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Tuberculose Cutânea

Última revisão: 31/05/2009

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Reproduzido de:

Dermatologia na Atenção Básica de Saúde / Cadernos de Atenção Básica Nº 9 / Série A - Normas de Manuais Técnicos; n° 174 [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Políticas de Saúde

Departamento de Atenção Básica

Área Técnica de Dermatologia Sanitária

BRASÍLIA / DF – 2002

 

Tuberculose Cutânea

CID-10: A18.4

 

DESCRIÇÃO DA TUBERCULOSE CUTÂNEA

Doença infecciosa causada por bacilo álcool ácido resistente cuja principal forma clínica é a pulmonar mas que pode se manifestar também com lesões cutâneas. Essas tanto podem ser decorrentes de colonização do agente (bacilíferas) como de processo de hipersensibilização de foco tuberculoso ativo – tuberculides (abacilar ou paucibacilar. Os tipos clínicos de resposta a esta infecção são variadas assim como as lesões cutâneas.

Primo infecção da tuberculose na pele é muito rara; caso aconteça desenvolve-se o complexo primário tuberculoso e a lesão local é denominada de cancro tuberculoso que surge três a quatro semanas após a inoculação, caracterizada por pápula, placa ou nódulo que evolui cronicamente para ulceração e fistulização (abcesso frio), com ou sem linfangite.

A tuberculose secundária ocorre em indivíduo previamente infectado, tuberculino positivo e com certo grau de imunidade, apresenta-se sob a forma de Lúpus vulgar que são lesões que se iniciam por mácula, pápula ou nódulo de cor avermelhada e consistência mole, que coalescem resultando em placas infiltradas circulares que evoluem para atrofia central. Localizam-se em face e mento com ou sem invasão da mucosa oral. Escrofuloderma é a forma cutânea mais comum em nosso meio, em geral no pescoço, e resulta da propagação à pele de lesões tuberculosas de linfonodos ou ossos, eventualmente de articulações ou do epidídimo. A tuberculose verrucosa ocorre em pacientes previamente sensibilizados e que têm inoculação na pele.

Tuberculose Cutânea conseqüente ao BCG apresenta-se sob a forma de lesões não específicas tais como erupções exantemáticas, eritema nodoso, reações eczematosas, granulosas, cistos epiteliais e cicatrizes queloidianas Já as lesões causadas diretamente pelo bacilo atenuado apresentam-se semelhantes ao cancro tuberculoso, lúpus vulgar ou escrofuloderma, e as manifestações podem surgir após meses ou anos no local da vacinação. Eritema indurado de Bazin: verdadeira tuberculide, caracterizado por processo nodular nas pernas podendo relacionar-se a tuberculose. Há recomendação recente que paciente com TB extrapulmonar deve realizar sorologia para HIV.

 

Figura 1: Tuberculose Cutânea: PPD com ulceração e gomas no pescoço.

 

 

Figura 2: Tuberculose coliquativa

 

 

ETIOLOGIA DA TUBERCULOSE CUTÂNEA

Mycobacterium tuberculosis.

 

RESERVATÓRIO

O homem (principal); gado bovino doente.

 

MODO DE TRANSMISSÃO DA TUBERCULOSE CUTÂNEA

Em geral as infecções cutânas são consequentes à disseminação hematogênica (endógena) de bacilos que foram adquiridos por exposição em núcleos de gotículas suspensas no ar, expelidas por pessoas com tuberculose pulmonar. A inoculação do bacilo diretamente na pele (exógena) é muito rara.

 

PERÍODO DE INCUBAÇÃO

A doença respiratória se manifesta seis a 12 meses após a infecção inicial. Nas formas exógenas é de três a quatro semanas.

 

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE DA TUBERCULOSE CUTÂNEA

Enquanto o doente estiver eliminando bacilos e não tiver iniciado o tratamento. Após a introdução do esquema terapêutico, de duas a três semanas.

 

COMPLICAÇÕES DA TUBERCULOSE CUTÂNEA

Tuberculose miliar.

 

DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE CUTÂNEA

História clínico-epidemiológica e exame histopatológico da lesão e de gânglios regionais. Bacterioscopia e cultura de material da lesão tem baixa positividade. É importante investigar se existem outros órgãos comprometidos, principalmente pulmões. A prova tuberculínica é indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose em pessoas não vacinadas com BCG. A prova tuberculínica positiva, isoladamente, indica apenas infecção e não necessariamente a doença tuberculose.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Esporotricose, leishmaniose tegumentar americana, paracoccidioidomicose. A escrofulose faz diagnóstico diferencial com linfoma, mononucleose.

 

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE CUTÂNEA

O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, no serviço de saúde mais próximo à residência do doente. A hospitalização é indicada apenas para os casos graves ou naqueles em que a probabilidade de abandono do tratamento, em virtude das condições sociais do doente, é alta. O esquema de tratamento da tuberculose está sintetizado nos quadros seguintes.

 

Quadro 1: Esquema I: 2RHZ/4RH* - Indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, exceto meningite

Fases do tratamento

Drogas

Peso do doente

Até 20 kg mg/kg/dia

Mais de 20 kg e até 35 kg mg/kg/dia

Mais de 20 kg e até 35 kg mg/kg/dia

Mais de 45 kg mg/kg/dia

1ª fase (2 meses)

R

H

Z

10

10

35

300

200

1.000

450

300

1.500

600

400

2.000

2ª fase (4 meses)

R

H

10

10

300

200

450

300

600

400

*2RHZ – 1ª fase (2 meses), 4RH – 2ª fase (4 meses).

R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida

Obs.: 1) No tratamento da tuberculose oftálmica e cutânea, a isoniazida poderá ser mantida por mais 6 meses, a critério médico (2RHZ/4RH/6H).

 

Quadro 2: Esquema IR*: 2RHZE/4RHE* - Indicado nos casos de retratamento, em recidivantes e retorno após abandono do Esquema I

Fases do tratamento

Drogas

Peso do doente

Até 20 kg mg/kg/dia

Mais de 20 kg e até 35 kg mg/kg/dia

Mais de 20 kg e até 35 kg mg/kg/dia

Mais de 45 kg mg/kg/dia

1ª fase (2 meses)

R

H

Z

E

10

10

35

25

300

200

1.000

600

450

300

1.500

800

600

400

2.000

1.200

2ª fase (4 meses)

R

H

E

10

10

25

300

200

600

450

300

800

600

400

1.200

R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida E - Etambutol

*Esquema I reforçado. 2RHZE - 1a fase (2 meses), 4RHE - 2a fase (4 meses).

Obs.: 1) Os recidivantes de esquemas alternativos por toxicidade ao Esquema I devem ser avaliados para prescrição de esquema individualizado. 2) Havendo alteração visual durante o tratamento, o paciente deverá ser encaminhado para um serviço de referência, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.

 

Quadro 3: Esquema III: 3SETEZ/9EtE* - Indicado nos casos de falência do tratamento com os Esquemas I, IR e II

Fases do tratamento

Drogas

Peso do doente

Até 20 kg mg/kg/dia

Mais de 20 kg e até 35 kg mg/kg/dia

Mais de 20 kg e até 35 kg mg/kg/dia

Mais de 45 kg mg/kg/dia

1ª fase (3 meses)

S

Et

E

Z

20

12

25

35

500

250

600

1.000

1.000

500

800

1.500

1.000

750

1.200

2.000

2a fase (9 meses)

Et

E

12

25

250

600

500

800

750

1.200

*3SEtEZ - 1a fase (3 meses), 9EtE - 2a fase (9 meses).

S - Estreptomicina Et - Etionamida Z - Pirazinamida E - Etambutol

Obs.: 1) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia. 2) Havendo alteração visual durante o tratamento, o paciente deverá ser encaminhado para um serviço de referência, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.

 

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DA TUBERCULOSE CUTÂNEA

Doença de distribuição universal. No Brasil a forma pulmonar é de elevada incidência, mas as formas cutâneas quando comparadas à anterior são relativamente raras.

 

OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA TUBERCULOSE

Reduzir a transmissão do bacilo da tuberculose na população, por meio das ações de diagnóstico e tratamento.

 

NOTIFICAÇÃO

Doença de notificação compulsória e investigação obrigatória.

 

MEDIDAS DE CONTROLE DA TUBERCULOSE CUTÂNEA

Baseia-se, principalmente, no diagnóstico e tratamento de casos bacilíferos.

 

Controle de Comunicantes

Indicado, prioritariamente, para comunicantes que convivam com doentes bacilíferos e adultos que convivam com doentes menores de 5 anos, para identificação da possível fonte de infecção. Pacientes internados: medidas de isolamento respiratório.

 

Vacinação BCG

Crianças na faixa etária de 0 a 4 anos, sendo obrigatória para as crianças menores de um ano, com revacinação em idade escolar. Os recém-nascidos e crianças soropositivas para HIV ou filhos de mães com aids, desde que não apresentem os sintomas da doença, deverão ser vacinados. Vacinar os trabalhadores de saúde, não reatores à prova tuberculínica. Há contra-indicação absoluta para aplicar a vacina BCG nos portadores de imunodeficiências congênitas ou adquiridas.

 

Quimioprofilaxia

Recomendada em comunicantes de bacilífero pulmonar, menores de 5 anos, não vacinados com BCG, reatores à prova tuberculínica, com exame radiológico normal e sem sintomatologia clínica compatível com tuberculose; pessoas infectadas pelo bacilo (quimioprofilaxia secundária) ou não (quimioprofilaxia primária), na dosagem de 10 mg/Kg/dia (até 400 mg), diariamente, por um período de 6 meses. Recém-nascidos coabitantes de foco bacilífero: administra-se a quimioprofilaxia por três meses e, após esse período, faz-se a prova tuberculínica na criança. Se ela for reatora, mantém-se a isoniazida até completar 6 meses; se não for reatora, suspende-se a droga e aplica-se a vacina BCG; viragem tuberculínica recente; soropositivos para HIV, nos seguintes casos: comunicantes de bacilífero; menores de 5 anos; comunicantes intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos, independentemente de prova tuberculínica; reatores ao PPD (5 mm ou mais) e assintomáticos; não reatores ao PPD (induração menor de 5 mm), com CD4 menor que 350 células/mm3 ou linfócitos totais menor que 1.000 células/mm3; portadores de lesões radiológicas cicatriciais ou com registro documental de ter sido reator ao PPD. Comunicantes intradomiciliares de bacilíferos e imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunossupressoras, sob criteriosa decisão médica.

 

Educação em Saúde

Esclarecimento quanto aos aspectos importantes da doença, sua transmissão, prevenção e tratamento.

 

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