Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Epistaxe

Autores:

Elder Y. Goto

Otorrinolaringologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Tatiana Regina Teles Abdo

Especialista em Otorinolaringologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 15/12/2008

Comentários de assinantes: 0

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

A hemorragia nasal é um sangramento através das fossas nasais que pode se originar delas mesmas, dos seios paranasais, da tuba auditiva ou da rinofaringe. Já a epistaxe é definida como um sangramento originário da mucosa nasal, representando uma alteração da hemostasia normal do nariz. Essa hemostasia pode estar comprometida por perda da integridade vascular, anormalidades na mucosa nasal ou por alterações nos fatores de coagulação.

A epistaxe é uma afecção comum na prática médica, sendo considerada uma das principais emergências otorrinolaringológicas. Estima-se que aproximadamente 60% da população apresentam pelo menos um episódio de epistaxe durante a vida. Geralmente autolimitada, somente 6% dos casos necessitam de atendimento médico. A hemorragia nasal, se recorrente ou intensa, pode determinar consequências mórbidas ou mesmo fatais, como aspiração, hipotensão, hipóxia e anemia grave.

A epistaxe afeta todas as idades, sem predileção por sexo. Ocorre mais frequentemente no inverno, em virtude das alterações climáticas (baixa umidade relativa do ar e baixas temperaturas), que levam a uma maior fragilidade da mucosa nasal.

Aproximadamente 90% dos sangramentos nasais têm origem na região anterior do septo nasal e geralmente são fáceis de serem controlados, raramente evoluindo com complicações.

Os sangramentos posteriores, apesar de menos comuns, são mais graves, necessitando frequentemente de medidas invasivas para o seu controle. Em cerca de 24% dos casos necessitam de transfusão sanguínea.

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Os fatores etiológicos tanto locais como sistêmicos estão citados na Tabela 1.

 

Tabela 1: Fatores etiológicos

Fatores locais

Fatores sistêmicos

Trauma nasal, trauma digital

Coagulopatias hereditárias (hemofilias, doença de Von Willebrandt), coagulopatias adquiridas (leucemias, púrpuras trombocitopênicas, insuficiência hepática)

Inflamação (gripes, resfriados, rinossinusites) (Figura 1)

 

Uso de medicamentos: antiagregantes plaquetários (ácido acetilsalicílico, ticlopidina e clopidogrel) e anticoagulantes (warfarina, heparina e enoxaparina)

Corpo estranho

Alteração vascular (aterosclerose, hipertensão arterial e tabagismo)

Medicamentos de uso local nasal (vasoconstritores e corticóides)

Infecções ou doenças sistêmicas graves como hepatopatias (podem levar a distúrbios de coagulação), insuficiência renal (uremia pode levar a disfunção plaquetária) e sepse (pode levar a coagulação intravascular disseminada)

Desvio septal (Figura 2)

Desnutrição

Pós-operatório de cirurgia nasossinusal: rinosseptoplastias, turbinectomias e sinusectomias

Alcoolismo crônico

Tumores, angiofibroma juvenil, hemangiomas nasais (Figura 3)

 

 

Figura 1: Rinossinusite

 

Figura 2: Desvio septal

 

Figura 3: Angiofibroma juvenil.

 

ACHADOS CLÍNICOS

História Clínica

Já na identificação do paciente podem surgir pistas para o diagnóstico etiológico da epistaxe, como a idade do paciente, por exemplo. Alguns tumores nasais vasculares são mais frequentes na faixa etária pediátrica e na adolescência, como nasoangiofibroma juvenil e hemangiomas. Da mesma forma, corpos estranhos nasais e infecções de vias aéreas superiores (IVAS) são mais frequentes em crianças e podem levar a sangramentos. Já os tumores em geral e doenças crônicas da mucosa nasal acometem principalmente a faixa etária adulta. O sexo e a profissão também são importantes. O sexo masculino apresenta maior tendência a epistaxes graves e algumas profissões estão associadas a exposição a agentes irritativos ou inflamatórios da mucosa nasal.

É necessário verificar a frequência (episódio único ou recorrente) e a intensidade do sangramento, quantificando a perda sanguínea (número de toalhas sujas, copos etc.). A presença de sangramentos unilaterais implica maior probabilidade de fatores locais associados à epistaxe e o sangramento bilateral pode sugerir fatores sistêmicos.

É fundamental um questionário sobre o uso de medicações (Tabela 2), além de hábitos e vícios. Dentre as medicações causadoras de epistaxe, destacam-se os anticoagulantes (warfarina, heparina) e os antiagregantes plaquetários (ácido acetilsalicílico, clopidogrel e ticlopidina). Pacientes idosos possuem maior fragilidade vascular em virtude da doença aterosclerótica.

 

Tabela 2: Medicações mais frequentemente associadas a epistax

Sistêmicas

Tópicas

Warfarina, heparina, enoxaparina, fraxiparina, ácido acetilsalicílico, clopidogrel e ticlopidina

Vasoconstritores e corticóides

 

Algumas doenças, como coagulopatias (p. ex., hemofilias, deficiências de fatores de coagulação), doenças hematológicas (leucemias, linfomas, púrpuras trombocitopênicas) e doenças inflamatórias nasais, como rinites e IVAS são causas de sangramento nasal. Outra doença que deve ser lembrada é a telangiectasia hereditária hemorrágica (síndrome de Osler-Weber-Rendu), doença autossômica dominante caracterizada por telangiectasias da pele e de membranas mucosas causando sangramentos digestivos e nasais.

História de trauma nasal também é causa frequente de sangramento, seja em virtude de traumas diretos como acidentes, fraturas e cirurgias nasais, ou por manipulação digital da cavidade nasal, que ocorre principalmente em crianças.

 

Exame Físico

Inicialmente, deve-se avaliar o quadro hemodinâmico do paciente e proceder ao exame físico geral: analisar coloração de mucosas, hidratação, pulso, pressão arterial e frequência respiratória.

Quanto ao exame físico específico, deve-se avaliar se há epistaxe ativa ou não. Com o paciente sentado, observar se há saída de sangue através das narinas (epistaxe anterior) e/ou através da rinofaringe (epistaxe posterior), verificado por meio da oroscopia.

Exame otorrinolaringológico: realizado pela rinoscopia anterior, busca localizar a origem do sangramento nasal. Normalmente realiza-se uma inspeção local com retirada de sangue e coágulos das fossas nasais, por meio de aspiração cuidadosa. Se necessário, pode-se utilizar soluções anestésicas vasoconstritoras para auxílio do exame físico. (p. ex., solução de lidocaína com adrenalina 1:10.000) para cessar ou diminuir o sangramento. Na rinoscopia já é possível avaliar presença de alterações inflamatórias como sinusopatias, alterações anatômicas como desvio septal, corpos estranhos, lesões tumorais e processos crônicos da mucosa nasal.

 

Tabela 3: Dados de anamnese e exame físico relacionados à epistaxe

Dados de anamnese e exame físico

Doenças mais freqüentemente associadas

Crianças

Trauma nasal, IVAS, corpo estranho e alguns tumores específicos da faixa etária (p. ex., nasoangiofibroma juvenil)

Adultos

Trauma, IVAS, rinite alérgica, sinusopatias, processos tumorais

Sexo masculino

Maior tendência a sangramentos mais graves

História ocupacional: exposição a agentes irritativos

Quadro inflamatório crônico da mucosa nasal

epistaxe mais branda

Quadros inflamatórios agudos (IVAS, sinusites)

Epistaxes mais severas

Doenças crônicas ou sistêmicas (coagulopatias, doenças hematológicas, tumores)

Unilateral

Corpo estranho, tumores, alterações anatômicas, trauma localizado

Bilateral

Doenças sistêmicas (coagulopatias, doenças hematológicas, medicações, doenças inflamatórias agudas ou crônicas)

Sangramento anterior

Trauma nasal localizado, IVAS, sinusopatias, alterações anatômicas, corpos estranhos

Sangramento posterior

Lesões vasculares, doenças sistêmicas, tumores nasais, traumatismo nasal difuso ou iatrogênico

História familiar de epistaxe, telangiectasias em mucosas (p. ex., lábios, língua e mucosa nasal) e pele e sangramento intestinal ou epistaxe recorrentes

Telangiectasia hereditária hemorrágica (síndrome de Osler-Weber-Rendu)

Presença de hematomas, petéquias, púrpuras e sangramentos anormais em outros locais

Coagulopatia ou plaquetopenia

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames Laboratoriais

Hemograma e coagulograma: para avaliar o grau de sangramento (níveis de hemoglobina e hematócrito) e presença de coagulopatias. Permitem ainda avaliar presença de doenças hematológicas, como leucemias e púrpuras trombocitopênicas.

 

Exames Endoscópicos

Nasofibrolaringoscopia: avalia a cavidade nasal e é útil no diagnóstico do local de sangramento. Permite analisar presença de processos inflamatórios da mucosa nasal como rinites, IVAS, sinusopatias, desvios septais, presenças de corpos estranhos e tumores nasais.

Endoscopia digestiva alta e broncoscopia: importantes no diagnóstico diferencial de sangramento em outros locais, principalmente em pacientes acamados ou com rebaixamento do nível de consciência.

 

Exames de Imagem

Tomografia computadorizada de seios paranasais: ajuda na avaliação de doenças paranasais associadas (sinusopatia, tumores). Exame de escolha em caso de trauma craniencefálico com lesão de região nasal (Figura 4).

Ressonância magnética nuclear e angiorresonância: avaliação de quadros inflamatórios ou tumorais da região crânio- facial e avaliação dos vasos da região crânio-encefálica-facial.

Angiografia: estudo dos vasos da região nasossinusal. Utilizado em casos de suspeita de aneurismas arteriais, tumores vasculares ou sangramentos seletivos.

 

Figura 4: Tomografia computadorizada – angiofibroma juvenil

 

Tabela 4: Exames complementares

Hematológico

Hemograma, contagem de plaquetas

Coagulograma (TT, TTPA, TP)

Tempo de sangramento e de coagulação

Endoscópico

Nasofibrolaringoscopia

Endoscopia digestiva alta

Imagem

Tomografia computadorizada (seios paranasais e crânio)

Ressonância nuclear magnética

Angiorresonância

Angiografia

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Outras causas de saída de sangue pelas fossas nasais, não relacionadas com alterações locais da hemostasia, devem ser lembradas, como:

 

            sangramentos provenientes de via aerodigestiva: orofaringe, hipofaringe, laringe, traquéia e pulmões, principalmente em pacientes acamados, nos quais, devido à quantidade de sangramento, não é possível determinar o foco de origem;

            doenças vasculares em território craniencefálico, como aneurismas de artérias carótidas;

            doenças tumorais de origem craniencefálica, como meningiomas com extensão para cavidade nasal;

            traumas cranianos, principalmente na região da base de crânio, que podem levar à lesão de vasos da região.

 

TRATAMENTO

Diversos tratamentos têm sido propostos com o objetivo de controlar a epistaxe, com base em sua localização, na etiologia do sangramento e na experiência do médico.

Orientações gerais, como repouso, colocação de gelo, compressão digital, compressa fria no nariz, evitar banho e alimentos quentes, evitar medicações derivadas de ácido acetilsalicílico e não tomar sol, são fornecidas a todos os pacientes com epistaxe, independentemente do tratamento realizado. É importante também orientar o paciente a ficar sentado, manter a cabeça para frente e não engolir o sangue, de forma a evitar aspiração de sangue e irritação gástrica.

Inicialmente, deve-se avaliar se a epistaxe é ativa (com sangramento ativo) ou inativa (sem sangramento no momento da consulta). Nos casos de epistaxe inativa, muitas vezes cuidados gerais e lavagem nasal com solução fisiológica 0,9% podem ser suficientes.

Na ausência de um especialista para avaliação e tratamento específico em casos de sangramento ativo, pode-se tentar algumas manobras, como orientar o paciente a apertar as narinas contra o septo por 10 a 20 minutos na tentativa de estancar o sangramento, visto que boa parte das epistaxes se origina na parte anterior do septo. Descongestionantes tópicos (p. ex: Afrin®, Aturgyl®, dois jatos no lado acometido) também podem ser utilizados, pois agem como vasoconstritores. Se o sangramento não melhorar após estas medidas, deve ser solicitada avaliação otorrinolaringológica para investigação e tratamento específicos.

 

Cauterização

A maioria dos sangramentos (90%) tem origem na região anterior do septo e, se após a utilização do vasoconstritor, o local do sangramento é identificado, podemos cauterizar o sítio sangrante.

O nitrato de prata e o ácido tricloroacético são substâncias utilizadas na cauterização química de vasos. Antes da aplicação, é necessária uma boa analgesia para diminuir o desconforto. São complicações possíveis desse procedimento: ulceração da mucosa, perfuração do septo nasal, queimadura no lábio ou na pele do vestíbulo se a substância escorrer e piora do sangramento se ocorrer ruptura do vaso.

A cauterização elétrica é geralmente utilizada se o sangramento persistir ou recorrer após a cauterização química. Deve-se ter cuidado durante o procedimento, pois, se muito profundo ou realizado repetidas vezes, pode lesar o pericôndrio da cartilagem e provocar uma perfuração septal.

 

Tamponamento

Na presença de sangramento ativo difuso ou não localizado ou após falha na cauterização, recorre-se ao tamponamento nasal. Materiais como Merocel®, Gelfoam®, Avitene®, Merogel®, gaze com vaselina e dedo de luva com gaze podem ser utilizados. Antes de iniciarmos o tamponamento, colocamos um algodão embebido com solução anestésica e vasoconstritor (p. ex., solução de lidocaína com adrenalina 1:100.000), para facilitar o procedimento. Reflexo vagal, epífora, sinusites e síndrome do choque tóxico são algumas das complicações do tamponamento. A permanência do tampão é de cerca de 48 horas e, se for necessário permanecer por um tempo maior, introduzir antibioticoterapia profilática.

Quando for necessário o tamponamento de pacientes portadores de coagulopatias, como os com doença de Von Willebrand ou hepatopatas crônicos, ou de portadores de vasculopatias como a síndrome de Weber-Osler-Rendu, damos preferência ao Avitene® ou ao Gelfoam®, evitando o uso do Merocel® e tampão com gaze, pois os primeiros são materiais absorvíveis que não precisam ser retirados das fossas nasais, evitando-se assim nova manipulação nasal (Figura 5).

 

Figura 5: Tampões nasais

 



            Em casos de sangramentos nasais severos de origem posterior, póstero-superior ou superior, que não cessam com tamponamento anterior adequado, realiza-se tampão ântero-posterior. Esses pacientes rotineiramente são internados e mantidos em observação.

Os tampões ântero-posteriores mais comumente utilizados são o de gaze e o de sonda de Foley. No caso de tampão posterior de gaze, inicialmente posiciona-se o tampão ancorado na rinofaringe e, após, realiza-se o tamponamento anterior. Esse tampão é retirado em 48 a 72 horas. No caso de sonda de Foley, o cuff é insuflado com 10 ou 15 mL de água destilada e tracionada pelo nariz através de um cordoné até impactar na rinofaringe; em seguida, realiza-se o tamponamento anterior habitual. O cuff permanece insuflado por 48 horas e é então esvaziado. Se o paciente não apresentar sangramento em 24 horas, o tampão é retirado.

Existem tampões próprios para o tamponamento ântero-posterior, formados por dois balões insufláveis, sendo o menor (10 mL) colocado na rinofaringe e o outro, alongado e maior (30 mL), no nariz (Figura 6). Após serem posicionados são insuflados com solução salina ou água destilada sendo considerados mais confortáveis pelos pacientes.

O tamponamento ântero-posterior falha no controle de sangramentos nasais intensos e persistentes em aproximadamente 20% dos casos. É extremamente desconfortável para o paciente, tanto na colocação, como por causar obstrução nasal, sensação de pressão, dor na face e disfagia. Complicações consideradas maiores, como septicemia, arritmias, hipóxia e morte, são associadas ao tamponamento posterior. Pode ocorrer também necrose da cartilagem alar, otite média secretora, sinusite aguda e perfuração septal. A presença do tamponamento nasal pode levar a uma diminuição da ventilação pulmonar, por redução no reflexo nasopulmonar. Um cuidado especial deve ser tomado, evitando-se medicações que possam deprimir o centro respiratório.

 

Figura 6: Paciente com tamponamento ântero-posterior

 

Cirurgia

A cirurgia é indicada nos casos em que o sangramento nasal persiste apesar do tamponamento nasal devidamente posicionado ou recorre após a retirada do tampão. Em pacientes com problemas pulmonares ou cardiovasculares, o tratamento cirúrgico pode ser indicado mais precocemente.

Dentre as muitas técnicas cirúrgicas disponíveis para o controle da epistaxe, destaca-se a ligadura da artéria esfenopalatina, sendo a opção em torno de 90% dos casos cirúrgicos. Este procedimento apresenta alta taxa de sucesso, ao redor de 92%. Outras técnicas disponíveis, usadas em casos selecionados, são a ligadura da artéria maxilar por abordagem transantral, ligadura da artéria etmoidal anterior, coagulação intranasal das etmoidais usando-se microscópio ou endoscópio e ligadura da artéria carótida externa (Figura 7).

 

Figura 7: Ligadura da artéria esfenopalatina

 

Embolização

A utilização da embolizacão arterial percutânea no tratamento de epistaxe foi introduzida por Sokoloff et al. em 1974. Atualmente, é considerado por muitos o tratamento de escolha na epistaxe posterior.

Faz-se a cateterização percutânea da artéria femoral sob anestesia local e chega-se até a artéria maxilar e seus ramos, os quais podem ser obliterados com álcool polivinil, partículas de Gelfoam® ou microesferas dextran. As vantagens dessa técnica são a localização da região do sangramento, obliteração dos vasos distais, além de não necessitar de anestesia geral e poder ser repetida, caso necessário. Alguns autores sugerem que o alto custo do procedimento poderia ser compensado pela diminuição no tempo de internação.

São complicações desse procedimento: hematoma femoral, lesão do nervo femoral, trismo, amaurose, paralisia facial, hemiplegia, necrose da pele e tecido celular subcutâneo e acidente vascular cerebral. Tais complicações ocorrem em 17% dos casos.

É indicada nos pacientes que não obtiveram o controle do sangramento com a utilização das ligaduras esfenopalatina e etmoidal, em pacientes que apresentam contra-indicação para procedimento cirúrgico ou ainda como primeira opção de tratamento em alguns centros. Indicamos a embolização quando a ligadura arterial não foi satisfatória para as epistaxes graves e refratárias (Figura 8).

As limitações desse método são sangramentos provenientes das artérias etmoidais e pacientes com doença aterosclerótica em artéria carótida.

 

Figura 8: Pré e pós-embolização de pseudoaneurisma de artéria carótida interna

 




CONCLUSÕES

            A epistaxe é comum na prática médica e uma das principais emergências otorrinolaringológicas.

            A epistaxe anterior é mais comum e acomete principalmente crianças e adultos jovens. A epistaxe posterior, apesar de menos frequente, está associada a maior gravidade e muitas vezes necessita de medidas intervencionistas.

            Não considerar a epistaxe como fato sem importância. O quadro pode estar associado a sérias repercussões hemodinâmicas, que devem ser investigadas no momento da avaliação inicial. Ao avaliar o paciente com sangramento nasal, além da semiologia otorrinolaringológica, avaliar as condições clínicas gerais do paciente.

            Considerar os fatores etiológicos locais e sistêmicos durante a avaliação do paciente com epistaxe, bem como lembrar das outras causas não-rinogênicas para a saída de sangue pelas cavidades nasais.

            Nos casos de sangramentos importantes, principalmente associados com repercussão hemodinâmica, considerar a possibilidade de realizar exames complementares (Tabela 3).

            O tratamento intervencionista é indicado nos casos de sangramento ativo e deve seguir uma sequência até o controle adequado do sangramento. Em casos de sangramentos posteriores sem controle com medidas mais conservadoras, como o tamponamento nasal, indica-se o tratamento cirúrgico (ligaduras arteriais) ou a embolização arterial seletiva (Algoritmo 1).

 

ALGORITMO

Algoritmo 1: epistaxe

 

BIBLIOGRAFIA

1.      Andrade NA, Felippu Neto A. epistaxe grave. In: Campos CAH, Costa HOO. Tratado de otorrinolaringologia da Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. São Paulo: Roca, 2003. p.209-15.

2.      Arbulú CZ, Tsuji RK, Lessa MM, Voegels RL, Butugan O. Grave complicação do tratamento de epistaxe: relato de caso. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2004; 70:124-8.

3.      Budrovich R, Saetti R. Microscopic and endoscopic ligature of the sphenopalatine artery. Laringoscope 1992; 102:1390-94.

4.      Klotz DA, Winkle MR, Richmon J, Hengerer AS. Surgical management of posterior epistaxis: a changing paradign. Laryngoscope 2002; 112:1577-82.

5.      Pritikin JB, Caldarelli DD, Panje WR. Endoscopic ligation of the internal maxillary artery for treatment of intractable epistaxis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107:85-91.

6.      Sharp HR, Rowe-Jones JM, Biring GS, Mackay IS. Endoscopic ligation or diathermy of the sphenopalatine artery in persistent epistaxis. J Laryngol Otol 1997; 111:1047-50.

7.      Shaw CB, Wax MK, Wetmore SJ. Epistaxis: a comparison of treatment. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 109:60-65.

8.      Shin EJ, Murr AH. Managing epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 8:37-42.

9.      Snyderman CH, Goldman SA, Carrau RL, Ferguson BJ, Grandis JR. Endoscopic sphenopalatine artery ligation is an effective method of treatment for posterior epistaxis. Am J Rhinol 1999; 13:137-140.

10.    Stamm AC, Teufert KB, Freire LAS. epistaxe severa- cirurgia microendoscópica. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 1998; 64:80-7.

11.    Stankiewicz JA. Nasal endoscopy and control of epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12:43-45.

12.    Venosa A, Butugan O, Voegels RL, Valentine M, Cocchiarall CR, Ikino MYI, et al. epistaxe severa: estudo retrospectivo. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 1998; 64:57-60.

13.    Voegels RL. epistaxe. In: Voegels RL, Lessa MM, Butugan O, Bento RF, Miniti A. Condutas práticas em rinologia. São Paulo: Bios Comunicação e Editora, 2002. p.42-4.

14.    Voegels RL, Thomé DC, Iturralde PPV, Butugan O. Endoscopic ligature of the sphenopalatine artery for severe posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124:464-67.

15.    Wurman LH, Sack JG, Paulson TO. “How I do it” – Selective endoscopic electrocautery for posterior epistaxis. Laryngoscope 1988; 98:1348-49.

16.    Voegels RL, Lessa M. Rinologia e cirurgia endoscópica dos seios paranasais. São Paulo: Revinter, 2006. p.223-232.

 

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal