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Corrimento Vaginal

Autores:

Tatiana Pfiffer Favero

Médica Assistente e Pós-graduanda do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Charité-Universitätsmedizin Berlin, Alemanha.

Carolina Hofmeister de Andrade

Especialista em Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Georges Fassolas

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Paulo Cesar Serafini

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela University of Maryland School of Medicine - Baltimore
Especialização em Endocrinologia Reprodutiva (Fellowship). University of Southern California - USC, Los Angeles.
Doutorado em Medicina (Obstetrícia e Ginecologia). Universidade de São Paulo - USP, São Paulo.

Maricy Tacla Alves Barbosa

Doutora em Medicina (Obstetrícia e Ginecologia) pela Universidade de São Paulo (USP). Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Última revisão: 18/11/2010

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Os corrimentos vaginais anormais têm elevada importância médico-social. São altamente frequentes, sendo a principal causa das queixas ginecológicas. Desde a década de 1960, o número de mulheres tratadas por vulvovaginite aumentou cerca de 3 vezes. As causas mais frequentes de corrimento são a vaginose bacteriana, a candidíase e a tricomoníase.

Diante da queixa da paciente, alguns tópicos devem ser lembrados:

 

1.    A vagina apresenta normalmente um conteúdo fisiológico formado por transudato vaginal juntamente com células descamadas, muco cervical e secreção das glândulas de Bartholin, glândulas sebáceas e sudoríparas do vestíbulo vulvar.

2.    A quantidade normal de conteúdo vaginal varia individualmente e também durante as diferentes fases do ciclo menstrual. A secreção é mais fluida e abundante (clara de ovo) próximo à ovulação, tornando-se progressivamente mais espessa, opaca e em menor quantidade.

3.    A cor normal do fluido vaginal encontra-se entre o transparente e o branco. Quando em contato com o ar (na calcinha) pode adquirir aspecto amarelado.

4.    O odor normal varia com os feromônios, a higiene pessoal e o uso de roupas sintéticas e apertadas, mas, em geral, vai do inodoro a um odor levemente “ácido”.

5.    O pH vaginal normal é ácido (entre 3,8 e 4,2) e garantido pela concentração adequada de bacilos de Doderlein, mas encontra-se alcalinizado na presença de sangue ou esperma, por exemplo.

6.    A secreção vaginal normal não causa prurido.

 

É importante lembrar que parte das secreções vaginais anormais é causada por doenças sexualmente transmissíveis. O tratamento de corrimentos sem seu exame aumenta a incidência de diagnóstico inadequado, uma vez que é muito frequente a discrepância entre a queixa da paciente e os achados do exame clínico.

 

ACHADOS CLÍNICOS

História Clínica

Alguns dados são essenciais para a avaliação correta do corrimento vaginal.

 

Trata-se de criança?

A principal causa de corrimento em meninas é a presença de corpo estranho na vagina. Além disso, higiene inadequada também é uma causa importante. Desde crianças, as mulheres devem ser orientadas a utilizar o papel higiênico no sentido da vulva para o ânus. Caso contrário, pode haver contaminação vaginal por germes que habitam o ânus, causando corrimento.

Deve-se também pensar em abuso sexual, hipótese que pode ser valorizada ou não diante da história e do exame físico.

 

O corrimento tem odor fétido?

Diante dessa pergunta, muitas pacientes respondem positivamente por não conhecerem o espectro de odores normais da vagina. Odor fétido está presente na tricomoníase e na vaginose, e, nesses casos, é comum a paciente referir que, embora tome vários banhos, permaneça com mau cheiro.

 

É acompanhado de prurido?

O prurido pode estar presente nas infecções por Candida sp, Trichomonas ou herpes genital, assim como nas vaginites atróficas e dermatites. O prurido vulvar não responsivo à medicação antifúngica sugere dermatites.

 

A paciente apresenta dor abdominal ou dispareunia?

Nesse caso, deve-se prosseguir com a investigação de causas de dor pélvica e/ou abdominal, que incluem endometrite, salpingite, infecção do trato urinário, entre outras, e merecem uma discussão à parte.

 

Em relação ao ciclo menstrual, quando se deu o início dos sintomas?

O pH vaginal varia no ciclo menstrual. Na presença de sangue, o pH vaginal tende a ser mais básico. Nessa situação, a tricomoníase e a vaginose bacteriana aparecem com mais frequência. A vulvovaginite por Candida sp ocorre com maior frequência em um ambiente vaginal mais ácido, o que ocorre no período pré-menstrual. O aparecimento de sangramento intermenstrual em pequena quantidade sugere endometrite.

Deve-se lembrar da variação normal da secreção vaginal ao longo do ciclo.

 

A paciente já teve relação sexual?

Pacientes virgens têm menor chance de apresentar uma doença sexualmente transmitida, embora a prática de sexo oral e a manipulação dos genitais por parceiro possam transmitir tais doenças. Essas práticas devem ser investigadas em momento oportuno durante a consulta.

Além do exame físico geral, o médico deve realizar inspeção dos órgãos genitais externos à procura de edema, eritema ou escoriações da pele ou da mucosa do introito vaginal.

 

Que medicações a paciente tem utilizado?

Antibióticos e anticoncepcionais combinados orais (ACO) de alta dose predispõem à infecção por Candida sp. Além disso, a secreção vaginal fisiológica pode estar aumentada com o uso de ACO.

 

Quais são os hábitos da paciente?

Primeiramente, deve-se questionar sobre os hábitos de higiene. Como já foi dito, deve-se orientar quanto à correta utilização do papel higiênico. Além disso, deve-se perguntar sobre o uso de protetores diários, roupa íntima e sabão utilizado para lavá-las, a fim de detectar potenciais irritantes e alérgenos prejudiciais para a pele da vulva.

O uso de duchas vaginais, calças justas e roupas íntimas de tecido sintético deve ser desestimulado, pois esses hábitos predispõem a corrimentos vaginais.

 

Exame Físico

A inspeção cuidadosa da vulva e do introito vaginal, o exame especular e o toque vaginal são essenciais para a avaliação do corrimento. Embora hoje se saiba que o aspecto do corrimento não tem boa correlação com a sua etiologia, muitas vezes é o único método diagnóstico disponível. Além disso, pode revelar informações importantes, como hiperemia de mucosa vaginal denotando intenso processo inflamatório, edema e escoriações vulvares decorrentes de prurido, presença de úlceras ou pústulas no introito ou no colo do útero sugerindo herpes genital ou outros diagnósticos diferenciais. Na paciente virgem, o exame físico deve se limitar à inspeção do órgão genital externo.

Alguns dados são essenciais para a avaliação correta do corrimento vaginal, e são descritos a seguir.

 

Há hiperemia e/ou edema de vulva e/ou períneo e/ou mucosa vaginal?

A presença de hiperemia do introito vaginal denota processo inflamatório e sugere infecção por Candida sp ou Trichomonas, podendo também aparecer nas dermatites. O principal diagnóstico diferencial nesse caso é herpes genital; portanto, deve-se proceder à inspeção cuidadosa da região à procura de pequenas vesículas ou úlceras características da herpes.

A presença de edema e maceração da pele da vulva também é muito sugestiva de infecção fúngica por Candida sp.

 

Há hiperemia do colo do útero?

Trata-se de um sinal sugestivo de cervicite, que pode ser causada pela infecção por gonococos, clamídia ou tricomonas.

Nas pacientes com cervicite, encontra-se um colo eritematoso e friável, que muitas vezes deve ser diferenciado de ectopia. A ectopia não friável é mais comum nas mulheres que usam ACO e pode aumentar a presença de fluido.

 

Qual é o aspecto da secreção?

Na candidíase e na vaginose citolítica, a secreção aparece em pequena quantidade e apresenta aspecto semelhante, sendo branco e grumoso (espesso ou em grumos); frequentemente encontra-se aderido às paredes vaginais.

Na vaginose bacteriana e na tricomoníase, a secreção se apresenta em maior quantidade e tem aspecto fluido (ou líquido), podendo apresentar também aspecto bolhoso. Na tricomoníase, geralmente, o corrimento apresenta coloração amarelo-esverdeada, e na vaginose, o aspecto é branco-acinzentado.

Corrimento purulento, com muco associado a colo hiperemiado e friável, sugere cervicite por clamídia e gonococo.

 

A secreção apresenta odor fétido?

A secreção fétida é altamente sugestiva de vaginose bacteriana, embora também possa estar presente na tricomoníase. Muitas vezes, essa característica da secreção só se revela quando em contato com meio básico, como no teste das aminas.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Medida do pH Vaginal

A medida do pH é isoladamente o dado mais importante para guiar o diagnóstico, e, sempre que possível, deve ser pesquisada. Faz-se o teste do pH vaginal colocando-se, por 1 minuto, a fita de papel indicador na parede vaginal (evitar tocar o colo). Uma medida de pH mais básico, como já foi dito, sugere vaginose bacteriana e tricomoníase (que geralmente se desenvolvem em pH entre 5 e 6) e ajuda a excluir vulvovaginite por Candida sp (que geralmente se desenvolve em pH entre 4 e 4,5). O pH vaginal também pode estar alterado (geralmente aumentado) na contaminação vaginal com gel lubrificante, sêmen, duchas e medicações intravaginais.

 

Microscopia

Diferentes técnicas podem ser utilizadas para preparar o conteúdo vaginal para análise microscópica:

 

      a fresco (exame direto do conteúdo vaginal, com adição de uma gota de soro fisiológico);

      com hidróxido de potássio a 10% (KOH 10%);

      ou ainda, realizando um esfregaço corado pelo método de Gram.

 

A microscopia pode identificar alguns patógenos:

 

      hifas ou micélios birrefringentes e esporos sugerem candidíase;

      micro-organismos flagelados móveis sugerem tricomoníase;

      clue-cells (células epiteliais recobertas por bactérias aderidas a sua superfície) e/ou ausência de lactobacilos sugerem vaginose.

 

A adição de KOH 10% à secreção vaginal destrói elementos celulares, o que auxilia no diagnóstico de vaginite por Candida sp e promove a liberação de odor fétido (de peixe podre) característico da vaginose bacteriana. Quando a microscopia é negativa, a cultura de secreção vaginal pode auxiliar no diagnóstico.

 

Pesquisa de Patógenos no Colo Uterino

O diagnóstico de cervicite, principalmente por Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis, deve sempre ser considerado em paciente com corrimento vaginal purulento, febre ou dor pélvica. Todas as pacientes com comportamento sexual de risco (múltiplos parceiros sexuais, troca recente de parceiro), parceiro sexual sintomático ou secreção vaginal anormal e inexplicada que contém um número elevado de polimorfonucleados devem ser submetidas à pesquisa desses micro-organismos.

 

Rastreamento de Outras DST

A associação de mais de uma DST sempre deve ser considerada. Assim, todas as pacientes com tricomoníase, herpes genital e cervicites, ou aquelas que apresentem comportamento sexual de risco, devem ser aconselhadas e receber a opção de realizar sorologias para HIV, sífilis e hepatite B.

 

Tabela 1: Dados de anamnese e exame físico relacionados com corrimento

Dados de anamnese e exame físico

Diagnóstico provável

Corrimento branco grumoso, edema, eritema, dispareunia de penetração, prurido, pH 4 a 4,5

Candidíase

Corrimento cinza-amarelado, odor fétido, principalmente no coito ou menstruação, pH 5 a 6

Vaginose bacteriana

Vaginite (prurido, dispareunia, ardência), cervicite, corrimento esverdeado, odor fétido, pH 5 a 6

Tricomoníase

Secreção escura ou sanguinolenta, odor fétido, paciente muito jovem (crianças)

Corpo estranho

Corrimento branco grumoso, edema, eritema, dispareunia de penetração, prurido, pH 3,5 a 4,5

Vaginose citolítica

Prurido vulvar, ardência, fissuras, ulcerações na mucosa, vesículas, pústulas

Herpes genital

Comportamento de risco, dispareunia, corrimento purulento, colo edemaciado e friável

Cervicite

Uso frequente de possíveis substâncias alergênicas, ardência, prurido

Dermatite

Menopausa, prurido, atrofia da mucosa vaginal

Vaginite atrófica

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Vulvovaginites

O termo vulvovaginite indica infecção da mucosa da vulva e/ou vagina. Constituem a principal causa de corrimento vaginal. Hoje, sabe-se que sinais e sintomas são de pouca valia na determinação da presença e etiologia das vulvovaginites (VV). Segundo o CDC e o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), o diagnóstico etiológico deve ser feito pelo exame microscópico da secreção a fresco e pela medida do pH vaginal (fita de pH).

 

Vaginose Bacteriana

Apresenta uma prevalência de 9 a 37% dependendo da população estudada, e 50 a 75% das pacientes são portadoras assintomáticas. Trata-se de alteração da flora vaginal, com quantidade anormal de bactérias, predominando as anaeróbicas, estando os lactobacilos diminuídos ou ausentes. Essa doença é composta de bacteriologia complexa e polimicrobiana. Os patógenos mais frequentemente encontrados são Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Micoplasma, Ureaplasma e outros. O mecanismo que leva a esse desequilíbrio da flora vaginal e o papel das relações sexuais ainda não estão bem estabelecidos. Os fatores de risco incluem: múltiplos parceiros sexuais, novo parceiro, início precoce da vida sexual, duchas vaginais, tabagismo e uso de DIU. Apesar de estar relacionada com atividade sexual, a vaginose bacteriana pode ocorrer em pacientes virgens. Está associada a risco aumentado de parto prematuro, amniorrexe prematura, infecção amniótica e doença inflamatória pélvica.

São necessários 3 dos 4 critérios de Amsel para o diagnóstico de vaginose:

 

      presença de corrimento homogêneo fluido;

      pH vaginal superior a 4,5;

      presença de clue-cells;

      aparecimento de odor fétido quando adicionado KOH 10% à secreção vaginal.

 

A paciente acometida pode se queixar de corrimento (branco, amarelado ou acinzentado) ou apenas de mau cheiro (odor de peixe podre), que é a principal característica. O odor de peixe podre decorre da liberação de aminas (cadaverina e putrescina) que ocorre em meio básico. Por isso, é comum que o odor piore durante a menstruação e após as relações sexuais (sangue e esperma são alcalinos). Em geral, não há prurido. Disúria e dispareunia são queixas raras.

Durante o exame ginecológico, é realizado esfregaço da secreção, que deve ser colocada em lamínula com 4 gotas de soro fisilógico e examinada ao microscópio. Observa-se a presença de clue-cells, que são células do epitélio vaginal descamadas com bactérias aderidas à sua parede. A presença de clue-cells é, isoladamente, o critério diagnóstico mais confiável.

O odor de peixe podre pode ser evidenciado pelo teste do KOH 10% adicionado ao esfregaço em lâmina de vidro, conhecido como teste de Whiff. O exame de fita revela pH básico, acima de 5. A cultura de secreção vaginal não tem valor no diagnóstico da vaginose, pois detecta a Gardnerella vaginalis em 50 a 60% das pacientes saudáveis.

 

Candidíase

Aproximadamente 70% das mulheres apresenta ao menos um episódio dessa VV durante a vida, e 40 a 50% apresentam um segundo episódio. Os fatores predisponentes incluem: diminuição da imunidade (gripe, estresse, tensão pré-menstrual), uso de antibióticos, mudanças hormonais (como uso de contraceptivo hormonal oral ou gravidez) e diabete melito.

As queixas mais comuns são: corrimento branco com aspecto de ricota e prurido, que pode ser de leve a muito intenso. Edema e fissuras na vulva são decorrentes do ato de coçar. Outras queixas frequentes são ardor e disúria.

Ao exame físico, observa-se hiperemia da mucosa vaginal, que pode estar presente no introito e até mesmo acometendo os grandes lábios, causando grande desconforto à paciente. O exame especular revela secreção branca espessa, grumosa, em grande quantidade, aderida à parede vaginal e ao colo.

Deve ser realizado exame da secreção a fresco, com soro fisiológico; este exame revela, ao microscópio, a presença de hifas.

O pH apresenta-se ácido, abaixo de 4,5.

 

Tricomoníase

Trata-se de DST causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis, que invade a mucosa vaginal. Por causa da sua intensa mobilidade, pode servir como veículo para a ascensão de outros micro-organismos ao trato genital superior, como a clamídia.

Ao exame, observa-se corrimento que pode variar de amarelo-esverdeado a acinzentado, abundante, de aspecto bolhoso e fétido. A mucosa vaginal apresenta-se hiperemiada e, no colo do útero, observa-se colpite focal ou multifocal, com aspecto tigroide quando em contato com solução de Schiller. Pode haver prurido, dispareunia, disúria e polaciúria.

O exame a fresco revela protozoários movimentando-se ativamente. O pH vaginal encontrado é básico, acima de 5.

 

Herpes Simples

A principal característica da infecção pelo vírus herpes simples (HSV) são as lesões de pele, no caso, vesículas e úlceras. Entretanto, muitas pacientes procuram o médico queixando-se de corrimento inespecífico, prurido e ardor vaginal, sendo seu diagnóstico eminentemente clínico.

A cervicite pelo HSV leva a hiperemia do colo do útero e aumento da secreção vaginal.

Além dos sintomas citados, a infecção pelo herpes também pode causar dor no dermátomo acometido.

 

Corpo Estranho

Mais frequente em crianças, geralmente se apresenta sob forma de corrimento escurecido ou sanguinolento, com forte odor. O diagnóstico é feito com exploração da vagina com haste de algodão, colpovirgoscópio ou ultrassonografia.

A retirada do corpo estranho pode ser realizada em centro cirúrgico para a sedação da paciente, porém, em muitos casos, trata-se de absorvente interno, facilmente retirado no consultório.

 

Vaginose Citolítica

Trata-se de vaginite causada pelo próprio bacilo de Döderlein. Sharp, em 1993, descreveu os sintomas, que seriam muito semelhantes aos da candidíase: prurido, ardência, corrimento lácteo e dispareunia de introito. Os sintomas se acentuam na segunda fase do ciclo menstrual, próximo ao período da menstruação, e são decorrentes da eliminação de substâncias irritativas do citoplasma das células intermediárias, lisadas pela atividade bacteriana, o que é comprovado na análise dos esfregaços vaginais, onde essas células encontram-se destruídas. Há pobreza de leucócitos e ausência de outros agentes parasitários. Por falta desse conhecimento, muitos diagnósticos são errôneos e as terapêuticas empíricas, equivocadas.

Os critérios para o diagnóstico, segundo Cibley e Cibley, são: ausência de elementos parasitários, aumento exagerado de lactobacilos, pobreza de leucócitos, núcleos desnudos evidenciando citólise, corrimento, entre outros sintomas, e pH vaginal entre 3,5 e 4,5.

 

Cervicites

A cervicite pode apresentar-se sob forma de corrimento vaginal, o qual pode ser confundido com vaginite. Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis são os patógenos mais frequentes, e outras etiologias incluem herpes simples e citomegalovírus.

Os sintomas são inespecíficos, como prurido, corrimento vaginal purulento, disúria, urgência miccional, dispareunia, sangramento intermenstrual ou pós-coito. A presença de dor sugere comprometimento do trato genital superior (acima do orifício interno do colo uterino), porém, um número significante de pacientes é portador assintomático de gonococo ou clamídia.

Ao exame físico, observa-se corrimento mucopurulento, colo edemaciado, eritematoso e friável. A análise da secreção vaginal mostra aumento de polimorfonucleados. O diagnóstico definitivo requer a identificação do agente, que deve ser pesquisado na endocérvice e na uretra.

 

Tabela 2: Diagnósticos diferenciais de corrimento vaginal patológico

Corrimento infeccioso

Trichomonas vaginalis; Candida sp; Gardnerella vaginalis; Chlamydia trachomatis; Neisseria gonorhoeae; infecção pós-cirúrgica; MIPA; sepse puerperal; sepse pós-aborto

Infecções menos frequentes

HPV; sífilis; Micoplasma genitalium; Ureaplasma urealyticum; Escherichia coli

Outras causas

Corpo estranho; retenção de tampão vaginal ou preservativo; irritação química; alergia; ectopia; pólipo endocervical; DIU; atrofia genital

Causas menos frequentes

Trauma; tecido de granulação; fístula vesicovaginal; fístula retovaginal; neoplasia

 

TRATAMENTO

Vaginose Bacteriana

A vaginose bacteriana (VB) é a causa mais comum de corrimento vaginal; no entanto, até 50% das pacientes portadoras podem ser assintomáticas. Os benefícios estabelecidos da terapia da VB na paciente não gestante são:

 

      melhora dos sintomas e sinais de infecção;

      redução no risco de complicações infecciosas pós-cirúrgicas;

      redução de outras doenças infecciosas, como HIV ou outras DST.

 

Todas as pacientes sintomáticas devem ser tratadas. Nas gestantes, além de reduzir o aparecimento de outras infecções, o tratamento também contribui para reduzir complicações obstétricas, como ruptura prematura de membranas e trabalho de parto prematuro.

 

Tabela 3: Regimes recomendados para o tratamento de vaginose bacteriana

Via oral

Via vaginal

Secnidazol 2 g dose única*

Metronidazol 0,75 g por 7 noites

Clindamicina 300 mg a cada 12 horas por 7 dias

Clindamicina creme 2% 5 g por 7 noites

Metronidazol 500 mg a cada 12 horas por 5 dias

Clindamicina óvulo vaginal 100 mg por 7 noites

*Dose única aumenta a adesão ao tratamento.

 

Não há diferença na eficácia do tratamento oral ou tópico, e não foi comprovada diferença entre o tratamento com clindamicina ou metronidazol. A recorrência é frequente, porém o tratamento do parceiro não é eficaz na sua prevenção; sendo assim, não está indicado.

O tratamento com supositórios de lactobacilos merece mais estudos.

 

Candidíase

A candidíase vulvovaginal geralmente é causada pela Candida albicans e, em menor parcela dos casos, pode ser causada por outras espécies de Candida sp. De 10 a 20% das mulheres são portadoras assintomáticas e, para estas, não é indicado tratamento. Entretanto, um pequeno número de mulheres colonizadas por Candida sp pode desenvolver uma vulvovaginite precipitada pelo uso de algum tipo de antibiótico.

Os tratamentos de curta duração, tópico, de 1 a 3 dias, resolve quadros de candidíase não complicada, com a vantagem de promover maior adesão ao tratamento. Os azois tópicos são mais eficazes que a nistatina, melhorando totalmente em 80 a 90% dos casos, além de diminuir as recorrências.

 

Tabela 4: Regimes recomendados para casos não complicados de candidíase

Via oral

Tópico

Fluconazol 150 mg, dose única

Butoconazol 2% creme, 5 g/dia por 5 dias

Itraconazol 200 mg, 2 doses

Clotrimazol 500 mg comprimido vaginal, dose única

Cetoconazol 200 mg 2 vezes/dia por 5 dias

Clotrimazol 2% creme, 5 g/dia por 5 dias

 

Fenticonazol 2,5% creme, 5 g/dia por 5 dias ou 1 óvulo 600 mg, dose única

 

Isoconazol 1% creme, 5 g/dia por 5 dias ou 1 óvulo 600 mg, dose única

 

Miconazol 2% creme, 5 g/dia por 7 a 10 dias

 

Nistatina 100.000 UI creme, 4 g/dia por 7 a 14 dias

 

Terconazol 0,4% creme, 5 g/dia por 7 dias

 

Tioconazol 6,5% creme, 5 g/dia por 5 dias

 

A eficácia dos tratamentos oral e tópico é semelhante, porém o tratamento via oral causa efeitos colaterais gastrintestinais em 15% das mulheres.

Nas gestantes, está recomendado apenas o tratamento tópico.

Os anti-histamínicos podem melhorar a irritação e o prurido vulvar e podem ser utilizados para o componente alérgico da infecção. Podem-se utilizar também corticoides tópicos, como a hidrocortisona a 1%, 1 ou 2 vezes/dia, no início do tratamento.

 

Candidíase Recidivante

A candidíase recidivante é caracterizada por 4 ou mais episódios em 1 ano. Esse evento acontece em aproximadamente 5% das mulheres que desenvolveram candidíase durante a vida. Diante dessa condição, é necessária uma avaliação clínica cuidadosa.

As etiologias conhecidas para o desenvolvimento de candidíase vaginal recorrente são:

 

1.    Infecções vaginais por espécies de Candida não albicans: a incidência desse tipo de infecção, geralmente causada por Candida glabrata e Candida tropicalis, vem crescendo e, atualmente, chega a ser responsável por 17% das candidíases vaginais. De fato, as Candidas não albicans são mais resistentes ao tratamento clássico das candidíases, chegando a ser 10 vezes mais resistentes aos derivados “azólicos”.

2.    Descontinuação do tratamento: algumas vezes, as pacientes não mantêm o tratamento pelo tempo necessário para erradicar uma infecção, o que pode levar à perpetuação.

3.    Uso frequente de antibióticos: essa situação pode levar à alteração da flora vaginal normal, diminuindo a população de lactobacilos “protetores”. Assim, há maior incidência e recorrência de infecções vaginais pelas várias espécies de Candida.

4.    Hiperglicemia: a hiperglicemia aumenta o potencial da Candida sp de se ligar ao epitélio vaginal. Assim, diante de uma situação de candidíase recorrente, deve-se sempre excluir diabete melito.

5.    Uso de anticoncepcional hormonal oral: o componente estrogênico desses anticoncepcionais pode levar a uma acidificação do ambiente vaginal, o que predispõe à infecção por Candida sp. Além disso, alguns autores acreditam que a Candida sp possui receptores de estrogênio em sua superfície que, quando estimulados, levariam à sua proliferação.

6.    Imunodeficiência.

7.    Hábitos: a utilização de calças apertadas e outros acessórios (como roupas íntimas de tecidos sintéticos) que não permitem adequada ventilação da região vulvar podem ser causas de candidíase recorrente.

 

As formas de tratamento para candidíase vaginal de repetição estão listadas na Tabela 5. Em princípio, devem-se tratar as possíveis causas dessa eventualidade e tratar o episódio agudo. Após isso, é essencial o tratamento de manutenção, que deve ser continuado por pelo menos 6 meses. Quando há falha dessa terapia de manutenção, é obrigatória a realização de cultura fúngica da secreção vaginal.

 

Tabela 5: Opções de tratamento para candidíase vaginal recorrente

Agente

Regime de utilização

Tratamento do episódio agudo

Clotrimazol

Comprimidos intravaginais de 100 mg por 7 dias

Terconazol creme 0,8%*

5 g intravaginal por 3 dias

Fluconazol

150 mg via oral em dose única

Cetoconazol

200 mg via oral, 1 vez/dia por 14 dias

400 mg via oral, 1 vez/dia por 14 dias

Ácido bórico

Supositório intravaginal de 600 mg, 2 vezes/dia por 14 dias

Tratamento de manutenção

Clotrimazol

2 comprimidos de 100 mg intravaginais, 2 vezes/semana, durante 6 meses

Cetoconazol

2 comprimidos de 200 mg via oral, por 5 dias após a menstruação, durante 6 meses

Metade de um comprimido de 200 mg via oral, 1 vez/dia, durante 6 meses

Terconazol creme 0,8%*

5 g intravaginal, 1 vez/semana, durante 6 meses

Fluconazol

150 mg via oral, 1 vez/mês, durante 6 meses

Itraconazol

Um comprimido de 200 mg via oral, 1 vez/mês, durante 6 meses

Dois comprimidos de 200 mg via oral, uma vez por mês, durante seis meses

Ácido bórico

Supositório intravaginal de 600 mg, por 5 dias durante a menstruação, durante 6 meses

* Melhor opção para o tratamento de infecções de Candida não albicans.

 

Tricomoníase

A maioria dos homens portadores de Trichomonas é assintomática, mas transmissora da doença para as mulheres; portanto, o parceiro sempre deve ser tratado. A terapia tópica não é eficaz, pela presença do parasita em áreas inacessíveis, como glândulas vaginais e uretra.

O tratamento promove cura em 90 a 95% dos casos (Tabela 6).

 

Tabela 6: Regimes recomendados para tratamento de tricomoníase

Não gestantes

Gestantes

Metronidazol 2 g, dose única

Metronidazol 2 g VO dose única (pode ser utilizado inclusive no 1º trimestre)

Metronidazol 250 mg 3 vezes/dia por 7 dias ou 500 mg 2 vezes/dia por 7 dias

 

Tinidazol 2 g, dose única

 

 

Cervicites

As cervicites não tratadas podem evoluir para moléstia inflamatória pélvica, e esta pode levar a infertilidade ou gestações tubárias. As pacientes infectadas por Neisseria gonorrhoeae com frequência apresentam coinfecção por Chlamydia trachomatis. Assim, recomenda-se o tratamento concomitante dos dois patógenos (Tabela 7).

O parceiro sexual que teve contato com a paciente nos 60 dias que precederam o início dos sintomas também deve ser tratado.

A paciente deve ser orientada a manter abstinência sexual até completar o tratamento.

 

Tabela 7: Regimes recomendados para tratamento de cervicites

Neisseria gonorrhoeae

Chlamydia trachomatis

Gestantes

Ceftriaxona 125 mg IM dose única

Azitromicina 1 g VO dose única

Amoxicilina 500 mg VO 3 vezes/dia por 7 dias

Cefixima 400 mg VO dose única

Doxiciclina 100 mg VO 2 vezes/dia por 7 dias

Eritromicina (estearato) 500 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias

Ciprofloxacino 500 mg VO dose única

Eritromicina 500 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias

 

Ofloxacino 400 mg VO dose única

Ofloxacino 300 mg VO 2 vezes/dia por 7 dias

 

Cefotaxima 500 mg IM dose única

 

 

Cefotetam 1 g IM dose única

 

 

Cefoxitina 2 g IM + probenecida 1 g VO

 

 

 

Vaginose Citolítica

A vaginose citolítica deve ser tratada com banhos de assento com bicarbonato de sódio, 2 ou 3 vezes/dia, até a melhora dos sintomas.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

      A vagina normalmente apresenta uma secreção própria, em geral inodora e não pruriginosa, que não deve ser confundida com corrimento patológico.

      Se houver secreção vaginal com odor fétido, deve-se pensar em vaginose bacteriana e, secundariamente, tricomoníase (que acaba apresentando maiores sintomas inflamatórios vulvares).

      Se houver aspecto inflamatório vulvar e/ou prurido, a primeira hipótese que deve ser lembrada é candidíase, seguida de vaginose citolítica. Se, no entanto, são avistadas vesículas e úlceras vulvares, herpes genital é o diagnóstico mais provável.

      A medida do pH vaginal é, isoladamente, o dado mais importante para guiar o diagnóstico.

      No corrimento vaginal que ocorre no período pós-menstrual, em que o pH vaginal é mais básico, a etiologia mais provável é a vaginose bacteriana. Já no pH vaginal mais ácido, como acontece no período ovulatório (pré-menstrual), a candidíase é o diagnóstico mais frequente.

      A adição de KOH 10% na secreção vaginal também auxilia o diagnóstico. Se após essa manobra houver liberação de odor fétido, isso caracteriza vaginose bacteriana.

      TODAS as pacientes com comportamento sexual promíscuo, corrimento vaginal purulento, febre ou dor pélvica devem ser pesquisadas para Neisseria gonorrohoeae e Chlamydia trachomatis, e devem ser orientadas a realizar pesquisa de HIV, sífilis e hepatite B.

      O tratamento mais utilizado para vaginose bacteriana, sendo o de melhor adesão, é com secnidazol 2 g por via oral em dose única. Não é necessário tratar o parceiro.

      No caso de candidíase, o tratamento mais utilizado é o fluconazol 150 mg por via oral em dose única. Regimes mais prolongados de tratamentos são necessários na candidíase vaginal recorrente, como foi mostrado na Tabela 5.

 

ALGORITMO

Algoritmo 1: Avaliação de corrimento.

 

BIBLIOGRAFIA

Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.

1.    French L, Horton J, Matousek M. Abnormal vaginal discharge: what does and does not work in treating underlying causes. J Fam Pract 2004; 53(11):890-4.

2.    Golden M. Vaginitis and sexually transmitted diseases. 2003.

3.    http://www.cdc.gov/std

4.    Miller KE, Ruiz DE, Graves C. Update on the prevention and treatment of sexually transmitted diseases. Am Fam Physician 2003; 67:1915-22.

5.    Mitchell H. Vaginal discharge – causes, diagnosis and treatment. BMJ 2004; 328(7451):1306-8.

6.    Ringdanl EN. Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am Fam Physician 2000; 61:3306-12.

7.    Sobel JD. Overwiew of vaginitis: Uptodate. Disponível em: www.uptodate.com: Software 13.1: 2005.

Comentários

Por: Rosivan Maia Alves em 09/02/2014 às 00:41:43

"Ótimo texto. Eu tinha algumas dificuldades de compreensão sobre esse assunto, mas o texto clareou bastante minhas ideias. Parabéns."

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