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hirsutismo

Autores:

Joel Schwartz

Médico dermatologista. Chefe do Ambulatório de Dermatologia da Santa Casa de Porto Alegre. Professor adjunto de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (FAMED/UFRGS).

Emanuela Plech Thomé

Médica dermatologista.

Carolina Degen Meotti

Médica residente do Serviço de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.

Última revisão: 01/07/2013

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Versão resumida do capítulo original, o qual pode ser consultado, na íntegra, em Gusso & Lopes, Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática (2 vols., Porto Alegre: Artmed, 2012). Obra indicada também para consulta a outros temas de Medicina de Família e Comunidade (MFC), pela abrangência e a forma como o conteúdo é abordado, além de reunir importante grupo de autores.

Do que se trata

         O hirsutismo é o aumento de pelos terminais com padrão de distribuição masculino em mulheres. Ocorre em áreas dependentes de androgênios, como o mento, a região supralabial (Figura 178.1), o tórax anterior, as mamas, o abdome, o dorso e a porção interna das coxas.1 Nessas áreas, os androgênios circulantes aumentam o tamanho e o diâmetro da fibra capilar, como é visto na puberdade com a transformação de pelos velus (claros e finos) em pelos terminais (pigmentados e grossos) nas regiões axilares e pubiana nas mulheres, e na área da barba nos homens.2 Há variações no crescimento dos pelos conforme os grupos étnicos, que são geneticamente determinadas. Os indígenas e os povos do oriente, por exemplo, são os que têm menor quantidade de pelos.3

 

Figura 178.1. Mulher com aumento de pelos na região supralabial.

 

 

         É uma afecção relativamente comum, com prevalência de 5 a 10% nas mulheres em idade reprodutiva.2, 4

         Deve ser diferenciado da hipertricose, que é um crescimento generalizado de pelos não desencadeado por ação de androgênios, podendo ter como causas uso de medicamentos, fatores hereditários, alterações metabólicas (hipotireoidismo, desnutrição, anorexia, porfiria) ou também ser manifestação paraneoplásica (hipertricose lanuginosa adquirida).5-7

         O hirsutismo pode ser consequente à produção aumentada de androgênios pelos ovários ou glândulas suprarrenais (ou ambos), à exposição exógena a androgênios (fármacos) ou ao aumento da sensibilidade do folículo piloso aos androgênios circulantes em níveis normais.2 Além disso, condições clínicas que alteram a produção hepática da proteína transportadora de hormônios sexuais (SHBG) modificam os níveis de androgênios livres, que são aqueles biologicamente ativos, podendo ocasionar ou piorar o hirsutismo.6

 

O que pode ocasionar

         De acordo com a etiologia, pode se manifestar como queixa isolada ou ser acompanhada de outros sinais de hiperandrogenismo (acne, seborreia, alopecia), virilização (hipertrofia clitoridiana, aumento da massa muscular, modificação do tom de voz), distúrbios menstruais e/ou infertilidade ou alterações metabólicas.8

         As causas mais comuns são o hirsutismo idiopático e a síndrome dos ovários policísticos (SOP). Causas menos frequentes são endocrinopatias, uso de medicamentos, hiperplasia suprarrenal congênita não clássica, tumores, hipertecose (aumento na produção de androgênios pela teca ovariana), hiperplasia ovariana familiar, síndrome HAIRAN (hiperandrogenismo, resistência insulínica e acantose nigricante).1, 9, 10 Essa última representa um grupo de síndromes hereditárias que apresentam muitas características em comum com a SOP, mas os distúrbios do metabolismo da insulina e da glicose são mais acentuados.1

         Cerca de 50% dos indivíduos com hirsutismo leve a moderado apresentam um quadro de hirsutismo idiopático.6 Nessa condição, os ciclos menstruais são regulares e não há aumento de androgênios nos testes laboratoriais.9

         A SOP é a endocrinopatia mais comum em mulheres em idade reprodutiva.4 Costuma estar associada a oligomenorreia e infertilidade. Os sintomas iniciam no período peripuberal e progridem com o tempo.6 De acordo com os critérios de Rotterdam, tem-se o diagnóstico quando 2 dos 3 critérios seguintes estão presentes:

 

1.    Irregularidade menstrual (menos de 8 menstruações por ano ou ciclos menstruais mais longos do que 35 dias).

2.    Evidência clínica (hirsutismo, acne, alopecia androgenética) ou laboratorial de hiperandrogenismo; sendo outras causas excluídas.

3.    Ovários policísticos (> 12 folículos em cada ovário medindo 2-9 mm de diâmetro e/ou aumento do volume ovariano em > 10 mL) em exame ultrassonográfico.4

 

         Mulheres com SOP têm alta prevalência de obesidade e risco aumentado de desenvolver tolerância diminuída à glicose, diabetes melito tipo 2 e eventos cardiovasculares,6 embora essas condições não estejam nos critérios diagnósticos.

         Hiperplasia suprarrenal congênita não clássica (HSCNC) é um distúrbio autossômico recessivo devido à deficiência da enzima 21-hidroxilase, que pode ou não ser sintomática. Ocorre diminuição da biossíntese do cortisol, que leva a um aumento do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela diminuição do feedback negativo. Crianças podem apresentar pubarca precoce, aumento do clitóris, aceleração do crescimento durante a infância e estatura final baixa pelo fechamento precoce das epífises (esses sintomas são mais proeminentes na hiperplasia suprarrenal congênita clássica). Na adolescência e na idade adulta, podem ocorrer acne, alopecia, alterações menstruais e hirsutismo.5 Em um estudo multicêntrico, o hirsutismo estava presente em 59% das mulheres com HSCNC.11

         Uma virilização rápida e progressiva chama a atenção para a possibilidade de neoplasia ovariana, suprarrenal ou causa exógena (fármacos).10 Os tumores secretores de androgênios são raros (cerca de 0,2% nas mulheres com hiperandrogenemia) e mais da metade deles é maligno.8

         Síndrome de Cushing, distúrbios da tireoide, hiperprolactinemia e acromegalia são também causas de hirsutismo e hiperandrogenemia, mas geralmente apresentam de forma mais evidente outras manifestações clínicas que não o hirsutismo.8

 

O que fazer

         Primeiramente, deve-se avaliar se a pessoa apresenta hirsutismo ou apenas aumento de pelos indesejados.

         O escore de Ferriman-Gallwey modificado (Figura 178.2) é definido pela soma da pontuação de nove áreas do corpo (de 0 a 4 pontos cada uma, de acordo com a intensidade do aumento de pelos no local). Diagnostica-se hirsutismo quando o escore for de 8 pontos ou mais. No escore de 8 a 15, é classificado como leve.1, 8 As limitações desse método são não considerar diferenças raciais, subjetividade do observador e dificuldade para avaliar pessoas que utilizam métodos depilatórios ou de camuflagem.1

 

Figura 178.2. Escore semiquantitativo.

 

Fonte: Modificada de Ferriman e Gallwey.17

 

Anamnese

         Investigar início e evolução do hirsutismo e sintomas associados (seborreia, acne e alopecia). Averiguar data da menarca, padrão da menstruação, história gestacional e familiar (de dia betes e de SOP), se houve aumento de peso ou outro sintoma sugestivo de endocrinopatia.4, 8

         Questionar sobre uso de medicamentos, pois vários podem causar hipertricose e hirsutismo (ver Quadro 178.1).1

 

Quadro 178.1. Fármacos que podem causar hirsutismo

Testosterona

Danazol

ACTH

Metirapona

Fenotiazinas

Esteroides anabolizantes

Progesteronas androgênicas

Levonorgestrel

Norgestrel

Noretindrona

Acetazolamida

Ácido valproico

Medicações não androgênicas*

Ciclosporina

Fenitoína

Minoxidil

Minociclina

Psoralenos

Penicilamina

Hexaclorobenzeno

Glicocorticoides

Diazóxido

*Medicações não androgênicas causam hipertricose em vez de hirsutismo.

Fonte: Somani e colaboradores.1

 

Exame físico

         Aferir pressão arterial, peso e altura. No exame da pele, procurar outros sinais de hiperandrogenismo, como acne, seborreia e alopecia androgenética.7, 13 A identificação de manchas acastanhadas e aveludadas nas regiões axilares e cervical (acantose nigricante) é sugestiva de resistência insulínica.13

         Na síndrome de Cushing, podem ser identificadas estrias largas e violáceas, face em lua cheia, redistribuição da gordura corporal, fragilidade cutânea e fraqueza da musculatura proximal.2

         Alteração na textura da pele, bócio e queda de cabelos sugerem alteração tireoidiana. Galactorreia sugere hiperprolactinemia.2

         No exame ginecológico, a palpação pélvica pode, raramente, identificar massa ovariana.4

 

Exames complementares

         Os exames laboratoriais e de imagem serão solicitados de acordo com as hipóteses diagnósticas, apoiadas pelo exame físico.8

         Há controvérsia sobre a necessidade de avaliação laboratorial em pessoas com hirsutismo leve (escore de Ferriman-Gallwey 8-15) sem outros sintomas e sem história de infertilidade. Alguns autores sugerem dosagem de testosterona total e livre para todas as pessoas.9 Níveis aumentados podem ser encontrados em várias situações causadoras de hiperandrogenismo, tanto de origem suprarrenal (tumores, HSCNC, síndrome de Cushing) quanto ovariana (tumores, SOP), e ainda no uso de medicamentos, como o ácido valproico.14, 15 O uso de anticoncepcional oral combinado (ACO) pode diminuir os níveis de testosterona, causando uma falsa ideia de normalidade. A fração livre é mais sensível do que a total porque as mulheres hirsutas podem apresentar níveis de SHBG diminuídos. Portanto, mulheres com níveis de testosterona total normais podem ter a fração livre aumentada por não estar ligada à globulina de ligação ao hormônio sexual (SHBG, de sex-hormone binding globulin). Situações que provocam diminuição da SHBG são hiperandrogenismo, hipotireoidismo e hiperinsulinemia.15

         Se os níveis de testosterona estiverem 1,5 a 2 vezes acima do limite máximo da normalidade ou se houver sinais de virilização ou início rápido e progressivo do hirsutismo, solicitar sulfato de de-hidroepiandrosterona (DHEAS) e androstenediona para identificar a origem da hiperandrogenemia (suprarrenal ou ovariana).4

         O DHEAS representa a medida direta da atividade androgênica suprarrenal. Os valores podem estar elevados na hiperplasia suprarrenal congênita, na síndrome de Cushing, na SOP, na hiperprolactinemia e no carcinoma suprarrenal. Em raros casos de carcinoma suprarrenal, os níveis podem estar normais.14 Na HSCNC, há aumento da dosagem sérica de 17-hidroxiprogesterona, androstenediona, testosterona e DHEAS.1, 5 Se houver queixa de amenorreia, investigar gestação e endocrinopatias por meio de dosagens de ß-HCG, prolactina e tirotrofina (TSH).6

         Nos casos de SOP, rastrear dislipidemia, diabetes e tolerância diminuída à glicose. Os níveis de testosterona e DHEAS podem estar aumentados, os níveis do SHBG podem estar diminuídos, e a relação entre hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH) pode estar aumentada (> 2).4

         A ultrassonografia transvaginal possibilita o estudo morfológico dos ovários, identificando tumores ovarianos e ovários policísticos. Sempre deve ser solicitada quando há irregularidade menstrual ou hiperandrogenemia.4, 13

         A ultrassonografia abdominal é útil no diagnóstico de tumores suprarrenal, mas pode ser necessária a realização de tomografia computadorizada ou ressonância magnética.13

         Quando houver suspeita clínica, solicitar exames diagnósticos para síndrome de Cushing, acromegalia e hiperprolactinemia.9

 

Conduta proposta

Tratamento

         Os objetivos do tratamento são tratar condições subjacentes e remover o excesso de pelos.2 A diminuição do peso, além de diminuir a resistência periférica à insulina e o risco cardiovascular, pode melhorar o hirsutismo.9

 

Tratamento cosmético

         As medidas cosméticas têm um importante papel no tratamento, representando a principal forma terapêutica para casos leves.13

 

         Exemplos:

         Descoloração > utilização de substâncias, como água oxigenada e compostos de amoníaco.13

         Depilação mecânica ou química > vários métodos estão disponíveis (ceras, lâminas de barbear, cremes depilatórios, depiladores elétricos). A preferência pessoal é o que guia a escolha do método.16

         Eletrólise > utiliza-se corrente elétrica para a destruição do folículo piloso. Cada folículo é tratado individualmente. É operador-dependente, devendo ser realizada por médico treinado.2

         Laserterapia > não propicia a redução completa e permanente dos pelos, mas é mais efetiva do que os outros métodos, promovendo redução parcial dos pelos por tempo mais prolongado. As candidatas ideais são mulheres de pele clara com pelos escuros. Deve ser realizada por médico treinado.2

 

Tratamento farmacológico

         O tratamento medicamentoso pode inibir ou diminuir o crescimento dos pelos, mas não fará desaparecer aqueles já presentes. A maioria dos medicamentos utilizados no tratamento do hirsutismo pertence a dois grandes grupos: medicamentos que promovem a supressão da produção ovariana e/ou suprarrenal de androgênios (anticoncepcionais orais combinados) e medicamentos que diminuem a ação periférica dos androgênios (espironolactona, acetato de ciproterona, finasterida). A resposta clínica à medicação costuma ocorrer somente após 6 meses de tratamento, sendo máxima após 9 meses.13, 15

         Serão abordados aqui os medicamentos que podem ser usados para hirsutismo de causa idiopática e por SOP (quando não há desejo de engravidar). A via de administração é a oral.

 

         Anticoncepcional oral combinado (ACO)

         Os ACOs são eficazes na redução da acne, do hirsutismo e da oleosidade da pele. Suprimem a secreção de LH e, portanto, a produção e a secreção de androgênios ovarianos mediados por esse hormônio. O componente estrogênico estimula a produção hepática de SHBG, diminuindo a testosterona livre.13

         Na escolha do ACO, deve-se dar preferência para os compostos por progesteronas menos androgênicas, como acetato de ciproterona, drospirenona, desogestrel e norgestimato.9 As duas primeiras apresentam efeito antiandrogênico, mas o da drospirenona é leve.15

         Antes de iniciar o uso, deve-se avaliar se há contraindicação.

 

         Espironolactona

         A espironolactona tem ação antiandrogênica periférica, mostrando-se efetiva no tratamento do hirsutismo. Seu efeito é dose-dependente.13 A dose usual para o hirsutismo é de 100 a 200 mg/dia, divididos em 2 tomadas.9, 14 Em geral, é bem tolerada, podendo ocorrer hipotensão postural, hipercalemia, irregularidade menstrual, alteração hepática, epigastralgia.2, 4 Nos primeiros meses de tratamento, é recomendado aferir a pressão arterial e o nível sérico de potássio a cada 4 semanas, mesmo essas alterações sendo raras na dosagem de 100 mg/ dia. O seu uso deve ser evitado em pessoas portadoras de insuficiência renal.4

         Como toda medicação antiandrogênica, a contracepção adequada é obrigatória, principalmente pelo risco de feminilização do feto masculino.13

 

         Acetato de ciproterona

         É uma progesterona com ação antiandrogênica. Não deve ser utilizado em gestantes ou em mulheres que pretendam engravidar. Deve ser usado na dosagem de 2 mg associado a estrogênio no anticoncepcional oral. Para um efeito mais eficaz, associar dosagem adicional nos primeiros 10 dias da cartela de ACO (12,5-100 mg/dia). Efeitos adversos possíveis são aumento de peso, diminuição da libido, depressão, mastalgia, cefaleia e feminilização de fetos masculinos.4

 

         Finasterida

         O mecanismo de ação é a inibição da 5-a-redutase, enzima responsável pela conversão da testosterona em di-hidrotestosterona (DHT). Tem se mostrado eficiente e segura no tratamento do hirsutismo.13 Um estudo de revisão reportou a redução nos escores de hirsutismo em 30 a 60%,15 que é comparável aos outros antiandrogênios.15, 16 A dose é de 2,5 a 5 mg ao dia. Em geral, é bem tolerada, sendo a feminilização de fetos masculinos o principal efeito adverso. Por isso, é necessária a anticoncepção. Com base na meia-vida de ação, aguardar no mínimo 10 dias após interrupção para engravidar.16

 

         COMENTÁRIOS

         A flutamida é um antiandrogênio potente que não está mais sendo utilizado pelo risco de hepatotoxicidade.15

         Ainda não disponível no Brasil, o uso tópico de Eflornithine hydrochloride em creme foi liberado pelo Food and Drug Administration para tratamento de hirsutismo facial.9 Ele diminui a velocidade do crescimento dos pelos por meio da inibição da enzima ornitina descarboxilase. Ocorre recidiva após 8 semanas de descontinuação do uso. A aplicação é feita 2 vezes ao dia, e efeitos adversos possíveis são dermatite de contato, acne e pseudofoliculite.17

 

         DICAS

      A síndrome SAHA (seborreia, alopecia, hirsutismo e acantose nigricante) não é um diagnóstico, mas um espectro dermatológico de sinais e sintomas associados ao hiperandrogenismo.2

      A dosagem de testosterona deve ser realizada pela manhã, entre o 4º e o 10º dia do ciclo menstrual.1

      Evitar trocar ou acrescentar medicação antiandrogênica antes do período de 6 meses de uso.15

 

Quando encaminhar

         Encaminhar ao endócrino ou ginecologista as mulheres hirsutas nas seguintes condições:

 

      com dúvida diagnóstica;

      que tenham SOP e desejem engravidar (são utilizados agentes ovulatórios, metformina) ou que apresentem comorbidades;

      com suspeita de tumor produtor de androgênios (solicitar testosterona, DHEAS, androstenediona, ultrassonografia transvaginal e abdominal para agilizar a investigação);

      com endocrinopatias, como síndrome de Cushing, hiperplasia suprarrenal congênita, acromegalia, hiperprolactinemia;

      com progressão dos sintomas apesar dos tratamentos instituídos (informar ao especialista quais foram os tratamentos e por quanto tempo foram utilizados).

 

Erros mais frequentemente cometidos

      Criar falsas expectativas quanto ao resultado do tratamento medicamentoso a curto prazo.

      Ignorar ou minimizar o impacto psicológico do hirsutismo.

      Encaminhar a pessoa para tratamento cosmético sem antes ter feito avaliação para identificar a etiologia.

 

Prognóstico e complicações possíveis

         Trata-se de um distúrbio de caráter crônico que melhora geralmente poucos meses após a instituição da terapia. Alguns casos podem ser curados, como após a cura de tumor secretor de androgênios.

         Deve-se dar atenção às possíveis comorbidades associadas.

 

Atividades preventivas e de educação

         Orientar a pessoa hirsuta a evitar a automedicação. Encorajar hábitos de vida saudáveis e perda de peso sempre que houver indicação.

 

Conclusão

         O hirsutismo pode ser um indicador de condições clínicas subjacentes que necessitam de tratamento específico.15

         Como a presença de uma distribuição de pelos de padrão masculino na mulher pode causar repercussões na sua autoimagem e feminilidade, deve-se avaliar a percepção da pessoa em relação ao hirsutismo, pois mesmo casos leves podem causar distúrbios psicológicos desproporcionais.13

         A solicitação de avaliação dos níveis séricos de androgênios para todas as pacientes é controversa, mas está bem definida a sua importância quando o hirsutismo é de moderado a grave, de início súbito, rapidamente progressivo ou quando associado a alguma das seguintes condições: irregularidade menstrual, infertilidade, obesidade central, acantose nigricante, sinais de virilização.15

         O tratamento cosmético é importante, sendo, em casos leves a única medida necessária e atua como adjuvante aos tratamentos farmacológicos no hirsutismo moderado a grave. O grau de recomendação da laserterapia é A, enquanto o dos outros métodos de remoção e camuflagem dos pelos é B.9

         Para mulheres pré-menopáusicas, o ACO constituído de progesterona antiandrogênica é, em geral, a primeira escolha.4 Após 6 meses de uso, se a resposta não for satisfatória, acrescentar antiandrogênio.

         Todas as medicações antiandrogênicas são contraindicadas na gestação.13

 

Referências

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