FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Estratégias para gerenciar o fluxo de pacientes e prevenir a superlotação

Última revisão: 14/05/2013

Comentários de assinantes: 0

Versão original publicada na obra Joint Commission Resources. Gerenciando o fluxo de pacientes: estratégias e soluções para lidar com a superlotação hospitalar. Porto Alegre: Artmed, 2008.

 

Embora inicialmente considerada um fenômeno do pronto-socorro (PS), a superlotação hospitalar é agora largamente reconhecida como um problema sistêmico. Ainda que questões operacionais que contribuem para a superlotação do hospital e o desvio de ambulâncias incluam questões internas à unidade, elas também envolvem problemas do hospital que afetam a função do PS e problemas que são externos ao pronto-socorro e ao hospital.1

Conseqüentemente, quando tentam gerenciar o fluxo de pacientes e prevenir a superlotação, os hospitais devem olhar além da unidade, considerando toda a organização. Devem examinar essa questão no contexto de todo o sistema de prestação de serviço. Para aliviar a superlotação de forma bem-sucedida, os hospitais devem considerar o PS uma parte integrante da organização, alocando recursos quando a unidade está sobrecarregada e se comprometendo com o monitoramento contínuo das medidas contra superlotação e dos resultados para os pacientes.

Segundo um estudo conduzido pelo Center for Studying Health System Change, que visitou 12 comunidades representativas dos Estados Unidos entre 2002 e 2003, os hospitais que têm se concentrado em questões organizacionais mais amplas, como preenchimento de vagas, manejo de leitos e fluxo de pacientes, conseguem melhorar a lotação e o desvio de ambulâncias.2 Outros têm observado que as estratégias baseadas no pronto-socorro têm pouco efeito na superlotação do hospital, em comparação com aquelas que lidam com fatores externos à unidade.3

Entretanto, as estratégias de implementação requerem o entendimento de alguns conceitos básicos que ajudam a determinar as estratégias mais efetivas para circunstâncias particulares. Este capítulo discute alguns desses conceitos, como a importância do trabalho em equipe e do apoio da liderança, as noções de entrada, processamento e saída, bem como o fluxo de pacientes. Este capítulo apresenta ainda uma visão geral do uso de ferramentas e conceitos como sistemas de manejo da capacidade de demanda, indicadores de piora precoce e facilitação do trabalho. Além disso, o capítulo categoriza estratégias baseadas em onde os processos falham – isto é, durante a entrada, o processamento ou a saída.

 

Equipe multidisciplinar

O trabalho em equipe é uma abordagem eficaz para lidar com ambientes freqüentemente superlotados, que experimentam crescentes demandas, poucos recursos e a necessidade de melhorar sua eficiência. Todos esses elementos são característicos do pronto-socorro.4

O trabalho em equipe pode melhorar o desempenho, reduzir os custos, especialmente em termos de “risco” e aumentar a satisfação dos profissionais e do paciente. Além disso, conforme especialistas em segurança do paciente, o trabalho em equipe é um fator essencial na redução do risco de erros médicos.

Na aviação, o manejo dos recursos da tripulação é usado para orientar o desenvolvimento da equipe entre pilotos, atendentes de vôo e outros membros. Nele, a pré-definição de papéis e responsabilidades para diferentes situações é considerada essencial para garantir a segurança de cada vôo. Aplicada ao ambiente tenso e caótico do pronto-socorro, essa abordagem pode aumentar a precisão e a acurácia das comunicações, assim como ordenar a equipe rumo a um objetivo comum.

Como manejar o fluxo de pacientes e lidar com a superlotação não se restringem ao pronto-socorro, profissionais de todos os departamentos e de vários níveis devem estar envolvidos. As equipes devem ser interdisciplinares e incluir indivíduos capazes de trabalhar em vários departamentos ou áreas para produzir o máximo de mudança. Os membros da equipe devem ter conhecimento das atuais questões de fluxo em toda a organização.

O Institute for Healthcare Improvement (IHI), em Boston, recomenda o estabelecimento de uma equipe interdisciplinar básica, abrangendo membros que tenham dinamismo e influência para envolver os indivíduos dos diferentes departamentos a fim de proporcionar mudanças que aproximem as áreas.5 O IHI sugere também a formação de grupos de trabalho que se concentrem nas mudanças dentro das principais áreas e processos. O objetivo das equipes é trabalhar de forma associada para facilitar o apoio à melhora de todo o sistema.

Segue-se um exemplo de uma equipe básica:

 

      um líder médico (vice-presidente ou diretor médico);

      um líder administrativo (diretor executivo, diretor de operações, diretor de enfermagem);

      gerente de enfermagem ou enfermeiro-chefe;

      diretor de departamento;

      representante do planejamento da alta ou do manejo de casos;

      coordenador de admissões ou de alocação de leitos;

      principal direcionador da qualidade clínica.5

 

Um grupo de trabalho poderia ser formado por:

 

      diretor médico do PS;

      diretor ou gerente de enfermagem do PS;

      enfermeiro assistencial do PS;

      enfermeiro encarregado da unidade de terapia intensiva (UTI);

      coordenador da distribuição de leitos.5

 

Líderes

Incluir os principais médicos e líderes administrativos na equipe é fundamental para o seu sucesso; é responsabilidade dos líderes do hospital estabelecer a visão estratégica para uma postura geral voltada à segurança do paciente. Para isso, eles precisam remover quaisquer barreiras às melhorias de segurança, por exemplo, facilitando processos entre o pronto-socorro e as unidades de internação, relacionando e capacitando os profissionais e proporcionando profissionais e recursos financeiros que sejam necessários para efetivar a mudança em toda a organização.

Como parte dos esforços de um hospital do Arizona para reduzir os tempos de espera em seu pronto-socorro, um membro do corpo médico foi nomeado diretor administrativo do PS, atitude sem precedentes dentro do centro médico.6 O apoio dos mais altos administradores do hospital e da liderança médica, evidenciado por essa mudança, foi considerado fundamental para o sucesso da capacidade do hospital em reduzir os tempos de espera.

 

Entrada, processamento e saída adequados

Um modelo conceitual de superlotação hospitalar pode proporcionar uma estrutura útil ao exame dos fatores que afetam o acesso, a qualidade e os resultados do PS. Esse modelo tem três componentes interdependentes: entrada, processamento e saída (ver Fig. 4.1).

 

Figura 4.1. O modelo conceitual de entrada-processamento-saída de superlotação do OS

 

 

O componente entrada abarca qualquer condição, evento ou sistema característico que contribua para a demanda dos serviços de PS.7 Os fatores incluem os motivos das visitas ao pronto-socorro e podem envolver envelhecimento e morbidade, disponibilidade de alternativas para o cuidado, condição do seguro e percepções da qualidade.8 A entrada é constituída por, pelo menos, três categorias gerais de cuidado prestado no pronto-socorro: emergencial, urgente não-programado e relativo à rede de segurança.

O processamento identifica o tempo de permanência (TP) no pronto-socorro como um fator que pode contribuir para a superlotação hospitalar.7 Seu modelo compreende duas fases. A primeira envolve a triagem, a colocação no quarto e a avaliação inicial do profissional. A segunda fase inclui os exames diagnósticos e o tratamento.

Os fatores de saída envolvem a capacidade de mover os pacientes do PS para sua próxima acomodação. Ocorre um contrafluxo de pacientes quando eles não podem ser retirados do pronto-socorro para uma unidade de internação devido à falta de leitos disponíveis. Essas restrições estendem-se aos locais de atenção à saúde aos quais os hospitais freqüentemente encaminham os pacientes, como agências de cuidado domiciliar e instituições de enfermagem capacitada. Uma acomodação ineficiente dos pacientes do PS contribui para a superlotação hospitalar, afetando pacientes admitidos e com alta.7

Outra maneira de examinar a entrada, o processamento e a saída é o fluxo de pacientes por toda a instituição e, especificamente, no pronto-socorro.

O IHI sustenta que a redução dos atrasos e a superação dos entraves dependem de avaliação e melhora do fluxo entre departamentos do hospital. O fundamental para essa melhora é a redução de variação nos processos que afetam o fluxo. Embora alguma variabilidade seja normal, outras não são e devem ser eliminadas.

O IHI sugere o trabalho em três áreas. A primeira é a variabilidade diária, ou seja, a variação no censo a cada dia. Reduzi-la permite a alocação apropriada de recursos em todo o hospital. A segunda área é a variabilidade entre dias diferentes, ou seja, a variação entre os dias da semana. Reduzi-la pode eliminar processos desnecessários que entravam o funcionamento. A terceira área é o alongamento da cadeia, ou seja, fazer conexões com outros recursos da comunidade, como instituições de cuidado de longo prazo e ambulatórios. Essa medida garante que se ofereça aos pacientes cuidado, provedor e local adequados.

 

Avaliação do fluxo de pacientes

O primeiro passo para melhorar o fluxo de pacientes é avaliá-lo de forma precisa. Muitas ferramentas que podem ser usadas nessa avaliação também podem ser aproveitadas para melhorar os processos relacionados e gerenciar o fluxo de pacientes. Os hospitais podem avaliar e monitorar o fluxo de pacientes usando uma variedade de ferramentas e métodos.

 

Fluxogramas

Um fluxograma é uma representação, sob forma de figura, dos passos de um processo. Particularmente útil no início de uma avaliação, ele proporciona um entendimento do processo para toda a equipe, ajuda a identificar os passos que causam repetição do trabalho ou ineficiência e cria um ponto de partida para decidir sobre as ações que melhorarão o processo.

Pode-se usar um fluxograma para identificar entraves para o fluxo de pacientes. Esses impedimentos ocorrem tipicamente em dois locais: o pronto-socorro e a unidade de cuidados pós-anestesia (UCPA).

Os indicadores podem ser usados para determinar em que ponto do processo ocorrem os entraves. Por exemplo, quando se supõe que os serviços de apoio têm um impacto negativo sobre o fluxo de pacientes, podem ser usados indicadores para avaliar a velocidade com que os resultados dos exames laboratoriais ou radiológicos são disponibilizados, a rapidez com que a limpeza está sendo realizada nos leitos da internação ou o tempo necessário para que os pacientes sejam registrados e admitidos.

 

Ferramentas para avaliação da unidade

Uma ferramenta para avaliação da unidade pode ser usada para determinar a competência das unidades de todo o hospital, não apenas do pronto-socorro. Essa ferramenta usa dados de tempo real para identificar quando uma unidade não pode aceitar pacientes adicionais sem riscos para a sua segurança ou problemas para os profissionais.

Quando o Luther Midelfort, um hospital do Mayo Health System localizado em Eau Claire, Wisconsin, decidiu melhorar o fluxo de pacientes, desenvolveu uma ferramenta para avaliação da unidade e uma política de superação iniciada pela enfermagem. Nela, os enfermeiros têm autoridade para limitar novas admissões.9 A ferramenta, baseada nos semáforos, consiste em uma avaliação da atual capacidade da unidade e na estipulação de uma “tolerância de carga de trabalho” graduada e codificada com cores. A idéia é usar o semáforo para facilitar as variações de demanda e oferta da atividade do hospital, redistribuindo os recursos quando entraves são detectados nas diferentes unidades do hospital. Em outras palavras, os impedimentos são tratados antes de a unidade ficar superlotada. Cada unidade mantém atualizado seu status e fica a par dos de outros locais de trabalho no hospital.

A ferramenta para avaliação da unidade funciona da seguinte maneira. A folha com os dados de entrada é usada para anotar o número de enfermeiros, a situação dos técnicos, o censo atual, a gravidade do paciente, a rotatividade antecipada e os leitos bloqueados. Quando somadas, as variáveis formam uma pontuação composta, que equivale a uma cor. A cor da unidade entra na grade, permitindo a monitoração eletrônica em tempo real de todas as unidades do hospital. Uma variação prestabelecida das pontuações numéricas define cada uma das quatro cores da seguinte maneira:

 

      Vermelho (Pare): Esta cor indica que a unidade está trabalhando em seu nível funcional máximo. A unidade não tem qualquer capacidade de aceitar trabalho adicional sem arriscar a segurança dos pacientes ou esgotar os profissionais. Os profissionais e o diretor-médico da unidade devem encerrar as admissões mesmo que existam leitos vagas.

      Laranja (Advertência Final): Esta cor indica que a unidade está trabalhando pouco abaixo do nível funcional máximo. Uma cor de transição, o laranja indica uma advertência de que o nível máximo poderá ser facilmente atingido se os recursos não forem disponibilizados. Em resposta ao laranja, pode-se aumentar os recursos disponíveis para que não se atinja o vermelho.

      Amarelo (Advertência Inicial): Esta cor indica que a unidade está operando acima de 85% da sua capacidade. A unidade ainda pode aceitar pacientes, mas deve estar consciente dos recursos limitados. O amarelo indica um estágio de mudança. O cuidado ainda está excelente, mas a administração deve monitorar detidamente quaisquer mudanças. Uma atitude adequada seria acrescentar cautelosamente pacientes ao andar.

      Verde (Siga): Esta cor indica que a unidade está trabalhando em 85% ou menos da sua capacidade máxima avaliada. A unidade pode ser usada para admissões adicionais, caso haja leitos disponíveis. Se possível, esta deve ser a unidade preferencial a ser usada.

 

A ferramenta pode ser utilizada para avaliar e gerenciar o processo do fluxo de pacientes porque a grade de cor é atualizada, no mínimo, a cada quatro horas e, em geral, a cada 15 ou 30 minutos. A informação é imediatamente disponível ao “czar dos recursos”, que é o enfermeiro-supervisor encarregado da realocação de pessoal de enfermagem conforme necessidades adicionais ou carências de profissionais. Quando uma unidade experimenta uma carga de trabalho excessiva, o enfermeiro encarregado, consultando o diretor médico, pode providenciar o fechamento da unidade (ver Tab. 4.1).

 

Tabela 4.1

Diretrizes da política de fechamento

O fechamento é feito pelo enfermeiro responsável quando a unidade não pode mais aceitar pacientes.

As seguintes variáveis devem ser observadas para ajudar na decisão de fechamento de uma unidade:

 

      Enfermeiros disponíveis

      Leitos disponíveis

      Experiência dos enfermeiros

      Gravidade do paciente

 

Outros fatores que influenciam o atendimento são a equipe administrativa, os técnicos de enfermagem, etc.

O fechamento é realizado pelos coordenadores de equipe e pelo diretor médico.

Nos fins de semana ou fora do turno, o fechamento é feito pelo médico de plantão.

 

A grade foi disponibilizada na rede interna do hospital para melhorar o processo de redistribuição de recursos. Ao longo dos seis meses de teste, houve uma redução progressiva no percentual de tempo em que as unidades indicaram o “vermelho”, com aumentos concomitantes na percentagem de tempo em que puderam funcionar indicando o “verde” (ver Fig. 4.2).

 

Figura 4.2. Médias de cor do hospital, fevereiro-julho de 2001

 

 

Sistema de manejo da capacidade de demanda

Este tipo de ferramenta para avaliação da unidade é semelhante a um sistema de manejo da capacidade de demanda (SMCD), uma ferramenta da aviação que gerencia os recursos da tripulação. Com um SMCD, os profissionais definem estados que indicam as cargas de estresse sobre o sistema, como a superlotação do PS. Esses estados de demanda e capacidade correspondem a cores que simbolizam condições, cargas de trabalho e fatores de estresse em uma determinada ocasião.10 Por exemplo, verde indica o funcionamento ideal, ou seja, profissionais, pacientes e carga de procedimentos estão em equilíbrio. As diferentes cores indicam quando o sistema – ou pronto-socorro – está funcionando idealmente, quando está começando a precisar de alguma ajuda, quando está aumentando a demanda sem capacidade prontamente disponível e quando está superlotado. A equipe então desenvolve intervenções destinadas a compensar e recuperar a unidade em resposta a cada estado. As próprias intervenções são divididas em categorias: censo, o que a unidade usa para determinar sua carga de trabalho; gravidade, um critério usado para determinar o nível de estresse específico à população, ao procedimento ou espécime, freqüentemente em termos do tempo despendido na realização das tarefas; outros indicadores relevantes para o estado do sistema de informação e dos suprimentos; e staffing, que indica o estado e a adequação ou proporção entre profissionais e demanda. Assim, o SMCD é uma ferramenta que pode ser usada para monitorar a capacidade do PS e gerenciar o fluxo de pacientes. (Ver Cap. 7, “Estudos de casos: destacando estratégias bem-sucedidas e lições aprendidas”, para um exemplo de uso do SMCD.)

 

Processo do IHI

O IHI desenvolveu um processo e uma metodologia que podem ser usados para avaliar o fluxo de pacientes (ver Tab. 4.2). O primeiro passo é avaliar o fluxo de pacientes examinando a ocupação e o “estacionamento” dos pacientes. O segundo passo é avaliar e entender a variação do fluxo, o que envolve medir e analisar a variabilidade de todas as origens e exibir o escopo completo da variabilidade das medidas, como os tempos de espera e o volume cirúrgico diário. O terceiro passo é testar alterações a fim de melhorar o fluxo, ou seja, selecionar e testar as mudanças com maior probabilidade de afetá-lo positivamente, considerando a avaliação de sua variabilidade (ver Quadro 4.1).

 

Tabela 4.2

Método do IHI para avaliar e melhorar o fluxo de pacientes

 

Passo 1: Avaliar o fluxo: quanto tempo você consegue mantê-lo em bom andamento?

O primeiro passo na avaliação do fluxo de pacientes é descobrir, em média, quanto tempo o hospital consegue movimentar os pacientes através do sistema de maneira adequada e eficiente. A freqüência em que ficam mal alojados os pacientes que esperam por vaga na internação (por exemplo, manter ou colocar os pacientes admitidos em um local “de espera” – no pronto-socorro ou num corredor – quando não podem ser transferidos imediatamente para seu leito ou local de destino) e a ocupação do hospital são indicadores-chave. Avalie o fluxo de pacientes examinando a ocupação e o “estacionamento” dos pacientes.

 

Passo 2: Medir e entender a variação do fluxo.

A variação é o resultado da variabilidade clínica (por exemplo, o número de pacientes que se apresentam com certas condições clínicas), da variabilidade do fluxo (por exemplo, o fluxo e refluxo de pacientes ao longo do dia) e da variabilidade profissional (por exemplo, a variação nos níveis de habilidade e de técnicas entre os provedores). Alguns tipos de variabilidade devem ser manejados, enquanto outros devem ser eliminados. Meça e avalie a variabilidade de todos os fatores. Exiba toda a série de variabilidade de medidas, como o tempo de espera e o volume cirúrgico diário.

 

Passo 3: Testar mudanças para melhorar o fluxo.

Os hospitais que querem melhorar o fluxo podem testar dois grupos principais de mudanças: aquelas internas ao hospital e as que envolvem relacionamentos cooperativos com outros provedores de cuidado. As mudanças dentro do hospital incluem facilitar a programação cirúrgica e programar as altas. As mudanças com provedores externos envolvem trabalhar com outros locais, como instituições de cuidado de longo prazo, para garantir alguns leitos, como leitos com ventilador. Também podem envolver a promoção de horários de acesso avançados nos consultórios médicos, permitindo aos pacientes um contato adequado com o cuidado ambulatorial em um ambiente de acordo. Selecione e teste as mudanças que parecem ter potencial para melhorar o fluxo, tanto no hospital quanto com os provedores externos, tendo como base a avaliação da variabilidade do fluxo.

 

Fonte: Adaptada de Innovation Series 2003. Optimizing patient flow: Moving patients smoothly through acute care settings. Institute for Healthcare Improvement. Boston, MA, 2003. www.ihi.org/IHI/Products/WhitePapers/OptimizingPatientFlowMovingPatientsSmoothlyThroughAcuteCareSettings.htm. Usada com autorização.

 

Quadro 4.1

Hospital usa o método do IHI para melhorar o fluxo de pacientes

 

O Bon Secours Venice Hospital, na Flórida, decidiu melhorar o fluxo de pacientes usando a metodologia do IHI. A abordagem multifacetada do hospital incluiu os seguintes componentes:

 

      Redução da proporção enfermeiro/paciente no pronto-socorro e quartos individuais fechados. O pronto-socorro comprimido obrigou os profissionais a trabalhar de maneira mais eficiente, o que é mais fácil em um ambiente menor e com menos responsabilidades. Ter menos pacientes permite aos enfermeiros trabalhar em maior contato com os médicos, orientando-os para que atendam primeiro os pacientes de emergência mais aguda e ajudando-os com a acomodação imediata dos pacientes. O tempo de manejo dos pacientes foi reduzido à metade.

      Instituição de novos formulários e protocolos de relatório do paciente para as admissões. Em vez de esperar para falar pelo telefone com o enfermeiro da unidade de admissão antes de transferir os pacientes, a equipe do PS agora escreve um breve resumo do diagnóstico em um formulário recém-desenvolvido e o passa por fax, juntamente com outras anotações, para o andar da admissão. Por meio do novo protocolo, o paciente sai do pronto-socorro 15 minutos depois de enviado o fax do relatório.

      Reatribuição da responsabilidade pelo transporte da UCPA. A responsabilidade dos enfermeiros da UCPA pelo transporte foi transferida para uma pessoa da equipe especificamente dedicada a isso. Essa mudança permitiu ao hospital transferir um enfermeiro de tempo integral da UCPA para outra unidade.

      Designação de médicos para determinar os pacientes prontos para a alta. Quando os médicos identificam um paciente que consideram pronto para alta no dia seguinte, uma série de passos são tomados. A família do paciente e o pessoal de limpeza do hospital são notificados. Os enfermeiros têm 24 horas para preparar a alta, inclusive reunindo documentos, comunicando as instruções ao paciente, providenciando as visitas de reabilitação e o transporte. Em conseqüência, a alta e os tempos de transferência do pronto-socorro para uma unidade do hospital caíram de pouco mais de três horas para menos de duas. A acomodação do PS diminuiu de 3 para 1,8 horas e mantém-se estável.

      Instituição de uma discussão sobre os leitos pela manhã. Representantes de manejo clínico provenientes da enfermagem, do transporte do paciente, dos profissionais de limpeza, do manejo de cuidado e da coordenação dos leitos reúnem-se para discutir que admissões estão programadas para o dia, quantos pacientes vêm do pronto-socorro e precisam ser instalados e quantos precisam ser transferidos da UTI.

 

Fonte: Improving patient flow at Bon Secours Venice Hospital. www.qualityhealthcare.org/IHI/Topics/Flow/PatientFlow/ImprovementStories/MemberReportImprovingFlowofPatients.htm (acessado em 1o de julho de 2004).

 

Indicadores de piora precoce

O uso de indicadores de piora precoce pode ajudar os hospitais a lidar com a superlotação, reconhecendo quando o pronto-socorro está se aproximando do excesso da sua capacidade. Eles também podem ser usados para criar planejamentos prevendo essa situação e para que medidas de prevenção sejam tomadas evitando futuros episódios de superlotação hospitalar e desvio de ambulâncias.

 

Sistemas de rastreamento do paciente

Sistemas computadorizados para rastreamento do paciente podem ser usados para controlar movimento em todo o pronto-socorro, indicando quando a unidade está se tornando sobrecarregada. Os sistemas de rastreamento podem ser ativos ou passivos.4 Num sistema ativo, todos os movimentos do paciente são acompanhados e documentados por registros que os profissionais fazem no sistema de computadores. Num sistema passivo, tecnologias como infravermelho e freqüência de rádio são usadas para acompanhar a maioria dos movimentos e interações sem uma intervenção ativa dos profissionais do PS.

Embora muitos desses sistemas usem códigos de barra para acompanhar os pacientes, a nova identificação por freqüência de rádio – ou IFR – conquista progressivo espaço nas instituições de saúde. As etiquetas de IFR podem ser usadas pelos pacientes nas pulseiras de identificação. Alguns sistemas de rastreamento têm um vínculo eletrônico com os sistemas computadorizados de registro de ordem e podem incorporar verificações de erro por códigos de barra para ajudar a garantir que o exame laboratorial, o raio X ou o tratamento prescrito para um paciente seja proporcionado ao indivíduo correto.

Uma vantagem dos sistemas de rastreamento do paciente é que eles proporcionam um acesso em tempo real a seu paradeiro, permitindo uma determinação precisa da ocupação e o monitoramento da capacidade do PS. Os dados colhidos podem ser avaliados tão freqüentemente quanto necessário. Alguns hospitais têm sistemas computadorizados que avaliam os dados diariamente e às vezes até a cada hora.11

O Miami Children’s Hospital usa um sistema de informação de rastreamento que identifica o local e a condição de todos os pacientes.12 Ele documenta quanto tempo cada um espera para ser registrado, atendido por um médico, tratado, avaliado e liberado ou internado.

 

Cálculos

Os sistemas computadorizados de rastreamento do paciente proporcionam dados que permitem cálculos para diagnósticos precisos quanto à lotação do pronto-socorro.13 Os dados de tempo real necessários para essa análise são o número total de pacientes no pronto-socorro, o número de àreas de tratamento, o número de chegadas de pacientes, sua gravidade e o número de profissionais disponíveis.

Os quatro cálculos são:

 

1.    A proporção de leitos é calculada pela relação entre o número de pacientes e as áreas de tratamento disponíveis naquele determinado momento. Ela é obtida adicionando-se o número atual de pacientes do PS às chegadas previstas e subtraindo-se as altas previstas. Então divide-se o resultado pelo número total de áreas de tratamento. Uma proporção elevada de leitos indica que a entrada no PS excedeu a saída. Uma opção é usar uma área de espera para pacientes que já realizaram suas avaliações, mas aguardam os resultados de exames laboratoriais ou radiológicos. Outra opção é aumentar o fluxo de pacientes do PS, designando um enfermeiro da equipe para liberar os pacientes ou usando uma equipe de profissionais que não inclua médicos para escrever as instruções de alta e a prioridade dos serviços auxiliares. Para acelerar as admissões, os pacientes do PS devem ser designados como prioritários para os leitos da internação, pode-se criar uma área especializada fora do pronto-socorro para abrigar os pacientes admitidos que aguardam leito, e pode-se instituir a prática do “leito antecipado” para garantir que sempre haja um leito disponível na internação.

2.    A proporção da gravidade mede a gravidade total dos pacientes no pronto-socorro. Ela é a categoria média da triagem de todos os pacientes no PS. Quando a gravidade geral está alta e sobrecarrega os recursos disponíveis, o pronto-socorro deve se concentrar em obter pessoal adicional de associações de enfermagem ou um padrão de pessoal flexível, por exemplo.

3.    A proporção de provedores determina o volume de pacientes que pode ser avaliado e tratado pelos médicos da emergência. A proporção é encontrada dividindo-se as chegadas a cada hora pela soma da média de pacientes no mesmo intervalo que é atribuída a cada provedor em serviço. Quando as chegadas de pacientes sobrecarregam a equipe de médicos, o fundamental é mobilizar pessoal adicional. As opções incluem usar médicos em sobreaviso ou esquemas variáveis para rapidamente aumentar a cobertura. Nos hospitais-universitários, internos e residentes podem proporcionar uma cobertura adicional.

4.    O valor da demanda dá uma medida geral da atividade do PS naquele determinado momento. O valor é encontrado tomando-se a soma da proporção de leitos e da proporção de provedores e multiplicando-a pela proporção da gravidade.

 

Os resultados do cálculo podem ser usados para desenvolver e implementar tanto estratégias de curto quanto de longo prazo, como prever as necessidades de recursos e otimizar os padrões do preenchimento de vagas. Entre as estratégias de curto prazo, processos predeterminados podem ser instituídos para ajudar a remediar uma situação de superlotação. Os quatro valores podem ser direcionados para prazos por dia da semana, por estação do ano ou por outros estratos de tempo para melhor avaliar a demanda do PS. Entre as estratégias de longo prazo, análises melhoradas capacitam os médicos e os administradores para o estudo de tendências históricas e para a alocoção de recursos conforme os dados analisados.

 

Estratégias para visar entrada, processamento e saída

Tendo identificado os impedimentos que causam superlotação hospitalar, pode-se implementar estratégias baseadas no estágio do processo em que existem entraves – na entrada, no processamento ou na saída. Os exemplos que se seguem são de estratégias e ferramentas que as organizações têm usado com sucesso para reduzir a superlotação no PS (ver Quadro 4.2).

 

Quadro 4.2

Recomendações para visar soluções de entrada e saída

 

O Department of Public Health e a Massachusetts Hospital Association proveram os hospitais do Estado com recomendações para prevenir o desvio de ambulâncias e lidar de forma mais eficiente com o processo quando o desvio for inevitável. Muitas das medidas de prevenção e planejamento lidam com soluções de entrada e saída e incluem:

 

      Quando adequado, instituir procedimentos para tirar os pacientes não-emergenciais do pronto-socorro e colocá-los em outras áreas de tratamento, como departamentos ambulatoriais e instituições satélites.

      Estabelecer o preenchimento de todos os leitos registrados como o objetivo prioritário durante períodos de pico.

      Em períodos de superlotação, os hospitais devem ter um plano para reger as práticas de admissão. O plano deve:

-      Considerar a segurança e a necessidade do paciente e dar prioridade de admissão a casos de emergência advindos da comunidade e do pronto-socorro do hospital.

-      Incluir políticas relacionados ao agendamento de cirurgias eletivas que maximizem a capacidade de satisfazer a demanda variável de leitos de internação gerada por pacientes que entram através do pronto-socorro.

-      Distinguir entre o cuidado cirúrgico eletivo que pode ser adiado com segurança e os que são urgentes.

      Considerar a reprogramação de cirurgias realmente eletivas quando os leitos da internação forem necessários para pacientes de maior gravidade advindos do pronto-socorro ou da comunidade.

      Instituir procedimentos que permitam a alta no momento adequado e de forma eficiente para pacientes internados, sendo direcionados para suas casas ou para instituições de cuidado pós-agudo.

      Minimizar o tempo que os pacientes permanecem no pronto-socorro após a decisão de admissão ou transferência ter sido tomada. No caso de pacientes que foram admitidos, mas estão aguardando leito, garantir que o cuidado proporcionado seja adequado ao tratamento para o qual o paciente foi admitido.

      Garantir a transferência apropriada de pacientes que foram avaliados e estabilizados e que necessitam de serviços de internação quando previsivelmente nenhum leito da internação estará disponível em breve.

      Considerar contratação e treino profissionais adequados para expandir a capacidade e a utilização de leitos equipados a fim de satisfazer a demanda aumentada.

 

Fonte: The Commonwealth of Massachusetts, Department of Public Health. Dec 11, 2000. www.state.ma.us/dph/bhqm/amb.pdf (acessado em 3 de março de 2004).

 

Soluções de entrada

As estratégias que visam a entrada oferecem aos hospitais mais controle sobre o número de pacientes que se apresentam e efetivamente são admitidos no pronto-socorro e nos andares de internação.

 

Sistemas de triagem

Durante a última década, sistemas de triagem foram avaliados como possíveis mecanismos para determinar a necessidade de cuidado de emergência. Os métodos incluíam critérios clínicos específicos, algoritmos direcionados por computador, avaliação individual por especialista e exames de triagem desenvolvidos por um painel multidisciplinar de médicos.14 O problema é que não surgiu nenhuma definição válida e confiável do que constitui uma “consulta adequada ao PS”. Apesar disso, os sistemas de triagem se apresentam como uma solução para a superlotação hospitalar.

Os sistemas de triagem que envolvem o cuidado protelado podem ser uma opção. Esses sistemas usam critérios que visam, por exemplo, pessoas com sintomas relacionados a dor abdominal e pélvica, dor musculoesquelética ou infecção respiratória. A abordagem do cuidado protelado tem se mostrado uma maneira eficaz de identificar os usuários de PS que podem ser cuidados com segurança em uma data posterior, em um local não-emergencial.15-17 Como declarou o autor de um estudo, pode ser uma estratégia melhor do que o sistema atual, em que a triagem pelo tempo de espera pode fazer com que pacientes gravemente doentes deixem os prontos-socorros sem ser atendidos.

Um novo tipo de sistema de triagem que está ganhando popularidade é o sistema de triagem de cinco camadas, mais comumente usado no Canadá, na Inglaterra e na Austrália. Um instrumento de triagem de cinco níveis, como o Índice de Severidade da Emergência (ISE), pode ajudar os prontos-socorros a determinar com precisão a priorização clínica de um paciente e prever os recursos que o paciente vai necessitar para ser acomodado.18-21 O ISE baseia-se em um modelo conceitual que pergunta “não somente quando este paciente deve ser visto, mas também de que necessita”18 (ver Fig. 4.3). Ele avalia os pacientes na chegada no pronto-socorro e se estende do Nível 1 (mais doente) ao Nível 5 (um mínimo de recursos intensivos) (ver Tab. 4.3). Nos estudos, o ISE mostra um alto nível de acurácia e superioridade em relação às escalas convencionais de três níveis. Além disso, tanto o American College of Emergency Physicians quanto a Emergency Nurses Association apóiam a adoção de uma escala de triagem confiável e válida de cinco níveis.

 

Figura 4.3. Algoritmo da triagem do ISE

 

 

Tabela 4.3. Índice de severidade da emergência

 

ISE-1

ISE-2

ISE-3

ISE-4

ISE-5

Estabilidade dos sinais vitais

Instável

Ameaçada

Estável

Estável

Estável

Ameaça à vida ou a um órgão

Óbvia

Razoavelmente provável

Improvável (possível)

Não

Não

Requer ressuscitação

Imediatamente

Às vezes

Raramente

Não

Não

Dor ou sofrimento severos

Sim

Sim (suficiente, mas não necessário para esta categoria)

Não

Não

Não

Intensidade esperada de recursos*

Máxima: a equipe continuamente ao lado do leito; mobilização de recursos externos

Alta: estudos diagnósticos múltiplos, muitas vezes complexos; consultas freqüentes; monitoração contínua (remota)

Média: estudos diagnósticos múltiplos; ou breve período de observação; ou procedimento complexo

Baixa: um estudo diagnóstico simples ou um procedimento simples

Baixa: só exame

Reação do médico/equipe

Esforço imediato da equipe

Minutos

Até uma hora

Pode ser adiada

Pode ser adiada

Tempo esperado para acomodação

1,5 h

4 h

6 h

2 h

1 h

Exemplos

Parada cardíaca, paciente com trauma e entubado, grave overdose de droga

Principalmente dor no peito, trauma estável (relacionada a mecanismo), paciente idoso c/ pneumonia, estado mental alterado, distúrbio comportamental (violência potencial)

Principalmente dor abdominal, desidratação, impactação alimentar esofágica, fratura do quadril

Trauma fechado de extremidade, laceração simples, cistite, enxaqueca típica

Dor de garganta, queimadura menor, reavaliação

*Para propósitos deste estudo, definimos a intensidade de recursos da seguinte maneira: nenhuma = não são usados recursos; uma = é usado um recurso; muitos = dois ou mais recursos usados (monitor = paciente colocado em monitoração cardíaca contínua; ECG = 12 eletrocardiografias realizadas; lab = qualquer exame químico, hematologia, análise de urina ou teste de microbiologia; raio X = qualquer exame radiográfico simples realizado; estudo especial = qualquer TC, RM, ultra-som, medicina nuclear, angiografia; parenteral = qualquer injeção intravenosa, intramuscular, subcutânea de medicação ou solução parenteral; consulta = qualquer consulta para admissão ou alta; sangue = qualquer derivado de sangue administrado; ventilador = paciente colocado em ventilador ou realização de entubação endotraqueal).

Este ISE define a intensidade de recursos necessitada por pacientes no pronto-socorro.

Fonte: Wuerz R.C., Milne L.W., Eitel D.R.: Reliability and validity of a new five-level triage instrument. Acad Emerg Med 7(3):236-242, 2000. Usada com permissão.

 

Códigos

Muitos hospitais têm desenvolvido códigos que chamam todos os recursos profissionais disponíveis para expedir admissões e altas quando o pronto-socorro do hospital está superlotado.

Um hospital de Boston desenvolveu o Código de Ajuda ao PS. Suas prioridades são o transporte de pacientes do pronto-socorro para a internação, os relatórios da enfermagem e a preparação dos leitos22 (ver Tab. 4.4). O Código de Ajuda ao PS é o último passo antes de o hospital operar em regime de desvio de ambulâncias. Após o código ser acionado, as autoridades do hospital conduzem uma avaliação para determinar as causas do ocorrido. Com base na análise, eles fazem recomendações para mudanças na política interna.

 

Tabela 4.4

Amostra da política do Código de Ajuda ao OS

 

O Código de Ajuda é uma resposta rápida interna à instituição e baseada num planejamento prévio para o desvio de ambulâncias. Ele existe para situações em que o pronto-socorro requer recursos adicionais para que a segurança dos pacientes não seja ameaçada. O Código de Ajuda só pode ficar ativo por um período máximo de quatro horas, após o qual há uma reavaliação.

 

Política

O enfermeiro encarregado e os técnicos do PS determinam a necessidade de um Código de Ajuda, dependendo do volume e da gravidade dos pacientes do PS.

O pronto-socorro notifica o diretor-médico do PS, em plantão a distância, ou alguém por ele indicado. A unidade de emergência depende dessa aprovação para ativar o código. O PS localiza o gerente de cuidados dos pacientes e o supervisor de enfermagem do PS para notificá-los do Código de Ajuda.

A unidade notifica o operador para implementar e anunciar o Código de Ajuda ao PS.

A política deve incluir um procedimento para os vários turnos, incluindo o da noite. Deve também designar claramente a responsabilidade de cada indivíduo envolvido.

 

Fonte: American College of Emergency Physicians: Responding to emergency department crowding: A guidebook for chapters. Code Help: ED Policy: A report of the crowding resources task force. Aug 2002. www.acep.org. (acessado em 3 de fevereiro de 2004).

 

Esses códigos vêm sendo adaptados e usados num número crescente de hospitais norte-americanos. Por exemplo, um hospital de Phoenix implementou o Código Roxo, similar ao Código de Ajuda ao PS. Este último tem sido adotado pelo Estado de Massachusetts com excelentes resultados.22

 

Diretrizes e protocolos

Algumas organizações adotaram o uso de protocolos, caminhos clínicos ou diretrizes para doenças e condições específicas para reduzir a superlotação hospitalar. Eles ajudam a diminuir a admissão no pronto-socorro por meio do encaminhamento de casos para programas ambulatoriais, além de melhorar o fluxo de pacientes principalmente por meio de uma melhor coordenação do PS e da redução do TP.10 Tem-se usado protocolos escritos para sintomas comuns, como dor no peito, dor abdominal, disúria, respiração ofegante, febre e lesões de extremidade.23 Alguns hospitais também desenvolvem protocolos para procedimentos de UTI a fim de ajudar a padronizar o cuidado e acelerar transferências internas para unidades de menor complexidade.2

 

Processo de admissões

Muitos hospitais têm examinado seu processo de admissões visando a diminuir a superlotação hospitalar. Algumas instituições formam equipes, outras designam indivíduos para supervisionar o processo.

As equipes de admissões, em geral, são formadas por enfermeiros, técnicos e gerentes de recursos de leitos e pacientes. Enquanto alguns desses programas estão em vigor 24 horas por dia, sete dias por semana, outros são ativados durante as ocasiões de picos de admissão. Tipicamente, a equipe tira o paciente do pronto-socorro e preenche todos os documentos de admissão, inicia as ordens do médico, trata das necessidades familiares e garante que os leitos estejam disponíveis na unidade de internação por um processo coordenado com os supervisores de enfermagem.

O St. Joseph Mercy Hospital, em Ann Arbor, Michigan, estabeleceu um programa de gerenciamento de recursos do paciente dentro do PS.23 Esse programa é composto por enfermeiros que monitoram de perto os censos do hospital e do PS, assim como a estatística de ocupação dos hospitais da região. Assim que um paciente é identificado para a admissão, o gerente dos recursos do paciente é notificado e inicia o processo de admissão: verifica a disponibilidade de leito na internação e as necessidades de equipamento; preenche formulários que documentam a necessidade de admissão baseada em critérios padronizados; verifica a condição do seguro; obtém o consentimento do paciente ou do familiar que o acompanha para a admissão; e, se necessário, entra em contato com a organização de cuidado administrado (prepara uma transferência caso o paciente seja qualificado como estável pelos médicos emergencistas). O programa tem ajudado a expedir admissões, planejar contingências (como escassez de pessoal), aliviar o enfermeiro encarregado de disputas com enfermeiros das unidades com relação às designações de leitos, melhorar as interações com as organizações de cuidado administrado e facilitar as transferências de pacientes entre hospitais. O processo não só modernizou com sucesso o processo de admissões e transferências do hospital, como tem sido bem recebido por toda a equipe do PS.

O University Medical Center, em Tucson, implementou uma equipe de admissão constituída por um enfermeiro e um técnico de cuidado do paciente. Disponível 12 horas por dia para transportar pacientes, registrar seus dados no computador da unidade e realizar os procedimentos rotineiros de admissão na internação, a equipe tem permitido que pacientes sejam admitidos mesmo quando as unidades de internação estão ocupadas demais para aceitar pacientes.6 Em um ano, o tempo de atendimento para os pacientes admitidos caiu 27% e, para os pacientes não-admitidos, 31%.

Às vezes é necessário apenas reformar o processo de admissões e registro para melhorar o fluxo de pacientes e a eficiência do PS.

O Miami Children’s Hospital modernizou sua rotina de registro, que demorava mais de 30 minutos para ser realizada. Os funcionários agora tomam nota dos fatos de identificação básicos ao mesmo tempo em que é feita a triagem e obtêm o restante das informações depois que o paciente foi removido para uma sala de tratamento ou para a área de espera, onde tipicamente tem tempo para responder perguntas e preencher formulários.12

Tornar o processo das admissões mais eficiente pode requerer a contratação de um funcionário para as admissões, particularmente se a área tem escassez de profissionais.24 Essa mudança pode melhorar a eficiência do PS, porque vai permitir ao enfermeiro mais tempo para proporcionar cuidado ao paciente.

 

Acrescentando o espaço

Às vezes a chave para o sucesso não é o processo, mas o espaço onde ele é realizado. Um número crescente de hospitais cria unidades de admissão rápida equipadas para monitorar e proporcionar o cuidado básico do paciente enquanto ele espera a admissão na internação.10,23

O Medical Center of Central Georgia, em Macon, abriu uma Unidade de Admissão Expressa para onde os pacientes se dirigem antes de serem designados para uma unidade de internação.25 Os enfermeiros cuidam desses pacientes imediatamente após sua admissão, quer no pronto-socorro, quer no consultório do médico. Iniciam as prescrições, começam os testes e o tratamento e coordenam o cuidado. Em conseqüência, todo o TP da internação diminuiu. Se o paciente não satisfaz os critérios para a Unidade de Admissão Expressa, um enfermeiro da unidade inicia o processo de admissão da maneira usual.

Outros hospitais estão criando unidades temporárias e permanentes para lidar com suas necessidades específicas. As de curta permanência podem ser designadas para pacientes menos gravemente feridos ou para aqueles que requerem um período de observação estendido. Por exemplo, um hospital de Miami acrescentou uma unidade de cuidado temporário composta por 40 leitos para abrigar os pacientes do pronto-socorro na espera de leitos para internação.22

Um hospital de Baltimore desenvolveu uma unidade de cuidado agudo de emergência com 14 leitos. Ela combina serviços de observação com o modelo hospitalista.26 A unidade aceita pacientes de PS que provavelmente requereriam avaliação ou manejo mais longo do que quatro horas para protocolos de observação (por exemplo, avaliação de síndrome coronária aguda ou asma), estudos diagnósticos extensivos ou consultas múltiplas, processos de admissão do pronto-socorro, encaminhamentos diretos para diagnóstico ou manejo de fontes externas ou, ainda, admissões na internação para o serviço da unidade de cuidado agudo do PS quando um serviço alternativo adequado não está disponível. Também aceita pacientes que necessitam de procedimentos de acompanhamento (por exemplo, infusões intravenosas de antibióticos), assim como pacientes de pesquisa do PS. A unidade com 14 leitos monitorados tem três quartos adicionais para procedimentos que são atendidos por profissionais do PS, além de uma sala de espera, um posto de enfermagem e uma sala de reunião. A unidade foi, em grande parte, responsável por uma queda de 40% nas horas mensais de desvio de ambulâncias do hospital. Outros hospitais locais, durante o mesmo período, apresentaram um aumento de 44%.

 

Soluções de processamento

O tempo de processamento é o intervalo de tempo desde a chegada do paciente até sua acomodação. As estratégias que visam o processamento devem lidar com muitas etapas, incluindo a triagem, a colocação no quarto, a avaliação do médico, os testes diagnósticos e o tratamento.

Como parte de um projeto rápido de replanejamento do processo no pronto-socorro, o University Medical Center, em Tucson, examinou várias etapas de processamento.6 Entre elas estavam processos internos e de preenchimento de vagas, registros da triagem, disponibilidade de leitos, radiologia diagnóstica e serviços de laboratório. Para lidar com os processos internos e de preenchimento de vagas, o hospital reduziu a proporção entre enfermeiros e pacientes, contratou um enfermeiro para acompanhar os leitos não-monitorados no corredor e estabeleceu uma equipe de admissões. Os problemas com ordens de processamento e comunicação telefônica foram resolvidos com a criação de um novo cargo de assistente da unidade. Os processos que foram replanejados incluíram a triagem e o registro, as prescrições e a obtenção dos resultados de radiografias e de exames laboratoriais. Conseqüentemente, no período de um ano, o tempo de processamento para os pacientes admitidos caiu 27%, e o dos pacientes não-admitidos, 31%.

A melhora no tempo de processamento para os pacientes admitidos parece relacionada às três mudanças seguintes:

 

1.    O intervalo entre a triagem e a instalação do paciente no quarto, que melhorou muito tanto para os admitidos quanto para os não-admitidos.

2.    A decisão quanto à admissão para internação, que anteriormente ocorria como um subproduto da disponibilidade mais rápida de resultados diagnósticos e cobertura adicional médica de emergência.

3.    Uma equipe de admissão composta por um enfermeiro e por um técnico de cuidado do paciente baseada no PS, o que reduziu a carga de trabalho para enfermeiros da admissão nas unidades de internação.

 

Os autores6 concluíram que, para causar um impacto importante na sala de espera e nos intervalos de processamento, são requeridas melhoras em todos os aspectos do funcionamento intra e interdepartamental.

O St. Mary Medical Center, em Long Beach, Califórnia, descobriu duas questões importantes ao examinar as etapas de processamento em seu pronto-socorro.27 Em primeiro lugar, havia uma variação prática considerável entre os médicos e os enfermeiros do PS. Em segundo lugar, não existia nenhum método para identificar consistentemente e comunicar as prioridades de cuidado do paciente à equipe do pronto-socorro ou a importantes departamentos auxiliares que apóiam a unidade. Visando 14 processos, como notificação do registro do PS, chamada do médico consultor e entrega de registros antigos à unidade, assim como o papel dos indivíduos, incluindo o chefe de enfermagem, sua equipe e o médico emergencista, a unidade diminuiu o tempo de processamento em 6%, com uma tendência para um TP menor (ver Tab. 4.5).

 

Tabela 4.5. Lista de problemas e recomendações para melhora do PS

Alvo individual/processo

Recomendações

Notificação do registro do PS

Modificar o procedimento da enfermagem para usar o sistema de acionamento automático da luz ao entrar no quarto.

Procedimento para ter pulseira no quarto e para o paciente a fim de facilitar a rotulação dos materiais

Providenciar um sinal visual destacando várias aberturas para um novo espaço no prontuário do paciente destinado a registros acerca do paciente que já está na área de tratamento. Funcionário para colocar a pulseira enquanto obtém assinaturas à beira do leito. Funcionário para colocar a pulseira como parte da rotina da unidade.

Verificação da demografia

Processar todas as chegadas de paramédicos e ambulâncias com pacientes críticos para apressar o processo de verificação. Aumentar a consciência da equipe quanto à necessidade de determinar rapidamente a identificação do paciente e fornecer informações para o registro.

Papel do enfermeiro-chefe

Rever todas as suas atribuições e reorientar todos os enfermeiros-chefes para os deveres fundamentais de delegar e dirigir a equipe e ajudar o médico com o fluxo de pacientes e registros (aconselhamento quando os dados diagnósticos estiverem completos).

Papel do enfermeiro da equipe

Reeducar toda a equipe de enfermagem com relação à responsabilidade de acompanhar os novos pacientes para a área de tratamento e para o processo de alta. Solicitar que toda a equipe automaticamente transfira de quarto as pacientes ginecológicas após realização de exame pélvico.

Papel do médico emergencista

Reeducar o médico para examinar todos os pacientes antes de iniciar os testes diagnósticos de rotina. Reeducar o médico para prescrever a partir do verso do prontuário e dar todas as novas ordens imediatamente ao funcionário ou a um enfermeiro. Reeducar o médico para indicar como “imediatas” ou “adiáveis” as prescrições radiológicas para que o funcionário não precise esclarecer a prescrição enquanto a registra no computador. Enfatizar a comunicação face a face com o técnico da radiologia e com o técnico de laboratório do PS em relação às prioridades do paciente.

Laboratório

Considerar o uso de escaninho adicional para facilitar a visualização de resultados do laboratório. Educar toda a equipe sobre a importância de obter amostras laboratoriais adequadas, o que evita novos exames (princípio de melhoria de qualidade: Faça certo da primeira vez). O material do laboratório e a folha de solicitação devem estar juntos antes da entrega ao laboratório do PS.

Transferências para o andar

Recomendar à administração que mude a prática de não fazer transferências durante a mudança de turno e de não designar leitos sujos ou ocupados para minimizar o impacto no fluxo de pacientes do PS.

Tempo de resposta do médico assistente

Conduzir estudo para atualizar os dados sobre a duração do tempo de resposta de um médico. Se necessário, conseguir uma agenda com o telefone residencial do médico. Se necessário, combinar com médicos e funcionários do PS e instruí-los quanto ao processo e aos limites de tempo para repetir chamados aos médicos assistentes.

Instrução e informação à equipe médica da casa sobre as operações do PS

Adotar e comunicar a política de transferir o paciente assim que o leito da internação estiver pronto (solicitar apoio da administração). Instruir todos os profissionais da casa sobre os objetivos de processamento do paciente do PS. Orientar os profissionais da casa sobre as operações do PS – por exemplo, como conseguir que as ordens sejam cumpridas. Desenvolver regras para os profissionais da casa quanto à comunicação e à avaliação dos pacientes do PS e quanto à decisão entre adequar e selecionar diagnósticos no PS ou internar.

Relacionamento entre os profissionais da casa e os enfermeiros do PS

Incorporar conceitos de atendimento às equipes assistenciais.

Entrega de registros antigos ao pronto-socorro

Determinar um tempo aceitável e planejar o cumprimento dos objetivos desejados. Recomendar à administração um sistema de canos de ar comprimido.

Relacionamentos e satisfação do cliente

Desenvolver um plano para obter mais informações relacionadas à comunicação das necessidades e expectativas ao médico identificado. Treinamento para a equipe de enfermagem sobre o serviço de atendimento a clientes. Garantir uma Equipe de Melhoria da Qualidade (EMQ) intradepartamental no PS para as necessidades identificadas de equipamento. Planejar e implementar as necessidades identificadas para a instrução sobre os equipamentos. Garantir uma EMQ intradepartamental no PS para a instrução do paciente e da família. Resumir o ônus do paciente resultante de procedimentos e diagnósticos em grande volume. Garantir uma EMQ intradepartamental em relação à arte do cuidado de emergência para incluir os relacionamentos de equipe e a responsabilidade pessoal.

Necessidades clínicas

Recomendar o parâmetro prático de dor no peito (cardíaca) como prioridade. Garantir uma EMQ intradepartamental quanto ao procedimento de composição de prontuário, incluindo o tempo da tarefa e o impacto da utilização do computador. Atualizar a segurança e o controle de visitantes; colaborar com o diretor de segurança. Obter recursos para novo sistema telefônico do PS para comunicação direta e rápida.

Nota: A lista real incluía o nome do membro responsável pela EMQ e a data de conclusão da tarefa.

Esta tabela consiste em uma lista de problemas e recomendações para melhora do PS. Quatorze processos são visados para diminuir o tempo de permanência.

Fonte: Reproduzida de Shea S.S., Senteno J.: Emergency department patient throughput: A continuous quality improvement approach to lenght of stay. J Emerg Nurs 20(5):355 –360, 1994, com a permissão da Emergency Nurses Association.

 

Soluções de saída

Um fator que contribui significativamente para a superlotação hospitalar é o “refluxo” de pacientes ao hospital, ou seja, quando os pacientes não podem ser deslocados do pronto-socorro para uma unidade de internação ou para um local de cuidado pós-agudo (ver o Quadro 4.3 e a Tab. 4.6, que exemplificam tentativas de sistemas hospitalares para lidar com o TP por meio de processos mais bem demonstrados).

Para melhorar a saída para as unidades de internação, alguns hospitais têm tentado aperfeiçoar o registro e o manejo de leitos. Uma atitude comum adotada por muitos hospitais é “fique um leito à frente”, garantindo que sempre haverá um leito disponível para acomodar um paciente do PS que requeira admissão. Um processo de monitoração de leitos envolve manter um manejo e um sistema de acompanhamento diários para facilitar o fluxo das admissões e das altas dos pacientes. O sistema deve permitir o monitoramento do censo do hospital, das admissões eletivas e de emergência, das altas planejadas, das transferências da UTI para unidades de menor complexidade e dos leitos nos andares, além da disponibilidade de leitos por parte das unidades de serviço.23 Assim, a organização sempre fica pelo menos “um leito à frente”.

 

Quadro 4.3

Processos mais bem demonstrados

 

Um grande multi-hospital norte-americano, no Estado de Colorado, conduziu uma análise detalhada do TP de pacientes de PS, o que resultou na identificação de processos mais bem demonstrados.

A abordagem de processos mais bem demonstrados baseia-se na premissa de que alguns processos de PS produzem TPs mais curtos do que outros. A abordagem beneficia-se das variações entre processos individuais de PSs dentro de um grande sistema hospitalar, identifica aqueles de melhor desempenho e compartilha-os com todos os prontos-socorros participantes. Os processos mais bem demonstrados identificados no estudo distinguem as unidades de melhor desempenho daquelas de pior resultado. A metodologia desses processos pode, então, ser aplicada aos prontos-socorros mais lentos do sistema para melhorar seus tempos de processamento e reduzir os TPs.

Seus temas comuns incluem identificação clara de uma pessoa responsável por uma tarefa, transferência clara da responsabilidade de um passo num processo para o seguinte, e predefinição das expectativas de desempenho, além da determinação de um indivíduo responsável pela monitoração de cada processo (ver Tab. 4.6).

Dezenove meses após a implementação de processos mais bem demonstrados, os TPs médios caíram de 147 para 139 minutos, e de 186 para 157 minutos no terço mais lento dos prontos-socorros. Isso representa uma melhora de 8 minutos – ou 5,4%­­ – no TP, considerando o sistema em sua amplitude, e uma melhora de 29 minutos – ou 15,6% – para o terço mais lento dos prontos-socorros. Antes da intervenção, a demora para se chegar à sala de exame era de 27 minutos; da sala de exame para a avaliação física, 20 minutos; e da avaliação até a alta, 100 minutos. Após a intervenção, esses tempos diminuíram para 22, 18 e 99, respectivamente. O terço mais lento dos prontos-socorros reduziu sua demora entre a sala de exame e a avaliação de 37 para 24 minutos, e de 124 para 113 minutos o tempo da avaliação até a alta.

 

Fonte: Hoffenberg S., Hill M.B., Houry D.: Does sharing process differences reduce patient length of stay in the emergency department? Ann Emerg Med 38(5):533-540, 2001.

 

Tabela 4.6. Diferenças significativas dos processos mais bem demonstrados de PS

Processos desde “o paciente se apresenta” até “o paciente na sala de exame”

A maioria dos PSs mais rápidos

A maioria dos PSs mais lentos

“Designa com um gatilho”

“Presume”

      Designa alguém para avaliar a fila de pacientes (quantos estão esperando) sempre que a triagem foi terminada para que se determine quando mais de “x” pacientes estão presentes. Designa alguém para chamar o enfermeiro encarregado para apoio se mais de “x” pacientes estiverem esperando.

      Presume que alguém está sistematicamente avaliando quantos pacientes estão esperando e há quanto tempo.

      Baseia-se em um “patrulhamento” esporádico dos supervisores para determinar se os pacientes ficaram muito tempo esperando.

“Faz o que é necessário”

“Segue o formulário”

      Limita a avaliação da triagem aos pontos essenciais que envolvem a principal queixa (não uma avaliação total do sistema).

      Realiza uma avaliação de todo o sistema na triagem e a repete integralmente quando a avaliação da enfermagem é feita na sala de exame.

“Designa, e na ordem certa”

“Presume”

      Determinam a “limpeza da sala de exame” como o último passo no processo da alta. Designa enfermeiro da alta para limpar o quarto ou para iniciar a ajuda dos técnicos do PS. Designa enfermeiro da alta para imediatamente tornar “aparente” o preparo da sala.

      Determina a “limpeza da sala de exame” como o primeiro passo para a chegada do próximo paciente. Presume que o próximo enfermeiro disponível se certificará de que a sala está limpa. Usa o “patrulhamento” para determinar o preparo da sala.

“Observa tanto a oferta quanto a demanda”

“Observa apenas uma ou outra”

      Desloca os pacientes que estão na espera para salas prontas, “observando em tempo real” tanto a fila de pacientes (quantos, há quanto tempo, quão doentes) quanto as salas já preparadas. “Observa” no sentido literal ou simbólico.

      Desloca os pacientes para salas prontas conforme “observação” da fila de pacientes (quantos, há quanto tempo, quão doentes) ou das salas já preparadas, mas não combina as duas “observações” e, às vezes, não faz nenhuma das duas (ou seja, acompanhamento do prontuário). Baseia-se no “patrulhamento” ou no acompanhamento do prontuário para compensar o que não consegue “observar”.

Processos desde “o paciente na sala de exame” até “o paciente vê o médico”

“Designa com gatilho”

“Presume”

      “Entrega” os prontuários do paciente que está esperando ao médico emergencista com um método de sugestões óbvias que acelere o processo.

      Designa um enfermeiro para lembrar em “x” minutos se o paciente ainda estiver esperando.

      “Dá” os prontuários do paciente que está esperando ao médico emergencista – sem priorização do tempo e sem sugestões óbvias.

      Presume que alguém está observando o tempo e dá algum lembrete verbal após longo período de espera.

Processos para “conseguir os resultados laboratoriais e diagnósticos dos pacientes”

“O PS é visto como cliente”

“O PS não é visto como cliente”

“Estabelece expectativas com o laboratório e a radiologia”

“Convive com o que está acontecendo”

      Estabelece expectativas com o laboratório e o departamento de radiologia de que os resultados precisam ser recebidos dentro de “x” minutos ou na ordem de chegada (50 min nos PSs mais rápidos).

      Não estabelece expectativas com o laboratório e o departamento de radiologia.

      Estabelece que o laboratório e o departamento de radiologia lidam com o transporte das amostras/dos pacientes.

      Transporta ou inicia o transporte das amostras/dos pacientes para o laboratório e para o departamento de radiologia.

      Tira suas próprias conclusões.

      Pode não tirar suas próprias conclusões.

      Avalia periodicamente os desempenhos do laboratório ou do departamento de radiologia, segundo a percentagem de vezes em que as expectativas são satisfeitas.

      Só consegue dizer “O laboratório e o departamento de radiologia são muito lentos”.

      Estabelece os resultados do laboratório e do departamento de radiologia para 50 minutos em média, desde a saída do pedido até a entrega dos resultados.

      Obtém os resultados do laboratório e do departamento de radiologia dentro de 104 minutos em média, desde a saída do pedido até a entrega dos resultados.

      Nas condições mais comuns, inteira-se dos resultados do laboratório e das radiografias segundo a ordem dos pedidos padronizados pelos médicos.

      Mesmo nas condições mais comuns, inteira-se dos resultados do laboratório e das radiografias apenas após pedidos do médico emergencista.

      Designa um enfermeiro que telefone para o laboratório ou para o departamento de radiologia se os resultados não estiverem prontos no momento “x”.

      Assume que alguém vai verificar se o paciente está esperando “tempo demais” pelos resultados.

      Imprime os resultados no PS.

      Pode não imprimir os resultados no PS.

Processos para “internar os pacientes no hospital”

“O PS é visto como um cliente”

“O PS não é visto como um cliente”

“Estabelece expectativas com o controle dos leitos ou com quem está alocando os leitos”

“Convive com o que está acontecendo”

      Estabelece expectativas com o controle dos leitos do hospital quando os pacientes saem do PS.

      Não estabelece expectativas com o controle dos leitos do hospital quando os pacientes saem do PS.

      Transfere o paciente do PS em média 45 minutos após a solicitação.

      Transfere o paciente do PS em média 108 minutos após a solicitação.

      Estabelece que o controlador dos leitos (nunca um dos funcionários do PS) é responsável pelo transporte do paciente.

      É possível que um dos funcionários do PS transporte ou inicie o deslocamento dos pacientes.

      Designa alguém que telefone para o controle dos leitos se o paciente não sair do PS dentro de um tempo especificado.

      Presume que alguém vai telefonar para o controle dos leitos se o paciente estiver esperando tempo demais.

A tabela dos “processos mais bem demonstrados” separa os métodos ideais para tratar os pacientes daqueles abaixo do padrão. Os prontos-socorros podem, então, seguir os processos usados com melhor desempenho para aperfeiçoar seus próprios métodos.

Fonte: Reproduzida de Hoffenberg S., Hill M.B., Houry D.: Does sharing process differences reduce patient length of stay in the emergency department? Ann Emerg Med 38(5):533-540, 2001, com autorização do American College of Emergency Physicians.

 

“Czar dos leitos”

Alguns hospitais estão designando um profissional para ser o “czar dos leitos”. Sua principal responsabilidade é contabilizar os leitos e trabalhar com a limpeza para que sejam rapidamente preparados.

Em geral, um enfermeiro líder é designado para essa posição, com autoridade para:

 

      tomar decisões sobre transferências e altas dos leitos da internação;

      notificar membros importantes da equipe médica sobre a iminência de uma sobrecarga de pacientes;

      cancelar admissões eletivas, cirurgias eletivas e procedimentos diagnósticos programados;

      iniciar o desvio total ou parcial do hospital após consulta com o diretor médico do PS e com o administrador em plantão a distância ou com alguém por eles designado.23

 

Comitês de acompanhamento dos leitos

Alguns hospitais têm formado comitês de utilização dos leitos para ajudar a acelerar o fluxo de pacientes no hospital. Esses comitês consistem tipicamente em enfermeiros com acesso aos sistemas de informação e dispositivos de comunicação móveis que proporcionam dados do censo em tempo real.2

Um hospital de Atlanta, nos Estados Unidos, criou um grupo de acompanhamento dos leitos que se reúne três vezes por dia para discutir os tipos de pacientes do PS que esperam por leitos na internação e os tipos de leitos disponíveis. Os membros do grupo incluem representantes das unidades de internação do hospital (como unidade de cuidado médico, cirúrgico ou crítico), do pronto-socorro, da administração de enfermagem e dos serviços ambientais.22

 

Pense na alta

Os hospitais também estão se concentrando no seu processo de alta. Alguns usam uma abordagem de equipe que acelera as altas por meio de um planejamento programado de alta.23 Esse planejamento pode garantir que as ordens de alta sejam escritas antecipadamente, a prescrição das medicações seja previamente preenchida, o equipamento de cuidado domiciliar esteja disponível, e os encaminhamentos e suas anotações estejam prontos. A equipe pode incluir o médico atendente e os residentes, o supervisor da enfermagem, um assistente social e um gerente de caso. Outra opção é usar os gerentes de caso do PS para atender as necessidades dos pacientes.

Outros hospitais usam uma abordagem individual, indicando médicos e enfermeiros seniores para defender a causa. Esses líderes trabalham individualmente com os médicos para acelerar as altas e encorajam a equipe médica a preparar as prescrições de alta no início do dia.2 Instruir os médicos e a equipe sobre a importância de não permitir que as altas sejam atrasadas e modernizar as políticas de alta ajudaram um hospital da área de Chicago a aliviar a superlotação do PS e também a reduzir o TP de alguns pacientes de 5,7 para 4,3 dias.

Alguns hospitais têm implementado programas que encorajam a antecipação da alta. “Concentre-se no meio-dia!” é o nome de um programa de um hospital de Miami para encorajar os médicos e a equipe do hospital a dar alta aos pacientes internados antes do meio-dia, na data prevista.22 Outro hospital simplesmente coloca uma bandeira vermelha na sala dos médicos quando o censo dos pacientes se aproxima da lotação, para encorajá-los a dar alta aos pacientes o mais cedo possível.2

Usar instrutores e vídeos para tornar os pacientes mais cientes das suas condições também pode facilitar o processo de alta. Além disso, a família do paciente pode participar na instrução da alta e tomar conhecimento dela na noite anterior. Assim, o paciente pode ir para casa após a visita matutina do médico.23

 

Designação de espaço

Alguns hospitais designam centros de alta equipados para monitorar e proporcionar cuidado básico enquanto os pacientes esperam a liberação para o cuidado pós-agudo. Eles são transferidos para a “Suíte de Hospitalidade da Alta” antes de deixarem o hospital, liberando leitos valiosos na internação.22

O Regional Medical Center, em Memphis, criou uma Sala de Recurso de Alta (SRA) – uma área com oito leitos atendidos por um enfermeiro e um técnico de enfermagem.28 Depois que um médico prescreve a alta do paciente e enquanto este está sendo transportado para a SRA, as prescrições são preenchidas na farmácia da internação. Quando o paciente chega, o enfermeiro da SRA proporciona mais instruções quanto ao cuidado domiciliar e às medicações da farmácia. Se necessário, o enfermeiro da SRA também providencia transporte para o paciente. Depois que ele é enviado para casa, o enfermeiro dá um telefonema de acompanhamento dentro de 24 a 48 horas para garantir que o paciente está cumprindo as instruções do médico. O resultado foi uma redução da permanência do PS de 8 para menos de 4 horas. O número de reconsultas também diminuiu, e a satisfação dos pacientes aumentou.

Outros hospitais designam espaços especificamente para a espera da alta. Essas salas oferecem uma área confortável em que os pacientes podem esperar até que sua família ou seus amigos venham para levá-los para casa.10

 

Facilitação e fila

Os princípios “facilitação” e “fila” adquirem crescente aceitação entre os profissionais da saúde. A teoria da fila é um ramo da matemática amplamente usado na engenharia e na indústria para lidar com situações em que uma capacidade fixa deve ser atingida por uma demanda variável. Quando a demanda dos serviços do PS proveniente do aparecimento aleatório de pacientes não corresponde ao suprimento fixo de seus recursos, tais como equipe, quartos, laboratórios ou disponibilidade de testes diagnósticos, o resultado pode ser o caos.29

O fato é que a variabilidade natural é inerente à prestação de serviços de saúde.29 Há, por exemplo, a variabilidade de fluxo, ou seja, a chegada aleatória de pacientes se apresentando ao pronto-socorro. A variabilidade clínica diz respeito a pacientes com a mesma doença exibindo diferenças importantes em seu grau, à escolha de opções de tratamento e à resposta ao cuidado. A variabilidade profissional refere-se às diferentes competências dos médicos e dos sistemas de prestação de serviços de saúde para tratar de pacientes similares. A variabilidade natural está em grande parte fora do controle dos prestadores de cuidados de saúde.

Outro tipo de variabilidade, conhecida como variabilidade artificial, não é aleatória nem previsível. A variabilidade artificial inclui as preferências do provedor ou do paciente e, a disponibilidade, conveniência ou rotina do médico. O principal exemplo é a variação diária do número de cirurgias eletivas programadas. O número de admissões programadas nos hospitais é mais variável do que o de admissões pelo pronto-socorro, e o impacto dessa variabilidade tem uma correlação mais elevada com a superlotação do PS do que propriamente a demanda. Funciona da seguinte maneira: embora pacientes não-urgentes possam ser seguramente colocados em uma fila e admitidos seqüencialmente à medida que os leitos da internação se tornam disponíveis, os pacientes do PS não podem. Além disso, estes são imprevisíveis e devem ser colocados imediatamente em leitos equipados. Mas como leitos equipados vazios são onerosos, os hospitais têm tentado eliminá-los, e os pacientes do PS acabam por competindo com os pacientes cirúrgicos pelos mesmos leitos da internação. Pouco a pouco, os pacientes do PS são preteridos em prol dos pacientes de cirurgia eletiva que necessitam de leitos na internação. Cirurgias desigualmente programadas podem causar enormes picos na demanda por leitos, profissionais e outros recursos, obstruindo o PS, o centro cirúrgico (CC) ou ambos e causando superlotação no PS, desvio de ambulâncias e adiamentos cirúrgicos.

Na verdade, a variabilidade diária no número de casos cirúrgicos eletivos no CC tem sido citada como o fator que individualmente mais contribui para o desvio de ambulâncias.30 Com uma variação diária comum de 50%, é praticamente impossível prever que dias de uma determinada semana vão experimentar um pico ou uma folga na demanda.29

Embora a variabilidade natural possa apenas ser manejada, a artificial resultante do processo de programação de cirurgias eletivas pode ser eliminada. Isso pode ser conseguido pela “facilitação” ou regulamentação da programação de cirurgias.30 A facilitação pode requerer a mudança dos padrões da prática cirúrgica e a limitação de horários e locais disponíveis à cirurgia eletiva. Alguns hospitais esforçam-se para programar mais cirurgias nos fins de semana. Outros examinam o uso e a adequação real do CC por parte de seus cirurgiões e fazem as mudanças necessárias (ver Quadro 4.4). O Luther Midelfort Hospital usa uma abordagem incrível, dando aos enfermeiros a autoridade para fechar a UTI quando ela estiver cheia e fazer os cirurgiões cancelar cirurgias. Em conseqüência, as horas de desvio de ambulâncias foram reduzidas em 10%, as admissões do PS para unidades de internação aumentaram significativamente, e o índice de vagas na enfermagem caiu 9%.

A facilitação ganha progressiva aceitação no atendimento à saúde, evidente pela crescente popularidade de programas que elogiam a metodologia. Não obstante, os hospitais ainda relutam em programar procedimentos eletivos, em especial porque são cautelosos em reduzir a produtividade dos cirurgiões e potencialmente incitá-los a direcionar seus pacientes para outro local.2

 

Quadro 4.4

Passos em uma análise de variabilidade

Os hospitais devem estudar os efeitos da variabilidade artificial para determinar seu impacto na superlotação a fim de documentar o problema e proporcionar motivação suficiente para que o processo de facilitação da programação do CC seja iniciado.

Os passos envolvidos em uma análise da variabilidade são:

 

1.    Identificar, classificar e medir as variabilidades. Para o CC, diferentes doenças e gravidades de problemas podem ser classificadas como variabilidade clínica; chegadas eletivas versus urgentes e emergenciais podem ser responsáveis pela variabilidade do fluxo; níveis diferentes de especialização entre os provedores podem ser considerados variabilidade profissional.

2.    Medir cada variabilidade como um desvio do padrão ideal, estável.

3.    Eliminar todos os componentes artificiais de cada uma das variabilidades identificadas. As variabilidades artificiais são, em geral, variabilidades profissionais ou de fluxo causadas por um processo disfuncional dentro do sistema. Elas podem ser facilmente identificadas por uma análise abrangente das operações. Uma variabilidade de fluxo artificial comum e facilmente mensurada, relacionada aos CCs, é a variação no número de procedimentos eletivos desempenhados diariamente.

4.    Medir e manejar, da melhor maneira, a variabilidade natural remanescente no sistema. Como as variabilidades naturais são essencialmente aleatórias, muitas metodologias e modelos bem desenvolvidos de pesquisa de operações, como a teoria da fila, podem ser aplicados.

 

O primeiro passo para lidar com a variabilidade natural é identificar subgrupos homogêneos que podem ser funcionalmente separados e muito bem manejados. A população de pacientes do CC pode ser subdividida em grupos homogêneos de várias maneiras: pelo fluxo, pelo tipo de doença ou pela gravidade da doença. Cada vez que é identificado um desses grupos e desenvolvida uma estratégia para lidar com ele da melhor maneira possível, há uma oportunidade de aumentar a eficiência.

 

Fonte: Litvak E., Long M.C.: Cost and quality under managed care: Irreconcilable differences? Am J Managed Care 6(3):305-312, 2000.

 

Referências

1.        Taylor T.B.: Emergency services crisis of 2000 – the Arizona experience. Acad Emerg Med 8(11):1107-1108, 2001.

2.        Brewster L.R., Felland L.E.: Emergency department diversions: Hospital and community strategies alleviate the crisis. Issue Brief No. 78. Mar 2004. www.hschange.com/CONTENT/651/651.pdf (accessed Mar. 8, 2004).

3.        Schneider S., et al.: Rochester, New York: A decade of emergency department overcrowding. Acad Emerg Med 8(11):1044-1050, 2001.

4.        American College of Physicians: Patient Safety Task Force. Patient safety in the emergency department environment. 2001.

5.        Institute for Healthcare Improvement: Forming the team. www.qualityhealthcare.org/IHI/Topics/Flow/PatientFlow/HowToImprove/flowformingtheteam.htm (accessed Mar. 15, 2004).

6.        Spaite D.W., et al.: Rapid process redesign in a university-based emergency department: Decreasing waiting time intervals and improving patient satisfaction. Ann Emerg Med 39(2):168-177, 2002.

7.        Asplin B.R., et al.: A conceptual model of emergency department crowding. Ann Emerg Med 42(2):173-180, 2003.

8.        The U.S. Health Care Safety Net and emergency department crowding. www.urgentmatters.org/about/um_safety_net.htm (accessed Jan. 23, 2004).

9.        Rozich J.D., Resar R.K.: Using a unit assessment tool to optimize patient flow and staffing in a community hospital. Jt Comm J Qual Improv 28(1):31-41, 2002.

10.    Kosnik L.K., Espinosa J.A.: Microsystems in Health Care. Jt Comm J Qual Saf 29(9):452-459, 2003.

11.    Bazzoli G.J., Brewster L.R., Liu G., Kuo S.: Does U.S. hospital capacity need to be expanded? Health Aff 22(6):40-54; 2003.

12.    Morrissey J.: Triage for the ER. Mod Healthc 33(25):65-68, 75, 2003.

13.    Reeder T.J., Garrison H.G.: When the safety net is unsafe: Real-time assessment of the overcrowded emergency department. Acad Emerg Med 8(11):1070-1074, 2001.

14.    Richardson L.D., Hwang U.: Access to care: A review of the emergency medicine literature. Acad Emerg Med 8(11):1030-1036, 2001.

15.    Washington D.L., et al.: Safely directing patients to appropriate levels of care: Guideline-driven triage in the emergency service. Ann Emerg Med 36(1):15-22; 2000.

16.    Washington D.L., et al.: Next-day care for emergency department users with nonacute conditions. Ann Intern Med 137(9):707-714, 2002.

17.    Larson E.B.: Deferred care for patients in the emergency department. Ann Intern Med 137(9):764-765; 2002.

18.    Wuerz R.C., Milne L.W., Eitel D.R.: Reliability and validity of a new five-level triage instrument. Acad Emerg Med 7(3):236-242, 2000.

19.    Wuerz R.C., et al.: Implementation and refinement of the emergency severity index. Acad Emerg Med 8(2):170-176, 2001.

20.    Eitel D.R., et al.: The emergency severity index triage algorithm version 2 is reliable and valid. Acad Emerg Med 10(10):1070-1080, 2003.

21.    Tanabe P., Gimbel R., Yarnold P.R., Adams J.G.: The emergency severity index (version 3) 5-level triage system scores predict ED resource consumption. J Emerg Nurs 30(1):22-29, 2004.

22.    Hospital emergency departments: Crowded conditions vary among hospitals and communities. U.S. General Accounting Office. No. 03-460. Mar 2003.

23.    American College of Emergency Physicians. Responding to emergency department crowding: A guidebook for chapters. A report of the Crowding Resources Task Force. Aug 2002. www.acep.org/library/pdf/edCrowdingReport.pdf (accessed Feb. 3, 2004).

24.    Fernandes C.M.B., Christenson J.M.: Use of continuous quality improvement to facilitate patient flow through the triage and fast-track areas of an emergency department. J Emerg Med 13(6):847-855, 1995.

25.    Under stress: Inside the emergency department. HealthLeaders Roundtable: Executive Summary. Mar 2003.

26.    Kelen G.D., Scheulen J.J., Hill P.M.: Effect of an emergency department managed acute care unit on ED overcrowding and emergency medical services diversion. Acad Emerg Med 8(11):1095-1100, 2001.

27.    Shea S.S., Senteno J.: Emergency department patient throughput: A continuous quality improvement approach to length of stay. J Emerg Nurs 20(5): 355-360, 1994.

28.    Best practices: Discharge resource room helps cut ED bed wait time in half. www.urgentmatters.org/enewsletter/vol1_issue2/discharge_resource.htm (accessed Jan. 23, 2004).

29.    Litvak E.: Emergency department diversion: causes and solutions. Acad Emerg Med 8(11):1108-1110, 2001.

30.    Litvak E., Long M.C.: Cost and quality under managed care: Irreconcilable differences? Am J Manag Care 6(3):305-312, 2000.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal