Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

nefrolitíase

Autor:

Bruno Eduardo Pedroso Balbo

Médico Nefrologista formado pelo Departamento de Nefrologia do HC-FMUSP.

Última revisão: 17/05/2010

Comentários de assinantes: 1

INTRODUÇÃO

A nefrolitíase constitui uma das doenças urológicas mais comuns. Em países industrializados, até 12% dos homens e 7% das mulheres apresentarão litíase do trato urinário ao longo da vida, com taxas de recorrência de até 50%. Cabe ao médico não apenas identificar os quadros agudos de litíase, tratando as obstruções de trato urinário e infecções urinárias eventualmente presentes, mas também a identificação e o tratamento dos pacientes com distúrbios metabólicos associados à nefrolitíase de repetição.

Grandes avanços no manejo clínico e cirúrgico da nefrolitíase ocorreram desde a década de 1980, os quais serão aqui revisados.

 

DEFINIÇÕES

A nefrolitíase deve ser diferenciada de nefrocalcinose. Enquanto a primeira é caracterizada pela presença de cálculos no trato urinário, poupando o parênquima renal, a última caracteriza-se pela calcificação deste. Em algumas situações, litíase e nefrocalcinose podem coexistir, o que ocorre mais comumente na hiperoxalose primária, no hiperparatireoidismo primário e na acidose tubular renal (ATR) distal.

 

EPIDEMIOLOGIA

A nefrolitíase é uma das doenças mais comuns e não poupa regiões geográficas, raças ou grupos culturais. Apesar de sua ubiquidade, sua incidência varia fortemente entre diferentes regiões do mundo, a depender de fatores genéticos e ambientais. Na América do Norte e na Europa, por exemplo, a incidência anual de nefrolitíase é estimada em 0,5%. Os países orientais, quando comparados aos países desenvolvidos do Ocidente, apresentam índices de incidência de nefrolitíase acumulada ao longo da vida que podem chegar a 25%, em comparação com 10 a 15% (não discriminando sexo) em países ocidentais desenvolvidos. Ainda dentro do mesmo país, variações geográficas significativas repercutem na incidência de nefrolitíase e na composição dos cálculos. Nos Estados Unidos, há uma área de prevalência elevada de nefrolitíase, também conhecida como “stone belt”, compreendendo a região sudoeste do país. Especula-se que os índices elevados de nefrolitíase devam-se principalmente a fatores ambientais, como clima quente, o que favorece maior perda de fluidos e maior chance de exposição à luz solar, com maior síntese de vitamina D.

Diversos estudos mostram número crescente de casos diagnosticados anualmente. Nos Estados Unidos, a prevalência de nefrolitíase na população aumentou de 3,2% para 5,2% da década de 1970 para a de 1990 e vários autores relacionam este aumento com mudanças na dieta e no estilo de vida. Obesidade e síndrome metabólica – duas entidades intimamente relacionadas – podem ter contribuído para este aumento, principalmente no subgrupo feminino, no qual a prevalência em nefrolitíase mais tem aumentado.

Há predomínio de nefrolitíase entre os homens, conforme demonstram estudos epidemiológicos de larga escala. Entretanto, estudos recentes mostram que a prevalência no sexo masculino diminui com a idade: a partir da 6ª década de vida, há uma queda na incidência de nefrolitíase entre os homens e, paralelamente, ocorre um aumento entre as mulheres, com tendência à equivalência entre gêneros a partir desta faixa etária. Além disso, foi observado que a proporção de casos de nefrolitíase entre os sexos masculino/feminino têm diminuído ao longo do tempo. Especula-se que o aparente aumento na prevalência de nefrolitíase entre as mulheres deva-se às mudanças no estilo de vida, com maior sedentarismo e aumento da prevalência de obesidade e síndrome metabólica.

A análise do índice de massa corpórea (IMC) em pacientes com nefrolitíase corrobora os resultados citados. O risco de nefrolitíase em indivíduos com IMC = 30 kg/m2, comparado àqueles com IMC entre 21 a 23 kg/m2, é 30% maior entre os homens, mas quase 2 vezes maior entre as mulheres. Alterações dinâmicas no peso corpóreo também aumentam risco: o ganho de aproximadamente 15 kg, a contar do início da vida adulta, aumenta o risco de nefrolitíase nos homens em 40% e nas mulheres em 80%. O mecanismo proposto para explicar o número crescente de casos entre obesos e naqueles com síndrome metabólica é desconhecido. Entretanto, alguns autores propõem que o fenômeno tem ocorrido às custas do aumento do número de cálculos compostos por ácido úrico neste subgrupo.

Quanto ao padrão da recorrência das crises de cólica ureteral, o intervalo é variável, com aproximadamente 10% ocorrendo dentro de 1 ano, 35% em 5 anos e 50% em 10 anos; em outras palavras, uma vez recorrente, o risco subsequente de recidiva é maior e o intervalo entre as crises tende a ser menor. Os fatores de risco associados à recorrência são:

 

      idade precoce no diagnóstico de nefrolitíase;

      história familiar de nefrolitíase;

      nefrolitíase associada com infecção do trato urinário;

      nefrolitíase secundária, como nos casos de hiperparatireoidismo, cistinúria etc.

 

Diferentes etnias também apresentam riscos distintos de desenvolver nefrolitíase. Mulheres afro-americanas, quando comparadas a mulheres caucasianas, têm risco menor, fato possivelmente relacionado à menor excreção de cálcio urinário neste grupo e à menor prevalência de osteoporose.

 

CARACTERÍSTICAS DOS CÁLCULOS NOS PORTADORES DE NEFROLITÍASE

Os cálculos urinários pertencem ao grupo dos biominerais. Diferentes substâncias orgânicas e inorgânicas com estrutura cristalina ou amorfa são os principais constituintes dos cálculos. Apenas cerca de 1/3 dos cálculos têm composição monomineral.

Os cálculos urinários podem ocorrer praticamente em qualquer parte do trato urinário. De maneira geral, 97% dos cálculos localizam-se no parênquima renal, nas papilas, nos cálices, na pelve renal ou no ureter. Apenas 3% dos cálculos urinários localizam-se na bexiga e na uretra.

A estrutura morfológica dos cálculos pode ser homogênea ou heterogênea. Mais frequentemente é heterogênea e organiza-se em camadas de composição cristalina variada. Com menos frequência, representa uma mistura homogênea de cristais em diferentes fases.

A composição dos cálculos também é variada. O oxalato de cálcio é o constituinte mais comum, sendo considerado o principal mineral do cálculo em pelo menos 65% dos casos. A Tabela 1 resume os principais compostos dos cálculos, obedecendo à nomenclatura química e mineral.

 

Tabela 1: Principais compostos dos cálculos

Composição do cálculo

Nome químico

Mineral

Oxalato

Oxalato de cálcio mono-hidratado

Wewelita

Oxalato de cálcio di-hidratado

Wedelita

Fosfato

Carbonato de apatita

Dalita

Hidrogênio-fosfato de cálcio di-hidratado

Brushita

Fosfato betatricálcico

Whitlockita

Hidroxiapatita

___

Fosfato de amônio-magnésio hexa-hidratado

Estruvita

Urato, ácido úrico

Ácido úrico

Uricita

Acido úrico di-hidratado

___

Urato de amônio

___

Urato monossódico mono-hidratado

___

Cálculos associados a erros inatos do metabolismo

L-cistina

___

Xantina

___

2,8-di-hidroxiadenina

___

 

A Tabela 2 expressa a prevalência destes mesmos constituintes em pacientes com nefrolitiase.

 

Tabela 2: Prevalência dos compostos dos cálculos em pacientes com nefrolitíase

Constituinte

Maior constituinte em % de casos

O único mineral em % de casos

Oxalato de cálcio

70,4

20,8

Ácido úrico

11,0

8,0

Estruvita

6,0

2,1

Carbonato de apatita e whitlockita

4,8

1,1

Brushita

1,0

1,0

Cistina

0,4

0,4

Urato de amônio

0,5

0,1

Proteína

0,8

0,1

Sem constituinte predominante

5,1

___

 

APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA NEFROLITÍASE

A cólica ureteral é a apresentação mais característica da nefrolitíase, e tem como sintomas dor e hematúria. De maneira esquemática, as principais manifestações da nefrolitíase são descritas a seguir.

 

Dor

A apresentação clássica é a cólica ureteral. Caracteriza-se pelo início abrupto, com períodos de intensificação, localiza-se em geral no flanco e só melhora após a expulsão do cálculo. Tipicamente, o paciente encontra-se inquieto, sem encontrar posição que alivie a dor. A dor pode migrar da região anterior do abdome para a região inferior, com irradiação para virilha, testículo ou grandes lábios, especialmente quando o cálculo passa pela junção ureterovesical. Pode ser acompanhada de hematúria, náusea e vômito. Nem todos os cálculos eliminados resultarão em cólica ureteral e nem toda cólica ureteral tem o cálculo como causa. Necrose papilar aguda ou sangramento no trato ureteral com eliminação de coágulos também podem resultar em cólica ureteral. A eliminação espontânea dos cálculos ocorre principalmente naqueles com 5 mm ou menos. Cálculos maiores frequentemente necessitarão de intervenção urológica. Quanto ao tratamento da dor e ao uso de drogas que facilitam a eliminação do cálculo, ver item Tratamento na Apresentação Aguda – Cólica Ureteral.

 

Hematúria

A nefrolitíase é causa comum de hematúria, tanto micro como macroscópica. Hematúria macroscópica ocorre mais frequentemente em cálculos grandes, sobretudo quando há infecção do trato urinário associada. Nem sempre o episódio de hematúria ocorre em paralelo com o de cólica ureteral – a hematúria pode ser assintomática e microscópica. Nestes casos, vários são os possíveis diagnósticos diferenciais:

 

      nefrolitíase;

      infecção: cistite, pielonefrite, uretrite, prostatite, tuberculose e esquistossomose do trato urinário;

      câncer: carcinoma de células renais, carcinoma de células transicionais, carcinoma prostático, tumor de Wilms;

      traumatismo do trato urinário;

      doença glomerular;

      doença renal policística;

      necrose papilar;

      coagulopatia;

      outras causas: malformação arteriovenosa, cistite química, hematúria factícia.

 

Infecção do Trato Urinário (ITU)

Ao favorecer obstrução e a estase no trato urinário, a nefrolitíase representa causa importante de infecção do trato urinário no adulto. Entretanto, nem sempre a infecção do trato urinário é consequência da nefrolitíase. No caso dos cálculos coraliformes, presentes em cerca de 10% dos pacientes com nefrolitíase, repetidas infecções favorecem o crescimento do cálculo. Neste caso, a infecção do trato urinário apresenta-se como causa (e não como consequência) de nefrolitíase (ver item Tratamento dos Pacientes com Cálculos de Estruvita.

 

Anormalidades Urinárias Assintomáticas

Mesmo grandes cálculos podem ser assintomáticos e sua detecção pode ser incidental, por exemplo, durante exame radiológico dirigido a outro órgão. De maneira similar, obstrução urinária causada por cálculo também pode ser assintomática, e muitas vezes só é detectada quando há grave repercussão na função renal.

 

Insuficiência Renal Aguda (IRA)

Obstruções unilaterais costumam não resultar em insuficiência renal aguda (IRA). Entretanto, determinadas situações como rim único (inclusive rim transplantado), doença renal crônica prévia, concomitância de outros fatores agravantes, como pielonefrite aguda e síndrome séptica, são fatores de risco para desenvolvimento de insuficiência renal aguda nas obstruções unilaterais. Em casos de anúria, a etiologia obstrutiva deve sempre ser descartada por exame de imagem. Em nefrolitíase, a anúria pode se associar a obstruções baixas (uretrais, por exemplo), a obstruções bilaterais (incomuns) ou mesmo a obstruções unilaterais, quando o rim não obstruído já apresenta doença parenquimatosa. Outra causa de anúria em obstrução ureteral unilateral denomina-se “anúria reflexa”, cuja fisiopatologia relaciona-se ao espasmo reflexo do ureter contralateral durante a passagem traumática do cálculo no lado afetado. Caso o fator obstrutivo permaneça, haverá dano tubular e necrose tubular aguda. Vale lembrar que, após o alívio de uma obstrução bilateral, pode ocorrer o fenômeno de diurese pós-obstrutiva, cuja principal manifestação é a perda de água e eletrólitos, principalmente sódio e potássio.

 

Doença Renal Crônica

A hidronefrose, a atrofia do parênquima renal e o desenvolvimento de doença renal crônica são complicações graves e cada vez mais diagnosticadas. Estima-se que cerca de 5 a 13% dos pacientes com doença renal crônica (DRC) em terapia renal substitutiva (TRS) tenham a nefropatia obstrutiva secundária à nefrolitíase como doença de base. Dentre os tipos de cálculo, o de estruvita destaca-se como causa frequente de doença renal crônica. Doenças mais raras, como o hiperparatireoidismo primário, a cistinúria e a hiperoxalúria primária, também podem evoluir com doença renal crônica e necessidade de terapia renal substitutiva.

 

AVALIAÇÃO DOS PACIENTES COM NEFROLITÍASE

A avaliação dos pacientes com nefrolitíase começa com o diagnóstico sugerido pelas manifestações clínicas citadas na sessão anterior. Além do exame clínico, a avaliação do paciente com sinais e sintomas de cálculo em trato urinário complementa-se com exames laboratoriais e de imagem.

A avaliação laboratorial inicial durante a crise de cólica ureteral poderá revelar complicações do cálculo, como infecção do trato urinário ou mesmo perda de função renal. A hematúria micro ou macroscópica é achado relativamente comum e sugere o diagnóstico frente ao sintoma de cólica em flanco.

Exames de imagem são imperativos em pacientes com suspeita de cólica ureteral e febre, naqueles com rim único ou quando há dúvida quanto ao diagnóstico de nefrolitíase. Na avaliação da cólica ureteral, a TC helicoidal sem contraste suplantou o uso da urografia excretora, outrora padrão-ouro, e vem sendo cada vez mais utilizada no quadro agudo, em comparação ao exame de ultrassonografia. Em casos selecionados, informações adicionais podem ser obtidas com a utilização de contraste. Uma grande vantagem da TC é a possibilidade de detectar cálculos de ácido úrico ou xantina, radioluscentes na radiografia simples de abdome. Outra vantagem da TC é oferecer diagnósticos alternativos nos quadros de dor abdominal.

Uma vez diagnosticado e resolvido o quadro agudo, segue-se a avaliação ambulatorial. Os principais objetivos desta etapa são: estratificação do paciente quanto à necessidade de estudo metabólico; instituição de tratamento profilático, que pode envolver mudanças de hábitos, alterações na dieta e uso de drogas; programação de tratamento cirúrgico, quando indicado.

 

Anamnese

A anamnese visa identificar fatores de risco e pistas para doenças metabólicas. Fatores ambientais, como profissões com exposição excessiva ao calor e sedentarismo, devem ser pesquisados.

A avaliação ambulatorial do paciente com nefrolitíase também visa avaliar os pacientes em relação ao risco de recorrência da doença. Pacientes com episódio único e sem fatores de risco podem ser submetidos à avaliação laboratorial simplificada. Pacientes com episódios recorrentes ou aqueles com episódio único, mas com fatores de risco (crianças, doenças sistêmicas e medicações associadas à nefrolitíase), beneficiam-se de avaliação laboratorial completa. Os principais fatores de risco são:

 

      idade de início precoce, por exemplo crianças, pelo risco de cistinúria e hiperoxalúria primária;

      história familiar de nefrolitíase;

      nefrolitíase em rim único;

      doenças associadas à nefrolitíase:

-      hiperparatireoidismo;

-      acidose tubular renal (ATR) distal;

-      cistinúria;

-      hiperoxalúria primária;

-      bypass jejunoileal;

-      condições associadas com má absorção intestinal;

-      sarcoidose;

-      gota;

-      doença de Cushing;

      medicações associadas à nefrolitíase:

-      suplementos de cálcio;

-      suplementos de vitamina D;

-      acetazolamida;

-      vitamina C (em megadoses, frequentemente superiores a 4 g/dia);

-      sulfonamidas;

-      triantereno;

-      indinavir, atazanavir;

      alterações anatômicas associadas à nefrolitíase:

-      ectasia tubular (rim espongiomedular);

-      obstrução da junção ureteropélvica;

-      divertículo calicinal, cisto calicinal;

-      estenose ureteral;

-      refluxo vesicoureteral;

-      rim em ferradura;

-      ureterocele.

 

Além de tais fatores, deve-se também pesquisar detalhes sobre os episódios de nefrolitíase:

 

      número e frequência dos cálculos formados;

      idade de início da doença;

      tamanho dos cálculos eliminados ou ainda presentes;

      rim envolvido (ou detectar se o envolvimento é bilateral);

      composição do cálculo, se conhecida;

      histórico das intervenção urológicas;

      associação com infecção do trato urinário.

 

A história familiar é muito importante, sobretudo em pacientes jovens, pois determinados tipos de cálculo têm base genética, como a cistinúria e a hiperoxalúria primária.

A avaliação da ingestão hídrica e o inquérito alimentar podem revelar importantes fatores de risco, como baixa ingestão hídrica e ingestão de alimentos ricos em sódio, purinas e oxalato. Muitos pacientes com nefrolitíase são erroneamente instruídos a diminuir a ingestão de cálcio. Dieta pobre em cálcio associa-se a maior absorção intestinal de oxalato, hiperoxalúria e aumento no risco de cálculos de oxalato de cálcio.

 

Exame Físico

O exame físico não revela alterações na maioria dos pacientes, mas deve ser rotineiramente realizado, pois pode detectar sinais de doenças sistêmicas associadas à nefrolitíase.

 

Exames Complementares

Os pacientes com baixo risco de recorrência não necessitam de avaliação metabólica extensa. A avaliação mínima baseia-se na realização de urina I, ureia, creatinina, cálcio e ácido úrico. Outros exames podem ser necessários, como hemograma, urocultura e mesmo avaliação metabólica completa, a depender dos achados do exame físico e dos achados laboratoriais iniciais.

Para os pacientes que não preenchem critério para baixo risco, preconiza-se avaliação metabólica completa. De preferência, 2 coletas de urina em momentos distintos deverão ser realizadas. A coleta de urina deverá ser adiada por pelo menos 4 semanas após quadro de cólica ureteral ou após procedimento urológico, e nunca deverá ser realizada na vigência de infecção do trato urinário. Seguem as recomendações para avaliação metabólica completa:

 

      na amostra isolada de urina, urina I, de preferência em jejum de 12 horas, e pesquisa qualitativa de cistina;

      na urina de 24 horas:

-      quantificação do volume urinário;

-      creatinina;

-      cálcio;

-      oxalato;

-      citrato;

-      ácido úrico;

-      opcionais: sódio, fósforo, magnésio, potássio, ureia;

      na amostra de sangue:

-      ureia;

-      creatinina;

-      gasometria venosa;

-      cálcio;

-      fósforo;

-      ácido úrico.

 

Dos exames acima, a urina I é fundamental. A avaliação do pH urinário pode sugerir cálculos de estruvita, quando superior a 7,0, e cálculos de ácido úrico, quando inferior a 5,5. A densidade urinária pode confirmar indiretamente a adesão do paciente quanto à ingestão hídrica necessária para diurese acima de 2 L/dia, principalmente se inferior a 1.010. Leucocitúria sugere a presença de infecção do trato urinário, que deve ser descartada com a realização de urocultura. Cálculos de estruvita devem ser lembrados no contexto de infecção do trato urinário de repetição, nos pacientes que usam sonda vesical e na presença de cálculos coraliformes.

A hematúria é achado frequente durante o episódio de cólica ureteral e pode persistir por alguns dias após o tratamento.

A presença de cristais na urina pode ser útil no diagnóstico e no seguimento dos pacientes. O achado de cristalúria nem sempre indica a presença de cálculos. Entretanto, em pacientes que já apresentaram cálculos de oxalato de cálcio, a presença de cristais prediz recorrência. Além disso, existem situações em que a caracterização do cristal define a doença, como na cistinúria, com cristais hexagonais patognomônicos.

Sempre que possível, deve-se analisar o cálculo. Basicamente, existem meios bioquímicos e físicos para isso. Os meios bioquímicos são mais disponíveis, mas sujeitos a falhas no diagnóstico. Os meios físicos são os de preferência e resumem-se à espectroscopia infravermelha e à cristalografia por difração de raios X. A análise do cálculo, além de identificar as etiologias mais comuns de nefrolitíase, é muito útil no diagnóstico de cálculos causados por drogas (indinavir, sulfonamidas) e no diagnóstico dos raros cálculos de 2,8-di-hidronadenina e xantina.

A análise da urina de 24 horas também auxilia o médico na condução do caso. Volume urinário inferior a 2 L aumenta o risco de recorrência. Na suspeita de volume urinário subquantificado (perda de urina na coleta), utiliza-se a dosagem de creatinina excretada na urina de 24 horas. Por exemplo, para um jovem do sexo masculino com função renal normal e peso igual a 60 kg, estima-se que a massa de creatinina na urina de 24 horas seja equivalente a cerca de 20 mg/kg, ou cerca de 1,2 g em 24 horas. Caso a amostra do mesmo paciente contenha apenas 0,5 g, provavelmente houve perda de urina na coleta e uma nova amostra deverá ser solicitada.

Considera-se hipercalciúria quando a dosagem do cálcio urinário for superior a 4 mg/kg (independentemente de sexo e idade). Nos pacientes com cálculos idiopáticos de oxalato de cálcio e hipercalciúria, existe maior risco de osteopenia e osteoporose, estando indicada a realização de densitometria óssea.

O citrato urinário, conhecido inibidor da calculose renal, normalmente tem valor superior a 300 mg/dia. Quando abaixo deste valor, representa fator de risco para nefrolitíase. Neste caso, inicialmente deve-se excluir infecção urinária, fator de consumo “local” do citrato urinário, resultando em valores falsamente baixos deste composto na urina. Quando confirmada a hipocitratúria, alguns distúrbios metabólicos devem ser excluídos, como a acidose sistêmica e a acidose tubular renal distal. Diferentes dietas podem interferir com a quantidade de citrato urinário: ingestão excessiva de proteínas correlaciona-se à hipocitratúria e ingestão de frutas cítricas ou seus sucos associa-se à hipercitratúria.

A dosagem do oxalato urinário tem como objetivo detectar a hiperoxalúria, fator de risco para cálculos de oxalato de cálcio. Dieta rica em alimentos com concentração elevada de oxalato (espinafre, beterraba, chocolate) raramente contribui para a hiperoxalúria. Mais frequentemente, a hiperoxalúria é de causa entérica. Neste caso, várias doenças crônicas intestinais, além de procedimentos cirúrgicos (como ressecções intestinais extensas) associam-se à má absorção intestinal. Nesta, o excesso de ácidos graxos acumula-se no lúmen intestinal e avidamente se liga ao cálcio, via reação de saponificação. Com a diminuição do cálcio disponível para a formação do complexo de oxalato de cálcio, eleva-se a concentração do oxalato livre, com hiperabsorção deste e consequente hiperoxalúria. Além do componente dietético e intestinal como causa de hiperoxalúria, em raros casos haverá um componente hepático, que ocorre nos casos de hiperoxalúria primária (HOP), cuja abordagem e tratamento serão comentados na sessão sobre Tratamento dos Pacientes com Hiperoxalúria Primária (HOP). A excreção normal de oxalato situa-se entre 15 e 40 mg/24h; pacientes com hiperoxalúria entérica, em geral, apresentam valores entre 60 e 100 mg/24h; naqueles com HOP sem tratamento, os valores situam-se entre 100 e 600 mg/24h.

A hiperuricosúria é definida pela excreção de ácido úrico acima de 750 e 800 mg/dia para mulheres e homens, respectivamente. As principais causas de hiperuricosúria são ingestão excessiva de proteína animal, uso de medicações uricosúricas (nacaricina), doenças mieloproliferativas, gota e doenças congênitas que envolvem o metabolismo do ácido úrico, como a síndrome de Lesh-Nyhan. Nem sempre a presença de cálculos de ácido úrico coexiste com hiperuricosúria: cada vez mais se tem descrito a associação de síndrome plurimetabólica e cálculos de ácido úrico, associados a baixo pH urinário, hiperuricemia e normouricosúria.

Na realização do estudo metabólico existem exames opcionais, como a dosagem de sódio, magnésio, potássio, fósforo e ureia. A dosagem de sódio é útil para estimar sua ingestão diária, particularmente nos pacientes com hipercalciúria que se beneficiam da diminuição da ingestão de sal. Idealmente, o sódio urinário deverá ser inferior a 100 mEq/dia. Para o cálculo da supersaturação de oxalato de cálcio na urina, útil para estimar o risco de recorrência, as dosagens de magnésio e fósforo urinário são necessárias. Além disso, a hiperfosfatúria pode sugerir o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário. A dosagem do potássio, assim como a de ureia, presta-se para avaliar os hábitos dietéticos do paciente.

Nos exames de sangue, a gasometria venosa normal exclui as formas completas de acidose tubular renal (ATR) distal. As formas incompletas da doença cursam sem acidose sistêmica, mas podem ser detectadas após teste de sobrecarga ácida com cloreto de amônio. Em síntese, a capacidade de acidificar urina até pH igual ou inferior a 5,4 exclui o diagnóstico. As formas completas de ATR distal usualmente apresentam-se com nefrocalcinose e/ou nefrolitíase, acidose sistêmica com ânion gap normal, ânion gap urinário elevado, hipocalemia, hipocitratúria e hipercalciúria. O tratamento de ambas as formas baseia-se no uso de citrato de potássio.

A presença de hipercalcemia deve ser investigada com a dosagem do paratormônio (PTH) para exclusão de hiperparatireoidismo primário. Quando o PTH for normal, deve-se pesquisar outras causas de hipercalcemia, como mieloma múltiplo, entre outros.

A avaliação da função renal é essencial. Muitos pacientes já na primeira consulta apresentam doença renal crônica, cujas complicações, como a anemia, devem ser tratadas.

 

TRATAMENTO NA APRESENTAÇÃO AGUDA

Cólica Ureteral

O alívio da dor é usualmente o passo terapêutico mais importante nos pacientes com episódio agudo de cólica ureteral. A Sociedade Europeia de Urologia, em recomendações recentemente publicadas, considera os anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) como primeira opção no alívio da dor nos pacientes sem doença renal crônica. Antiespasmódicos, como a escopolamina, também podem ser associados. Nos casos mais graves e/ou naqueles em que o uso de AINE poderia resultar em piora da função renal, opioides podem ser utilizados. Nos casos refratários, a intervenção cirúrgica pode ser necessária. Além das medidas farmacológicas, cuidados como hidratação e repouso também devem ser orientados.1

De maneira geral, a maioria dos pacientes com nefrolitíase pode ser tratada de maneira conservadora. Na ausência de infecção, obstrução ou cólica ureteral grave, a terapia conservadora poderá ser utilizada, pois a maioria dos cálculos é espontaneamente eliminada, sobretudo quando menores que 5 mm e/ou quando localiza-se em ureter distal.

Terapias minimamente invasivas para o quadro agudo, como litotripsia extracorpórea (LECO), ureteroscopia ou nefrolitotomia percutânea (NLP) são muito eficazes, mas elevam o custo do tratamento. Consequentemente, o uso de terapia expulsiva farmacológica (TEF) tem sido cada vez mais empregado. Considerando os estudos clínicos e as meta-análises recentes, pacientes com cálculos ureterais distais de até 1 cm e que preencham critério para tratamento conservador (baixo risco de complicações) podem se beneficiar da TEF. Bloqueadores do receptor adrenérgico alfa-1, como a tansulosina, na dose de 0,4 mg/dia, ou bloqueadores do canal de cálcio, como a nifedipina de liberação lenta, na dose de 30 mg/dia, podem ser usados. Tais drogas têm em comum a capacidade de relaxar a musculatura ureteral lisa. O tempo médio de uso sugerido varia de 10 a 28 dias e alguns autores recomendam a associação de antibioticoterapia profilática e, quando não contraindicados, corticoides (prednisona em doses de 20 a 30 mg/dia ou equivalentes, como o deflazacorte). De maneira resumida, os índices de expulsão podem chegar a 80% nos casos tratados contra 40 a 67% nos grupos controle. Os melhores resultados foram obtidos em pacientes que fizeram uso de tansulosina quando comparados à nifedipina, e pequeno benefício foi constatado com a adição da corticoterapia. A monitoração dos casos em TEF é importante, em vista principalmente do risco de desenvolvimento de sepse urinária.

 

TRATAMENTO NO PACIENTE AMBULATORIAL

Recomendações Dietéticas

Uma das mais importantes recomendações dietéticas para o paciente com nefrolitíase refere-se à ingestão diária de água. A recomendação geral é de ingestão diária de líquidos suficiente para manter débito urinário de pelo menos 2 L/dia, de preferência com água ou sucos de fruta ricos em citrato e em potássio, como o de laranja. Embora o suco de uva também seja rico em potássio, detectou-se maior prevalência de nefrolitíase naqueles com ingestão aumentada de suco de uva. Aparentemente, seu teor de potássio elevado é contrabalanceado pelo aumento da supersaturação de oxalato de cálcio, em virtude do conteúdo elevado de oxalato.

O efeito da ingestão de sal em pacientes com nefrolitíase é bem definido, com múltiplas repercussões na composição da urina. A excreção de cálcio é aumentada pela diminuição da reabsorção tubular e, a longo prazo, a ingestão excessiva de sal associa-se à perda de massa óssea nos pacientes com hipercalciúria. O citrato urinário é reduzido pela perda de bicarbonato. Eleva-se também o risco de formação de cálculos de urato de sódio. Pelo exposto, recomenda-se que a ingestão diária de sódio não exceda 3 g/dia (a exceção ocorre nos pacientes com cistinúria, que se beneficiam de tratamento mais agressivo e cuja ingestão não deve exceder 2 g/dia).

Dieta com teor proteico elevado, principalmente de origem animal, contribui para o agravamento da hiperuricosúria, hiperoxalúria, hipocitratúria e hipercalciúria. A restrição proteica moderada atenua tais alterações. Considerando-se especificamente a ingestão de urato, presente em alimentos como fígado e sardinha, recomenda-se não exceder o valor de 500 mg/dia, particularmente nos portadores de cálculos de ácido úrico ou naqueles com hiperuricosúria com cálculos de oxalato de cálcio.

No passado, a restrição de cálcio tornou-se recomendação muito popular, baseada inicialmente na incidência elevada de hipercalciúria. Entretanto, vários estudos epidemiológicos detectaram aumento da prevalência de nefrolitíase naqueles com restrição de cálcio, em virtude do aumento da absorção de oxalato no trato gastrintestinal. Consequentemente, restrição de cálcio deverá ser evitada em pacientes com hipercalciúria. A ingestão mínima desejada de cálcio é de 800 mg/dia e a recomendação geral é de mantê-la em torno de 1 g/dia. A suplementação com cálcio pode ser indicada em casos específicos de hiperoxalúria entérica, nos quais o cálcio deverá ser ingerido durante as refeições para diminuir a absorção do oxalato.

A ingestão excessiva de alimentos ricos em oxalato deverá ser limitada, particularmente em pacientes com hiperoxalúria. A capacidade destes alimentos em aumentar a excreção de oxalato depende não somente do seu conteúdo de oxalato, mas também de sua biodisponibilidade, solubilidade e indiretamente da ingestão de cálcio. Em suma, oxalato e cálcio devem ser, de preferência, balanceados nas refeições. Apesar da vitamina C ser precursora de oxalato, seu papel como fator de risco para nefrolitíase é controverso. Para pacientes com cálculos de oxalato, recomenda-se evitar o consumo de vitamina C em quantidade superior a 1 g/dia.

 

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Ao considerar instituição de tratamento farmacológico, a adesão do paciente à dieta e à ingestão hídrica deverá ser revisada, uma vez que o sucesso do tratamento dependerá de ambos. O agente farmacológico ideal deverá interromper ou diminuir a formação de cálculos, deverá ser livre de efeitos colaterais e ser fácil de administrar. Os agentes farmacológicos mais comumente utilizados são os diuréticos tiazídicos, o citrato de potássio e o alopurinol. A escolha das drogas depende basicamente do distúrbio metabólico subjacente.

 

Tratamento dos Pacientes com Hipercalciúria

Diuréticos tiazídicos diminuem o cálcio urinário, com queda da supersaturação urinária de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio. Vários estudos randomizados confirmam os efeitos benéficos na redução de cálculo e de recorrência dos mesmos. A recomendação de uso limita-se aos pacientes com hipercalciúria. A droga de escolha é a hidroclorotiazida, na dose de 25 mg/dia e seu principal efeito colateral é a hipocalemia. Estudos apontam que a hipocitratúria associada com hipocalemia induzida pelos tiazídicos poderia em parte explicar a falência de alguns casos tratados; nos casos com hipocitratúria concomitante, recomenda-se o uso de citrato de potássio.

 

Tratamento dos Pacientes com Hipocitratúria

Tratamento com drogas alcalinizantes é método comumente usado no tratamento da hipocitratúria. O agente mais utilizado é o citrato de potássio, em dose que varia de 30 a 60 mEq/dia em adultos. O citrato reduz a saturação urinária de sais de cálcio ao formar complexos com ele, reduzindo a quantidade de cálcio livre. Seus principais efeitos colaterais ocorrem no trato gastrintestinal: dor epigástrica, distensão abdominal e diarreia. Citrato de potássio também é droga de escolha nas ATR e pode ser utilizado na alcalinização da urina de pacientes com hiperuricosúria e/ou cálculos de ácido úrico.

 

Tratamento dos Pacientes com Cálculos de Ácido Úrico

Os cálculos de ácido úrico formam-se em urina saturada de ácido úrico. As alterações metabólicas mais comuns são pH urinário baixo associado a volume urinário inferior a 2 L/dia. A hiperuricosúria nem sempre estará presente. Quanto ao tratamento, a alcalinização urinária é mandatória, tendo-se como meta pH urinário entre 6,5 e 7,2. Elevação excessiva do pH deve ser evitada, pois há risco de formação de cálculos de fosfato de cálcio.

Além da alcalinização urinária, em pacientes com hiperuricosúria recomenda-se o uso de alopurinol. Sua dose varia de 100 a 300 mg/dia. A droga bloqueia a produção de ácido úrico, reduzindo a nucleação heterogênea do oxalato de cálcio com o ácido úrico e com o urato monossódico. O alopurinol também é recomendado nos raros casos de cálculos compostos de 2,8-di-hidroadenina. Neste caso específico, desvia a atividade da xantina oxidase com a transformação do alopurinol em oxipurinol e, consequentemente, diminui a transformação da adenina em 2,8-di-hidroadenina.

 

Tratamento dos Pacientes com Hiperoxalúria Entérica

A hiperoxalúria entérica é condição particularmente problemática encontrada em pacientes com má absorção de gordura, como pode ocorrer em portadores de doença de Crohn, em pós-operatório de cirurgia bariátrica e naqueles com ressecções intestinais extensas. Estes pacientes, além de hiperoxalúria, frequentemente apresentam hipocitratúria, por causa da perda de álcalis, diminuição do volume urinário e pH frequentemente baixo.

Para prevenir a recorrência de cálculos, é essencial reduzir a hiperabsorção de oxalato e corrigir os outros distúrbios metabólicos. Nestes casos, pode-se utilizar o citrato de potássio em combinação com a suplementação de cálcio.

Bactérias capazes de degradar o oxalato intestinal, como a Oxalobacter formigenes, têm sido estudadas com opção de tratamento; entretanto, até o momento, não existe recomendação formal para o uso de probióticos em nefrolitíase.

 

Tratamento dos Pacientes com Hiperoxalúria Primária (HOP)

A hiperoxalúria primária (HOP) é doença rara, autossômica recessiva, causada por deficiência funcional de enzimas hepáticas resultando em desvio do metabolismo para a produção de oxalato e de outras substâncias. Ocorre geralmente em jovens e crianças, e pode cursar com nefrolitíase, nefrocalcinose, perda de função renal e depósitos de oxalato de cálcio em praticamente qualquer órgão, o que define a oxalose sistêmica. A importância do diagnóstico de hiperoxalúria primária deve-se à possibilidade de tratamento específico. Nos casos de hiperoxalúria primária tipo 1, está indicado o tratamento com piridoxina. Nas formas mais graves, está indicado o transplante hepático, que corrigiria o defeito enzimático na hiperoxalúria primária tipo 1. Na presença de insuficiência renal, indica-se o transplante duplo fígado-rim. Nos casos de hiperoxalúria primária tipo 2, não está indicado tratamento com piridoxina, nem transplante hepático.

 

Tratamento dos Pacientes com Cálculos de Estruvita

O tratamento clínico dos pacientes com cálculos de estruvita é limitado. As bases do tratamento são cirúrgicas e amparam-se na remoção dos cálculos e no alívio da obstrução urinária, quando presente. A remoção, mesmo de pequenos resíduos de estruvita, é de fundamental importância na prevenção da recorrência, pois a erradicação das bactérias só é possível com a completa remoção do cálculo.

O tratamento clínico é complementar e envolve o tratamento das infecções urinárias. Alguns grupos propõem o uso de acidificantes urinários, como o cloreto de amônio e a L-metionina. Em casos muito selecionados, o tratamento com o ácido aceto-hidroxâmico, um inibidor da urease bacteriana, pode ser tentado.

 

Tratamento dos Pacientes com Cistinúria

A cistinúria é doença rara, autossômica recessiva, caracterizada por diminuição da reabsorção tubular renal de aminoácidos dibásicos – lisina, arginina, ornitina e cistina. Destes aminoácidos, apenas a cistina é pouco solúvel. Nestes pacientes, a formação de cálculos pode ocorrer desde a infância.

Dieta pobre em metionina, precursor da cistina, não é usualmente recomendada. Nestes pacientes, recomenda-se restrição de sódio para menos de 2 g/dia e ingestão hídrica suficiente para manter diurese acima de 3 L/dia. Quanto ao tratamento farmacológico, preconiza-se a alcalinização da urina com citrato de potássio para aumentar a solubilidade da cistina. Se este tratamento for insuficiente, indica-se o uso de agentes quelantes de cistina. Os agentes mais utilizados são D-penicilamina e a alfamercatopropionilglicina (tiopronina). Em virtude da frequência elevada de efeitos colaterais com estes medicamentos, o captopril tem sido cada vez mais utilizado, por também aumentar a solubilidade da cistina urinária. Sua ação ocorre pela ligação com a cistina por meio de pontes dissulfeto, benefício não compartilhado por drogas de mesma classe, como o enalapril.

 

TRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento cirúrgico da nefrolitíase evoluiu significativamente a partir das décadas de 1980 e 1990 com o advento da litotripsia extracorpórea (LECO) e dos métodos cirúrgicos microinvasivos. Em consequência, a cirurgia aberta foi sendo progressivamente substituída por tais métodos, utilizada num número pequeno de casos selecionados.

As principais indicações de tratamento cirúrgico na nefrolitíase são:

 

      dor intratável;

      dilatação de via excretora;

      infecção urinária;

      hematúria espoliante.

 

A seleção do método intervencionista é determinada basicamente por fatores que dependem:

 

      das características do cálculo: tamanho, localização, número e composição;

      da anatomia renal: presença de obstrução, variações anatômicas;

      do paciente: presença de infecção do trato urinário, obesidade, deformidades anatômicas, idade, comorbidades, função renal.

 

Em resumo, o arsenal atual para o tratamento intervencionista resume-se a:

 

      litotripsia extracorpórea (LECO);

      cirurgia percutânea;

      ureteroscopia;

      laparoscopia.

 

Litrotripsia Extracorpórea (LECO)

A litotripsia extracorpórea (LECO), por ser método não invasivo e com baixa incidência de complicações, tem atualmente grande aplicação no tratamento da nefrolitíase.

Os princípios físicos do tratamento baseiam-se no uso de fonte de alta energia e de baixa frequência concentradas no cálculo. A técnica visa à implosão do cálculo com a menor lesão possível ao propagar-se pelos tecidos perirrenais. Os mecanismos de fragmentação dos cálculos baseiam-se na compressão (por pressão positiva), na desaceleração (a partir da diferença de densidade) e na cavitação (com o colapso interno).

O método é indicado no tratamento dos cálculos piélicos de cálice superior e médio com menos de 2 cm e nos cálculos de cálice inferior e ureter superior com menos de 1 cm.

O baixo índice de complicações, o baixo custo relativo, a possibilidade de aplicação rápida e ambulatorial, além do caráter não invasivo tornaram possível a popularização da litotripsia extracorpórea. Considerando as características inerentes ao paciente, os melhores resultados ocorreram naqueles com peso inferior a 100 kg e com distância entre a superfície cutânea e cálculo inferior a 10 cm. Em relação às características do cálculo, melhores resultados ocorrem em cálculos menores que 1 cm e localizados em cálice superior. No caso de cálculos ureterais, a probabilidade de sucesso é maior nos cálculos menores que 1 cm e localizados em ureter distal. Considerando também a densidade do cálculo em UH (unidades Housefield), aqueles com densidade inferior a 1.000 UH têm maior probabilidade de fragmentação com a litotripsia extracorpórea do que aqueles com mais de 1.000 UH.

Como desvantagens do método, citam-se a dificuldade na fragmentação dos cálculos em pacientes obesos, a eliminação frequentemente dolorosa destes, a necessidade de procedimentos auxiliares quando a eliminação do cálculo é incompleta, a necessidade de reaplicações e a dificuldade de fragmentação em doenças especificas (como nos cálculos de cistina).

As complicações relatadas podem ser agudas ou crônicas. Dentre as agudas, citam-se a cólica ureteral (cerca de 10% dos casos), a formação de hematomas perirrenais (que são sintomáticos em menos de 1% dos casos) e a síndrome séptica secundária à infecção do trato urinário (que pode ocorrer em 1 a 4% dos casos). Dentre as complicações tardias, cita-se o surgimento de hipertensão, que é levemente mais prevalente naqueles submetidos à litotripsia extracorpórea quando comparados à população geral – 8% versus 6%. Outro estudo, realizado na Mayo Clinic, com análise retrospectiva de 19 anos, detectou um aumento da prevalência de diabetes melito entre os pacientes submetidos à litotripsia extracorpórea quando comparados à população geral. Ocorrência de diabetes entre estes pacientes esteve relacionada a elevado número de sessões de litotripsia extracorpórea, tal como em sessões que utilizaram níveis mais elevados de energia. Outra complicação relatada refere-se à perda transitória de função renal, mais frequente em idosos e crianças.

 

Cirurgia Percutânea

A cirurgia percutânea (ou nefrolitotripsia percutânea – NPL) encontra-se dentre os procedimentos denominados “minimamente invasivos” e assemelha-se à cirurgia videolaparoscópica moderna. Por meio de uma punção transcutânea e introdução de equipamento óptico dentro da via excretora, ocorre a extração de cálculos renais e mesmo ureterais.

A nefrolitotripsia percutânea é o método de escolha para o tratamento de cálculos renais maiores que 2 cm e para cálculos coraliformes. Pode ser usada também quando não houver sucesso com a litotripsia extracorpórea. Tem como vantagens: não depender das características do cálculo, permitir recuperação rápida no pós-operatório, permitir abordagem em pacientes obesos que não obtiveram resposta com a litotripsia extracorpórea e, finalmente, permitir reoperações precoces. Tem como desvantagens: risco de complicações graves como hemorragia e infecção, custo, dose elevada de raios X e ser método dependente da experiência do cirurgião.

 

Ureteroscopia Semirrígida e Flexível

Durante os últimos 20 anos, com o desenvolvimento da endourologia, a remoção de cálculos por via retrógrada mudou dramaticamente o tratamento dos cálculos ureterais e encontra-se cada vez mais disponível. Entretanto, quando comparada com a litotripsia extracorpórea, é técnica mais invasiva, o que gerou controvérsias no tratamento dos cálculos ureterais. No mercado, são disponíveis ureteroscópios rígidos e flexíveis.

A ureteroscopia semirrígida pode ser indicada no tratamento dos cálculos ureterais distais e proximais, principalmente em subgrupos com alto risco de complicações ou insucesso com a litotripsia extracorpórea, como os portadores de coagulopatias e os obesos, respectivamente. Além disso, seu uso pode ser reservado como segunda opção de tratamento para casos que não responderam à litotripsia extracorpórea.

A ureteroscopia flexível é disponível em poucos centros. Encontra suas indicações no tratamento dos cálculos ureterais superiores e mesmo nos piélicos e caliciais com menos de 2 cm que não responderam à litotripsia extracorpórea. Pode também ser usada no tratamento de cálculos renais com menos de 2 cm quando coexiste cálculo ureteral. Tal como na ureteroscopia semirrígida, pode ser considerada como alternativa à litotripsia extracorpórea nos portadores de coagulopatia e nos obesos.

 

Cirurgia Aberta para Tratamento da Nefrolitíase

Apesar de ser cada vez menos utilizada, a cirurgia aberta ainda tem seu papel no tratamento de cálculos complexos ou quando existem alterações anatômicas importantes do trato urinário (como estenose do infundíbulo). Pode também ser utilizada quando o paciente apresenta deformidades esqueléticas importantes que impeçam a realização dos procedimentos minimamente invasivos.

Atualmente, representa apenas cerca de 0,3 a 0,7% dos procedimentos nos EUA e cerca de 5% dos procedimentos no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (dados não publicados).

 

ALGORITMOS

De maneira resumida, os algoritmos a seguir são utilizados para planejamento do tratamento cirúrgico.

 

Algoritmo 1: Tratamento cirúrgico dos cálculos renais.

 

LECO: litotripsia extracorpórea; NLP: nefrolitotripsia percutânea.

 

Algoritmo 2: Tratamento cirúrgico dos cálculos coraliformes.

 

NLP: nefrolitotripsia percutânea.

 

Algoritmo 3: Tratamento cirúrgico do cálculo em ureter superior.

 

LECO: litotripsia extracorpórea; NLP: nefrolitotripsia percutânea.

 

Algoritmo 4: Tratamento cirúrgico do cálculo em ureter inferior.

 

LECO: litotripsia extracorpórea.

 

BIBLIOGRAFIA

1.    Pak CY. Kidney stones. Lancet 1998; 351:1797-801.

2.    Soucie JM, Thun MJ, Coates RJ, McClellan W, Austin H. Demographic and geographic variability of kidney stones in the United States. Kidney Int 1994; 46:893-99.

3.    Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC. Obesity, weight gain, and the risk of kidney stones. JAMA 2005; 293:455-62.

4.    Neilson EG. The fructose nation. J Am Soc Nephrol 2007; 18:2619-22.

5.    Jonhson CM, Wilson DM, O’Fallon WM, Malek RS, Kurland LT. Renal stone epidemiology: a 25-year study in Rochester, Minnesota. Kidney Int 1979; 16:624-31.

6.    Heller H, Sakhaee K, Moe OW, Pak CY. Etiological role of estrogen status on renal stone formation. J Urol 2002; 168:1923-27.

7.    Scales Jr. CD, Curtis LH, Norris RD, Springhart WP, Sur RL, Schulman KA, et al. Changing gender prevalence of stone disease. J Urol 2007; 177:979-82.

8.    Curhan GC. Epidemiology of stone disease. Urol Clin North Am 2007; 34:287-93.

9.    Stametelou KK, Francis ME, Jones CA, Nyberg LM, Curhan GC. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976-1994. Kidney Int 2003; 63:1817-23.

10. Bihl G, Meyers A. Recurrent stone disease – advances and pathogenesis and clinical management. Lancet 2001; 358:180-7.

11. Reynolds TM. Chemical pathology investigation and management of nephrolithiasis. J Clin Pathol 2005; 58:134-40.

12. Strauss AL, Coe FL, Deutsch L, Parks JH. Factors that predict relapse of calcium nephrolithiasis during treatment: a prospective study. Am J Med 1982; 72:17-24.

13. Taylor EN, Curhan GC. Differences in 24-hour urine composition between black and white women. J Am Soc Nephrol 2007; 18:654-59.

14. Hesse A, Tiselius HG, Jahnen A. Urinary stones. Diagnosis, treatment, and prevention of recurrence. 2.ed. Karger; 2002.

15. Teichmann JMH. Acute renal colic from ureteral calculus. N Engl J Med 2004; 350:684-93.

16. Catalano C, Comuzzi E, Davi L, Fabbian F. Reflex anuria from unilateral obstruction. Nephron 2002; 90(3):349-51.

17. Lechevallier E, Traxer O, Saussine C. Chronic renal failure and urinary Stone. Prol Urol 2008; 18(12):1027-9.

18. Tiselius HG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Sarica K, et al. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology; 2008.

19. Heilberg IP, Schor N. Renal stone disease: causes, evaluation and medical treatment. Arq Bras Endocrinol Metab 2006; 50(4):823-31.

20. Sterret SP, Nakada SY. Medical expulsive therapy. Seminars in Nephrology 2008; 28(2):192-99.

21. Asplin JR. Nephrolithiasis: introduction. Seminars in Nephrology 2008; 28(2):97-99.

22. Perks AE, Gotto G, Teichman JM. Shock wave lithotripsy correlates with stone density on preoperative computerized tomography. J Urol 2007; 178:912-5.

23. McAterer J, Evan A. The acute and long-term adverse effects of shock wave lithotripsy. Seminars in Nephrology 2008; 28(2):200-13.

Comentários

Por: João Álvaro de Oliveira em 10/04/2012 às 16:58:55

"Qual a frequência de complicações como Sepse e Abdome Agudo por microfissuras em intestino grosso após realização da LECO? Já tive três casos de Sepse em pacientes de meu consultório, sou clínico, encaminhados à Urologia e um de Abdome Agudo que resultou em hemicolectomia por tal procedimento. Agradeço a atenção dispensada e congratulo pela rica exposição."

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal