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Trauma Torácico

Autores:

Alessandro Wasum Mariani

Membro do Grupo de Transplante Pulmonar do InCor
Pós-graduando nível doutorado da Disciplina de Cirugia Torácica e Cardiovascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Ricardo Mingarini Terra

Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/05/2010

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

O politraumatismo é atualmente a maior causa de óbitos em pacientes até a quarta década de vida. Estima-se que nos Estados Unidos 25% das mortes devidas a politrauma estejam diretamente associadas ao traumatismo torácico. Muitas dessas mortes poderiam ser evitadas por medidas simples, uma vez que menos de 10% dos traumatismos fechados do tórax e apenas 15% a 30% das lesões penetrantes exigem toracotomia para tratamento.

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

O trauma torácico pode ser causado por traumas contusos (acidentes automobilísticos, quedas e impactos em geral), penetrantes (lesões por arma de fogo ou arma branca) ou pela associação dos anteriores (por exemplo, acidente automobilístico com contusão e lesão penetrante associadas).

A fisiopatologia do trauma torácico está relacionada com três alterações básicas: a hipóxia, a hipercarbia e a acidose.

A hipóxia tecidual é definida como a oferta inadequada de oxigênio aos tecidos. A hipovolemia é condição associada à hipóxia, não só no trauma torácico, mas em qualquer tipo de trauma que origine sangramento importante. Entretanto, o trauma torácico pode ainda gerar ou mesmo agravar a hipóxia tecidual por outros dois fatores: a alteração na relação ventilação–perfusão ou pela alteração nas relações pressóricas dentro da cavidade torácica (tabela 1).

 

Tabela 1: Mecanismos geradores de hipóxia tecidual no trauma torácico e suas respectivas causas

Mecanismos geradores de hipóxia

Causas

Hipovolemia

Sangramento

Alteração na relação ventilação–perfusão

Contusão, hematoma, colapso alveolar etc.

Alterações pressóricas na cavidade torácica

Pneumotórax hipertensivo, Pneumotórax aberto, hemotórax, etc.

 

A hipercarbia definida como o acúmulo de CO2 ocorre em virtude de uma ventilação inadequada. Esta pode ser ocasionada por alterações nas relações pressóricas da cavidade torácica, que podem gerar colapso pulmonar, ou pelo rebaixamento do nível de consciência, com queda do estímulo respiratório, podendo levar inclusive à parada respiratória.

A acidose metabólica é gerada pelo estado de hipoperfusão tecidual (choque) e também está presente em outras modalidades de trauma que não o torácico. Porém, no trauma torácico, esta pode ser agravada em virtude da associação com acidose respiratória devida a estado de hipoventilação.


Classificação

O trauma de tórax pode ser classificado quanto ao mecanismo de trauma (contuso ou penetrante) ou ainda em fechado ou aberto.

 

ATENDIMENTO

O trauma torácico pode gerar diversas lesões, muitas vezes superpostas umas às outras, e também superpostas a lesões de outras regiões, por exemplo, o abdome. Por isso, o atendimento à vítima de trauma deve ser regrado e orientado de forma a diagnosticar e tratar as lesões encontradas ordenadamente, permitindo assim melhor resultado.


Atendimento Inicial

O atendimento a uma vítima de trauma torácico deve contemplar todos os passos do atendimento ao politraumatizado. A sistematização proposta pelo ATLS® do Colégio Americano de Cirurgiões é de fundamental importância, pois garante pronto diagnóstico e tratamento com um ganho de tempo fundamental (tabela 2).

 

Tabela 2: Sistematização proposta pelo ATLS® no atendimento ao politraumatizado

A (Airway)

Manutenção de vias aéreas pérvias e controle cervical

B (Breathing)

Avaliação e manutenção da respiração e mecânica ventilatória

C (Circulation)

Manutenção da circulação e controle da hemorragia

D (Disability)

Avaliação do estado neurológico

E (Exposure)

Exposição do paciente (retirada das roupas) e controle do ambiente (por exemplo, evitar hipotermia)

 

Atendimento Específico às Lesões Torácicas

O atendimento das principais lesões torácicas acontece durante as avaliações primária e/ou secundária, dependendo da sua potencial gravidade.

Segundo orientação do ATLS®, dividiremos as lesões torácicas conforme o visto na tabela 3.

 

Tabela 3: Lesões torácicas – Divisão segundo ATLS®

Lesões com risco iminente de vida (devem ser diagnosticadas e prontamente tratadas no exame primário)

Lesões com potencial risco de vida

(devem ser suspeitadas e investigadas/tratadas no exame secundário)

Obstrução da via aérea

Pneumotórax simples

Pneumotórax hipertensivo

hemotórax

Pneumotórax aberto

Contusão pulmonar

Tórax instável

Laceração traqueobrônquica

hemotórax maciço

Traumatismo contuso do coração

Tamponamento cardíaco

Ruptura traumática de aorta

 

Ruptura traumática de diafragma

 

Ferimentos transfixantes do mediastino

 

O alto índice de suspeita deve ser uma das características do atendimento ao politraumatizado. Na avaliação primária do segmento torácico, todas as lesões com risco iminente de vida devem ser rapidamente identificadas e imediatamente tratadas, mesmo que parcialmente, no sentido de maximizar a probabilidade de a vítima sobreviver.

Na avaliação secundária procede-se ao exame completo da vítima em busca das lesões com potencial risco de vida. No tórax, existem oito lesões potencialmente letais que devem ser identificadas e tratadas ainda que para isso seja necessário lançar mão de exames auxiliares. Lembrando que o exame deve incluir todas as regiões anatômicas, anterior e posteriormente.


DIAGNÓSTICO E CONDUTA DIANTE DE LESÕES TORÁCICAS

 

Pneumotórax

É definido como a presença de ar na cavidade pleural que ocasiona o colapso pulmonar e pode acarretar insuficiência respiratória aguda.

O quadro clínico em geral apresenta dispnéia de intensidade variável, muitas vezes associada à dor torácica. Ao exame físico podemos identificar o hipertimpanismo à percussão e a diminuição ou ausência de murmúrio vesicular à ausculta.

O diagnóstico pode ser confirmado com a radiografia de tórax, que demonstra linha de pleura afastada do gradeado costal, bem como colapso pulmonar (figura 1). A conduta a ser tomada é a drenagem torácica fechada.

 

Figura 1: Radiografia de tórax mostrando Pneumotórax

 

Drenagem Torácica

A também chamada drenagem pleural fechada (sob selo d’agua) deve ser realizada nos casos de trauma, segundo a orientação do ATLS®, no 5°. ou 4°. espaço intercostal do lado afetado, anteriormente à linha médio-axilar. O ATLS® também recomenda a exploração digital da cavidade torácica antes da inserção do dreno torácico durante a drenagem, com objetivo de averiguar a possibilidade de hérnia diafragmática. O dreno recomendado é o tubular multiperfurado calibroso (para adultos, 36 french) para evitar a obstrução. O dreno deve ser introduzido cuidadosamente no sentido cranial e posterior. A fixação à pele deve ser realizada com fio resistente, além de curativo adequado (figura 2). Importante lembrar de nunca pinçar o dreno.

 

Figura 2a, 2b, 2c, 2d e 2e: passos da drenagem torácica

 









Pneumotórax Hipertensivo

Situação de elevada gravidade, considerada pela classificação como uma das seis lesões com risco iminente de vida, o Pneumotórax hipertensivo causa desvio do mediastino podendo provocar colapso circulatório (compressão de grandes vasos e câmaras cardíacas), ocasionando choque que, se não prontamente tratado, leva à morte. Importante diagnóstico diferencial com tamponamento pericárdico e com choque hipovolêmico. O desvio mediastinal pode ser severo de forma a comprimir o parênquima do pulmão não lesado (figura 3).

Para o diagnóstico encontramos: dispnéia, taquipnéia, diminuição da ausculta de murmúrios vesiculares, hipertimpanismo à percussão e redução da expansão torácica do lado acometido. Um sinal que pode ser de difícil identificação é desvio traqueal, principalmente em pacientes brevilíneos e obesos. Em casos em que a vítima não está chocada, a turgência jugular pode ser visualizada (freqüentemente presente na clínica do tamponamento).

O tratamento inicial consiste na imediata descompressão que pode ser obtida facilmente com a punção do hemitórax. Esta deve ser realizada antes da drenagem com dreno tubular, por ser mais fácil e rápida. A técnica consiste na introdução de uma agulha calibrosa (por exemplo, jelco 14 gauge) no 2°. espaço intercostal, facilmente palpável, com a linha hemiclavicular, sempre na borda superior da costela para não lesar o feixe vásculo-nervoso que se localiza no bordo inferior do arco costal. A agulha é introduzida a 90 graus do plano da parede torácica. Quando o jelco atinge o Pneumotórax hipertensivo, muitas vezes pode ser reconhecida a rápida saída de ar sobre pressão; nesse momento, podemos introduzir o componente plástico e recuar o componente metálico para evitar perfuração inadvertida do pulmão.

O tratamento definitivo que deve ser realizado após a punção é a drenagem pleural sob selo d’água de forma semelhante ao descrito acima.


Figura 3: Pneumotórax hipertensivo


Pneumotórax Aberto

Esta lesão, também conhecida como ferida torácica aspirativa, é uma das seis lesões com risco iminente de vida, em razão da severa insuficiência respiratória subjacente. É caracterizada pela perda de parte da parede torácica, permitindo uma ampla comunicação do espaço pleural com o meio externo. O diagnóstico pode ser realizado na inspeção, que evidencia perda importante de tecidos da parede torácica. Se o diâmetro da ferida tiver mais que dois terços do diâmetro da traquéia, durante a inspiração, o ar adentrará preferencialmente através da ferida à cavidade pleural, e não pelas vias aéreas aos pulmões, gerando grave insuficiência respiratória.

A ferida deve ser coberta imediatamente com um curativo de três pontos fixos e um solto. O tórax deve ser drenado de forma habitual ao trauma, e o paciente, tão rápido quanto possível, encaminhado ao tratamento definitivo. A intubação orotraqueal e a ventilação com pressão positiva podem ser instituídas a qualquer momento como tratamento da insuficiência respiratória.

O tratamento definitivo é o desbridamento e a reconstrução cirúrgica da parede. Caso o fechamento primário não seja possível, enxertos e retalhos podem ser usados no intuito de reestabelecer a integridade da caixa torácica.

 

Hemotórax

É definido como a presença de sangue na cavidade pleural que pode ser proveniente de lesões de parênquima pulmonar, parede torácica, grandes vasos como cava, aorta e seus ramos, lesões cardíacas ou de órgãos abdominais.

Para o diagnóstico podemos encontrar sinais de derrame pleural, como a redução ou ausência de murmúrio vesicular e macicez à percussão. A presença de dispnéia depende do grau de compressão pulmonar, bem como sinais de choque hipovolêmico dependem do volume sangüíneo perdido. Muitos pacientes apresentam-se assintomáticos em virtude da hemotórax de pequeno volume. A radiografia simples de tórax faz o diagnóstico demonstrando linha de derrame pleural ou, quando feita em decúbito dorsal, velamento difuso do hemotórax acometido (figura 4).

A conduta a ser realizada é a drenagem pleural fechada, como descrita anteriormente com drenos tubulares multiperfurados de grosso calibre e reposição volêmica conforme a necessidade.


Figura 4: hemotórax


Hemotórax Maciço

Considera-se maciço o hemotórax que apresente um dos seguintes critérios: saída imediata de 1.500 ml ou mais de sangue à drenagem do hemitórax acometido; perda de um terço da volemia à drenagem do hemitórax; sangramento superior a 200 ml/h durante duas ou mais horas sem a normalização dos parâmetros hemodinâmicos (excluída outra causa); ou sangramento contínuo pelo dreno, exigindo transfusões repetidas, sem que haja outro foco de sangramento.

O tratamento do hemotórax maciço consiste em controle do sangramento e reposição volêmica, que devem ser realizados concomitantemente. O controle do foco hemorrágico no hemotórax maciço traumático exige exploração cirúrgica da cavidade torácica.

 

Tórax Instável

É decorrente de múltiplas fraturas de costelas, ocasionando a perda da rigidez do segmento do envoltório ósseo acometido. A presença de duas ou mais fraturas em dois ou mais arcos costais é suficiente para determinar a instabilidade. Pode estar associada à insuficiência respiratória de graus variados, que decorre não da instabilidade torácica, mas da Contusão pulmonar subjacente.

O grau de dispnéia depende das reservas muscular ventilatória e pulmonar prévias e da extensão da área de flacidez, além das lesões associadas principalmente à gravidade da Contusão pulmonar. A inspeção revela o sinal característico do movimento paradoxal do tórax. A palpação pode demonstrar crepitação de arcos e intensa dor. A radiografia de tórax apresenta múltiplas fraturas de arcos costais, podendo demonstrar também a Contusão pulmonar. A tomografia computadorizada de tórax não é imprescindível para o diagnóstico, mas, quando possível, diante das condições clínicas do paciente, ela demonstra detalhes como a presença de intercorrências pleurais, laceração pulmonar, pneumomediastino e, principalmente, a extensão do dano parenquimatoso.

Analgesia vigorosa e eficiente é a prioridade no tratamento, podendo ser usados desde antiinflamatórios não-hormanais, opiáceos e derivados, bloqueios intercostais, até mesmo peridural torácica. Tratar as complicações pleurais como acima descrito (hemotórax, Pneumotórax). A assistência ventilatória deve ser instituída e consiste desde simples suplementação de O2 até ventilação mecânica com pressão positiva para manter PO2 acima de 60 mmHg e PCO2 abaixo de 48 mmHg. Lembrar que, associado ao quadro de Contusão pulmonar, pode ocorrer síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA), portanto, na ausência de hipotensão sistêmica, a infusão de cristalóides deve ser criteriosa. A fixação cirúrgica da parede torácica é contra-indicada pela maioria dos autores.

 

Contusão Pulmonar e Síndrome do Desconforto Respiratório

A Contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal mais comum. Seu espectro de apresentação varia desde quadros assintomáticos até quadros graves de insuficiência respiratória, com síndrome do desconforto respiratório. O diagnóstico contempla história de trauma violento de tórax; dispnéia progressiva muitas vezes de inicio tardio; hipoxemia, em geral, progressiva; radiografia de tórax revelando infiltrado alveolar que mais tardiamente pode evoluir com áreas de condensação. A tomografia computadorizada de tórax delimita de forma mais precisa a extensão da lesão.

Para os casos mais leves, a observação rigorosa, o controle da dor e a fisioterapia respiratória são indicados. Nos casos graves, além dos cuidados acima, se impõem: restrição hídrica, após a estabilização do possível choque hipovolêmico de outra causa, diuréticos e a assistência ventilatória por ventilação não invasiva ou intubação orotraqueal com ventilação mecânica utilizando-se estratégias de ventilação específicas.

 

Obstrução de Via Aérea (Intratorácica)

Em razão de sua gravidade, é importante que as lesões críticas que afetam as vias aéreas devam ser reconhecidas e abordadas durante o exame primário. A permeabilidade das vias aéreas deve ser garantida, e a inspeção da orofaringe à procura de corpos estranhos é fundamental. Existe grande associação de trauma de laringe com trauma torácico. A obstrução da via aérea intratorácica deve ser sempre suspeitada e investigada, pois muitas vezes é oligossintomática. Corpos estranhos (objetos, fragmentos ósseos e dentes), além de sangue, são causas comuns de obstrução de via aérea no paciente politraumatizado.

O quadro clínico em geral é composto por dispnéia, taquipnéia e estridor. A dificuldade de fonação pode ser identificada, e a alteração de murmúrio vesicular unilateral pode ocorrer na presença de obstrução brônquica (por exemplo, corpo estranho).

A radiologia pode demonstrar objetos radiopacos, alteração na coluna aérea da traquéia (difícil visualização) e atelectasia pulmonar (quando ocorre obstrução completa do brônquio). A broncoscopia é o exame definitivo para a avaliação e o tratamento.

Inicialmente, a oxigenoterapia suplementar e até a ventilação mecânica se necessário, são indicados, garantindo o suporte ventilatório. A intubação orotraqueal é sempre a forma preferencial de garantir a via aérea; na impossibilidade desta, muitas vezes se impõe a necessidade de acessos como a cricotiroidostomia por punção ou cricotiroidostomia cirúrgica, uma vez que a traqueostomia é um procedimento preferencialmente eletivo. Entretanto, em alguns casos, na impossibilidade de se locar uma cânula por via orotraqueal ou cricotiroidostomia, se faz necessária a realização da traqueostomia na sala de urgência, que, por ser complexa, deve preferencialmente ser realizada por cirurgião com treinamento em vias aéreas.

A broncoscopia, principalmente a rígida, é o tratamento-padrão para a remoção de corpos estranhos de via aérea. Em casos de sangramento intenso na via aérea, a intubação seletiva pode ser um recurso valioso. O tratamento cirúrgico por toracotomia é reservado para poucos casos em que a broncoscopia foi ineficiente.

Outra causa de obstrução das vias aéreas no trauma torácico é o afundamento das clavículas com compressão da traquéia contra a coluna vertebral. O tratamento consiste em pinçar as cabeças claviculares com pinças cirúrgicas e tracioná-las anteriormente. Concomitantemente, abduzem-se os braços da vítima, tracionando-os em sentido posterior, de preferência com os membros superiores pendendo nas laterais da maca. Após a descompressão, avalia-se a estabilidade dos anéis cartilaginosos e a necessidade da colocação de uma cânula traqueal distal ao esmagamento.

 

Laceração Traqueobrônquica

A ruptura traqueobrônquica pode ser dividida em lesões da traquéia cervical ou lesões da traquéia torácicas e brônquios.


Laceração de Traquéia Cervical

Pode ser decorrente de trauma direto com contusão traqueal, da hiperextensão do pescoço que ocorre em impactos frontais ou de ferimentos cervicais penetrantes. O quadro clínico pode apresentar sinais externos de trauma cervical, cornagem, alteração vocal, dispnéia, enfisema de subcutâneo cervical. O diagnóstico definitivo pode ser estabelecido por broncoscopia. Deve-se estabelecer a permeabilidade de vias aéreas, após a estabilização, bem como avaliação cirúrgica para tratamento conservador ou cirúrgico. O tratamento conservador consiste em observação, caso o paciente esteja com ventilação espontânea ou em traqueostomia com colocação do balonete abaixo da lesão, se a ventilação mecânica for necessária. O tratamento cirúrgico pode ser realizado pela rafia primária da lesão ou ressecção e anastomose do segmento acometido, considerando-se o tamanho e as características da lesão.


Laceração de Traquéia Torácica ou Brônquios Principais

É causada por compressão ântero-posterior do tórax, desaceleração súbita (impactos frontais ou quedas de grandes alturas) e, menos freqüentemente, por ferimentos penetrantes. Constituem diagnóstico a história de trauma torácico fechado de grande energia ou penetrante, desconforto respiratório, escarro hemoptóico ou hemoptise, enfisema de subcutâneo, fuga aérea significativa e constante pelo dreno torácico após a drenagem pleural. O diagnóstico definitivo pode ser estabelecido pela broncoscopia.

Se houver insuficiência respiratória ou perda aérea intensa pelo dreno pleural, realizar intubação seletiva contralateral para garantir a ventilação do paciente. A toracotomia para abordagem da lesão pode ser necessária para corrigir o defeito, podendo ser realizadas sutura primária, broncoplastia ou traqueoplastia, a depender do local e da extensão da lesão.

 

Tamponamento Cardíaco

O Tamponamento cardíaco ocorre mais comumente em ferimentos penetrantes, porém, ocasionalmente pode ser encontrado em traumas contusos. O saco pericárdico é uma estrutura fibrosa inelástica, por isso uma pequena quantidade de líquido pode ser suficiente para restringir o enchimento cardíaco. Da mesma forma, a remoção de quantidades mínimas de sangue, como 20 ml, podem ocasionar melhora hemodinâmica imediata.

O quadro clínico clássico do tamponamento é de difícil identificação no atendimento de urgência ao trauma, logo, a suspeita deve sempre lembrada. A clássica “tríade de Beck” no trauma não deve ser esperada: elevação da pressão venosa central – que é suspeitada pela distensão das veias do pescoço – pode estar ausente devido à hipovolemia; abafamento de bulhas cardíacas – é de difícil reconhecimento em virtude do ambiente barulhento de pronto-socorro; hipotensão – muitas vezes interpretada somente como choque hipovolêmico. O pulso paradoxal, que é a redução da pressão sistólica em mais de 10 mmHg durante a inspiração, e o sinal de Kussmaul, que é o aumento da pressão venosa durante a inspiração, podem estar presentes, mas na situação de emergência também são de difícil identificação.

A atividade elétrica sem pulso em paciente vítima de trauma na ausência de hipovolemia e de Pneumotórax hipertensivo sugere fortemente Tamponamento cardíaco.

A ultra-sonografia quando disponível pode, com boa margem de segurança, demonstrar a presença de derrame pericárdico, porém, não se deve atrasar o atendimento para aguardá-la, em virtude da gravidade do caso.

O tratamento do choque com reposição volêmica é mandatório. A evacuação do sangue deve ser realizada por pericardiocentese (punção pericárdica com agulha e sob monitorização eletrocardiográfica) ou cirurgicamente pela drenagem pericárdica (realizada pela incisão de marfan) ou pela pericardiotomia por toracotomia de urgência. A decisão entre essas modalidades de tratamento dependerá dos recursos disponíveis e de experiência e treinamento da equipe de atendimento.

Todos os doentes com pericardiocentese positiva para sangue devida a trauma necessitam de avaliação cirúrgica para toracotomia ou esternotomia para inspeção e correção da causa de sangramento.

 

Ferimento Transfixante do Mediastino

É lesão de potencial gravidade pela probabilidade de lesão a estruturas como os grandes vasos (aorta, cava e seus ramos), coração, traquéia e esôfago. Diante do ferimento transfixante do mediastino devem-se considerar duas situações: o paciente hemodinamicamente normal e o paciente hemodinâmicamente instável.

Para o paciente hemodinamicamente normal existe muita controvérsia se existe ou não necessidade de exploração cirúrgica de urgência. Atualmente, com o desenvolvimento de métodos diagnósticos, muitos serviços determinam que, enquanto o paciente se mantiver estável e normal do ponto de vista hemodinâmico, ele deve ser manejado com tomografia computadorizada, endoscopia digestiva e respiratória, além de outros exames. A conduta cirúrgica é então tomada com base nos achados desses exames ou se houver instabilização do paciente.

Para o paciente hemodinamicamente instável não existe controvérsia e está indicada a exploração cirúrgica imediata.

 

Traumatismo Contuso do Coração

A lesão cardíaca decorrente do trauma torácico fechado pode variar de uma contusão miocárdica subepicárdica, subendocárdica ou transmural, até ruptura de câmara cardíaca com Tamponamento cardíaco. A contusão pode apresentar-se como infarto do miocárdio, arritmias e até falência miocárdica (rara).

O diagnóstico é dado por sinais externos de trauma na região esternal, eletrocardiograma com elevação do segmento ST (alterações de onda T), presença de arritmias cardíacas em pacientes não hipoxêmicos. Os exames laboratoriais devem ser colhidos na suspeita, pois a elevação de CPK, CKmb e troponina nas primeiras 6 horas sugerem lesão miocárdica, e seus níveis parecem correlacionados com o risco de arritmia e disfunção ventricular. O ecocardiograma evidencia áreas hipocinéticas sugestivas de contusão.

Como cuidados gerais, devem-se evitar hipoxemia, monitorização em UTI por pelo menos 48 horas (com ECG contínuo) e tratamento específico das arritmias.

 

Traumatismo Penetrante do Coração

Lesão extremamente grave pode levar ao choque hemorrágico de rápida instalação e Tamponamento cardíaco (figura 5). Quando o paciente portador de lesão como essa chega vivo a uma unidade de atendimento, diagnóstico e tratamento imediato são imperativos para evitar a evolução ao óbito.

O quadro clínico pode ser composto por ferimento da área de “Ziedler” (quadrilátero limitado superiormente pelo ângulo de Louis, inferiormente pelo apêndice xifóide, e lateralmente pelas linhas mamilares), choque com sinais de tamponamento, choque hemorrágico grave.

A toracotomia de urgência deve ser realizada rapidamente para alívio do tamponamento e controle do sangramento.

 

Figura 5: Ferimento penetrante cardíaco

 

Toracotomia de Urgência

No caso especifico do ferimento penetrante do pré-cordio, em vítimas que estejam em atividade elétrica sem pulso, a toracotomia de reanimação está indicada. É importante notar que nem toda toracotomia feita de urgência é toracotomia de reanimação. Esse termo define uma entidade específica: o paciente tem atividade elétrica sem pulso e um ferimento penetrante do pré-cordio. Esta toracotomia é sempre realizada do lado esquerdo. As finalidades desse acesso são: abertura do saco pericárdico para evacuação de sangue e coágulos; controle direto do foco de hemorragia; massagem cardíaca interna; pinçamento da aorta descendente no ponto mais caudal possível.

A toracotomia de urgência deve ser realizada no 5°. espaço intercostal ântero-lateral, preferencialmente à esquerda, e a abertura do saco pericárdico deve ser realizada paralelamente ao nervo frênico.

A abordagem na ausência de ferimento penetrante do pré-córdio com atividade elétrica sem pulso deve ser uma toracotomia do lado do hemitórax acometido, ampla o suficiente para inspeção e controle das lesões sangrantes. Para o tratamento de certas lesões, pode ser necessária a secção tranversal do esterno e o prolongamento da incisão para o outro lado (incisão tipo clam-shell).

 

Lesão Esofágica

O esôfago pode ser lesado em virtude de ferimentos penetrantes do tórax, devidos a lesões iatrogênicas como na passagem de sondas e, mais raramente, nos traumas fechados de tórax. Na maioria das vezes, a lesão esofágica é assintomática na sua fase inicial, porém, a demora no diagnóstico e o aparecimento de complicações como mediastinite levam a situações graves com alta mortalidade.

A história de ferimento transfixante ao mediastino deve sempre levantar a suspeita. Pode aparecer dor após manipulação do esôfago, como na passagem de sondas e endoscópios. O enfisema mediastinal pode estar presente. Em fase tardia (12 a 24 horas) aparecem dor, febre, empiema pleural, toxemia, sinais de mediastinite e até mesmo choque. O diagnóstico definitivo pode ser realizado com endoscopia digestiva alta.

A conduta na fase aguda deve ser o tratamento cirúrgico com toracotomia direita e correção cirúrgica primária da lesão. Já na fase tardia deve-se iniciar antibioticoterapia de amplo espectro, com debridamento cirúrgico, se necessário, e desvio esofágico por esofagostomia cervical e gastrostomia para alimentação, deixando a correção definitiva postergada.

 

Ruptura Traumática de Aorta

É apontada como causa freqüente de morte súbita após colisões automobilísticas ou quedas de grandes alturas. Quando o paciente sobrevive ao evento inicial, a recuperação passa a ser possível, desde que a ruptura seja identificada e tratada precocemente. Nesses casos, é freqüente o hematoma restrito ao mediastino, que, se extravasar para o espaço pleural, leva a hipotensão, choque e conseqüente óbito em minutos, se não prontamente tratado.

Sinais e sintomas são freqüentemente ausentes, sendo importante investigar o mecanismo de trauma. Sinais radiológicos que podem estar presentes são alargamento de mediastino (principal sinal), desvio da traquéia para a direita, apagamento da janela aorto-pulmonar, fratura de 1°. e 2°. arcos costais, entre outros. A arteriografia é considerada o método diagnóstico padrão, porém, com o avanço tecnológico, a tomografia computadorizada aparece com boa capacidade de diagnóstico. O tratamento cirúrgico deve ser realizado o mais rápido possível, porém, por cirurgião qualificado e com o suporte adequado.

 

Ruptura Traumática do Diafragma

Decorrente de traumatismos fechados com compressão torácica ou abdominal ou ferimentos penetrantes da transição tóraco-abdominal. É mais comum à esquerda nos casos de trauma contuso.

Pode passar despercebida na fase aguda, podendo ser diagnosticada em fase crônica até anos após o trauma. Raramente na fase aguda podem ser auscultados ruídos hidroaéreos no tórax. Durante a drenagem de tórax, a exploração digital pode sugerir a presença das vísceras abdominais.

A radiografia de tórax pode demonstrar a presença de conteúdo aéreo próprio do abdome em cavidade de torácica, além da posição anômala de sondas gástricas (figura 6). O exame contrastado constitui em exame que pode firmar o diagnóstico. A ultra-sonografia pode revelar alterações no diafragma. A tomografia computadorizada de tórax também confirma o diagnóstico. A ressonância nuclear magnética é reservada para casos selecionados em geral já crônicos para diferenciar hérnia de eventração e paralisia diafragmática.

 

Figura 6: Raio X de hérnia difragmática

 

A hérnia diafragmática tem indicação cirúrgica, e, na fase aguda, a via de acesso preferencial é a abdominal, e para casos crônicos, a via preferencial passa ser a toracotomia (figura 7).


Figura 7: Cirurgia de hérnia diafragmática


Fraturas de Costela e Esterno

A fratura de costela é a mais freqüente das lesões de parede torácica. Pode acontecer isolada ou em associação com outras lesões, mais freqüentemente, pneumo ou hemotórax.

As fraturas de primeiras costelas (1°. a 3°.) sinalizam trauma de grande intensidade, uma vez que estas estão protegidas pela escápula, clavícula e membro superior, podendo associar-se a trauma cervical, de crânio, coluna, lesões pulmonares importantes e grandes vasos.

As fraturas de clavícula e esterno se relacionam com trauma direto e também estão associados a traumas de grande magnitude.

As costelas intermediárias (4°. a 9°.) sofrem a maioria dos traumas contusos. A compressão ântero-posterior da caixa torácica força as costelas para fora, fraturando-as na sua porção média. A força aplicada diretamente sobre as costelas tende a fraturá-las e direcioná-las para dentro do tórax, aumentando o risco de lesões como o Pneumotórax.

A existência de fraturas nas últimas costelas (10°. a 12°.) deve aumentar a suspeita de trauma abdominal associado (em geral hepático ou esplênico).

O quadro clínico pode se apresentar-se com dor e crepitação à palpação do ponto fraturado. Na fratura de esterno, podemos encontrar, além de dor, deformidade esternal.

A radiografia de tórax demonstra as fraturas. As fraturas de cartilagem anterior ou disjunções costocondrais têm as mesmas implicações das fraturas de costela, porém, não são vistas na radiografia de tórax.

A conduta nas fraturas de arcos costais não complicadas consiste no controle eficaz da dor e fisioterapia para prevenir complicações.

Para a fratura de esterno, além de analgesia e fisioterapia em casos de grande deformidade, pode ser indicada correção cirúrgica.

 

            A tabela 4 resume os principais sinais e sintomas das lesões torácicas e a tabela 5 resume o tratamento destas lesões.

 

Tabela 4: Sinais e sintomas das principais lesões traumáticas

Lesão

Sinais e sintomas

Obstrução da via aérea

Dispnéia; estridor; sinais de hipoxemia

Pneumotórax hipertensivo

Dispnéia; taquipnéia; redução ou ausência de MV, hipertimpanismo e redução da expansão torácica do lado acometido; desvio traqueal, sinais de choque

Pneumotórax aberto

Dispnéia, lesão extensa de parede torácica

Tórax instável

Dispnéia, dor torácica, crepitação de arcos, movimento paradoxal; sinais de hipoxemia

hemotórax maciço

Choque hipovolêmico; redução ou ausência de MV; macicez à percussão

Tamponamento cardíaco

Hipotensão arterial; turgência jugular; abafamento de bulhas; pulso paradoxal e sinal de Kussmaul (não presentes se choque hipovolêmico associado)

Pneumotórax simples

Dispnéia, dor torácica; redução ou ausência de MV, hipertimpanismo e redução da expansão torácica do lado acometido

hemotórax

Dispnéia; redução ou ausência de MV, macicez à percussão do lado acometido

Contusão pulmonar

Dispnéia; sinais de hipoxemia, sinais de trauma violento à parede torácica

Laceração traqueobrônquica

Dispnéia; enfisema de subcutâneo, enfisema de mediastino; estridor; sinais de hipoxemia

Traumatismo contuso do coração

Arritmias, sinais de trauma contuso violento ao pré-córdio

Ruptura traumática de diafragma

Dispnéia, redução de MV, ausculta de ruídos hidroaéreos no tórax

Obs: É importante salientar que no trauma torácico todos os sinais e sintomas dependem do grau da lesão (por exemplo, um Pneumotórax pequeno é menos sintomático que um de maior volume) e da freqüente associação de lesões (por exemplo, em casos de tamponamento, a turgência jugular, o pulso paradoxal e o sinal de Kussmaul podem não estar presentes se houver choque hipovolêmico associado).

 

Tabela 5: Conduta nas principais lesões traumáticas

Lesão diagnosticada

Conduta proposta

Obstrução da via aérea

Assistência ventilatória (se necessário, cricotiroidostomia) e desobstrução por broncoscopia rígida ou, raramente, toracotomia

Pneumotórax hipertensivo

Punção descompressiva e drenagem pleural

Pneumotórax aberto

Curativo em três pontos seguido de drenagem pleural

Tórax instável

Analgesia vigorosa e assistência ventilatória

hemotórax maciço

Drenagem pleural, reposição volêmica e toracotomia exploradora

Tamponamento cardíaco

Pericardiocentese e/ou drenagem pericárdica

Pneumotórax simples

Drenagem pleural

hemotórax

Drenagem pleural

Contusão pulmonar

Analgesia vigorosa e fisioterapia respiratória; quando necessário, restrição hídrica e assistência ventilatória

Laceração traqueobrônquica

Permeabilização da via aérea e cirurgia, se necessário

Traumatismo contuso do coração

Monitorização cardíaca e tratamento de arritmias

Ruptura traumática de aorta

Tratamento cirúrgico especializado

Ruptura traumática de diafragma

Na fase aguda, laparotomia e correção da hérnia

Ferimentos transfixantes do mediastino

Investigação extensa e cirurgia conforme achados

 

TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

         O trauma torácico pode ser causado por traumas contusos, penetrantes ou pela associação de ambos.

         A fisiopatologia do trauma torácico está relacionada com três alterações básicas: a hipóxia, a hipercarbia e a acidose.

         O atendimento a uma vítima de trauma torácico deve contemplar todos os passos do atendimento ao politraumatizado, conforme as normas do ATLS®.

         As lesões torácicas com risco iminente de vida são: obstrução de via aérea, Pneumotórax hipertensivo, Pneumotórax aberto, Tórax instável, hemotórax maciço e Tamponamento cardíaco.

         As lesões com potencial risco de vida são: Pneumotórax simples, hemotórax, Contusão pulmonar, Laceração traqueobrônquica, traumatismo contuso do coração, Ruptura traumática de aorta, Ruptura traumática de diafragma e ferimentos transfixantes do mediastino.

         O tratamento inicial do Pneumotórax hipertensivo consiste na imediata descompressão através de punção torácica com agulha calibrosa (ex: jelco 14 gauge) no 2º espaço intercostal

         O hemotórax é considerado maciço se houver saída imediata de 1.500 ml ou mais de sangue à drenagem do hemitórax acometido; perda de um terço da volemia à drenagem do hemitórax; sangramento superior a 200 ml/h durante duas ou mais horas sem a normalização dos parâmetros hemodinâmicos (excluída outra causa); ou sangramento contínuo pelo dreno, exigindo transfusões repetidas, sem que haja outro foco de sangramento.

         A Contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal mais comum. Seu espectro de apresentação varia desde quadros assintomáticos até quadros graves de insuficiência respiratória, com síndrome do desconforto respiratório

         A broncoscopia, principalmente a rígida, é o tratamento-padrão para a remoção de corpos estranhos de via aérea

         No caso especifico do ferimento penetrante do pré-cordio, em vítimas que estejam em atividade elétrica sem pulso, a toracotomia de reanimação está indicada.

 

ALGORITMOS

 

Algoritmo 1: Avaliação primária do trauma torácico

 

Algoritmo 2: Avaliação secundária do trauma torácico


BIBLIOGRAFIA

1.     American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS – Advanced Trauma Life Support course for physicians. 7. ed. Chicago: American College of Surgeons; 2004.

2.     Calhoon JH, Grover FL, Trinkle JK. Chest trauma aproach and management. Clin Chest Med 1992;13:55-67.

3.     Freire E et. al. Trauma: a doença dos séculos. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.

4.     Pearson G, Cooper JD, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, Patterson GA et al. Thoracic surgery. 2. ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002.

5.     Saad Jr R. Trauma de tórax e cirurgia torácica. São Paulo: Robe Livraria e Editora; 1993.

 

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