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Problemas comuns anorretais

Autor:

Rubens Araujo de Carvalho

Médico do Programa de Saúde da Família do Município de Aracaju, SE. Preceptor da Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade (MFC) da Universidade Federal de Sergipe (UFS). Especialista em MFC pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Última revisão: 30/01/2013

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Versão resumida do capítulo original, o qual pode ser consultado, na íntegra, em Gusso & Lopes, Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática (2 vols., Porto Alegre: Artmed, 2012). Obra indicada também para consulta a outros temas de Medicina de Família e Comunidade (MFC), pela abrangência e a forma como o conteúdo é abordado, além de reunir importante grupo de autores.

Do que se trata

         As doenças anorretais (DAR) são muito comuns na prática clínica e são causadas por várias outras doenças. A maioria delas é benigna e pode ser facilmente administrada no ambulatório do médico de família e comunidade.5

         Por questões como vergonha, medo de descobrir um câncer ou desconhecimento, as pessoas deixam de procurar um profissional de saúde e convivem com aquele sintoma ou são “tratadas” pelo conhecimento “popular” (familiares, vizinhos, balconistas de farmácia, etc.). Enquanto conseguem administrar os sintomas conhecidos, evitam procurar ajuda profissional, mas se há a mudança no padrão do(s) sintoma(s) ou o desconforto ultrapassa os limites da pessoa, estas “aparecem” para uma consulta.

         A pessoa, ao revelar seus sintomas, ultrapassou uma barreira cultural importante, e os médicos de família não podem negligenciar esse apelo. Pode se tratar de uma oportunidade única e, ao se perder a chance de acolher essa demanda, há o risco de não se proporcionar uma melhora na qualidade de vida dessa pessoa. O “comentário da maçaneta” ou o “sinal da maçaneta”1 é muito frequente para essa situação e deve-se estar atento à sua ocorrência, já que é um momento crucial na abordagem de uma situação delicada.

         O sangramento é o sintoma mais frequente nas DAR, porém não tem uma grande especificidade para a doença hemorroidária em si, mesmo sendo as hemorroidas o diagnóstico mais comum.2 O médico de família deve ter muito cuidado ao atribuir esse sintoma apenas a hemorroidas,6 principalmente em pessoas idosas. No caso clínico, dor e sangramento com sensação de “caroço” no canal são os elementos da história para se pensar num quadro de DAR, mas somente a história da doença atual não é suficiente para um diagnóstico preciso,2, 5 sendo o exame físico fundamental. A negociação entre o médico de família e a pessoa em consulta deve ser um diferencial na relação médico-pessoa dessa especialidade. Estratégias de negociação, como a “demora permitida”, utilizada neste caso clínico, pode ser de grande valia no momento da consulta. Porém, dependendo das restrições colocadas pela pessoa e diante da impossibilidade da negociação para o exame físico ser realizado pelo próprio médico de família, deve-se considerar a possibilidade de avaliação física ser feita por outro profissional.

         O Quadro 157.1 apresenta os diagnósticos diferenciais das hemorroidas e seus sintomas principais.

 

Quadro 157.1. Diagnósticos diferenciais das hemorroidas

Diagnóstico diferencial de hemorroidas

Sintomas/informações importantes

Fissura anal aguda ou crônica

Dor e sangramento, plicoma

Prurido anal

Afeta de 1-5% dos adultos

Condiloma acuminado perianal

Verrugas no ânus ou na região perianal

Neoplasia retal

Adenocarcinoma é o mais frequente

Neoplasia do canal anal

Carcinoma epidermoide e melanoma

Pólipo retal

Pode sangrar ou prolapsar

Papila anal hipertrófica

Sangramento, prolapso, desconforto anal

Prolapso retal

Desconforto local, prurido, sangramento e prolapso

Abscesso retal

Dor intensa e, algumas vezes, secreção purulenta

Fístula anorretal

Desconforto local, secreção e prurido

Fonte: Associação Médica Brasileira.4

 

         As hemorroidas são plexos arteriovenosos que circundam o reto distal e o canal anal. Estão presentes em todos os indivíduos e se tornam sintomáticas quando aumentadas, inflamadas, prolapsadas ou trombosadas.

         A prevalência de hemorroidas na população americana é de 4,4%5, 7(B), mas, dependendo da região e da população estudada, os números podem variar muito e não há um consenso sobre sua prevalência mundial. Não há predominância entre os sexos, e é visto que a idade e aumento da pressão abdominal (gravidez, obesidade, ascite, ficar sentado muito tempo, fazer muita força ao defecar, etc.) podem levar o indivíduo a ter sintomas relacionados às hemorroidas. Tem-se na distribuição etária, um padrão crescente de diagnósticos, havendo um pico de incidência no período de 45 a 65 anos; nos indivíduos menores de 20 anos, essa doença é infrequente.7

         Plicomas são abaulamentos na região anal que podem ser percebidos pela pessoa durante sua higiene íntima ou durante o ato sexual e que geralmente não apresentam nenhum sintoma clínico. Algumas pessoas incomodadas pela sua existência podem desejar retirá-los cirurgicamente.

         A fissura anal (FA) também é um diagnóstico bem comum na atenção primária à saúde (APS), sendo mais encontrada em adultos jovens de ambos os sexos. Geralmente, as pessoas reclamam de uma sensação de intensa dor espasmódica de longa duração após a evacuação, podendo haver sangramento (hematoquezia) ou saída de secreção ao usar o papel higiênico. Nessas condições, pode ser observada a existência de uma saliência local, muitas vezes confundida com hemorroida, mas, geralmente, trata-se de plicoma sentinela ou uma papila anal, que são hipertrofias do tecido cutâneo do ânus consequência da inflamação anal, na maioria das vezes encontrada na fissura crônica.8

         O prurido anal não é uma doença específica, e sim um sintoma complexo. É comum (afeta cerca de 1 a 5% da população adulta, sendo mais prevalente no sexo masculino) (D)5 e uma causa de constrangimento social. A fricção excessiva da pele resulta em maceração, superinfecção e diminuição da camada de gordura, levando a hipertrofia da epiderme e liquenificação. A etiologia em mais da metade dos casos é dita idiop·tica.5 Porém, uma orientação de uma higiene melhor ajuda muito na maioria dos casos (D).

         A sensação de nódulo (geralmente referido como “caroço”, “pelota”, etc.) na região anal é uma outra queixa frequente nas DAR. Essa queixa deve ser examinada cuidadosamente, pois várias doenças estão associadas a ela.

         O condiloma acuminado é um desses problemas, e mesmo pessoas que não praticam sexo anal podem desenvolver lesões na região. Traumas na própria verruga podem gerar sangramentos e dores locais.

         Neoplasias ou pólipos podem se apresentar com ambos os sintomas (sangramento e “caroço”); alterações no padrão da evacuação sem alteração de dieta, afilamento das fezes e emagrecimento não intencional importante (> 5 kg em 6 meses) são outros sintomas que, somados, nos fazem suspeitar dessa entidade nosológica.

         Dos abscessos anais, o mais comum é o perianal (40 a 50% dos casos).9 Ele se caracteriza por ser extremamente doloroso, apresentando hiperemia e um abaulamento pequeno localizado na margem anal. O tratamento é cirúrgico e consiste em drenagem do abscesso, pois antibióticos usados de forma isolada não são suficientes. Nos abscessos superficiais, a drenagem poder· ser feita em caráter ambulatorial. É o grande responsável pelo surgimento da fístula perianal, podendo esta ocorrer durante a fase aguda até cerca de seis meses do início da infecção. As fístulas têm uma predominância no sexo masculino, e a faixa etária mais acometida é entre a terceira e a quarta década de vida.9 Suas manifestações clínicas incluem presença permanente ou intermitente de secreção purulenta na margem anal, indolor, com irritação e prurido.

         Prolapso retal ou retocele é uma protrusão ou herniação da parede do reto. Ocorre em todas as idades, porém tem um pico de incidência na sexta década de vida, mais predominante no sexo feminino (90% dos casos).10 Sintomas anorretais, como a incontinência fecal (presente em 50 a 75% dos casos diagnosticados),10 sangramento, saída de muco, perda fecal e, raramente, dor, podem fazer, também, parte da sintomatologia. A queixa de dificuldade de defecar com necessidade de “toque digital” do reto ou vagina para conseguir a evacuação das fezes torna a suspeita dessa doença mais consistente.

         A doença pilonidal (apesar de não ser uma DAR, por envolver a região glútea, pode ser confundida com uma “hemorroida”) consiste em uma infecção subcutânea na metade superior da prega glútea. Pode-se apresentar como um abscesso pilonidal agudo ou como uma ferida indolente, resistente à cura espontânea, causando desconforto. É mais comum na segunda década de vida, mas pode ocorrer na adolescência e na terceira década. Afeta mais o sexo masculino na proporção de 3:1 e é mais comum em indivíduos com muito pelo.11 As pessoas apresentam uma lesão com dor, eritema e edema. Algumas drenam a lesão espontaneamente, o que promove alívio dos sintomas temporariamente. Pode-se apresentar com um ciclo crônico de drenagem e recrudescência até que a pessoa procure assistência. Dados atuais apoiam a teoria de que a doença pilonidal é uma condição adquirida. Aparece com características de uma reação de corpo estranho, resulta de problemas que comprometem a epiderme na prega glútea, em vez de tecidos profundos ou problemas da própria linha média. Na situação de um abscesso agudo, este deve ser submetido a drenagem, lateral ao abscesso, mantendo depilação meticulosa. Em casos recorrentes, procedimentos cirúrgicos ambulatoriais de excisão poderão ser necessários. A depilação consiste em uma importante ferramenta, não só pra prevenção mas também como terapia não cirúrgica. Alguns estudos sugerem que pode ser tão eficaz quanto a cirurgia, quando não se trata de um abscesso agudo.

 

Quando pensar

         O sintoma mais comum associado à doença hemorroidária é o sangramento retal indolor, de pouco volume e intermitente (D),4 outros sintomas menos frequentes podem estar associados como prurido, edema, prolapso, perda fecal ou saída de secreção. Esse sangramento geralmente pode ser visualizado ao se realizar a limpeza local com o papel higiênico ou no vaso sanitário nas fezes. Dor intensa anal está mais relacionada às hemorroidas trombosadas ou estranguladas1 ou à fissura anal. Ver o Quadro 157.2 para os sintomas mais comuns das hemorroidas.

 

Quadro 157.2. Sintomas mais comuns em pessoas com hemorroidas

Sangramento

Prolapso mamário hemorroidário

Dor e/ou desconforto anal e/ou tenesmo anal

Inflamação aguda (trombose), com ou sem sinais de flebite

Irritações e/ou dermatites perianais (podem causar prurido)

Sensação de esvaziamento incompleto do reto após evacuação

Fonte: Adreson e Scholefield.3

 

         A Figura 157.1 mostra um algoritmo com orientações para a investigação de sangramentos anorretais.

 

Figura 157.1. Algoritmo da investigação dos sangramentos anorretais.12

 

 

O que fazer

Anamnese

         Devido às várias doenças dentro do espectro das DAR, uma história minuciosa dos sintomas da pessoa avaliando sua duração, frequência, intensidade, fatores desencadeantes, de piora e de melhora e volume (no caso de sangramentos) é fundamental no intuito de obter informações importantes para se diferenciar as hipóteses diagnósticas. É preciso lembrar que, se a queixa maior da pessoa for dor, a atenção deve estar redobrada para o diagnóstico de hemorroida aguda trombosada, fissura ou abscesso anal (D).5

         A pesquisa dos hábitos intestinais para avaliar a presença de constipação permitirá ao médico de família uma ideia sobre os possíveis fatores desencadeantes dos sintomas. Conhecer os hábitos alimentares e de hidratação possibilitar· poder dar orientações importantes para a regulação do ritmo intestinal e, com isso, evitar desencadeamento de crises.

         Se a pessoa for do sexo feminino, conhecer o número de gestações e os tipos de partos que ela teve pode ajudar a entender fatores desencadeantes das hemorroidas, se for o caso.

         A prática de sexo anal e a orientação sexual da pessoa não têm influência no aparecimento da hemorroida; mesmo casos de condiloma acuminado no local não têm correlação clínica, já que podem estar relacionados a outras práticas sexuais.

         História de traumas locais podem também causar sangramentos na área.

         A história familiar deve investigar a ocorrência de polipose adenomatosa familiar e neoplasias retais na família.

         Além desses aspectos, uma exploração pelo entendimento da pessoa sobre o que é “hemorroida” para ela ajuda a compreender aspectos da experiência da doença e contribuir· para um melhor entendimento do caso.

 

Exame físico

         O exame físico é fundamental para o diagnóstico correto, já que há a possibilidade de outras doenças presentes nessa região, e também porque a pessoa, geralmente se refere às DAR como hemorroidas.

         A dificuldade da realização do exame físico não pode ser negligenciada pelo médico de família e deve ser negociado com a pessoa para que se possa realizá-lo de uma forma menos traumatizante. Deve-se lembrar que esse, muitas vezes, é o primeiro passo para um longo caminho dentro do sistema de saúde em que a pessoa dever· ser examinada por outros profissionais também.

         Nesse momento, o local do exame deverá ser fechado à chave, de preferência, para evitar interrupções desnecessárias e constrangedoras. No caso de discordância entre os sexos do examinador e a pessoa, como aconteceu no caso clínico aqui em questão, é fortemente recomendada a presença na sala de uma pessoa do mesmo sexo da pessoa a ser examinada, seja um profissional de saúde ou algum acompanhante autorizado pela pessoa a presenciar o exame.

         A obrigatoriedade do exame físico ficou demonstrada em um estudo com 807 indivíduos encaminhados por médicos generalistas, sem referência por escrito, ao proctologista. Este observou uma ausência de doença anorretal em 33,2% dos casos, e é importante lembrar que evitar que o paciente seja encaminhado desnecessariamente é um dos papéis mais importantes do médico de família. Das 539 pessoas avaliadas que apresentavam alguma DAR, 168 (31,2%) tinham mais de uma doença (C).2

         A Figura 157.2 mostra um ânus normal, sem sinais de problemas anorretais.

 

Figura 157.2. Ânus normal e depilado.

 

Fonte: Kuehn e colaboradores.2

 

         O exame físico é dividido em três partes: a inspeção do períneo, o toque retal e a anuscopia.

 

Inspeção

         Deve-se colocar a pessoa na posição de Sims: deitada em decúbito lateral esquerdo com o joelho dobrado e os braços em repouso (Figura 157.3); ou posição knee-chest (literalmente, posição “joelho-tórax”): colocar a pessoa de joelhos sobre a maca, abaixar sua cabeça e colocar o tórax para frente até a face esquerda apoiar na superfície. Posicionar os braços confortavelmente (Figura 157.4).

 

Figura 157.3. Posição de Sims.

 

 

Figura 157.4. Posição knee-chest.

 

 

         A posição knee-chest possibilita um exame físico melhor, pois deixa as mãos do examinador mais livres; porém, dependendo do entendimento da pessoa, pode ser constrangedora.

         Afastar as nádegas com as mãos para avaliar o ânus de maneira a observar a região entre as pregas anais.

         As hemorroidas externas, internas prolapsadas, trombose hemorroidária com ou sem flebite, as fístulas e fissuras anais podem ser facilmente diagnosticadas nessa fase, ou mesmo afastar ou suspeitar de outras doenças (relacionadas no Quadro 157.1).

 

         Toque retal

         Para a sua realização, é necessário, de preferência, o uso de lidocaína gel ou lubrificante para diminuir o desconforto desse exame. Com um dígito se palpa toda a circunferência anal interna à procura de massas palpáveis ou regiões mais doloridas. A textura e o tônus esfincteriano devem ser notados; nas fissuras anais, esse tônus se apresenta aumentado, dificultando o exame e causando dor. Deve ser evitado caso a pessoa estiver sentindo muita dor local. Como a consistência da mucosa anal é aveludada, a percepção das hemorroidas internas assintomáticas é difícil; endurecimentos e nodulações percebidas devem ter uma investigação apropriada.

         Após o exame, observa-se, na luva, a presença de sangue vivo, as características das fezes e se há ou não melena.

 

         Anuscopia

         É parte importante do exame, porém nem todos os profissionais têm o treinamento necessário para realizá-la e, em outras realidades, nem sempre há o anuscópio para fazer o procedimento.

         O anuscópio é um espéculo que afasta as paredes anais e permite a visualização direta da cavidade retal. O aparelho deve ser introduzido com o uso de lubrificante, e o auxílio de uma iluminação direta é fundamental. A orientação para o esvaziamento do reto, com ou sem o uso de laxantes, facilita o exame. A sensação da necessidade de evacuar durante sua realização pode ser uma reclamação da pessoa examinada.

         É um exame que deve ser evitado caso exista uma fissura anal devido a dor intensa ou ao tônus aumentado do ânus. Os casos de condiloma acuminado devem ser tratados antes da realização desse procedimento.

 

Diagnóstico

         Classificação das hemorroidas (D)

         Ao se chegar ao diagnóstico de hemorroidas, é necessária sua diferenciação, que é feita considerando a sua localização em relação à linha pectínea, dividindo-as em internas, externas ou mistas. As internas são as que se iniciam na região acima da linha pectínea e só são visíveis se prolapsadas e, geralmente, são impalpáveis ao toque. As externas estão abaixo da linha pectínea, são visíveis com sintomas de prurido, ardência e dor.

         Podem-se classificar as hemorroidas em quatro classes:4

 

     1 grau – ocorre apenas sangramento anal; não há prolapso;

     2 grau – há sangramento e prolapso, porém com redução espontânea;

     3 grau – há sangramento e prolapso, porém com redução manual;

     4 grau – há sangramento e prolapso irredutível.

 

         Essa classificação se baseia no grau do prolapso, sendo ineficaz para avaliar a gravidade dos sintomas, mas serve para indicar o tipo de tratamento ou avaliar a sua efetividade.

         Hemorroidas estranguladas advêm de prolapsos graus III ou IV que se tornaram irredutíveis devido ao edema. Na história da pessoa, geralmente, há um relato da presença do prolapso ao esforço evacuatório durante um longo período, e, no momento, a dor é intensa. Ao exame, é fácil perceber o edema local com as hemorroidas internas e/ou externas evertidas pelo canal anal (Figura 157.5).

 

Figura 157.5. Ânus com hemorroida trombosada.

 

Fonte: Staroselky e colaboradores.14

 

         Classificação da fissura anal

         É uma doença muito comum, devendo ser prontamente reconhecida pelo médico de família.

         A fissura anal (FA) é uma lesão longitudinal dolorosa localizada no canal anal que se inicia um pouco abaixo da linha pectínea até a margem anal. Pode ser resultado de trauma direto produzido por fezes endurecidas. Apresenta-se por uma inflamação pronunciada na área circundante e está diretamente associada a hipertonia esfincteriana devido a dor no local.8 As FAs são classificadas quanto a sua duração em agudas ou crônicas. As primeiras têm duração inferior a seis semanas, e as crônicas duração maior.

         Ao exame físico, a FA é reconhecida facilmente, porém nem sempre sua visualização é fácil, necessitando de um estiramento da região glútea para melhor avaliação. Sua localização mais frequente é no polo posterior do ânus (66 a 86% dos casos), sendo que a lesão anterior aparece em 8% dos homens e em 25% das mulheres (C) (ver Figura 157.6).8 São necessárias a realização do toque retal e a anuscopia, porém dependendo da intensidade da dor, deve-se avaliar se aquele é o melhor momento. Caso o toque seja possível, é notável o aumento no tônus da musculatura do esfincter anal, evidenciando um dos achados característicos dessa doença.

 

Figura 157.6. Localização das FA e seu diagnóstico diferencial.

 

Fonte: Kuehn e colaboradores.2

 

         A lesão aguda é uma solução de continuidade superficial com a mucosa anal (Figura 157.7).13

 

Figura 157.7. Lesão aguda.5

 

Fonte: Kuehn e colaboradores.2

 

         A lesão crônica é uma úlcera bem definida com bordos irregulares, base endurecida e fibrosa. Em alguns casos, há associação com alterações secundárias como o plicoma sentinela e a papila anal hipertrófica (ver Figura 157.8).2

 

Figura 157.8. Lesão crônica.

 

 

Exames complementares

         Os exames complementares necessários para avaliação da pessoa com DAR, como para quaisquer outras doenças, vai depender muito das informações obtidas no exame físico. Achados clínicos no toque retal, como verrugas internas e/ou nódulos, obrigam a que se realize uma retossigmoidoscopia flexível para uma avaliação mais pormenorizada da região, já que até 21% das pessoas com menos de 40 anos podem ter alterações endoscópicas significativas (B).4 As pessoas maiores de 40 anos com queixa de sangramento vivo devem ser avaliadas com retossigmoidoscopia flexível ou colonoscopia devido à possibilidade de terem tumores colorretais benignos ou malignos, doença inflamatória intestinal e de doença diverticular (B).4 Nas pessoas com mais de 60 anos, a ausência de sangramento não deve ser considerada como fator preditivo para inexistência de câncer, devendo ser realizado um aprofundamento da investigação (A).4

 

Conduta proposta

Hemorroidas

         O tratamento de hemorroidas deve ser voltado aos sintomas da pessoa, logo as hemorroidas assintomáticas não necessitam de tratamento específico (ver Figura 157.9).

 

Figura 157.9. Tratamento de hemorroidas baseado em sintomas.

 

 

         Como a maioria das pessoas responde ao tratamento conservador (B),1 pode e deve ser tratada pelo seu médico de família, mas este, por sua vez, deve prestar atenção a doenças concomitantes e às indicações do tratamento cirúrgico.

         A investigação sobre a dieta e o hábito intestinal é fundamental para o tratamento, pois ajuda a orientar sobre hábitos que podem desencadear crises, sendo recomendado até aos assintomáticos. A regularização do trânsito intestinal e a diminuição do esforço evacuatório é uma recomendação geral a todos os portadores.

         Para as hemorroidas sintomáticas de qualquer grau, a primeira medida a ser tomada é a melhora do hábito intestinal com uma dieta rica em fibras e aumento da ingesta de água (A).1, 3 Essas medidas melhoram os sintomas e o sangramento de uma parte das pessoas, sendo as mais indicadas para se recomendar para gestantes independentemente do grau ou do tipo de hemorroida. Se a pessoa persiste com a queixa mesmo com hábitos intestinais regulares e com fezes de consistência normal, h· necessidade de outro tipo intervenção.

         Os laxantes formadores de bolo fecal ajudam a controlar os sintomas de sangramento e dor à evacuação (A),4 o psílio (Plantago ovata), na dose de 5 g/dia, é recomendado pelo FDA (Food and Drug Administration, órgão governamental dos EUA que regula a comercialização de medicamentos naquele país) para ajudar na regulação intestinal; dar preferência ao seu uso em forma de pó, comprimidos ou barras (D).15 Pode ser utilizado em todos os estágios da doença, já que um dos motivos de recorrência da hemorroida é a manutenção de um hábito intestinal pobre.

         O banho de assento com ·água morna ajuda a diminuir a pressão esfincteriana anal, e com isso, reduzir o sintoma de dor (B),16 sendo recomendado a todos os sintomáticos.

         O Quadro 157.3 apresenta as recomendações que o médico de família deve enfatizar na consulta.

 

Quadro 157.3. Instruções à pessoa com hemorroidas

Beber bastante água;

Aumentar a quantidade de fibras na dieta;

Comer alimentos laxantes, como: abacaxi, ameixa, cajá, maçã com casca, mamão (as sementes também), manga, melancia, umbu, acerola, cacau, aveia, farelo de trigo, milho, laranja com bagaço, feijão, lentilha, soja, grão de bico, semente de linhaça, abóbora, abobrinha, verduras cruas, arroz integral, pão integral, vagem, pepino, figo, folhas (alface, agrião, repolho), etc.

Diminuir a quantidade de alimentos constipantes: farinhas refinadas, macarrão, pão branco, arroz branco, batata, macaxeira, tapioca, batata doce, mandioquinha, biscoitos refinados, bolachas com farinha refinada, cuscuz de milho ou arroz;

Evitar o uso de papel higiênico;

Evitar sabão excessivamente alcalino, preferir os neutros;

Fazer banhos de assento 2-3 vezes ao dia;

Não evitar a vontade de defecar, ir ao banheiro quando tiver vontade!

Observar o horário que a vontade de defecar aparece com mais frequência, isso ajuda a planejar as idas ao banheiro;

Procurar seu médico de família para fazer uma avaliação do sintoma, certificando-se de que o problema é apenas hemorroida.

Fonte: Acheson e Scholefield.3

 

         O tratamento tópico com as diversas pomadas existentes no mercado com anestésicos e corticosteroides podem ser úteis (D),17 porém deve-se ter cuidado com o uso indiscriminado de tais medicamentos, pois podem levar a doenças secundárias. Esse tratamento é muito utilizado como automedicação e deve ser desencorajado, pois pode levar a um atraso de diagnóstico pela possibilidade do mascaramento dos sintomas, além de não haver estudos controlados que justifiquem seu uso em larga escala.

         As hemorroidas, principalmente as de grau I e II com sangramento ativo e agudo, beneficiam-se do uso de flavonoides micronizados16 em conjunto com suplemento de fibras (B) para o controle dos sintomas e podem postergar a necessidade de procedimentos mais invasivos4 ou ser convenientes para o controle de sintomas no momento da espera do tratamento conservador. Esses medicamentos devem ser usados na dose de 450 mg de diosmina e 50 mg de hesperidina, de 12 em 12 horas, pelo tempo que o sangramento persistir, mas não se justifica seu uso por tempo prolongado.

         Nas indicações cirúrgicas das pessoas grau I a III, há evidências de que a ligadura elástica é um método de tratamento superior à escleroterapia e à fotocoagulação a laser, já que diversos estudos (A)16 demonstraram pouca incidência de dor, um retorno mais precoce às atividades laborais e um índice baixo de recidiva; com isso, demonstram uma maior satisfação das pessoas após esse procedimento, além de terem um custo-benefício melhor.

         A complicação mais frequente do tratamento conservador é a dor, estimada entre 5 a 60% dos casos (A),16 e deve ser controlada com o emprego de analgésicos e banhos de assento (D).16 Apesar de as complicações (sangramento, dor e desconforto anal) serem mais comuns após a ligadura elástica, o índice de recidiva desse procedimento em um ano é menor e, com isso, há menos necessidade de realizar outras intervenções para o problema (A).

         Hemorroidas trombosadas devem ser tratadas com a tríade analgésicos orais, formadores de bolo fecal e banhos de assento com ·água morna. Um estudo demonstrou melhor eficácia do gel de lidocaína a 1,5% com a nifedipina a 0,3%, a cada 12 horas, por sete dias (B),7 comparado com lidocaína pura, podendo ser uma opção de tratamento. Devido ao fato de o mercado brasileiro não ter essa apresentação comercial, faz-se necessário manipular tal medicamento. Em casos de hemorroidas trombosadas agudas, há a necessidade de se fazer uma hemorroidectomia de urgência (D),7 já que o prolongamento do estrangulamento pode levar a ulceração e necrose.

         A hemorroidectomia cirúrgica está indicada aos portadores de hemorroidas que sejam incapazes de tolerar o tratamento conservador ou que não desejam se submeter a eles, aos portadores de hemorroidas sintomáticas volumosas ou se houve falência de outros tratamentos (D).4

 

Fissura anal (Figura 157.10)

         É fundamental lembrar que o aumento da ingesta de água e fibras deve fazer parte de todo tratamento de fissura.

         Como todas as doenças anorretais benignas, a dieta apropriada e uma boa higiene pessoal são a base de um tratamento satisfatório. Como as fezes endurecidas têm sido associadas ao desenvolvimento e manutenção das FA, é mandatório adequar o consumo de água e o de fibras na intenção de se atingir uma consistência fecal normal. O uso de agentes formadores de bolo fecal pode ajudar no alívio dos sintomas e na cura com custo mínimo e poucos riscos. A meta é se consumir de 25 a 30 gramas de fibras diariamente, seja pela alimentação ou suplementação. O consumo de fibra chega a curar 87% de pacientes com FA aguda.12

         Outra preocupação do médico de família no tratamento das fissuras é o controle da dor. O uso de outros tipos analgésicos orais e tópicos deve ser a primeira alternativa a ser pensada. Os medicamentos narcóticos devem ser evitados, pois são conhecidos como constipantes, o que pode piorar a situação.

         O tratamento da fissura anal aguda deve ser abrangente, de maneira a combinar analgésicos orais e tópicos (cremes e pomadas), banhos de assento com água morna e agentes formadores de bolo fecal. Esse conjunto terapêutico é responsável por uma cicatrização das FA em três semanas em até 80% dos casos (B).8

         As FA crônicas só cicatrizam com tratamento conservador em apenas 40% dos casos (A).8 A associação entre a pressão esfincteriana anal elevada e as FA crônicas, desde cedo, levou a necessidade de um tratamento que ajudasse a relaxar o esfincter anal.

         O tratamento clínico é o manejo inicial para todos os casos de FA crônica. Para o médico de família, há duas alternativas possíveis, ambas com eficácia similar na cicatrização e na recorrência do problema, porém o tratamento tópico com nitratos apresenta uma maior incidência de efeitos colaterais, principalmente, a cefaleia em 58% dos casos (A),8 em relação ao diltiazem.

         O tratamento tópico pode ser realizado com pomada de gliceriltrinitrato (GTN) ou de dinitrato de isossorbida a 0,2%, aplicando-se duas vezes ao dia, durante 6-8 semanas, tendo eficácia em 95% dos casos(B).8 A outra opção tópica é com a pomada de diltiazem a 2%, que, além dos benefícios já mencionados, nos estudos comparativos existentes mostrou ser uma boa alternativa ao GTN, quando há falha de tratamento podendo atingir sucesso em 50% desses casos.12 É importante salientar que essas pomadas não são apresentações encontradas comercialmente, sendo necessária a manipulação em farmácias especializadas, podendo-se, dessa maneira adicionar outros medicamentos conforme a necessidade de cada caso. A persistência da moléstia indica a necessidade da avaliação especializada.

 

Figura 157.10. Algoritmo.

 

Fonte: Nivatvongs.7

 

Prurido anal (Ver Quadro 157.4)

         Deve-se orientar o paciente para que lave com água a região após as evacuações, evitando o uso de papel.

 

Quadro 157.4. Orientações gerais à pessoa com sintomas de prurido anal

Não coçar ou esfregar a região anal;

Lavar com água. Evitar sabão alcalino ou sal quando for se lavar. Secar bem o local; pressionando levemente uma toalha macia ou usando um secador de cabelo com ar frio;

Limpar a região conforme orientado após cada evacuação. Não usar o papel higiênico!

No banho, usar sabão neutro sem perfume;

Usar roupas íntimas folgadas;

Fazer banhos de assento com água morna por 10-15 minutos por dia. Não adicionar NADA à água! Enxugar conforme descrito acima;

Ter uma dieta rica em fibras (25-30 g diárias);

Tomar de 8-10 copos (200 mL) de água por dia;

Evitar comidas que contenham pimenta ou temperos fortes, comidas ácidas, café, cerveja, grãos, laticínios, tomates e bebidas de “cola”;

Não se desapontar se o prurido voltar, pois isso é muito comum. Retornar ao médico de família e conversar com ele.

Fonte: Acheson e Scholefield,3 Beck e colaboradores.11

 

         Devido à variedade de agentes etiológicos, o diagnóstico específico se torna um desafio para o médico. A história detalhada e o exame físico minucioso são mandatórios.

         Observar o fundo das roupas íntimas da pessoa pode dar uma ideia da qualidade da higiene local realizada por ela. Raspagens e culturas podem ser necessárias para quando se suspeite de agentes infecciosos, assim como biópsia nos casos mais graves.

         O tratamento deve ser direcionado à causa de base. A grande maioria das situações (idiopáticas) melhorarão com condutas conservadoras de higiene.5 O objetivo é manter a pele seca, limpa e levemente acidificada. Entretanto, limpeza agressiva com sabão alcalino pode levar, também, a um prurido crônico. Cuidados com agressores locais e com dieta também contribuirão para melhorar o conforto da pessoa. Orientá-lo sobre o círculo vicioso do prurido (quanto mais coça, mais tem vontade de coçar) é útil.

         O corticoide tópico pode trazer alívio, mas não deve ser usado por longos períodos, pois pode causar atrofia da pele. O uso de cremes de barreira à base de óxido de zinco também é útil assim como o uso de anti-histamínicos orais; esses últimos devem ser usados quando há prurido noturno, fenômeno muito comum que prejudica o sono e pode ser o motivo de coçadas involuntárias hidroxizine de 80 mg antes de dormir é uma boa opção para se atingir um efeito sedativo e antipruriginoso (D).5 Casos refratários devem ser referenciados ao dermatologista.

 

Prognóstico e complicações possíveis

         A manutenção de um hábito intestinal pobre é crucial para o retorno dos sintomas.

         Das complicações do tratamento conservador das hemorroidas (5 a 60% dos casos) (D)16 são as dores locais as mais prevalentes que podem ser manejadas com o emprego de analgésicos e banhos de assento. O médico de família pode se deparar com elas, já que muitas vezes o retorno imediato ao especialista é inviável para o usuário na sua realidade local. Abscessos, retenção urinária, escape da banda elástica, prolapso e trombose podem ocorrer, mas sua frequência é menor que 5% (C).16 Complicações infecciosas graves são raras e, geralmente, estão associadas a pessoas imunocomprometidas, neutropênicas ou diabéticas.

         A fissura anal aguda, persistindo por mais de seis semanas, torna-se crônica. Inicialmente será abordada de forma clínica, conforme descrito, porém, na persistência da fissura após 6 a 8 semanas de tratamento, est· indicada a avaliação especializada para considerar a possibilidade de tratamento cirúrgico.

 

Erros mais frequentemente cometidos

     Considerar a impressão da pessoa sobre seus sintomas serem hemorroidas como o diagnóstico correto.

     Não realizar o exame físico.

     Fazer o tratamento medicamentoso (ou cirúrgico) sem reforçar as alterações nos hábitos alimentares, intestinais e de higiene.

     Não utilizar critérios para encaminhamentos ao especialista e para pedido de exames.

     Prescrever sem critério, ou de forma contínua, pomadas e cremes, principalmente aos que contêm corticoides.

 

Atividades preventivas e de educação

     Realizar dieta rica em fibras (25 a 30 g por dia).

     Beber de 8 a 10 copos de água por dia, principalmente no inverno.

     Evitar uso de papel higiênico; lavar o local e enxugar bem é a melhor opção.

     Realizar atividade física regularmente, pois isso ajuda a melhorar o trânsito intestinal.

     Diminuir o consumo de comidas picantes (p. ex., pimentas).

     Diminuir o consumo de álcool.

     Criar um hábito intestinal regular.

     Evitar ficar muito tempo no banheiro e forçar a evacuação.

 

DICAS

Não esquecer:

     Hemorroidas são comuns em todas as faixas etárias acima de 20 anos.

     A maioria das pessoas pode ser tratada pelo médico de família com mudanças dietéticas e diminuição do esforço evacuatório.

     Pessoas acima de 40 anos com queixa isolada de sangramento retal devem ser avaliadas com retossigmoidoscopia flexível.

     O câncer anal pode ter uma aparência semelhante a uma hemorroida.

Fonte: Acheson e Scholefield.3

 

Referências

1.        Halverson A. Benign anorectal disorders: hemorrhoids. Clin Colon Rectal Surg. 2007;20:77-85.

2.        Kuehn HG, Gebbensleben O, Hilger Y, Rohde H. Relationship between anal symptoms and anal findings. Int J Med Sci. 2009;6(2):77-84.

3.        Acheson AG, Scholefield JH. Management of haemorroids. BMJ. 2008;336(7640):380-3.

4.        Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes. Hemorróida: diagnóstico [Internet]. 2011 [capturado em 31 jan. 2006]. Disponível em: www.projetodiretrizes.org.br/4_volume/14-Hemorroida-diagnostico.pdf.

5.        Schubert MC, Sridhar S, Schade RR, Wexner SD. What every gastroenterologist needs to know about common anorectal disorders. World J Gastroenterol. 2009;15(26):3201-9.

6.        Koning MV, Loffeld RJLF. A survey of abnormalities in the colon and rectum in patients with hemorrhoids. BMC Gastroenterol. 2010;10:74.

7.        Nivatvongs S. Hemorrhoids. In: Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. Part II: anorectal disorders. 3. ed. New York: Informa Healthcare USA; 2007.

8.        Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes. Fissura anal: manejo [Internet]. 2011 [capturado em 5 mar. 2008]. Disponível em: www.projetodiretrizes.org.br/novas_diretrizes.php.

9.        Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus, chapter 10: anorectal abscesses and fistula-in-ano. 3. ed. New York: Informa Health Care; 2007.

10.    O’Brien DP. Benign anorectal disorders: rectal prolapse. Clin Colon Rectal Surg. 2007;20(2):125-32.

11.    Beck DE, Wolff BG, Fleshman JW, Pemberton JH, Wexner SD, editors. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. New York: Springer; 2007.

12.    Steele SR, Madoff RD. Systematic review: the treatment of anal fissure. Aliment Pharmacol Ther. 2006;89(5):247-57.

13.    Santos D. O que é fissura anal. Jornal Livre [Internet]. 2008 [capturado em 13 mar. 2011]. Disponível em: www.jornallivre.com.br/183928/o-que-e-uma-fissura-anal.html.

14.    Staroselky A, Nava-Ocampo A, Vohra S, Koren G. Hemorrhoids in pregnancy. Can Fam Physician. 2008;54(2):189-90.

15.    Food and Drug Administration, HHS. Laxative drug products for over-the counter human use in granular dosage forms. Final Rule. Fed Regist. 2007;72(60):14669-74.

16.    Associação Médica Brasileira; Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes. Hemorróida: manejo não cirúrgico [Internet]. 2011 [capturado em 31 jan. 2006]. Disponível em: www.projetodiretrizes.org.br/4_volume/15-Hemorroida.pdf.

17.    American Family Physician. Laxatives for hemorrhoids. Cochrane Briefs. Am Fam Physician. 2006;74(3):413.

 

Leitura recomendada

McWhinney IR, Freeman T. Manual de medicina de família e comunidade. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2010.

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