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Neoplasias Pulmonares

Autores:

Alfredo Nicodemos da Cruz Santana

Especialista em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Pneumologia pelo HC-FMUSP. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP
Foi médico assistente doutor do Hospital das Clínicas da FMUSP. Foi médico assistente doutor do Hospital Universitário - Faculdade de Medicina da USP.

Nelson Ho

Médico Assistente da Disciplina de Pneumologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Pós-graduando da Disciplina de Pneumologia do HC-FMUSP.

Teresa Yae Takagaki

Médica Assistente, Chefe do Grupo de Oncopneumologia da Disciplina de Pneumologia do HC-FMUSP, Doutora em Pneumologia pela FMUSP

Última revisão: 27/06/2010

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

As neoplasias pulmonares representam um grande grupo de doenças, tendo como principal representante o câncer de pulmão. Atualmente, este câncer é a principal de causa de morte por neoplasias nos Estados Unidos, tanto entre homens quanto entre mulheres. Dessa forma, fica nítida a importância desse assunto, bem como o impacto do diagnóstico precoce do câncer de pulmão, pois ainda há chance de cura nos estádios precoces. Em relaçao ao screening desse câncer, ainda não há evidência na literatura para sua implementação como medida de saúde publica.

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

As neoplasias pulmonares são clasificadas em benignas e malignas (cânceres). Entre estes, destacam-se principalmente o câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP), o câncer de pulmão de células pequenas (CPCP) e o tumor carcinoide. O câncer de pulmão, em especial, apresenta uma definição de tipos histológicos e de fatores de risco (Tabela 1), sendo os mais frequentes os adenocarcinomas (aproximadamente 32%) e os carcinomas de células escamosas (~26%).

 

Tabela 1: Fatores de risco e tipos histológicos do câncer de pulmão

Fatores de risco

Tipos histológicos

Tabagismo

Câncer de pulmão de células não pequenas

Tabagismo passivo

            Adenocarcinoma

DPOC ou fibrose pulmonar

            Carcinoma de células escamosas (Figura 1)

Asbesto

            Carcinoma de grandes células

Radônio

Câncer de pulmão de células pequenas

Arsênio

 

Radiação ionizante

 

Hidrocarbonetos aromáticos

 

Níquel

 

 

Figura 1: Carcinoma de células escamosas.

 

ACHADOS CLÍNICOS

A história clínica no paciente com câncer de pulmão pode revelar sintomas inespecíficos (emagrecimento), de invasão local e de metástase a distância (Tabela 2). No exame físico dos pacientes com câncer de pulmão, sobretudo em estágios avançados, pode-se encontrar roncos/sibilos, ausência de murmúrio vesicular (por derrame pleural ou atelectasia), macicez à percussão do tórax, abaulamento da parede torácica (por invasão da neoplasia) e síndrome de veia cava superior (Tabela 2).

 

Tabela 2: Necessidade de exames complementares a depender dos achados clínicos

Achados clínicos

Exames complementares

Cefaleia, convulsão, déficit de força

TC de crânio com contraste

Dor óssea, lombar ou radicular

Cintilografia óssea

Ascite, dor em hipocôndrio, hepatomegalia, icterícia

TC ou ultra-sonografia de abdome

TC: tomografia computadorizada.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Os exames complementares são essenciais para estadiamento do câncer de pulmão e, consequentemente, para o tipo de tratamento. Em relação a tais exames, os principais são bioquímica sanguínea, tomografia de tórax, broncoscopia, PET (tomografia por emissão de pósitrons), cintilografia óssea e tomografia de crânio (com contraste).

O estadiamento do câncer de pulmão de células não pequenas faz-se por meio do TNM (T-tumor, N-linfonodo, M-metástase) (Tabela 3). A combinação do T+N+M resulta nos estádios I e II (precoce – tratamento cirúrgico) e III e IV (avançado – tratamento paliativo com QT e/ou RT) (Tabela 4).

 

Tabela 3: TNM do câncer de pulmão de células não pequenas

Tx

Tumor não pode ser acessado ou visualizado por broncoscopia ou exames de imagem

T0

Sem evidência de tumor primário

Tis

Carcinoma in situ

T1

Tumor < 3 cm no maior diâmetro cercado por parênquima pulmonar ou pleura visceral sem evidência de invasão do brônquio fonte (por broncoscopia)

T2

Tumor com alguma das seguintes características: > 3 cm no maior diâmetro, > 2 cm distal à carina, invasão da pleura visceral, atelectasia ou pneumonia pós-obstrutiva que se estende ao hilo sem acometer todo o pulmão

T3

Tumor de qualquer tamanho que invade: parede torácica (inclusive tumor de sulco superior), diafragma, pleura mediastinal, pericárdio parietal ou brônquio fonte < 2 cm distal à carina (sem acometimento da carina, sem atelectasia ou pneumonia pós-obstrutiva de todo o pulmão)

T4

Tumor de qualquer tamanho que invade: mediastino, coração, grandes vasos, carina, traqueia, esôfago, corpo vertebral, derrame pleural ou pericárdico maligno, ou nódulo satélite no mesmo lobo pulmonar do tumor primário

Nx

Linfonodo regional não pode ser acessado

NO

Sem acometimento linfonodal

N1

Acometimento linfonodal peribrônquico e hilar ipsilateral

N2

Acometimento linfonodal mediastinal ipsilateral e subcarinal

N3

Acometimento linfonodal mediastinal contralateral, hilar contralateral ou de escaleno ou supraclavicular (ipsi ou contralateral)

Mx

Metástase não pode ser acessada

M0

Sem metástase

M1

Com metastase

 

Tabela 4: Estadiamento do câncer de pulmão de células não pequenas

Estádio IA

T1 N0 M0

Estádio IB

T2 N0 M0

Estádio IIA

T1 N1 M0

Estádio IIB

T2 N1 M0, T3 N0 M0

Estádio IIIA

T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N2 M0, T3 N1 M0

Estádio IIIB

T1 N3 M0, T2 N3 M0, T3 N3 M0, T4 N3 M0, T4 N2 M0, T4 N1 M0, T4 N0 M0

Estádio IV

Qualquer T, Qualquer N, M1

 

A bioquímica sanguínea nos pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas deve incluir hemograma, coagulograma, TGO/TGP/Bilirrubinas/GGT (fígado), cálcio iônico/fósforo/FA (osso). Caso a bioquímica de fígado ou óssea esteja alterada, deve-se realizar ultra-sonografia de abdome ou cintilografia óssea, respectivamente, independentemente do estádio precoce ou avançado.

Nos casos de câncer de pulmão de células não pequenas, o papel da TC baseia-se na definição de acometimento de linfonodos, pericárdio, pleura, estruturas mediastinais, parede torácica e adrenal. Dessa forma, pode-se definir se o paciente terá abordagem cirúrgica (potencialmente curativa) ou não. Entretanto, a sensibilidade e a especificidade da TC para detecção de linfonodos acometidos é de 64 a 79% e 65 a 86%, respectivamente. Dessa forma, em teoria, o aumento de linfonodo (> 1 cm no seu menor eixo) na TC apenas sugere acometimento neoplásico, o que deve ser confirmado por biópsia por meio de mediastinoscopia ou ultra-sonografia endoscópica (EUS). Isso é feito com o intuito de um linfonodo falso positivo à TC (tipo N2 ou N3) não impedir a abordagem cirúrgica (potencialmente curativa).

A broncoscopia também tem papel importante na abordagem do câncer de pulmão. Em alguns serviços, realiza-se rotineiramente esse exame no pré-operatório do câncer de pulmão de células não pequenas para avaliar a extensão intraluminal do tumor, pois isso pode interferir na abordagem cirúrgica (como nódulo periférico com infiltração neoplásica da mucosa brônquica ate a traqueia).

Mais recentemente, tem sido utilizado o PET nos casos de câncer de pulmão de células não pequenas. Isso ocorre pois o PET apresenta uma melhor sensibilidade para detecção de linfonodos mediastinais acometidos (em relação à TC). Entretanto, como o PET não apresenta especificidade de 100%, deve-se confirmar, por meio de mediastinoscopia ou EUS, o acometimento linfonodal (nos casos N2 e N3 ao PET), para que o paciente não seja privado da abordagem cirúrgica, potencialmente curativa. O PET ainda tem uma melhor acurácia para detecção de metástase a distância em relação à cintilografia óssea. Assim, em alguns serviços, o PET de corpo inteiro já substitui a cintilografia óssea. Mais recente, o PET integrado a TC (PET-TC) apresenta resultados ainda melhores quando comparado ao PET, principalmente para estadiamento do acometimento linfonodal. Dessa forma, a introdução do PET/PET-TC no estadiamento do CPCNP diminuiria o número de abordagens cirúrgicas “desnecessárias”, sem potencial curativo. Entretanto, para avaliação de metástase cerebral ou hepática, a TC continua a ser o exame de escolha (superior ao PET). Em resumo, parece que a principal indicação do PET ou PET-TC, quando disponível, é no câncer de pulmão de células não pequenas em estádio clínico IB e II, com o intuito de descobrir acometimento linfonodal avançado (N2 ou N3) ou metástase a distância até então ocultos, pois poderia mudar a conduta cirúrgica (curativa) para não-cirúrgica (paliativa). Nos estádios clínicos III e IV do câncer de pulmão de células não pequenas, esse exame detectaria mais metástases que a cintilografia óssea, porém não traria grandes mudanças em termos de conduta.

Já a cintilografia óssea é indicada nos casos de câncer de pulmão de células não pequenas estádios III e IV, ou nos casos com estádio I e II desde que apresentem sintomas sugestivos de metástase óssea.

Por último, a tomografia de crânio (com contraste) é realizada nos casos de câncer de pulmão de células não pequenas estádios III e IV, ou nos casos com estádios I e II desde que apresentem sintomas sugestivos de acometimento cerebral.

Em relação ao estadiamento do câncer de pulmão de células pequenas, todos os pacientes devem ser submetidos a história e exame físico completos, bioquímica completa (hemograma, TGO/TGP/GGT/bilirrubinas, cálcio iônico/fósforo/FA), TC de tórax (estendida até adrenais), TC de crânio (com contraste) e cintilografia óssea independentemente do estádio (doença limitada ou extensa), não havendo indicação de realização de PET. A partir de todos esses dados, classifica-se o paciente em câncer de pulmão de células pequenascom doença limitada ou extensa (Tabela 5).

 

Tabela 5: Estadiamento do câncer de pulmão de células pequenas

Doença limitada

Doença avançada ou extensa

Envolvimento restrito ao tórax ipsilateral dentro de um único campo de irradiação

Envolvimento torácico que não pode ser incluído em um único campo de irradiação

Linfonodos dentro do campo de irradiação

Presença de linfonodos fora do campo de irradiação

Derrame pleural e pericárdico neoplásicos excluídos

Presença de derrame pleural e/ou pericárdico

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial das neoplasias pulmonares é bastante extenso (Tabela 6).

 

Tabela 6: Diagnóstico diferencial de neoplasias pulmonares

Câncer de pulmão de células não pequenas

Câncer de pulmão de células pequenas

Tumor carcinoide (Figura 2)

Tumor de células claras do pulmão

Linfoma primário de pulmão

Infecções granulomatosas (tuberculose, histoplasmose, criptococose etc.)

Sarcoidose

 

Figura 2: Tumor carcinóide obstruindo brônquio do lobo inferior esquerdo.

 

TRATAMENTO

O tratamento do câncer de pulmão de células não pequenasdivide-se em relação ao estadiamento (Algoritmo 1). Nos estádios precoces (I e II), deve-se realizar lobectomia, a menos que o paciente não tenha reserva pulmonar. Nesses casos, recorre-se a quimioterapia e/ou a radioterapia. Mais recentemente, têm surgido trabalhos mostrando benefício em fazer quimioterapia adjuvante nos pacientes estádios IB e II após a lobectomia. No estádio IIIA, há controvérsias, porém, pode-se admitir que, quando o paciente sabidamente tem estádio clínico IIIA, não vale a pena submetê-lo à cirurgia. Entretanto, alguns casos são avaliados como estádios I e II no pré-operatório, e só são descobertos como IIIA durante a cirurgia ou após (durante a avaliação histológica dos linfonodos ressecados). Nessa situação, a abordagem cirúrgica traz impacto significativo na sobrevida dos pacientes, bem como a quimioterapia adjuvante (como sugerido em trabalhos recentes). Nos estádios IIIB e IV, deve-se realizar apenas quimioterapia e/ou radioterapia torácica; em alguns casos, associar radioterapia cerebral (se metástase cerebral) ou radioterapia em ossos (se metástase em coluna vertebral ou ossos longos).

O tratamento do câncer de pulmão de células pequenasé bem diferente do câncer de células pequenas (Algoritmo 2). Isso se deve ao fato de o câncer de pulmão de células pequenasser uma doença sistêmica por definição, logo, não há espaço para ressecção cirúrgica no tratamento desta neoplasia. No tratamento da doença limitada, indica-se quimioterapia e radioterapia torácica; nos casos com resposta completa, realiza-se também radioterapia cerebral profilática para prevenir futuro acometimento cerebral. A conduta na doença avançada baseia-se apenas em quimioterapia, sem radioterapia torácica associada; nos casos com resposta completa, indica-se radioterapia cerebral profilática. Se houver metástase cerebral, indica-se radioterapia cerebral terapêutica.

 

SITUAÇÕES ESPECIAIS

Câncer de Pulmão de Células Não Pequenas – Tumor de Pancoast

Pacientes com este tumor devem ser avaliados com ressonância magnética de tórax, tomografia computadorizada de crânio e PET (ou cintilografia óssea). Caso não apresentem N2, N3 e metástases por exames de imagem, devem ser submetidos a uma abordagem cirúrgica, que se inicia por uma mediastinoscopia. Se N2 e N3 não estiverem acometidos, há indicação de ressecção tumoral (Figura 3).

 

Figura 3: Tumor de Pancoast.

 

Câncer de Pulmão de Células Não Pequenas– T4 (Alguns Tipos) – N0 ou 1 – M0

Estes pacientes devem ser avaliados por tomografia de crânio e PET (ou cintilografia óssea). Se confirmado N0 ou N1 e M0 por exames de imagem, deve-se iniciar a cirurgia com mediastinoscopia. Se esta demonstrar N 0 ou 1, prossegue-se a cirurgia com ressecção do tumor.

 

Câncer de Pulmão de Células Não Pequenas – Metástase Cerebral Isolada

Pacientes com metástase cerebral isolada e com tumor ressecável (N0 e N1), ou já resssecado previamente, são considerados para abordagem cirúrgica (com intenção curativa) do SNC. Entretanto, tal abordagem so é realizada caso uma investigação cuidadosa de outras metástases, com PET ou cintilografia óssea, resulte negativa. Dessa forma, o paciente submete-se inicialmente à neurocirurgia, e só depois à cirurgia torácica.

 

Câncer de Pulmão de Células Não Pequenas – Metástase Adrenal Isolada

Pacientes com metástase adrenal isolada e com tumor ressecável (N0 e N1), ou já ressecado previamente, são considerados para abordagem cirúrgica (com intenção curativa) da adrenal. Entretanto, tal abordagem so é realizada caso uma investigação cuidadosa de outras metástases, com PET ou cintilografia óssea, resulte negativa. Nos casos de tumor pulmonar e metástase adrenal sincrônicos, o paciente submete-se inicialmente a uma mediastinoscopia. Caso não apresente acometimento de N2 nem N3, é realizada ressecção do tumor pulmonar e da adrenal (com intenção curativa) no mesmo tempo cirúrgico.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

      O câncer de pulmão é a principal causa de morte oncológica nos Estados Unidos, tanto entre homens, quanto em mulheres.

      O PET é uma boa opção para um estadiamento mais acurado nos pacientes inicialmente avaliados como câncer de pulmão de células não pequenasestádios IB e II.

      Mediastinoscopia ou EUS devem ser realizados em pacientes com N2 e/ou N3 por exames de imagem (TC, PET ou PET-TC) para não deixar de oferecer um tratamento curativo nos casos de N2/N3 falso-positivos em exames de imagem.

      A introdução de quimioterapia após a abordagem cirúrgica em estádios IB, II e alguns IIIA aumenta a taxa de cura.

      A radioterapia cerebral profilática deve ser empregada apenas nos casos de câncer de pulmão de células pequenassem acometimento de SNC e com resposta completa ao tratamento inicial (quimioterapia + radioterapia ou quimioterapia).

 

ALGORITMOS

Algoritmo 1: Tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas.

1 Estádio IIIA diagnosticado só na cirurgia. 2 Estádio IIIA diagnosticado no pré-operatório.

 

Algoritmo 2: Tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas.

 

BIBLIOGRAFIA

Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.

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