombro, esterno-claviculares);
  • osteomielite vertebral com compressão medular;
  • impossibilidade de se aspirar o líquido sinovial por agulha (fluido muito espesso ou loculado);
  • falta de resposta à drenagem por agulha (por exemplo, culturas persistentemente positivas ou manutenção de elevadas contagens de leucócitos no líquido sinovial);
  • próteses articulares;
  • osteomielite associada com indicação de drenagem cirúrgica;
  • artrite associada a corpo estranho;
  • demora no início do tratamento (> 7 dias).
  •  

    Analgésicos/Imobilização

    Deve-se aliviar a dor do paciente com analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais, salvo contra-indicações. A imobilização deve ser de curta duração (repouso da articulação na fase aguda). Após o segundo dia, podem-se iniciar exercícios passivos. Nos casos de comprometimento de articulação de carga, a deambulação é feita gradual e espontaneamente pelo paciente, de acordo com a melhora progressiva do quadro clínico.

     

    Fisioterapia

    É importante para a manutenção da amplitude dos movimentos articulares e para se evitar atrofias musculares. Os exercícios ativos devem se iniciados quando não houver mais dor. Assim, a analgesia é de fundamental importância.

     

    ALGORÍTMO

     

    Algoritmo 1: Abordagem diagnóstica e tratamento das monoartrites sépticas

     

    ARTRITES VIRAIS

     

    Etiologia e Fisiopatologia

    Inúmeros agentes virais podem causar artrites, entre os quais destacamos:

     

  • alfavírus: em nosso meio, os principais são o vírus da dengue, afecção que, atualmente, atinge praticamente todo território brasileiro, e o vírus Mayaro, encontrado na Amazônia;
  • hepadnavírus (vírus das hepatites A, B e C): na hepatite B, 10% a 25% dos pacientes apresentam artrite ou artralgia, independentemente do sexo; com relação à hepatite C, foram descritas várias síndromes auto-imunes, podendo ocorrer atralgias ou artrites e até quadros semelhantes aos de fibromialgia ou AR;
  • togavírus: o principal exemplo é o da rubéola, que cursa com artrite em 15% a 30% das mulheres e em 1% a 6% dos homens; inclusive a vacina anti-rubéola pode desencadear artrite;
  • retrovírus: destacando-se o vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), além disso, na Aids, pode ocorrer artrite por outros vírus que afetam esses pacientes, como os vírus da hepatite B, Epstein-Barr e citomegalovírus;
  • parvovírus: principalmente o parvovírus B19 (eritema infeccioso), que é causa freqüente de artrite em adultos e crianças; além disso, esse vírus tem sido associado a síndromes semelhantes ao lúpus e vasculites;
  • herpesvírus: Epstein-Barr, citomegalovírus, varicela;
  • paramyxovírus: caxumba.
  •  

    Nessas doenças virais, a membrana sinovial das articulações pode sofrer uma agressão direta (efeito citopático) ou por mecanismo imunológico, como imunocomplexos formados por antígenos virais e anticorpos que desencadearão intenso processo inflamatório na sinóvia.

     

    Achados Clínicos

                As Artrites virais geralmente se apresentam com um padrão de envolvimento poliarticular (poliartrite ou somente poliartralgias) agudo a subagudo, com melhora em alguns dias. A artrite é geralmente simétrica, acometendo articulações interfalangianas proximais, mas podem também ocorrer oligo ou monoartrite.

                Enfatizamos que inúmeras patologias não infecciosas, como a AR e o LES, também podem se manifestar com acometimento articular bastante semelhante. Neste sentido, a história e o exame físico cuidadosos são as principais “ferramentas” para o diagnóstico diferencial das inúmeras doenças que podem se apresentar com sintomas poliarticulares.

                Os exames laboratoriais, como hemograma, provas de atividade inflamatória (VHS, proteína C reativa, a1-glicoproteína), os anticorpos antinucleares (FAN), fator reumatóide, entre outros e os métodos de imagem são úteis geralmente para confirmar a suspeita clínica e fornecer informações prognósticas. Contudo, a história e o exame físico são responsáveis por 75% das informações necessárias para o diagnóstico das doenças poliarticulares.

                É interessante notar que, nas doenças virais, as artralgias e a febre podem ser manifestações iniciais, como nas hepatites e doenças exantemáticas. Por exemplo, na hepatite B é comum a ocorrência de artralgias ou artrites antes do aparecimento da icterícia, seguindo-se então melhora dos sintomas articulares.

                Os envolvimentos cutâneos característicos de cada doença viral são de grande importância diagnóstica, por exemplo, o sinal da “bofetada na face” na parvovirose e o exantema da rubéola. Já na hepatite B, podem ocorrer vários tipos de lesões cutâneas, como exantema máculo-papular, urticária, púrpura, edema angioneurótico e nódulos subcutâneos.

                Deve também ser lembrado que o vírus da hepatite C (HCV) é associado a uma série de manifestações auto-imunes clínicas e laboratoriais: crioglobulinemia, síndrome de Sjögren, AR, hepatite auto-imune, glomerulonefrite, porfiria cutânea tardia, presença de fator reumatóide, anticorpos antinucleares e anticardiolipina.

     

    Exames Laboratoriais

    No hemograma, geralmente podem ser observadas leucopenia e linfocitose, mas linfopenia também pode ser encontrada, como no caso da Aids.

    As provas de atividade inflamatória, VHS e proteína C reativa podem estar moderadamente elevadas, mas este é um achado inespecífico.

    O diagnóstico específico de cada virose é feito por meio da respectiva sorologia, ou seja, pela detecção de anticorpos dirigidos contra antígenos virais. Lembramos que os anticorpos que aparecem inicialmente e que indicam a ocorrência de infecção atual são aqueles da classe IgM. Os anticorpos da classe IgG surgem mais tardiamente, mas são duradouros, indicando infecção prévia pelo agente viral.

    Além destes, outros exames podem ser solicitados no paciente com sintomas poliarticulares agudos conforme a suspeita clínica, como hemoculturas; cultura do líquido sinovial; úreia/creatinina, sódio/potássio, gasometria, urina I; raio X de toráx; eletrocardiograma, ecocardiograma; anticorpos antinucleares (FAN, anti-DNA de dupla hélice ou nativo, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro (SS-A)/La (SS-B), anti-Scl70, anti-Jo1), ANCA (anticorpos dirigidos ao citoplasma de neutrófilos), fator reumatóide, complemento hemolítico total e frações, entre outros.

     

    Diagnóstico Diferencial

    É bastante amplo. De fato, são inúmeras as doenças que cursam com sintomas poliarticulares. No entanto, poucas delas apresentam testes diagnósticos específicos, por exemplo, a cultura positiva do líquido sinovial na poliartrite gonocócica e os anticorpos anti-DNA de dupla hélice e anti-Sm no LES. Na maioria das vezes, são mais importantes os achados clínicos característicos, como a tríade de conjuntivite, uretrite e artrite oligoarticular na Síndrome de Reiter; ou a sinovite crônica, aditiva e simétrica de grandes e pequenas articulações com rigidez matinal prolongada (> 1 hora) na AR. Assim, para orientar o raciocínio clínico, algumas variáveis podem ser empregadas.

     

  • Velocidade de instalação do processo: agudo ou crônico, como especificado na tabela 7.
  •  

    Tabela 7: Doenças que mais comumente se manifestam com sintomas poliarticulares agudos ou crônicos (persistentes por mais de 6 semanas)

    Agudos

    Infecciosas

             Gonocócica

             Meningocócica

             Endocardite bacteriana

             Febre reumática aguda

             Viral: rubéola, hepatite B, parvovírus, Epstein-Barr, dengue, HIV

    Outras inflamatórias

             AR/ AR juvenil

             Artrites reativas*/ Síndrome de Reiter**

             Artrite psoriásica

             LES

             Gota poliarticular

             Artrite da sarcoidose

             Doença do soro

    Crônicos

    Inflamatórias

             AR/AR juvenil

             Artrites soronegativas/ Síndrome de Reiter

             Artrite psoriásica/Artrites enteropáticas

             LES

             Esclerose sistêmica progressiva

             Dermato/polimiosite

             Polimialgia reumática/vasculites

             Doenças de depósito de cristais: Gota, CPPD***

             Artrite da sarcoidose

    Não inflamatórias

             osteoartrose

             CPPD***

             Fibromialgia

             Síndrome de hipermobilidade benigna

             Doença de Paget

             Hemocromatose

    *Artrites reativas são artrites induzidas por um agente infeccioso, o qual, em contraste com a Artrite séptica, não se encontra na articulação. Por exemplo, temos as artrites reativas após episódios diarréicos agudos causados por Salmonella, Shigella, Yersinia.

    **Síndrome de Reiter é uma forma de artrite reativa caracterizada pela tríade de uretrite, conjuntivite e artrite. Pode ser também desencadeada por uma diarréia infecciosa.

    ***Doença de deposição de pirofosfato de cálcio.

     

             Grau de inflamação articular: poliartrite – com edema, calor e/ou rubor em cinco ou mais articulações demonstradas ao exame físico (por exemplo, AR, LES, esclerodermia, Dermatomiosite, Gota poliarticular etc.); poliartralgias – dor em cinco ou mais articulações sem sinais inflamatórios ao exame clínico (por exemplo, LES, Esclerose sistêmica progressiva, Dermatomiosite, polimialgia reumática, osteoartrose etc.); e dores difusas – sintomas originados em articulações, ossos, músculos e/ou outros tecidos moles sem inflamação articular (por exemplo, LES, Dermatomiosite, polimialgia reumática, osteoartrose, fibromialgia, hipotireoidismo etc.).

     

             Padrão temporal de envolvimento articular: migratório – sintomas presentes em certas articulações por poucos dias que, então, remitem e aparecem em outras articulações (por exemplo, artrite gonocócica e febre reumática); aditivo – os sintomas começam em algumas articulações e persistem, com subseqüente envolvimento progressivo de outras articulações (por exemplo, AR, LES, Esclerose sistêmica progressiva, Dermatomiosite etc.); ou intermitente (este padrão é caracterizado por ataques repetidos de poliartrite aguda com completa remissão entre eles (por exemplo, AR, Gota poliarticular, Síndrome de Reiter, artrite psoriásica, artrite da sarcoidose etc.).

     

             Distribuição do envolvimento articular: as diferentes doenças costumam ter um padrão característico de acometimento articular e, em algumas, pode haver o acometimento do esqueleto axial (tabela 8).

     

    Tabela 8: Articulações mais caracteristicamente envolvidas em algumas doenças com sintomas poliarticulares

    Doenças

    Juntas envolvidas

    Juntas poupadas

    artrite gonocócica

    Joelhos, punhos, tornozelos, IF* mãos

    Axial

     

    Síndrome de Reiter

    Joelhos, tornozelos, tarso, MTF#, IF pés, cotovelos, axial

     

    AR

     

    Punhos, MCF##, IFP**, cotovelos, ombros (glenoumeral), quadris, joelhos, tornozelos, tarso, MTF, coluna cervical

    IFD***, coluna tóraco-lombar

    osteoartrose

    1°. CM###, IFP, IFD, coluna cervical e tóraco-lombar, quadris, joelhos, 1°. MTF

    MCF, punhos, cotovelos, glenoumeral, tornozelos, tarso

     

    Artrite psoriásica

     

    Joelhos, tornozelos, MTF, IF pés, punhos, MCF, IF mãos, axial

     

    Artrite enteropática

    Joelhos, tornozelos, cotovelos, ombros, punhos, MCF, IFP, axial

     

    Gota poliarticular

    1°. MTF, dorso dos pés, calcanhares, tornozelos, joelhos

    Axial

     

    Doença por CPPD&

    (condrocalcinose)

    Punhos, MCF, IF mãos, cotovelos, ombros, quadris, joelhos, tornozelos

    Axial

     

    Sarcoidose

    Joelhos, tornozelos

    Axial

    Hemocromatose

    Punhos, MCF, ombros, quadris, joelhos, pés

     

    *IF = articulações interfalangianas

    **IFP = articulações interfalangianas proximais

    ***IFD = articulações interfalangianas distais das mãos

    #MTF = articulações metatarso-falangianas

    ##MCF = articulações metacarpo-falangianas

    ###CM = articulação carpo-metacarpiana

    &Doença de deposição de pirofosfato de cálcio

     

  • Idade e sexo do paciente: as doenças difusas do colágeno, principalmente o LES, têm nítido predomínio entre as mulheres na idade fértil; já a Gota e a espondilite anquilosante são mais freqüentes no sexo masculino.
  •  

  • Manifestações extra-articulares: muitas doenças com envolvimento poliarticular têm manifestações extra-articulares características que muito contribuem para o diagnóstico, por exemplo, glomerulonefrite e serosites (pleurite, pericardite e peritonite) no LES (tabela 9).
  •  

    Tabela 9: Acometimentos sistêmicos mais comuns em algumas doenças com sintomas poliarticulares (representação simplificada e esquemática)

    Doença

    Pulmão

    Pleura

    Pericárdio

    Miocárdio

    Válvula

    cardíaca

    Rim

    TGI

    Fígado

    Endocardite bacteriana

     

     

     

     

    X

    X

     

     

    Febre reumática

     

    X

    X

    X

    X

     

     

     

    Artrite viral

     

     

     

     

     

     

     

    X

    Síndrome de Reiter

     

     

     

     

    X

     

    X

     

    Artrite enteropática

     

     

     

     

     

     

    X

    X

    AR/AR juvenil

    X

    X

    X

    X

    X

     

     

     

    LES

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    X

    Esclerose sistêmica

    X

    X

    X

    X

     

    X

    X

     

    Poli/Dermatomiosite

    X

    X

    X

    X

     

     

    X

     

    Gota poliarticular

     

     

     

     

     

     

     

     

    Sarcoidose

    X

     

     

     

     

     

     

    X

    Doença do soro

     

     

     

     

     

    X

     

     

    Hemocromatose

     

     

     

    X

     

     

     

    X

     

  • Acometimento cutâneo: algumas lesões cutâneas também podem ser bastante relevantes para o diagnóstico diferencial das poliartrites agudas e crônicas (tabela 10).
  •  

    Tabela 10: Principais lesões cutâneas características de algumas doenças com sintomas poliarticulares

    Doença

    Lesões Cutâneas

    artrite gonocócica

    Vésico-pustulares ou pápulas hemorrágicas

    Endocardite bacteriana

    Petéquias em polpas digitais

    Febre reumática

    Eritema marginado

    Síndrome de Reiter

    Balanite circinada e ceratodermia blenorrágica

    Artrite psoriásica

    Placas psoriásicas

    Artrite enteropática

    Eritema nodoso

    AR

    Nódulos reumatóides, lesões vasculíticas

    AR juvenil

    Eritema róseo no tronco associado à febre

    LES

    Fotossensibilidade, exantema “em borboleta”, lúpus discóide, lúpus cutâneo subagudo, petéquias, púrpura palpável, livedo reticular, lesões bolhosas, lesões urticariformes

    Esclerose sistêmica

    Espessamento cutâneo, úlceras digitais

    Dermatomiosite

    Heliótropo nas pálpebras, pápulas de Gottron sobre as superfícies extensoras das MCF e IF das mãos*

    vasculites

    Púrpura palpável, livedo reticular, úlceras

    Sarcoidose

    Eritema nodoso

    Hemocromatose

    Hiperpigmentação marrom-acinzentada

    *MCF = articulações metacarpo-falangianas/IF = articulações interfalangianas

      

  • Fenômeno de Raynaud: é mais freqüentemente observado na Esclerose sistêmica progressiva (90%), LES (20%), poli/Dermatomiosite (20% a 40%), vasculites (prevalência variável a depender da patologia específica).
  •  

    Tratamento e Profilaxia

    As Artrites virais são geralmente autolimitadas. Sendo assim, o tratamento é na maioria das vezes sintomático, utilizando-se analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais. No caso de crianças, na suspeita clínica de infecção pelos vírus da influenza ou varicela, deve-se evitar o uso de ácido acetilsalicílico em razão do risco da síndrome de Reye. Esse medicamento também é contra-indicado para pacientes com suspeita de dengue em virtude das manifestações hemorrágicas.

    Os antivirais específicos são utilizados em pacientes imunodeprimidos, como no caso da Aids, com comprometimento de órgãos vitais, ou nos casos de infecção pelos vírus das hepatites B ou C.

    É de fundamental importância lembrar que muitas viroses podem ser prevenidas mediante medidas sanitárias, como:

     

  • educação sobre os modos de transmissão;
  • hábitos de higiene – lavagem adequada das mãos;
  • utilização de seringas descartáveis;
  • combate aos mosquitos transmissores de muitas viroses – como no caso da dengue;
  • vacinação – por exemplo, a vacina anti-rubéola é recomendada em todas as mulheres antes da menarca, para diminuir o risco de artrite pós-vacinal.
  •  

    TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

             As artrites sépticas costumam se apresentar como monoartrites, ao passo que as Artrites virais costumam se apresentar como poliartrite ou poliartralgia.

             As monoartrites agudas causam franco envolvimento da articulação, com sinais flogísticos, dor intensa à mobilização e presença de derrame articular.

             Até prova em contrário, a monoartrite aguda deve ser considerada de origem infecciosa, já que o retardo no diagnóstico e tratamento adequado pode levar à destruição da cartilagem articular e anquilose em poucos dias.

             Dos agentes etiológicos, o Staphylococcus aureus e a Neisseria gonorrhoeae são as bactérias mais comuns.

             Podemos dividir as artrites sépticas em gonocócicas e não gonocócicas, havendo características clínicas e epidemiológicas distintas entre os dois grupos.

             A artrite gonocócica costuma acometer jovens saudáveis, ao passo que as artrites não gonocócicas acometem preferencialmente crianças, idosos, imunossuprimidos ou com doenças articulares de base.

             O padrão de acometimento da artrite gonocócica costuma ser de poliartralgia e poliartrite migratória ou aditiva. Já a Artrite séptica não-gonocócica se apresenta caracteristicamente como monoartrite.

             A presença de tenosinovite ou dermatite é comum na artrite gonocócica e rara nas artrites não-gonocócicas

             A análise do fluido sinovial é o principal exame laboratorial para a avaliação das monoartrites agudas. Nas artrites sépticas, o fluido se apresentará de turvo a francamente purulento.

             Na suspeita de artrite gonocócica, deve-se utilizar ágar-chocolate como meio de cultura no líquido sinovial e na hemocultura. Nesses casos também devem ser realizadas culturas de trato gênito-urinário, faringe e reto (meio de Tayer-Martin).

             A positividade das culturas do fluido sinovial é sensivelmente maior nas artrites não-gonocócicas (> 95%) do que na artrite gonocócica (< 25%).

             As causas mais comuns das monoartrites agudas são as infecções bacterianas, as artrites de origem traumática e as artrites por deposição de cristais.

             Na suspeita clínica de Artrite séptica, a antibioticoterapia deve ser instituída imediatamente após a coleta dos espécimes para cultura, com base nos possíveis microorganismos envolvidos, considerando-se idade do paciente e condições clínicas subjacentes.

             Vale ressaltar que o tratamento antimicrobiano empírico deve ser instituído antes da chegada dos resultados da coloração de Gram e culturas do líquido sinovial, pois do contrário a Artrite séptica poderá evoluir com rápida destruição articular, além de poder levar a quadro séptico.

             As artrites infecciosas não-gonocócicas devem ser drenadas por agulha ou por drenagem cirúrgica, a depender de quadro clínico e evolução.

             As Artrites virais geralmente causam envolvimento poliarticular (poliartrite ou poliartralgia) agudo a subagudo, com melhora em alguns dias. A artrite é geralmente simétrica, acometendo articulações interfalangianas proximais, mas podem também ocorrer oligo ou monoartrite.

             Os envolvimentos cutâneos característicos de cada doença viral são de grande importância diagnóstica, por exemplo o sinal da “bofetada na face” na parvovirose e o exantema da rubéola.

             O vírus da hepatite C (HCV) é associado a uma série de manifestações auto-imunes clínicas e laboratoriais.

             O diagnóstico específico de cada virose é feito por meio da respectiva sorologia, ou seja, pela detecção de anticorpos dirigidos contra antígenos virais. Os anticorpos que aparecem inicialmente e que indicam infecção atual são aqueles da classe IgM. Os anticorpos da classe IgG surgem mais tardiamente, mas são duradouros, indicando infecção prévia pelo agente.

             Dados de história e exame físico são fundamentais para se estabelecer as hipóteses diagnósticas em um paciente com sintomas poliarticulares. Dentre os principais aspectos que ajudam no diagnóstico diferencial encontram-se: 1) velocidade de instalação do processo; 2) grau de inflamação articular; 3) padrão temporal de envolvimento articular; 4) distribuição do envolvimento articular; 5) idade e sexo do paciente; 6) manifestações extra-articulares; 7) acometimento cutâneo; e 7) presença ou não de fenômeno de Raynoud.

             As Artrites virais apresentam-se do ponto de vista clínico principalmente como poliartralgias ou poliartrites agudas. Nossa preocupação principal deve ser com o diagnóstico diferencial dos quadros poliarticulares agudos, no sentido de:

             Diagnosticar e tratar precocemente aqueles de etiologia bacteriana (poliartrite gonocócica e Endocardite bacteriana), tentando-se prevenir o desenvolvimento de septicemia e/ou danos irreversíveis à estrutura articular;

             Reconhecer em pacientes com suspeita clínica de patologias auto-imunes sistêmicas (com as doenças difusas do colágeno) condições ameaçadoras à vida ou à integridade de órgãos-alvo (como anemia hemolítica, plaquetopenia severa, insuficiência renal, pneumonite aguda, pericardite e pleurite com derrames volumosos, convulsões e acidente vascular cerebral). Nessas circunstâncias, os pacientes deverão ser hospitalizados e iniciados imediatamente os testes diagnósticos mais específicos, bem como o tratamento emergencial dessas condições (em geral, com altas doses de glicocorticóides).

             Pacientes com doenças com manifestações poliarticulares agudas sem gravidade, como as poliartrites virais, ou a Gota poliarticular, poderão receber medicação sintomática e ser encaminhados ao ambulatório para a investigação diagnóstica específica e seguimento adequado.

     

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