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Halitose

Autor:

Henry Ugadin Koishi

Médico da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Doutor em Otorrinolaringologia pela Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Última revisão: 30/11/2008

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Halitose ou mau hálito é a liberação de odores desagradáveis pela boca ou por outras cavidades aéreas como nariz, seios paranasais e faringe. A emissão de odores desagradáveis é um problema do dia-a-dia de muitas pessoas em todo o mundo. Movimenta milhares de dólares por ano no comércio de pastas dentais, enxaguantes bucais, máscaras e outros produtos desenvolvidos para combater o mau cheiro.

A Halitose pode ser dividida em fisiológica e patológica. A Halitose fisiológica não deve representar problema algum para as pessoas. Todas as pessoas já presenciaram um odor um pouco mais forte ao acordarem pela manhã após uma noite de sono, período em que ocorre redução fisiológica do fluxo salivar, ou até mesmo um mau cheiro temporário causado por algum componente específico da dieta, como álcool, cebola e alho. Estas situações são transitórias e são facilmente controladas com orientações gerais e higiene oral convencional.

O grande problema é a Halitose patológica, que é muito mais intensa e persistente. Ela pode ser dividida em Halitose verdadeira ou genuína, pseudo-Halitose e halitofobia. Na Halitose verdadeira, existe um mau cheiro objetivo, o que não ocorre na pseudo-Halitose, embora as pessoas persistam com a sensação subjetiva de mau hálito. A halitofobia é um quadro peculiar no qual existe uma preocupação e um medo exagerado em relação à presença da Halitose, com componente psicossomático gerando alterações comportamentais importantes. Estes quadros necessitam não só de tratamento médico voltado para as causas orgânicas de Halitose, mas de apoio psicológico e eventual acompanhamento psiquiátrico.

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

As causas e a fisiopatologia da Halitose envolvem vários órgãos e mecanismos de produção de compostos voláteis com mau cheiro. A etiologia pode variar desde problemas orais e sinusais até algumas alterações metabólicas decorrentes de doenças hepáticas e renais. Serão discutidas em detalhes separadamente de acordo com o diagnóstico diferencial.

 

ACHADOS CLÍNICOS

A avaliação do paciente com Halitose pode ser dividida em três etapas fundamentais. O primeiro momento consiste em uma história clínica detalhada pesquisando as características do mau hálito, tempo de instalação da doença, sua repercussão social, tratamento odontológico, hábitos de higiene oral, quantidade de saliva, uso de medicamentos, doenças associadas e hábitos alimentares.

O segundo passo é o exame físico minucioso da cavidade oral, fossas nasais e vias aéreas superiores. Na cavidade oral, devem ser observados os dentes, estado das gengivas, presença de sangue ou restos alimentares, bolsas gengivais, características do dorso da língua e presença ou não de criptas amigdalianas com caseum. Nesse momento deve ser realizada a avaliação organoléptica (sensorial) do hálito, que pode ser executada de diversas formas. No Ambulatório de Halitose do Hospital das Clínicas da FMUSP, essa avaliação subjetiva é realizada pelo examinador, por meio do ar exalado pela cavidade oral e fossas nasais, durante o exame clínico. Observa-se também o aroma deixado pelo dorso da língua em um fragmento de gaze, o qual a envolve por um minuto. Para a classificação, utilizamos uma escala de intensidade que varia de I a V (Tabela 1).

 

Tabela 1: Classificação da intensidade da Halitose

I

Sem Halitose

II

Halitose suave ou questionável

III

Halitose leve

IV

Halitose importante, mas tolerável

V

Halitose importante e intolerável

 

A terceira etapa consiste na realização de exames complementares que serão discutidos adiante, mas vale lembrar que a história clínica e os achados de exame físico são muito mais importantes que exames os complementares para o diagnóstico correto (Tabela 2).

 

Tabela 2: Achados clínicos – Diagnóstico diferencial

Sangramento gengival

Gengivite e periodontites

Dentes moles

Aspereza da língua

Glossites e saburra lingual

Ardor na boca

Dores de garganta frequentes

Amidalites, caseum, candidíase oral

Saída de grânulos amarelados da boca

Imunossupressão

Obstrução nasal

Tumores, corpos estranhos

Disfonia/disfagia

Déficits motores, AVC

Alteração da mastigação: movimentação da língua; alteração da deglutição

Paralisia facial

Engasgos

Boca seca/olho seco, depressão, hipertensaõ arterial, dietas

Síndrome de Sjögren, medicamentos

Disfagia, gases, pirose, tosse, queimação retroesternal, epigastralgia, icterícia, melena, enterorragia, obstipação, diarréia

Alterações gastrintestinais: alteração nos mecanismos de propulsão esofágica, hérnias hiatais, refluxo gastroesofágico, divertículo de Zencker, acalásia/megaesôfago, gastrites/H. pylori, insuficiência hepática, tumores

Tosse crônica produtiva, hemoptise

Alterações pulmonares: bronquiectasias, abscessos pulmonares, cavitações

Cefaléia, obstrução nasal, rinorréia, hiposmia

Alterações nasossinusais: sinusites, epistaxes, corpos estranhos, tumores

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


Causas Orais


Gengivites e Periodontites

As gengivites e as periodontites estão entre as causas inflamatórias orais mais comuns de Halitose e são, muitas vezes, consequências diretas de má higiene oral. Restos alimentares, saliva e bactérias depositam-se entre os dentes e na região subgengival formando a placa bacteriana, que acaba sofrendo um processo de mineralização gerando o tártaro. Neste processo, ocorre retração gengival e formação das chamadas bolsas periodontais, que são locais propícios para o acúmulo de restos alimentares e debris celulares, promovendo um processo inflamatório nas estruturas periodontais e gerando sangramentos frequentes (Figuras 1 e 2). Esta situação é um meio de cultura ideal para a proliferação e ação de algumas bactérias anaeróbicas presentes habitualmente na flora bucal, que, por meio de suas enzimas proteolíticas, degradam peptídeos contento metionina e cisteína produzindo os chamados compostos sulfurados voláteis (CSV), que são os responsáveis pelo mau hálito. Os principais CSV relacionados à Halitose são: sulfeto de hidrogênio (H2S), metilmercaptina (CH3SH) e dimetilsulfeto (CH3)2S. As principais bactérias envolvidas nesse processo são: Porphiromonas gingivalis, Treponema dentícola e Bacteróides forsythus. Estas bactérias também são designadas bactérias BANA-positivas, pois são capazes de hidrolisar um substrato sintético da tripsina chamado N-Benzoyl-DL-Arginina-2-Napthylamida (BANA) (Figura 3).

 

Figura 1: Gengivites e bolsas de retração
 






Figura 2: Periodontite



Figura 3:
Formação de compostos sulfurados voláteis (CSV)



Glossites e Saburra Lingual

A saburra lingual, assim como os quadros periodontais já citados anteriormente, é uma das principais causas de mau hálito. Ela é composta de debris celulares, saliva e restos alimentares que se depositam no dorso da língua dando aspecto esbranquiçado e amarelado a sua superfície. Em geral, esta secreção é facilmente controlada com a higiene oral convencional. No entanto, fatores como higiene e dieta inadequada, tabagismo, línguas fissuradas e glossites podem contribuir para deposição excessiva de saburra, muitas vezes espessa e fortemente aderida ao dorso da língua (Figura 4). Esta condição favorece a proliferação das bactérias produtoras de CSV, gerando o mau hálito.

 
Figura 4: saburra lingual


Candidíase Oral

Tratamentos prolongados com antibióticos e corticóides, quadros de imunossupressão, HIV, quimioterapia e radioterapia podem favorecer o surgimento de infecções fúngicas, como a candidíase, que pode se manifestar como queilite angular, forma pseudomembranosa, hiperplásica ou eritematosa. As infecções por Candida geram um aroma característico levemente adocicado. O diagnóstico pode ser feito pelo exame clínico e identificação do fungo em meio de cultura. O tratamento envolve o uso de antifúngicos de uso local, como a nistatina, e sistêmico, como cetoconazol, fluconazol e itraconazol, dependendo da gravidade do quadro.

 

Amigdalites

Secreção purulenta, exsudato inflamatório e necrose tecidual também geram o mau hálito e podem estar presentes nas amigdalites.

Acúmulo de restos alimentares em decomposição e debris celulares nas criptas das tonsilas palatinas formam o caseum, que também tem papel importante na gênese da Halitose. O seu tratamento envolve medidas de higiene oral com bochechos e gargarejos, remoção mecânica dos restos alimentares das criptas, vaporização das criptas (criptólise) a laser, dependendo da posição e do tamanho das criptas, e até mesmo amigdalectomia em alguns casos.

 

Tumores da Cavidade Oral

Neoplasias malignas da boca podem contribuir para o mau hálito pela necrose tecidual, sangramento, infecção secundária e acúmulo de restos alimentares. Os quadros leucêmicos também podem provocar alterações gengivais e favorecer sangramentos, que são fontes protéicas para as bactérias produtoras de CSV.

 

Alterações da Mastigação, Movimentação da Língua e Deglutição

Problemas oclusais, disfunção da articulação temporomandibular (ATM), alterações de mobilidade da língua (pós-AVC, lesão do nervo hipoglosso), paralisia facial, fissuras palatinas e disfagia podem dificultar o processo de mastigação e deglutição, possibilitando o acúmulo de restos alimentares dentro da cavidade oral.

 

Xerostomia

Algumas situações como dieta inadequada, desidratação, respiração bucal, radioterapia, síndrome de Sjögren e medicamentos (diuréticos, antidepressivos e anti-histamínicos) podem reduzir o fluxo salivar, gerando boca seca. A redução da saliva pode ser uma importante causa de mau hálito, pois ela é um importante mecanismo de clearance e lubrificação da cavidade oral, além de participar no controle da flora bacteriana. Inicialmente, o tratamento deve incluir o uso de sialogogos (frutas cítricas, hidratação), lubrificantes e as chamadas salivas artificiais, e até mesmo agonistas colinérgicos como a pilocarpina nos casos mais severos. Existem vários kits disponíveis no mercado que utilizam escalas e frascos padronizados para realizar a avaliação do volume salivar.

 

Causas Extra-orais e Sistêmicas


Alterações Gastrintentinais

De maneira geral, qualquer situação que provoque alteração dos mecanismos esofágicos de propulsão do bolo alimentar pode ser capaz de gerar o mau hálito. Problemas como hérnias hiatais, refluxo gastroesofágico e divertículo de Zenker podem permitir o retorno de aromas desagradáveis provenientes do processo de digestão dos alimentos. Por outro lado, condições obstrutivas como acalasia e o megaesôfago também podem provocar estase de alimentos, produzindo odores fétidos.

O refluxo gastroesofágico raramente é causa de Halitose crônica verdadeira persistente. Na maioria das vezes, provoca um odor passageiro semelhante a uma regurgitação, refletindo o cheiro da refeição mais recente.

Síndrome de má absorção, carcinoma gástrico, bezoar e gastrite com presença de Helicobacter pylori também têm sido relatadas como causadoras de Halitose. Em pacientes com Halitose, a erradicação do H. pylori é justificada, mesmo que não exista doença ulcerosa péptica associada. Para melhor diagnóstico dessas etiologias, a endoscopia digestiva alta é um exame muito importante.

 

Alterações Pulmonares

Bronquiectasias, cavitações pulmonares, empiemas, abscessos pulmonares e neoplasias são causas importantes de Halitose. O odor desagradável é mais evidente na expiração, podendo apresentar caráter intermitente. Deve ser realizado o diagnóstico diferencial em algumas situações, como hálito cetônico no diabetes, fetor hepaticus nos casos de cirrose, uremia, distúrbios metabólicos como na síndrome do odor de peixe (acúmulo de trimetilamina no sangue, urina, suor e saliva) e na ingestão de alimentos aromáticos. Nestes casos, a origem do mau hálito não está nos pulmões; eles funcionam apenas como meio de exteriorização de substâncias odoríferas que se encontram dissolvidas na corrente sanguínea.

 

Sinusites

A presença de secreção nasossinusal estagnada, sangue e secreção purulenta é causa frequente de mau hálito. O exsudato inflamatório e a participação de bactérias aneróbicas podem produzir aromas desagradáveis. O tratamento, em linhas gerais, deve abordar o controle infeccioso (antibioticoterapia), higiene nasal (lavagens nasais) e correção de fatores imunológicos e anatômicos (cirurgias) quando necessário.

 

Alimentos

Alguns alimentos como alho, cebola, álcool e condimentos são digeridos e absorvidos pelo intestino, mas produtos do seu metabolismo permanecem na corrente sanguínea por tempo prolongado e são liberados pelo pulmões.

A Halitose provocada pelo alho, por exemplo, tem uma causa oral e outra intestinal. O componente oral é constituído por thiol allyl mercaptanas e metilmercaptanas, que estão presentes no hálito logo após a ingestão do alimento e desaparecem ao redor de uma hora depois. Já o componente intestinal é mais duradouro, persistindo por cerca de 3 horas, sendo representado pela presença de allyl metilsulfeto na circulação sanguínea, o qual é liberado pelos pulmões.

Dietas desprovidas de carboidratos e ricas em lipídios e proteínas também estão relacionadas com mau hálito. Longos períodos de jejum e ausência de carboidratos favorecem o surgimento do hálito cetônico, proveniente do metabolismo de gorduras. Excesso de proteínas representa maior formação de CSV, mas, por outro lado, a presença constante de carboidratos na dieta colabora para evitar o mau hálito. Algumas bactérias produtoras de CSV, como a Prevotella intermedia e a Fusobacteria nucleatum, são capazes de metabolizar tanto proteínas como carboidratos, mas preferem utilizar os carboidratos quando estão na presença dos dois tipos de substratos.

Os carboidratos também contribuem para redução do pH bucal, uma vez que são rapidamente fermentados pela flora sacarolítica da boca representada por Streptococcus e Actinomyces. O pH ácido é capaz de reduzir a atividade da enzima proteolítica presente no Stomatococcus mucilaginus, outra bactéria BANA positivo presente na flora bucal.

 

Medicamentos

Medicamentos como antidepressivos, diuréticos e anti-histamínicos podem reduzir o fluxo salivar e contribuir para Halitose. Antibióticos muito utilizados dentro da otorrinolaringologia como as cefalosporinas e o metronidazol geram aroma metálico característico.

O dissulfiram usado no tratamento do alcoolismo, quando metabolizado, produz um composto sulfurado, o dissulfeto de carbono.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

A nasofibrolaringoscopia é fundamental na complementação do exame clínico, procurando secreções sinusais, corpos estranhos, avaliando as amídalas linguais e a presença de restos alimentares ou tumorações nas vias aéreas superiores.

A avaliação objetiva do mau hálito pode ser realizada com a cromatografia gasosa ou com um monitor de CSV (Halimeterâ- Interscan), que é capaz de quantificar em partes por bilhão (ppb) a concentração de CSV em uma amostra de ar colhida da cavidade oral (Figura 5). O uso do Halimeter® possibilita essa avaliação de maneira prática e simples no dia-a-dia, uma vez que a cromatografia gasosa, apesar de fornecer maior precisão na análise dos gases, requer equipamento de alta complexidade e custo.

Existem também testes rápidos para pesquisa de bactérias produtoras de compostos sulfurados voláteis. São tiras de papel especial (BANA teste) onde são colocadas amostras de saburra ou conteúdo de material periodontal, que sofrem reação enzimática ativando um corante que indica a presença de alta concentração de bactérias produtoras de CSV (Figura 6).

 

Figura 5: Halimeter®


Figura 6
: BANA teste




TRATAMENTO

O tratamento da Halitose deve ser multidisciplinar envolvendo profissionais da área médica e odontológica, considerando as diversas situações citadas anteriormente. Além do tratamento específico de cada doença, os pacientes devem receber orientações gerais para evitar o mau hálito.

Na ausência de doença específica, um dos pontos que deve ser valorizado é o dorso da língua e a presença de saburra. Além da escovação dos dentes, é fundamental a limpeza do dorso da língua, pois muitas vezes a simples escovação da língua não é suficiente para remoção da saburra mais espessa e aderida. Para este fim, podem ser utilizados os diversos modelos de raspadores de língua disponíveis no mercado, que garantem maior eficiência e menos náuseas que a escova dental tradicional.

Para a complementação da escovação, do uso de fio dental e de raspadores de língua, existem diversos produtos para higiene oral com propriedades cosméticas e desinfectantes que reduzem a flora bacteriana.

Os enxaguantes bucais são amplamente utilizados pela população e podem ser úteis para higienização de áreas de difícil acesso, como as amídalas linguais. Existem no mercado vários tipos de soluções bucais contendo diferentes princípios ativos. Os principais componentes são: cetilpiridíneo, óleos essenciais, álcool, clorexidina, triclosam, peróxido de hidrogênio, tirotricina, flúor e zinco. O flúor em concentrações acima de 40 ppm pode influenciar na aderência bacteriana; já o zinco é capaz de inibir proteases bacterianas reduzindo a formação de CSV e também apresenta efeito cosmético quando se liga aos CSV, formando compostos de sulfetos não-voláteis.

Além dos enxaguantes bucais, os lubrificantes orais como a carmelose sódica e compostos contento celulose, amido e glicerato podem ser úteis nos casos de xerostomia. Alguns enxaguantes bucais contêm alta concentração de álccol e podem agravar os quadros de boca seca e ardor. Já a clorexidina, apesar de sua alta eficiência na redução de bactérias, pode manchar os dentes e provocar alterações da gustação quando usada indiscriminadamente. Para melhor adequação destes produtos, é sempre fundamental o acompanhamento odontológico e médico.

 

TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

Halitose é a liberação de odores desagradáveis pela boca ou por outras cavidades aéreas, como nariz, seios paranasais e faringe.

Existem várias causas de Halitose como sinusites, amidalites, alterações gastrintestinais, comprometimento da função hepática, renal, alterações endócrinas e uso de alguns medicamentos. No entanto, a origem do mau hálito está localizada na cavidade oral em 80 a 90% dos casos. O odor desagradável está, na grande maioria das vezes, relacionado à presença de compostos sulfurados voláteis (CSV), os quais são provenientes da ação de enzimas proteolíticas de bactérias anaeróbicas presentes na cavidade oral.

Os principais CSV envolvidos no processo são: sulfeto de hidrogênio (H2S), metilmercaptna (CH3SH) e dimetilsulfeto (CH3)2S. A avaliação objetiva da concentração desses compostos pode ser realizada com a cromatografia gasosa e com o uso de um monitor de sulfetos (Halimeterâ).

 

Algoritmo 1: Avaliação geral da Halitose


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